Sclerosis multiplexes beteg kezelése PNF módszerrel

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány Sclerosis multiplexes beteg kezelése PNF módszerrel Dr. Valikovics Attila Konzulens Ökrös Gyöngyi Gyógytornász hallgató 2017

TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS... 2 1.1 Célkitűzések... 2 1.2. Hipotéziseim... 3 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS... 4 2.1 Az idegrendszerről általában... 4 2.1.1. Idegszövet... 4 2.1.2. Reflexív... 5 2.2. Sclerosis multiplex... 5 2.2.1. Patomechanizmus... 7 2.2.2. Klinikai tünetek... 7 2.2.3. Típusai... 8 2.2.4.Vizsgálatok... 9 2.2.5. Kezelések... 9 2.2.6. Fizioterápia... 10 2.3. PNF módszer... 11 2.4. Járás... 13 3. ANYAG ÉS MÓDSZER... 15 3.1 Anyag... 15 3.2. Módszer... 15 3.2.1. Betegvizsgálat... 16 3.2.2. Kezelés... 20 4. EREDMÉNYEK... 26 5. MEGBESZÉLÉS... 32 6. ÖSSZEGZÉS... 34 7. IRODALOMJEGYZÉK... 35 1

1. BEVEZETÉS Szakdolgozati témámnak a Sclerosis multiplexes betegek modern terápiás lehetőségeit választottam, ezen belül pedig gyógytornász szemszögből kívántam megközelíteni részletesebben. A betegség során a központi idegrendszer válik érintetté, melynek következtében funkcionális romlás észlelhető, de legsúlyosabb esetben akár rokkantság is kialakulhat. Véleményem szerint a sclerosis multiplexes betegekre kevesebb hangsúlyt fektetnek fizioterápiás szempontból. Manapság sajnos egyre többen szenvednek ebben a betegségben. Magyarországon a becslések szerint 8000-10.000 embert érint, évente pedig körülbelül 300-500 embernél diagnosztizálják a kórképet, amely okozhat izomtónus változást, izomerő csökkenést, pszichés tüneteket, egyensúly illetve koordinációs zavarokat, valamint érzés és érzékzavarokat is, így elengedhetetlennek tartom ezen személyek gyógytornával való fejlesztését, hiszen ezek a mindennapi élethez nagyon fontos funkciók. Munkám során esettanulmányt készítettem, melyet a Mozgássérültek Mezőkövesdi Egyesületénél végeztem el. Kutatásom magába foglalja az általam kezelt beteg kivizsgálását, mozgásterápiáját gyógytornával, valamint PNF (Proprioceptív Neuromuscularis Facilitáció) módszerrel. Tanulmányaim során nagyon hatékonynak tartottam ezt a technikát és érdekelt, hogy milyen eredményeket érhetek el a segítségével. Az adatokat és az eredményeket egy általam készített vizsgálati lapon rögzítettem. A vizsgálatokat két időpontban, a kezelés megkezdése előtt, valamint az utolsó tornát követően végeztem el, így az eredményekből következtetéseket vonhattam le a terápiám hatékonyságáról. 1.1 Célkitűzések Kutatásom célja, hogy minél jobban megismerjem a sclerosis multiplex betegség tüneteit, orvosi és fizioterápiás kezelési lehetőségeit. Továbbá célom, hogy megvizsgáljam a beteg járását, felmérjem a funkcionális képességeit a Berg Funkcionális Egyensúly Skála segítségével, speciális neurológiai tesztekkel pedig 2

feltérképezzem az állapotát. Törekvéseim között szerepelt a pszichés támogatás és a mozgásra való ösztönzés is. Elsődleges célom a törzs mobilitás-stabilitás fejlesztése, izomerősítés és a praktikus végtag mozgások kialakítása volt, ennek következtében pedig a meglévő funkciók javítása, valamint a kiesett funkciók visszanyerése. 1.2. Hipotéziseim 1. Feltételezem, hogy betegemnél társbetegségként szerepel a magas vérnyomás, valamint a depresszió. 2. Feltételezem, hogy az alsó végtagi Mingazzini tesztet a kezelés végén már csukott szemmel is el tudja végezni. 3. Feltételezem, hogy a beteg bal lábának lépéshossza minimum 3 cm-rel megnő. 4. Feltételezem, hogy a két láb sarkainak távolsága (lépéstávolság) 3 cm-rel megnő. 5. Feltételezem, hogy a kezelés végére egy vonal mentén való járásnál a beteg nem lép ki bal lábbal. 6. Feltételezem, hogy már az első felméréskor a nyújtott karral előre nyújtózás nagyobb lesz, mint 20 cm. 7. Feltételezem, hogy a beteg képes a dobogóra fellépni nyolcszor, kevesebb, mint 20 másodperc alatt. 8. Feltételezem, hogy bal lábon való álláskor 5 másodpercig képes megtartani a helyzetet, majd az utolsó tornát követően képes túllépni időben az 5 másodpercet. 9. Feltételezem, hogy a Berg Funkcionális Egyensúly Skála összpontszámát sikerül 3 ponttal megnövelni. 3

2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Ebben a fejezetben ismertetem az idegrendszer felépítését, a sclerosis multiplex kialakulását, tüneteit, kezelési módszereit, fizioterápiáját, ezen belül is a PNF módszert. 2.1 Az idegrendszerről általában Minden élőlény képes a külvilág ingereit felfogni, feldolgozni, ezeket összekapcsolni egymással, válaszreakciókat létrehozni, melyek következtében biztosítják a környezeti változásokhoz való alkalmazkodást. Ilyen feladatok ellátására speciálisan differenciálódott az idegszövetből álló idegrendszer, melynek működése révén válik az élő szervezet személyiséggé. [1] 2.1.1. Idegszövet Az idegszövet elemi egysége a neuron. Részei a sejttest (perikaryon vagy neurocyta), plasmanyúlványok (dendritek), az idegnyúlványok (neurit vagy axon), illetve a végfácska (telodendrion). A sejttest alakja és nagysága változó. Általában 10µm-30µm nagyságúak. Alakja a nyúlványok száma szerint lehet unipoláris-egynyúlványú, bipoláris-kétnyúlványú, pseudounipoláris-álegynyúlványú és multipoláris-többnyúlványú. A dendritek megnövelik a neuron felszínét. Sok synapsist alakítanak ki, mivel számos neuron axonja végződik rajtuk. Az axon eredési kúppal indul a sejttestből. Ez a rész a neuron alacsony ingerküszöbű területe. Az axon hossza akár az 1 métert is elérheti, vastagsága 0,1-15 µm. A normál ingerületvezetés feltétele, hogy szigetelve legyen az axon. Csak a központi idegrendszerben találhatók hüvely nélküli, ún. csupasz rostok. A neuritek lehetnek Schwann-hüvelyű rostok, melyek a postganglionaris sympathicus rostok és vékony érző rostok. Vannak Schwann és myelin hüvelyű rostok, melyek a perifériás idegrostok legnagyobb részét teszik ki. A Schwann-sejt felcsavaroik az axonra. A 4

szomszédos Schwann-sejtek között Ranvier-féle befűződések vannak. Minél vastagabb az idegrost, annál távolabb helyezkednek el egymástól a befűződések. Ekkor leggyorsabb az ingerületvezetés. Lehetnek myelinhüvelyű (velős) rostok, melyek a központi idegrendszer pályáit alkotják. Ezeket oligodendroglia sejtek hozzák létre. A telodendrion két részből áll, a végződés előtti eloszlásból és az idegvégződésből. [1] 2.1.2. Reflexív Az idegműködés során jön létre a reflex, melynek anatómiai alapja a reflexív. A reflexív öt részből áll. A receptorból, mely az ingerületet felveszi. Ezt továbbítja az afferens szár a központi kapcsoló készülékhez. Innen az efferens szár továbbítja a választ a végrehajtó, effector szervekhez. A legegyszerűbb gerincvelői reflexív a monosynapticus reflexív, mely mindössze két neuronból áll. Ez az izmok saját nyújtási reflexe. [1] 2.2. Sclerosis multiplex A sclerosis multiplex, más néven encephalomyelitis disseminata chronica, a központi idegrendszer fehérállományát érintő megbetegedés. Az agyban foltos elmeszesedések, úgynevezett scleroticus plakkok alakulnak ki, melyek keményebbek az agyszövetnél és a központi idegrendszerben több helyen előfordulnak. A betegség lefolyása során axonok és idegsejtek pusztulnak el, melyet demyelinizációnak neveznek. A károsodás következtében ingerületvezetési zavar jön létre, mely különböző tünetek megjelenését okozza. Szakaszos lezajlás jellemzi, rohamok (shub, relapsus) és javulások (remissio) követik egymást. A betegség 20-40 éves korban alakul ki. Nőknél 2-3-szor gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál. Kórlefolyása változó, kezdetben a tünetek teljesen vagy majdnem teljesen visszafejlődnek, később azonban súlyosbodhatnak. Legsúlyosabb esetben gyorsan követik egymást a shubok és nincs idő a felépülésre. [6] 5

. 1. ábra Myelinhüvely károsodás 2. ábra MRI felvétel,,mr-vizsgálattal a demyelinizált területeknek megfelelően az agyállományban, az oldalkamrák környezetében, azokra nagyjából merőlegesen több jelintenzív, világos góc mutatható ki (Fráter, Radiológia, 2010.) 6

2.2.1. Patomechanizmus A betegség pontos oka nem ismert. Genetikai és környezeti tényezők (elsősorban vírusfertőzések, hőmérséklet emelkedés, stressz) szerepet játszhatnak a kialakulásában.,, Az immunteória alapja, hogy a vírusnak és a myelinhüvelynek van azonos strukturális része. A T-lymphocyták szabályozzák a humorális immunválaszokat a B-lymphocyták által termelt immunglobulinokon keresztül. Vannak ún. T-helpersejtek, melyek elősegítik a B-lymphocyták immunglobulintermelését, és vannak ún. inhibitoros T-sejtek, amelyek gátolják a B-lymphocyták működését. Az SM-es plakkokban a vénák körül T-helpersejt-szaporulat mutatható ki. Az astrocyta talpak a fellépő ödéma miatt megduzzadnak, a vér-agy gát károsodik, és a myelinhüvely pusztul. (Márkus, 2014., 242.oldal) 2.2.2. Klinikai tünetek Legtöbb esetben első tünetként általános gyengeség, zsibbadás, érzészavar jelentkezik egy vagy több végtagban. Gyakran szemüregi fájdalom, kettős látás (diplopia), esetenként neuritis retrobulbaris alakul ki, mely súlyos látásromlással jár és a beteg néhány nap alatt átmenetileg elveszíti a látását az egyik, rosszabb esetben akár mindkét szemére. Ilyenkor a nervus opticust éri a gyulladás. Agyidegeket tekintve elsősorban az V., VIII., IX. és XII. nervus válik érintetté. Tünetei: a Nervus trigeminus (V. ai.) esetén a homlok, arc és állkapocs területén villámszerű, intenzív fájdalom jelentkezik, melyet trigeminus neuralgiának neveznek, Nervus vestibulocochlearis, (VIII. ai.) következtében szédülés és fülzúgás jellemző, míg a Nervus glossopharingeus (IX. ai.) esetén nyelési zavar, dysphagia alakul ki, illetve a Nervus hypoglossus (XII. ai.) érintettségénél dysarthria, vagyis a beszédhangképzés zavara jön létre. Agytörzsi és kisagyi károsodásra utal az egyensúly és járászavar, valamint a végtag és törzsataxia, mely nem más, mint az izommozgások koordinációjának 7

zavara. A sclerosis multiplexre igen jellemző az intenciós tremor, mely nem más, mint az akaratlagos mozgás utolsó 1/3-ában jelentkező remegés. A pyramispálya érintettsége következtében paresis/plegia alakul ki, mely érinthet egy vagy több végtagot is. A gyengülés/bénulás jelentkezhet egy végtagban (monoparesis/plegia), lehet féloldali (hemiparesis/plegia), két alsó végtagot érintő (paraparesis/plegia), de kiterjedhet mind a négy végtagra is (tetraparesis/plegia). Jellemző a feszes izomtónus fokozódás, spazmus mind a flexor, mind az extensor izomcsoportban, mely gyors mozgatásra még inkább fokozódik. Jellemző lehet erre a betegségre a tarkóhajlítási jel is. Ha a tarkóját erőteljesebben előrehajlítja a beteg, vagy a vizsgáló személy, áramütésszerű érzés fut végig a gerincen, kisugározva az alsó és felső végtagokba is. Vegetatív idegrendszeri tünetként meg kell említeni elsősorban a vizelettartási nehézséget (vizeletcsepegés, incontinentia) mely a betegek 80%-nál jelen van, de felléphetnek szexuális problémák is, ez utóbbi pedig a férfiaknál gyakoribb. Szenzoros érintettségre utal a zsibbadás, a hideg, illetve az égető érzés, de gyakori panasz a törzs vagy a végtagok szorítás érzése. A betegeknél pszichés zavarok is jelentkeznek, mint például a depresszió, kognitív funkciócsökkenés, valamint az indokolatlan eufória és kritikátlanság. [2][3][4][6] 2.2.3. Típusai A lefolyás alapján három típus különböztethető meg: 1. A relapszáló-remittáló (RR-SM) formába a betegek 65-80%-a tartozik. Kórlefolyása változó, rosszabbodásokkal és javulásokkal jár együtt. Az első fellángolások hirtelen jelentkeznek, majd folyamatosan megszűnnek. Ezt követően akár teljes remisszió is lehetséges. 2. A secunder chronikus (SP-SM) formánál a hullámzó kórlefolyás megszűnik. Folyamatos progresszió, állapotromlás jellemző, mely a relapszáló-remittáló stádiumban lévő betegek egy részénél egy-két évtizeden belül alakul ki. 8

3. A primer progresszív (PP-SM) forma a betegek 10-15%-ánál figyelhető meg. Általában 40 éves kor felett alakul ki és a tünetek már a kezdetektől folyamatosan rosszabbodnak. [4] 2.2.4.Vizsgálatok A sclerosis multiplex kimutatására még nincsenek specifikus vizsgálatok, ezért nehéz felállítani a diagnózist. Liquorvizsgálat során kis mennyiségű gerincvizet csapolnak le az ágyéki területről. A betegeknél a liquorban magasabb összfehérjeszint figyelhető meg, ezen belül is a gamma-globulin (IgG) felszaporodása jellemző. Az MRI vizsgálatokat sokan a legfontosabbnak tartják a betegség diagnózisának felállítása érdekében, ugyanis segítségével még a tüneteket nem okozó gócok is kimutathatók. Az agy elektromos tevékenységét vizsgálják az ún. kiváltott potenciál vizsgálatok, melyek elvégzése során képet kapunk a vizuális, szomatoszenzoros vagy auditív károsodásokról. Leggyakrabban a vizuális kiváltott potenciálban vannak kóros eltérések, melyek fényingerléssel válthatók ki. 2.2.5. Kezelések Fontos a megfelelő gyógyszerek kiválasztása. A fellángolások után intravénásan nagy dózisú corticosteroidot kap a beteg 3-5 napig. Hosszú ideig tartó szedése azonban nem ajánlott, mivel számos mellékhatása van. Ilyen nem kívánt tünet lehet a csontritkulás, gyomorfekély és a magas vérnyomás is. Hosszútávú kezelésre elsőként választandó az interferon-kezelés, mely csökkenti a relapsusok gyakoriságát, illetve a tünetek súlyosságát. Két fajtája van, a beta-1a és a beta-1b interferon, melyeket a relapszáló-remittáló formában szenvedő betegek szedhetnek. A kezelést csak alapos kivizsgálás után lehet elkezdeni, illetve a készítmény szedését abba kell hagyni, ha nem tolerálható mellékhatások lépnek fel. A fokozott izomtónus kiküszöbölésére javasolt az izomrelaxánsok szedése, mint például a Baclofen, 9

Tizanidin stb. A pszichés állapot javítására és a depresszió csökkentésére antidepresszánsok szedése javasolt. Nem gyógyszeres kezeléseknél kiemelhető a plazmaferezis, mely helyreállíthatja a súlyos funkcióromlást. A vitaminok és a nyomelemek bevitele sem elhanyagolandó. Az A, C és E vitaminok, illetve a nyomelemek közül a szelén, cink és a réz kedvező hatással rendelkeznek. Szerepük van a gyulladások során keletkezett szabadgyökök ellen és csökkentik a gyulladásfokozó anyagok számát. Ajánlott a D vitamin szedése is, ugyanis a kutatások szerint a D vitamin megszünteti a szervezet elsavasodását és megelőzheti az autoimmun betegségek kialakulását. A betegség kezelésére speciális étrendet is fejlesztettek ki, ennek eredményessége azonban még nem tisztázott. [2][3] 2.2.6. Fizioterápia A fizioterápia olyan gyógykezelés, mely a természet energiáit használja fel és magába foglalja a fizikai, illetve kémiai energiákkal történő gyógyítást. Jelentős szerepet tölt be a betegségek megelőzésében, gyógyításban és a rehabilitációban. Hatásai közé tartozik a fájdalom és gyulladáscsökkentés, izomerősítés, izomlazítás, keringés fokozás, valamint a mozgásjavítás. A fizioterápiától el kell különíteni a fizikoterápiát, melynél kizárólag fizikai energiával történik a kezelés. A fizikoterápia a bevitt energiák szerint további területekre osztható. Ennek alapján lehet elektro-, foto-, termo-, hidro-, balneo-, klíma és mechanoterápia, de ide tartozik az inhalációs terápia és a diéta is. A gyógytorna a mechanikai energiákat felhasználó csoportba tartozik. [8] A sclerosis multiplex fizioterápiája acut szakban és remisszióban egyaránt jelentős. Acut szakban fontos gyógytornász teendő a szövődmények (thrombosis, decubitus, pneumonia) megelőzése. Relapsus idején megfelelő fektetéssel, légző gyakorlatokkal, keringésjavító tornával, a beteg állapotától függően passzív, vezetett aktív vagy aktív mozgásokkal javítjuk a beteg állapotát. Fontos, hogy a beteget nem szabad kifárasztani, naponta többször, rövidebb ideig tartó torna ajánlott. 10

Remissioban hangsúlyt kell fektetni az izomtónus normalizálására, izomerősítésre, a koordináció és egyensúly fejlesztésére, a normál járás kialakítására, érzés javítására, valamint az önellátásra való tanításra, melyeket különböző eszközökkel lehet színesíteni. Ezek a funkciók különféle technikákkal fejleszthetők. Ilyen például az általam választott kezelési technika, a PNF módszer, de ide sorolható a súlyátvitel, az alátámasztási felület csökkentése, az approximáció és rotáció alkalmazása, illetve a manuálterápia. A kezelések során ügyelni kell a beteg társbetegségeire és fontos, hogy a gyakorlatok elsajátítása hűvösebb helyen történjen. [6] 2.3. PNF módszer A Proprioceptív Neuromuscularis Facilitatios technika a manuális terápiának egyik típusa, mely különösen alkalmas izomerősítésre, koordinációs készség és egyensúlyzavarok fejlesztésére, mozgásterjedelem növelésére, valamint ízületi stabilitás fokozására. Ez a technika az exteroceptív és proprioceptív ingerek révén segíti elő a funkcionális mozgások kialakulását. Exteroceptív ingerforma alatt a taktilis, verbális és vizuális ingereket értjük, míg a propriocepció a különböző testrészek testhez viszonyított helyzetének érzékelését jelenti. A proprioceptorok melyek jól ingerelhetők approximáció és trakció alkalmazásával- érzékelik az izmok megnyúlását, inak feszességét és az ízületek helyzetét. Ilyen receptor az izomorsó és az ínorsó. Az ínorsók az ínban és az izom-ín átmenetnél találhatók, míg az izomorsók a munkaizomrostok között, azokkal párhuzamosan helyezkednek el. Az izomorsó szerkezete eltér a munkaizomrosttól, benne intrafusalis rostok vannak. Középső részében található a magzsák receptor, mely sok sejtmagot tartalmaz. Erre spirálisan csavarodik fel az annulospiralis receptor, melyből az I.a vastag érző idegrost indul ki. Ez viszi az ingerületet a gerincvelőbe, ahol collateralis ágat ad a munkaizom motoneuronjához, mely révén létrejön az izom összehúzódás. Ezt nevezik monosynapticus reflexnek. Mozgás közben az izmok hossza és feszülése folyamatosan változik. Ehhez az izomorsó érzékenységének alkalmazkodni kell. Ez 11

csak úgy lehetséges, ha a munkaizomzat és az intrafusalis rostok hossza mindig igazodik egymáshoz. A proprioceptorok közé tartoznak a Ruffini végződések is, melyek a proximális ízületben találhatók. Érzékelik az izmok nyúlásának irányát és sebességét, valamint az ízület helyzetváltoztatásának nagyságát és sebességét. Alacsony ingerküszöb és lassú adaptáció jellemző a Ruffini végződésekre. A Pacini testek a distalis ízületekben elhelyezkedő, alacsony ingerküszöbű, gyors adaptációjú receptorok. A mozgás kezdetekor, hirtelen behatásra aktiválódnak rövid időre. Szintén érzékelik az ízület helyzetváltoztatását és sebességét. A Golgi-Mazzoni testek az ízületi tok belső felszínén helyezkednek el. Az ízületi tok függőleges irányú összenyomását érzékelik. Hasonlóképpen a Ruffini végződésekhez, alacsony ingerküszöb és lassú adaptáció jellemző. A Golgi szalagvégződések érzékelik az ízület elmozdulását, az ízületet alkotó csontok helyzetét, valamint a szalagok nyúlását és feszülését. Ugyancsak alacsony ingerküszöbű és lassú adaptációjú receptorok, melyek az ízületek külső és belső szalagjaiban találhatók. A PNF terápia során mozgásmintákat és technikákat alkalmazhatunk. A mozgásminták 3 síkban jönnek létre és úgynevezett spirális-diagonális vonalban zajlanak, melyet,,the groov -nak neveznek. Alkalmazhatunk alsó és felső végtagi, medence, vállöv, valamint törzsmintákat. A technikák közé tartozik a ritmikus mozgásindítás, statikus és dinamikus izomműködés technikája, az ismételt nyújtás, valamint a lazító és stabilizáló technikák. A terapeuta a groov vonalában helyezkedik el szorosan a beteg mellett. A kezelés során alkalmazott fogás a lumbrikális, melynél a metacarpophalangealis ízületben flexio, a proximalis és distalis interphalangealis ízületekben extensio jellemző. A PNF-ben alkalmazott vezényszavak: húz, tart, és, a tol, valamint a lazít. A PNF módszert az orvostudomány számos területén lehet alkalmazni mind egészséges, mind pedig betegséggel küzdő emberek körében. [7][9] 12

2.4. Járás,,Járáskor az alsó végtagok váltakozó mozgása révén, az egész test folyamatos előrehaladó mozgást végez. Bár a járásban az alsó végtagok mozgása a meghatározó, mégis a törzs, a felső végtagok, a fej pontosan összehangolt mozgása kíséri. Ezen kísérő mozgások a járásra jellemzőek, ezek alapján beszélünk normális, azaz esztétikailag szép, illetve sajátos, a normálistól eltérő, de még nem kóros járástípusokról. A test a,,stabil álló helyzetéből kimozdul, és járás alatt elvesztett egyensúlyi helyzetét visszanyeri, majd ismét elveszti-visszanyeri és így tovább. Tehát a járást úgy is definiálhatjuk, mint a test egyensúlyának elvesztési és visszanyerési folyamatát. A járás ciklikus mozgás, vagyis egyes szakaszai pontosan ismétlődve követik egymást. A járás elemzéséhez az egyik végtag mozgásának egy periódusát, vagyis két azonos helyzet közötti szakaszát, a lépést vesszük alapul. A lépés megegyezés alapján- a végtag saroktámaszától a következő saroktámaszig tartó mozgásperiódusát jelenti. A járásciklus jellemzésére az időtartama, illetve a lépéshossz használatos. (Tarsoly, 2011., 126.oldal) A lépésnek két szakasza van: a támaszkodási fázis és a lengési fázis. A támaszkodási fázis három szakaszra bontható: saroktámasz, gördítés és elrugaszkodás. A lengési szak szintén szétosztható két részre. Egyik a végtagrövidülés, melynél a lengési szakasz legelején a végtag a törzs mögött van, innen lendül előre, flexios helyzetbe. Végtaghosszabbodás során a térd extensio következtében meghosszabbodik a végtag, felkészülve a saroktámaszra. [1] A neurológiában nagyon sok kóros járástípust különböztethetünk meg. A sclerosis multiplexre a cerebellaris ataxiás járászavar jellemző, melynek hátterében a kisagy károsodása áll. Jellemzői a széles alapú, bizonytalan, nem harmonikus járás. A beteg nem képes a zsinórjárásra. A cerebellaris ataxia nyitott és csukott szemmel is jelen van a betegnél. Ilyenkor főként előre vagy hátra dőlnek, elesnek. Alsó végtagi, valamint törzsataxia is jellemző. A végtagataxia a végtagok ügyetlenségében és célvesztésében jelentkezhet. Ennek kimutatására végezzük el alsó végtag esetén a térd-sarok próbát. Háton fekve megkérjük a beteget, hogy tegye a 13

sarkát a másik oldali térdére, majd csúsztassa le a lábszárán és tegye vissza kiinduló helyzetbe. Ataxia esetén nem képes egyenesen lecsúsztatni lábszárán a sarkát. A törzsataxiára leginkább jellemző tünet, hogy a beteg képtelen egyenesen ülni vagy állni. [6] [12] 14

3. ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1 Anyag Kutatásom során esettanulmányt végeztem, melynek segítségével teljesebb képet kaptam a betegséggel kapcsolatban. Választásom azért esett erre a kutatási módszerre, mert a sclerosis multiplexben szenvedő betegek többsége otthonápolásban részesül és környezetemben a megfelelő mennyiségű beteganyagot nem tudtam volna összegyűjteni. A vizsgálatokat és a kezeléseket a Mozgássérültek Mezőkövesdi Egyesületének tornatermében hajtottam végre. Kutatásom alanya egy olyan sclerosis multiplexes beteg, aki a terápiás szempontomnak megfelel és a járóképességét még nem veszítette el. Páciensem egy 43 éves nő, aki az egyesületnél irodai munkát végez. A szakdolgozatomhoz szükséges terápiát 2016. november 28-án kezdtem el és 2017. január 27-én fejeztem be. A tornák 60-70 percet vettek igénybe. A kezeléseket hetente három alkalommal végeztem el, valamint javasoltam a betegnek, hogy az általam betanított gyakorlatokat otthon is végezze el. 3.2. Módszer Az esettanulmányom készítése során kutatási módszert alkalmaztam, mely megtekintésen és kísérletes módszeren alapul. Mindez magába foglalja a beteg állapotának felmérését, kezelését és a kezeléseket követő újramérést. A vizsgálatok elvégzése előtt írásos hozzájárulást írattam alá betegemmel, melyben engedélyezi, hogy a tornákat fényképesen dokumentáljam, valamint a képeket és az adatokat a szakdolgozatom megírásához felhasználjam. Az első találkozásunk alkalmával történt meg a beteg vizsgálata és funkcionális képességeinek felmérése. A vizsgálat során mért adatokat az általam készített vizsgálati lapon, illetve a Berg Funkcionális Egyensúly Skálán dokumentáltam, melyeket a mellékletekben feltüntetek. A vizsgálati lapomon 15

alapadatok szerepelnek, mint például a beteg neve, neme, születési dátuma, foglalkozása és társbetegségei. 3.2.1. Betegvizsgálat A betegvizsgálatot anamnézis felvétellel kezdtem, mely kikérdezés alapján történt. A páciensem 1974. március 27-én született. A betegség kialakulása előtt pénztárosként dolgozott. 2010-ben jelentkeztek nála a legelső tünetek. Állandó fejfájásról és látászavarról panaszkodott. Ekkor orvoshoz fordult, majd MRI és liquorvizsgálatot végeztek el rajta. A lumbalpunctio emelkedett összfehérjeszintet mutatott ki, mely valószínűvé tette a sclerosis multiplex kórisméjét. Ezután gyógyszeres kezelés mellett tünetmentesen élt, majd 2015 májusában bekövetkezett az első fellángolása. A shub következtében a bal oldalon zsibbadás és érzészavar alakult ki. Kórházba került, ahol nagy dózisú steroid kezelést kapott. Ezt követően vese és májkárosodás lépett fel nála. A beteg jelen panaszai közé tartozik a bal kézen a III-as ujj, valamint a bal láb II-III-as ujjának anesthesiája, érzéskiesése. Az általam kezelt személy elmondása szerint napközben gyakran jelentkezik zsibbadás a bal felső végtagján, melyet,,hangyamászásnak nevez. Elmondása szerint csak hosszabb táv megtételekor szükséges a járóbot használata, valamint több pihenő időt kell beiktatnia a hosszabb távú séta vagy bevásárlás közben. Mint a legtöbb SM betegnél, itt is jelen van a depresszió. Habár betegem próbál nem tudomást venni a betegségéről és teljes életet élni, gyakran jelentkeznek nála a depresszió tünetei, ezért szükséges az antidepresszánsok csoportjába tartozó Lanocipram gyógyszert szednie. A betegemnek számos társbetegséggel kell még együtt élnie. Ilyen betegség a majdnem egész népességet érintő magas vérnyomás, melynek csökkentésére Vidotin Komb tablettát szed. Élelmiszer és növény allergiája is van. Ezek a következők: zeller, paradicsom, gránátalma, őszibarack, dinnye, méz, teljes kiőrlésű ételek, parlagfű és kamilla. Az allergiás reakciók és tünetek enyhítésére Lordestin gyógyszert használ. Nyaki csigolya elmeszesedést, valamint psoriasist is diagnosztizáltak rajta. Ezen kívül vas, calcium, magnézium, D3, valamint B vitamin 16

komplexet is szed egészségének megőrzése érdekében. A shub után látása romlani kezdett. -1,75 dioptriás, sötétített szemüveget kell viselnie, ugyanis a fényre nagyon érzékeny a szeme. Vizelettartási probléma is felmerült nála, melynek mértéke még egészen enyhe. Mindezek mellett agyi cystát is diagnosztizáltak nála, mely eddig nem okozott tüneteket. Már az anamnézis felvétele előtt megtekintettem a beteg járását, mozgásának harmonikusságát, koordinációját és egyensúlyát. Megfigyeltem a lépések nagyságát, valamint a karok szinkinézisét, együttmozgását. Betegem segédeszköz nélkül érkezett meg a vizsgálatra. Az angol izomerő vizsgálat helyett a latens paresis próbákat, a speciális neurológiai vizsgálatokat, valamint a Berg Funkcionális Egyensúly Skála elvégzését helyeztem előtérbe, ugyanis célom a beteg egyensúly és koordinációs képességének felmérése volt. A betegen legelőször izomerő vizsgálatot végeztem el. Ezt a neurológiában használatos latens paresis próbával, más néven Mingazzini teszttel mértem fel háton fekvő helyzetben. Felső végtagi Mingazzini tesztnél megemeltem a beteg mindkét karját kb. 45 o -ban tenyérrel felfelé majd megkértem, hogy tartsa meg 15-20 másodpercig, először nyitott, majd csukott szemmel. Izomerő csökkenés esetén lassú süllyedés, alkar pronálás vagy zászlózó mozgás figyelhető meg. Alsó végtagi Mingazzini teszt elvégzésénél beállítottam a csípőjét és a térdét 90 o -os flexios helyzetbe úgy, hogy a térdei ne érjenek össze. Szintén nyitott, majd csukott szemmel kellett megtartania a helyzetet 10 másodpercig. A válasz lehet süllyedés vagy zászlózó mozgás. Izomerő vizsgálat után érzésvizsgálatot hajtottam végre. Mivel már anamnézis felvételekor beszámolt az érzés kieséséről, alapvető feladatomnak tartottam ezt a vizsgálatot. Mindkét oldalt összehasonlítva, egyszerre simítottam a nagy izomcsoportokat, melyek a következők: nyaki flexorok és extensorok, vállöv izmai, felső végtagi flexor és extensor izmok, comb és lábszár flexor és extensor izmai, valamint a láb dorsal és plantarflexorai. Megkértem a levetkőztetett, fekvő pácienst, hogy a feltett kérdésekre csukott szemmel válaszoljon. A kérdések a következők: Érzi? Egyszerre érzi? A beteg válasza lehet a csökkent érzés, vagyis hypesthesia vagy 17

az érzés teljes hiánya, anesthesia. Normesthesia esetén pedig a beteg nem számol be érzészavarról. Ezután következett az izomtónus vizsgálat, amely szintén fekvő helyzetben történt. A felső végtag tónusának vizsgálatakor a vállízületet stabilizáltam, majd a könyökízület gyors, passzív flexios-extensios irányú mozgatásával mértem fel az ellenállás nagyságát, amelyet a csuklóízületnél is elvégeztem volar és dorsalflexio irányában, 90 o -os könyök flexio mellett. Alsó végtag esetén a csípő és térdízületet együtt kell vizsgálni. A proximalis kezemet a comb lateralis oldalára helyeztem térd felett, majd a distalis kezemmel a lábszárat belülről fogtam és így mobilizáltam flexio-extensio irányába. A bokaízületet enyhe térdflexios helyzetben vizsgáltam dorsal és plantarflexios irányban. Ugyancsak gyors, passzív mozgatással kell vizsgálni. A sclerosis multiplexes betegekre az izmok nagyfokú feszessége jellemző. A látótér vizsgálatot is fontosnak tartottam. A teszt során megkértem a beteget, hogy nézze a mutatóujjamat, amelyet az orrától kb. 10 cm-re tartottam. Eközben a másik kezemet oldalt, szemmagasságban mozgattam kb. 30 cm távolságban. Ha nem látja a kéz mozgását, látótér kiesésről beszélünk. Ezután szemtekerezgést nystagmus- teszteltem. Megkértem a beteget, hogy kövesse a mutatóujjamat. A szemet véghelyzetben meg kell tartani. Ha ekkor oda-vissza, oszcillációs mozgás jön létre, nystagmusa van a vizsgált személynek. Továbbá alkalmaztam equilibriumi teszteket is, ahol feltétel a függőleges testhelyzet megtartása, valamint az egyensúlyozás. Ilyen equilibriumi teszt a Romberg próba, mely során a beteg csípőszéles terpeszben áll. Két nyújtott karját előreemeli 90 o -ban, tenyérrel fölfelé és megkérem a beteget, hogy tartsa meg ezt a helyzetet kezdetben nyitott, majd becsukott szemmel. Nehezített Romberg tesztnél már összezárt lábakkal végeztetem el. Ezt követően arra kérem a beteget, hogy az egyik lábát tegye a másik elé úgy, hogy azok egy vonalban legyenek. Mindvégig a beteg mellett állok, ugyanis előfordulhat, hogy a szem behunyásakor megszédül vagy elesik a vizsgált személy. Alapvető feladatomnak tartottam a járás megfigyelését, mely tulajdonképpen nem más, mint az elesés folyamatos megakadályozása. A járás megfigyelésekor a beteg 18

mozdulatai, arckifejezése, valamint egész külleme sok információt ad a pillanatnyi állapotáról. A járás vizsgálata sík talajon történt, mely során a spontán ritmusú járást figyeltem meg. Vizsgáltam az egy vonal mentén való járást, melynek elvégzéséhez krétával egy hosszú egyenest húztam. Megkértem a beteget, hogy próbáljon meg csak a vonalra lépni. A két vonal mentén járást is teszteltem, az előző vonalhoz egy párhuzamos vonalat húztam és így néztem a beteg járását. Lépéshossz mérést is elvégeztem, a mérés kivitelezéséhez pedig lisztet szórtam a sík talajra, majd nyugodt, lassú járást kértem a betegtől. Mindkét oldalon, külön-külön mértem a sarkak érintkezési pontjai közötti távolságot. Normális esetben a két oldalt mért értéknek azonosnak kell lennie. Ugyanígy, lisztes talajon felmértem a lépéstávolságot is, amely a két alsó végtag egymáshoz viszonyított elmozdulásának megítélésére használatos. A mérés során vagy a sarkak közötti távolságot, vagy az elől lévő láb sarka és a hátul lévő láb elülső pontja közötti távolságot vesszük figyelembe. Én a két sarok távolságát mértem fel. 3.ábra Lépéshossz 4.ábra Lépéstávolság 19

Berg Funkcionális Egyensúly Skála A teszt különböző dinamikus és statikus egyensúlyi funkciók, gyakorlatok megítélésére szolgál, mely 14 pontból áll. Mind a 14 feladatra 0,1,2,3 vagy 4 pont adható. A pontozás során a 0 a legalacsonyabb, míg a legmagasabb szintű funkciót a 4-es jelenti. Összesen 56 pont adható a skálára. Ha a vizsgált személy 45 pontot elér, biztonságosan sétál, segédeszköz nélkül és nem valószínű az elesés. Ha 35 és 45 pont közötti értéket kapunk, biztonságosan sétál segédeszközzel. Azért használtam ezt a skálát a kutatásomhoz, mert úgy gondoltam, hogy ezzel a teszttel jól nyomon tudom követni betegem egyensúlyi állapotát. 3.2.2. Kezelés A kezelésem során gyógytornát, valamint a már fentiekben említett PNF módszert alkalmaztam. A betegemmel heti három alkalommal foglalkoztam. Egy kezelés körülbelül 60-70 percig tartott. Mindig figyelembe vettem az aktuális állapotát, ezáltal ügyeltem a terhelhetőségére is. A tornákat a fokozatosság elve alapján állítottam össze. Így tehát a mobilizációs gyakorlatokat háton, majd hason fekvő helyzetben kezdtem. Ezután oldalt fekvő helyzetet alkalmaztam, melynél nagyon jól lehet egyensúly fejlesztő gyakorlatokat elvégeztetni. Ezt követően négykézláb, ülő, végül álló helyzetben diktáltam a gyakorlatokat. A tornák során felhívtam a beteg figyelmét a parakoordináció kiiktatására is, illetve javasoltam, hogy az általam begyakoroltatott feladatok nagy részét otthon is végezze el. Minden kezelést a középhelyzet megéreztetésével kezdtem, majd a keringés fokozása érdekében vénás, valamint légző gyakorlatokkal folytattam. A lehető legtöbb testhelyzetben próbáltam minél több rotációs mozgást beépíteni a feladatsorba az izomtónus normalizálásának céljából. Háton fekve a törzs flexorok, hason fekvő helyzetben pedig a törzs extensorok erősítésére törekedtem, ugyanakkor hangsúlyt fektettem az alsó végtag izomzatának fejlesztésére is. Majd oldalt fekve, négykézláb és álló helyzetben egyensúlyfejlesztő gyakorlatokkal színesítettem a 20

tornát. Az alátámasztási felület fokozatos csökkentésével kívántam elérni a kezelés végére az egyensúly és koordináció javulását. A tornák előrehaladtával rugalmas ellenállást is kezdtem alkalmazni a mobilitás növelése érdekében. A gumiszalag nagyon hatékony izomerősítő, ugyanis húzása és visszaengedése is erő ellenében történik, és ízület kímélő hatása sem elhanyagolandó. Mivel betegem ülő munkát végez, fontosnak tartottam a helyes ülőhelyzet kialakítását, a megfelelő testsúly eloszlást, valamint a törzsizomzat és az alsó végtag izmainak erősítését. Először a PNF technikák közül ülő helyzetben approximációt használtam, melynek segítségével kompressziós hatást gyakoroltam a törzsre. Approximáció A kiinduló helyzet: talpak a talajon, a térd és csípőízületében 90 o -os flexio, két kéz a combon, egyenes törzzsel ül és előre tekint. A medence helyzetének megéreztetéséhez a lumbrikális fogást a medencetájékra tettem és facilitáltam azt. Majd ezután áthelyeztem két vállára a lumbrikálist. Így alkalmazva az approximációt, a törzs ventralis és dorsalis izomzatának működését segítettem elő. A,,tart parancsszóra 5-8 másodpercig izomkontrakció jön létre, majd a,,lazít szóra a gerinc reflexesen elongálódik, ezért izomlazítás céljából sclerosis multiplexeseknél nagyon jól alkalmazható. 5. ábra Approximáció alkalmazása 21

Az antagonista technikák alkalmazása során az agonista és antagonista izomlánc is aktiválódik. Közülük alkalmaztam a stabilizáló fordítást és a ritmikus stabilizációt. Stabilizáló fordítás Ezzel a technikával célom volt a tartáskontroll és testhelyzet érzet javítása. Kiinduló helyzet: a beteg ül, lábak talpon, kezek lazán az ölében. A technika kivitelezése során először mindig az erősebb oldal izomzatát dolgoztattam statikusan, majd,,lazít parancs nélkül áttértem a gyengébb oldal izomzatára. Ilyenkor a ventralis és dorsalis oldalon is van izomaktivitás. Fogásváltásnál elől a kulcscsonton és hátul a lapockán adtam ellenállást, így egyszerre húzó és toló erőt fejtettem ki a törzsén. 6. ábra Stabilizáló fordítás alkalmazása 22

Ritmikus stabilizáció Az agonista és antagonista izmok lazítás nélküli, változó statikus aktivitása. Azért választottam ezt a technikát, mert alkalmazható állóképesség és erő növelésére, valamint a mozgáskoordináció javítására is. Kivitelezésekor globális fogást alkalmaztam, melynek segítségével fogásváltás nélkül egyszerre fejtettem ki ellenállást mind az agonista mind az antagonista izomzatra. Globális fogásnál rátettem felülről a vállára a lumbrikálist, melynek segítségével előre és hátra is tudtam ellenállást adni. Szintén az erősebb oldal irányában kezdtem és a gyengébb oldallal fejeztem be, majd a végén approximációt is alkalmaztam. 7. ábra Ritmikus stabilizáció alkalmazása Az alsó végtag izomzatának erősítésére két mintát választottam ki, melyek a következők: Flexios-adductios-kirotatios-térd flexios, illetve Extensios-abductiosberotatios-térd extensios minta. A minták nevei a mozgás véghelyzetét jelentik. Flexios-adductios-kirotatios-térd flexios minta A beteg az ágy szélén, háton fekve helyezkedett el. A páciens térdénél álltam. A distalis fogás lumbrikálisát a metatarsusokra tettem, míg a proxialis kezemmel térd 23

felett fogtam kissé medialisan. Először az alsó végtagját berotáltam, ezután elongáltam, majd kivittem abductioba. Így tehát a kiinduló helyzet: csípőben extensio-abductio-berotatio, térdben extensio, a distalis komponensben plantarflexio és pronatio. Ellenállással szemben a,,bokát fel vezényszóra lábát dorsalflexioba és supinatioba hozta, majd a,,húz szóra a flexios-adductios-kirotatios-térd flexios véghelyzetbe vitte a végtagját. Ezt a mintát a csípőflexorok erősítésére és a törzskontroll javítására alkalmaztam betegemnél. 8. ábra Flexios minta kivitelezése Extensios-abductios-berotatios-térd extensios minta A beteg hanyatt feküdt az ágy szélén és az ellazított alsó végtagját beállítottam a kiinduló, flexios-adductios-kirotatios-térd flexios helyzetbe. A distalis lumbrikális fogást a talp felől helyeztem fel a lábujjak tövéhez, míg a proximalis kezemmel térd felett fogtam, kissé lateralisan. A,,bokát le, fordít és tol vezényszóra véghelyzetbe vitte az alsó végtagját, míg én eközben ellenállást alkalmaztam. Ezzel a mintával terápiás célom volt a dorsalis izomlánc erősítése, a törzskontroll javítása, valamint a csípőflexorok aktív nyújtása. 24

9. ábra Extensios minta végrehajtása Ezeken kívül betegem heti két-három alkalommal mágnesterápián is részt szokott venni, mely perifériás keringés javító hatású, csökkenti a pszichés panaszokat és a stresszt, valamint enyhíti az ízületi panaszokat. Ezek a kezelések 15-20 percet vesznek igénybe. 25

4. EREDMÉNYEK Ebben a fejezetben összegzem a betegvizsgálatok során kapott eredményeket, melyeket a kezelés megkezdése előtti, valamint az utolsó tornát követő vizsgálatok során kaptam. Az első izomerő vizsgálatkor betegem nyitott szemmel képes volt megtartani mindkét karját, azonban csukott szemmel elvégezve a feladatot, kb. 15 másodperc után lassú süllyedést észleltem a bal felső végtagján. Visszaméréskor viszont már nem következett be a süllyedés, melyből azt a következtetést vonhattam le, hogy sikerült a felső végtagi izmokat megerősítenem. Az alsó végtagi Mingazzini tesztet csak nagy erőfeszítéssel sikerült elvégeznie nyitott szemmel. Csukott szem mellett kivitelezve a feladatot, szinte rögtön el kezdett süllyedni a bal alsó végtagja, mely izomgyengeségre utal. A második felmérést követően nyitott szemmel már kisebb erővel is képes volt megtartani a helyzetet. Bezárt szemmel ismét süllyedni kezdett a bal alsó végtagja, ez azonban kb. 5 másodperc után következett csak be. Így véleményem szerint az alsó végtag izomzatának erősítése is hatásos volt. Az első és második érzésvizsgálat elvégzésekor sem számolt be a beteg érzéskiesésről más területen. Már az anamnézis felvételekor tájékoztatott a bal kezén a III-as ujj, valamint bal lábán a II. és III-as lábujjának érzéskieséséről, melyet a vizsgálatommal megerősítettem. Ezután gyors, passzív mozgatással megítéltem betegem izomtónusát. A felső végtagon normálistól eltérő ellenállást nem észleltem sem a könyökízületben, sem a csuklóízületben. Ezzel szemben a bal oldali alsó végtagon enyhe ellenállást éreztem, melyet a visszaméréskor már nem éreztem. A látótér vizsgálat folyamán látótér csökkenést tapasztaltam mindkét szem esetén. Kb. 15-20 cm-nél jelezte, hogy látja az ujjam mozgását. A szemmozgások kivitelezésekor megfigyeltem, hogy van-e a betegnek nystagmusa. A vizsgálat során nem észleltem szemtekerezgést. A Romberg teszt kivitelezése nyitott és csukott szemmel sem okozott problémát a páciensemnek. Majd a tesztet nehezítettem az alátámasztási felület csökkentésével. 26

Észrevettem, hogy zárt lábak mellett csukott szemmel kissé balra deviált, de próbálta kompenzálni és visszatért a kiinduló helyzetbe. Tovább nehezítve, egymás elé tetettem a lábait. Így végrehajtva a tesztet már nyitott szemmel is elveszítette az egyensúlyát és kilépett a bal lábával. A második felmérést követően szintén ezeket a reakciókat tapasztaltam. Egy vonal mentén való járásnál a bal lábával oldalra kilépett, amikor az lengési fázisban volt. Amikor pedig támaszkodási fázisban volt a bal lába, törzsével bal oldalra dőlt. Két vonal mentén azonban már biztonságosan, stabilan sétált, nem figyeltem meg egyensúlyzavart. Járásvizsgálat során felmértem a beteg lépéshosszát. Az első felmérést követően a bal oldali sarkak távolsága 30,6 cm volt. A kezelések során 3,2 cm-rel sikerült megnövelni ezen oldal lépéshosszát, így 33,8 cm-es lett. Bal oldali lépéshossz cm-ben kifejezve Második mérés 33,8 Első mérés 30,6 29 30 31 32 33 34 35 10. ábra A jobb oldalon már nagyobb értékeket mértem, mely véleményem szerint a beteg bal oldali érintettségének tudható be. Az első vizsgálatkor a két sarok közötti távolság 38 cm volt. Újraméréskor itt is sikerült nagyobb értéket mérnem. Lépéshossza 41,7 cmre növekedett a jobb oldalon. 27

Jobb oldali lépéshossz cm-ben kifejezve Második mérés 41,7 Első mérés 38 36 37 38 39 40 41 42 11. ábra A lépéstávolság első mérésekor 39 cm-es értéket kaptam. A második felmérést követően 42,8 cm-es távolságot mértem a mérőszalag segítségével. Lépéstávolság mérés adatai cm-ben Második mérés 42,8 Első mérés 39 37 38 39 40 41 42 43 44 Első mérés Második mérés 12. ábra Összességében tehát elmondható, hogy a beteg járása javult, lépései biztonságosabbá váltak. Járása azonban nem szimmetrikus, mivel a két végtag szakaszai nem egyeznek meg. 28

A Berg Funkcionális Egyensúly Skála első felmérésekor a maximálisan adható 56 pontból betegem 46 pontot ért el. Ez azt jelenti, hogy segédeszköz nélkül képes biztonságosan sétálni és az elesésnek kicsi az esélye. A teszt ismétlésekor 1 pontszámmal kevesebbet kapott, de még így is beleesik a biztonságos séta tartományába. Az első és második felméréskor is ugyanezeket az értékeket kaptam, kivéve egy feladatot, melyben eltérés mutatkozott az előző felméréshez képest. Az első feladatnál betegem a kezek használata nélkül, önállóan felállt, így 4 pontot kapott rá. A teszt második részfeladata a támasz nélküli állás volt, amelyet sikeresen kivitelezett. Mivel képes volt 2 percig állni támasz nélkül, automatikusan a maximális 4 pontot adtam a következő funkcióra, a támasz nélküli ülésre is. Az állásból való leülésnél csak 3 pontot ért el, ugyanis a kezét támaszként használva hajtotta végre a leülést. A székből való átülést biztonságosan kivitelezte, azonban itt is kéz segítségével teljesítette a feladatot, ezért szintén csak 3 ponttal értékeltem. Ezután megkértem a beteget, hogy csukott szemmel álljon meg 10 másodpercet. Ezt is sikeresen megcsinálta, viszont felügyeletet igényelt a szédülés miatt, így ugyancsak 3 pontot kapott rá. A következő feladatban kapaszkodás nélkül, összezárt lábakkal kellett állnia 1 percig, melyet csak felügyelet mellett tudott elvégezni, ezért ugyanazt az értéket adtam, mint az előbbinél. Ezt követően megkértem a beteget, hogy nyújtott karral nyújtózzon előre. Elsőre 21,5 cm-re, másodjára 23 cm-re nyújtózkodott biztonságosan. Mivel 25,5 cm alatt teljesített, nem adhattam meg a maximális pontszámot. Így ez is 3 pontot ért. 29

23,5 Nyújtott karral előre nyújtózás cm-ben mérve 23 22,5 22 21,5 21 20,5 Első mérés Második mérés 13. ábra A következő feladata az volt, hogy a kezével szedje fel a cipőjét a földről. Ezt is sikerült kiviteleznie, azonban elvégzése segítséget igényelt. Csak guggolva tudta felvenni a cipőjét, közben egyik kezével a combján támaszkodott, majd felállás közben megszédült, ezért erre a tevékenységre is 3 pontot adtam. Ezután megkértem a beteget, hogy fordítsa a törzsét és nézzen hátra a bal, majd a jobb válla mögé. Mindkét irányban végrehajtotta a feladatot, megfelelő súlyátvitellel, így erre maximális pontszámot kapott. Ezt követően 360 o -os kör megtételét kértem egyik és másik irányba is. Biztonságosan körbefordult mindkét irányba egy teljes kört, kevesebb, mint 4 másodperc alatt, így hasonlóan az előző feladathoz, szintén 4 pontot adtam. Majd utasítottam betegemet, hogy lépjen fel a lépcsőre egyik, majd másik lábával, mindkét oldallal négyszer megismételve. Önállóan és biztosan fellépett a dobogóra nyolcszor, azonban időben túllépte a 20 másodpercet, ezért 3 ponttal értékeltem. A következő feladatban megkértem betegemet, hogy tegye az egyik lábát a másik elé és támaszkodás nélkül tartsa meg ezt a helyzetet. 3 pontot adtam, ugyanis nem pontosan egy vonalba rakta a lábait, hogy egyensúlyát képes legyen megtartani, habár még így is koncentrálnia kellett az egyensúlyára. Az utolsó funkcióban eltérések mutatkoztak. Az első felmérés során 2 pontot kapott a feladat elvégzésére. Utasítottam a beteget, hogy álljon meg egy lábon, kapaszkodás nélkül. Jobb lábon 5 másodpercig képes volt megtartani a helyzetet, bal lábán azonban csak 3 másodpercig 30

bírta az állást. Az újraméréskor jobb lábon szintén 5 másodpercig bírta. Majd amikor a bal lábára került a sor, nem volt képes megtartani a helyzetet. Jobb lábának felemelésekor rögtön kilépett oldalra, így erre csak 1 pontot adtam. 14. ábra Összehasonlítva a két vizsgálatot, stagnálás figyelhető meg a betegnél, mely úgy gondolom, egy sclerosis multiplexben szenvedőnél jó eredménynek számít. Véleményem szerint a beteg hozzáállása is sokat jelent a kórkép leküzdésében. 31

5. MEGBESZÉLÉS Az első hipotézisem, miszerint társbetegségként a depresszió, valamint a magas vérnyomás is jelen van, beigazolódott. Anamnézis felvételkor kiderült, hogy e két betegségre gyógyszert is kell szednie a betegnek. A második hipotézisemben azt állítottam, hogy az alsó végtagján a Mingazzini tesztet csukott szemmel is képes lesz kivitelezni. Ez a feltételezésem csak részben igazolódott be, ugyanis a visszaméréskor már 5 másodpercig meg tudta tartani a helyzetet, viszont ezután lassú süllyedés következett be. A harmadik felvetésem az volt, hogy betegem bal lábának lépéshosszát sikerül minimum 3 cm-rel megnövelni a kezelés végére. Vizsgálatom eredménye alapján e hipotézisem igazolást nyert, ugyanis az első felméréshez képest 3,2 cm-rel nagyobb értéket kaptam. Így 33,8 cm-es lépéshosszt mértem a második vizsgálatnál. Feltételeztem, hogy a lépéstávolság is megnövelhető minimum 3 cm-rel. Ez az állításom is beigazolódott, hiszen 39 cm-ről 42,8 cm-re nőtt a tornák hatására. Így 3,8 cm-rel sikerült megnövelni a távolságot. Az ötödik hipotézisem járásvizsgálattal kapcsolatos. Azt feltételeztem, hogy a kezelés végére egy vonal mentén való járásnál a beteg nem lép ki a bal lábával, egyensúlya javul. Ez a felvetésem tévesnek bizonyult, ugyanis a tornák során sajnos nem tudtam befolyásolni egyensúlyának javulását. A hatodik felvetésem az volt, hogy a betegem nyújtott karral képes több, mint 20 cm-t előrenyújtózni. Ezt a Berg Funkcionális Egyensúly Skála segítségével vizsgáltam. Már az első felméréskor beigazolódott a felvetésem. Ekkor 21,5 cm-re nyújtózott. Majd a második vizsgálat még jobban megerősítette a hipotézisemet, ugyanis sikerült 23 cm-re nyújtóznia. A hetedik feltételezésem, miszerint az általam kezelt személy képes a dobogóra fellépni nyolcszor, kevesebb, mint 20 másodperc alatt, nem nyert alátámasztást. Végre tudta hajtani a feladatot, ugyanis megfelelő erősségű quadriceps izomzattal 32

rendelkezett, azonban túllépte a 20 másodpercet. Gyorsan kifáradt, ezért az egyes felés lelépésekkor szünetet kellett tartania. A nyolcadik hipotézisem a beteg egyensúlyozásával kapcsolatos. Feltételeztem, hogy a bal lábán való álláskor képes 5 másodpercig megtartani a helyzetet, illetve a kezelések után tovább meg tud állni, mint 5 másodperc. Már a felvetésem első része sem igazolódott be, ugyanis az első felméréskor 3 másodpercig bírt a bal lábán állni. A feltételezésem második része sem állja meg a helyét, ugyanis újraméréskor betegem rögtön elveszítette egyensúlyát és kénytelen volt letenni a jobb lábát. Így tehát a hetedik hipotézisem nem nyert alátámasztást. A kilencedik és egyben utolsó hipotézisem az volt, hogy sikerül a Berg Funkcionális Egyensúly Skála összpontszámát 3 ponttal megnövelni. Ez a feltételezésem nem igazolódott be. Sajnos a teszt eredménye a második felmérést követően 1 ponttal kevesebb lett. Tehát végeredményként elmondható, hogy a hipotéziseimnek majdnem a fele beigazolódott. 33

6. ÖSSZEGZÉS A két hónap alatt nagyon sok tapasztalatot szereztem. Mindamellett, hogy betekintést nyerhettem egy sclerosis multiplexes beteg életébe, számos emberrel megismerkedtem a Mozgássérültek Mezőkövesdi Egyesületénél, akik különböző betegségekben szenvednek. A tanulmányaim során szerzett ismereteket sikerült a gyakorlatban is felhasználni. Habár sokszor szembesültem új helyzetekkel, úgy érzem, az elméleti tudásom alapján mindig megoldottam a problémákat. Sajnos napjainkban egyre több a sclerosis multiplex betegséggel diagnosztizáltak száma, mely fiatal felnőttkorban alakul ki leggyakrabban. Mivel a betegség során a központi idegrendszer válik érintetté, rengeteg tünetet okoz, melyek megnehezítik a betegek mindennapjait. Munkám során legfőbb célom volt, hogy az általam kezelt beteget ösztönözzem a mozgásra, mely nagyon jó hatással van az egész szervezetére. A kezelések végére sikerült elérni a kitűzött célokat, melyeket az eredmények fejezetben bővebben kifejtettem. A tornák során kisfokú javulást észleltem betegemnél, mindemellett a betanított PNF módszerről pozitív visszajelzést is kaptam. Örömére szolgált, hogy megtanulhatta az általa még nem ismert PNF technikát. Szerencsémre én is nagyon sokat tanulhattam a betegemtől. Kevés embernél tapasztaltam eddig ekkora motiváltságot és pozitív gondolkodásmódot. Úgy vélem, ha továbbra is alkalmazza az általam betanított gyakorlatokat, ezután is tartani fogja állapotát. 34