Menorrhagia okai lehet vérzékenység is? Dr. habil. Bitó Tamás SZTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (igazgató: Prof. Dr. Németh Gábor) SZAB Haematológiai és Transfuziológiai szakbizottság továbbképzése Szeged, 2018. 01. 25.
Vérzési rendellenességek 1. Amenorrhoea 2. Menorrhagiák 3. Menstruációhoz társuló rendellenességek Dysmenorrhoea Premenstrualis syndroma (PMS) 4. Metrorrhagia 5. Hormonkezeléshez társuló vérzések Megvonásos vérzés Áttöréses vérzés
Mensturációs naptár! Forrás: Lampé László: Szülészet nőgyógyászat egyetemi tankönyv, Medicina, Budapest, 1983.
Menorrhagiák: Ciklust tartó vérzési rendellenesésgek Tempóanomáliák: Raromenorrhoea Polymenorrhoea A vérzés mennyiségétől függően: Hypomenorrhoea Hypermenorrhoea (=Menorrhagia)
Menorrhagia (Hypermenorrhoea) Definició Szabályos időközönként jelentkezik (ciklust tartó) Átlagosnál bővebb (>80ml) Korlátozza a napi életvitelt, életminőséget rontja Vashiányos anaemiához vezet Súlyos akut esetben hypovolaemiát okozhat
Jelentősége Reproduktív korú nők 9-14%-a Élete során 3-ból 1 nőnél A méheltávolítás egyik leggyakoribb oka Jellegzetesen 30 éves kor fölött
Etiológia A myometrium és endometrium érhálózatán Csökkent vasoconstrictor és thrombocyta aggregátor hatás - PG F2alfa, Tx A2 Fokozott vasodilatator hatás - PG E2, Prostacyclin Plazminogen-aktivátorok endometrialis szintje megemelkedett Az endometrium és myometrium szövettani szerkezetében nincs eltérés
Etiológia Organikus okok Endokrin okok Anatómiai okok Iatrogén okok Essentialis hypermenorrhoea (dysfunctionalis vérzés)
Organikus okok Infectio Chlamydia, Gonorrhoea Véralvadási rendellenesség: Von Willebrand betegség II, V, VII, IX faktorhiány Prothrombin hiány Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) Thromboasthenia Máj és/vagy veseelégtelenség Uraemiás coagulopathia
Endokrin okok Pajzsmirigy rendellenesség (hypothyreosis) Hyperprolactinaemia Anyagcsere zavarok Polycystás ovarium sy. (PCOS) rosszul beállított DM hyperinsulinaemia Anovulációs ciklus
Anatómiai okok Poplypus, submucosus myoma esetek 25-50%-ában Endometrium hyperplasia Endometrium ca. esetek 0,08%-ában
Iatrogen okok Intrauterin eszköz (IUD) Szteroid hormonth. Kemoth. Rosszul beállított anticoagulans th.
Essentialis hypermenorrhoea (dysfunctionalis vérzés) Azonosítható szisztémás, vagy organikus eltérés nélkül Hormonális funkció kisebb-nagyobb zavara Gyakran anovulációs ciklus
Diagnózis Kizárandó: Terhesség (extra-, intrauterin) Endometrium ca. Cx. elváltozás (postcoitalis vérzés) Ovulációs ciklusról van-e szó? Menstruációs naptár PMS
Kaltenbach séma Diagnózis Anamnézis Vérzészavar természete Vérzés mennyisége szubjektív (elhasznált betét/tampon száma) Kismedencei fájdalom, vizelési panasz: myoma Obesitas, DM: endometrium hyperplasia anovulációs ciklus Máj- és/vagy veseelégtelenség alkoholizmus, hepatitis
Diagnózis Anamnézis Életkor: Első menstruáció: véralvadási rendellenesség 12-18 év: anovulációs ciklus 30-50 év: szisztémás okok (hypothyreosis, DM) organikus okok (polypus, myoma) Perimenopausa: anovulációs ciklus IUD OC vagy gesztagén th. elhagyása Egyéb th.: anticoagulans, tamoxifen
Diagnózis Fizikális vizsgálat Vérvesztés súlyosságának megítélése anaemia, hypovolaemia vérkép (se ferritin, vaskötő kapacitás, véralvadás) Obesitas endometrium hyperplasia/ca. fokozott kockázata Hirsutismus, acne PCOS Galactorrhoea PRL vizsg. hypophysis adenoma Hepato-, splenomegalia Infectio, haematol. betegség, máj- és vesefunkció
Diagnózis Fizikális vizsgálat Nőgyógyászatai vizsgálat Bimanuális uterus (myoma), adnexumok Cytologia Terhességi teszt (ITP/ßHCG) UH (myoma, polypus, endometrium hyperplasia, PCOS) Cx. váladék leoltás Hormonprofil PCOS: androgének, SHBG, FSH, LH Ovuláció bizonyítása: 21-23. napon P TSH (sz.e. T3, T4)
Differenciál diagnózis (életkor, Kaltenbach séma) A menorrhagia nem betegség, hanem tünet, melynek számos oka lehet! Elkülönítendő: Metrorrhagia - renszertelen vérzés Polymenorrhoea - ciklus <21 nap Metropathia juvenilis - pubertáskori anovulációs ciklus, gyógyszeres th.! Perimenopausalis vérzészavarok - szövettan!
Histológiai vizsgálat javasolt a malignitás kizárására Perzisztáló vérzészavar (th. ellenére >3 hó) UH: hyperplasia, polypus Különösen RF esetén: Életkor >40 év Obes (Ts>90kg, BMI>30) DM Terhelő családi anamn. (endometrium ca.) PCOS Tamoxifen kezelés
Histologiai vizsgálat Fr. curettage Fals negatív: ~10% Az esetek kb. 40-60%-ában az uterus űr <50%-a kerül kikaparásra Ez az általánosan elterjedt hazánkban Aspirációs endometrium biopsia (Pipelle) A minta értékelhetősége gyengébb, mint fr. Abrsaionál. Hysteroscopia + curettage/endometrium biopsia Hatékonyabb, mint a vakon történő mintavétel Hyst. + endometrium aspiráció: ambulanter, sine narcosim Hazánkban nem terjedt el
Szövettani dg. alapján Nincs értékelhető minta Ismételt mintavétel mérlegelése (Hysteroscopia) Atrophiás endometrium Ösztrogén kezelés Proliferatios endometrium Kezelést nem igényel Simplex endometrium hyperplasia Atypusos (complex) hyperplasia Endometrium ca. - Fertilis korban: ciklusos gesztagén th. - Menopausa után: hysterectomia (ca. megelőzése) Hysterectomia (rákmegelőző állapot) Stádium szerinti kezelés onkológiai centrumban
Kezelés A beteg életminőségének javítása az esetleges rosszindulatú elváltozás kizárása után. Az ok feltárása után oki th. Egyénre szabott kezelés az előnyök és hátrányok mérlegelése, informált beleegyezés alapján életkor családtervezési szándék társuló betegségek kezelés mellékhatása, kockázata, szövődménye kezelés költsége complience
Gyógyszeres kezelés Anaemia esetén: p.os Fe Hypovolaemia esetén: Folyadékpótlás sz.e. TRAFO
Gyógyszeres kezelés dózis vérzés csökkentése Ajánlás Tranexamsav 3x2-3tbl (1-1,5g) erős vérzés esetén 2-3 napig alkalmazva kb. 50%-al - plazminiogén-aktiváció gátlása - leghatékonyabb - nincs számottevő mellékhatás - dysmenorrhoeát nem csökkenti - IUD esetén is hatékony Etamsylate kb. 13%-al Nem hatékony A A NSAID 3x500mg mefenaminsav 2x500mg naproxen 3x50mg diclofenac 4x400mg ibuprofen Erős vérzés esetén 5 napig alkalmazva kb. 20-50%-al - dysmenorrhoeát csökkenti - adenomyosis, IUD, véralvadási zavar esetén is hatásos A Ajánlás foka: A: Közvetlenül I. szintű bizonyítékon (RCT-k metaanalízise) alapul B: Közvetlenül II. szintű bizonyítékon (kontrollált, nem randomizált vizsg.) alapul, vagy közvetve I. szintűn C: Közvetlenül III. szintű bizonyítékon (eset-kontroll vizsg.) alapul, vagy közvetve I. ill. II. szintűn
Gyógyszeres kezelés alkalmazás vérzés csökkentése Ajánlás szintje COC 21/7 24/4 kb. 40-50%-al - dysmenorrhoeát csökkenti - anovulációs ciklus esetén ciklus szabályozása B LNG-IUS 3-5 év >90%-al - dysmenorrhoeát csökkenti - PMS-t csökkenti - sterilizációhoz mérhető hatékonyság - hysterectomiához mérhető életminőség Depo MPA 1 im inj/3hó 80%-ban amenorrhoea Gyakori a szabálytalan, pecsételő vérzés B B Ciklusos gesztagén 15/19-26. napon 5-26. napon (POP) - Szabályos ovulációs ciklus esetén a hatástalan C - Anovulációs ciklus esetén: ciklus szabályozás, vérzéscsökentés - Szign. vérzéscsökkentés, de pecsételő vérzés, védekezés hatékonysága kisebb C
Gyógyszeres kezelés alkalmazás vérzés csökkentése Ajánlás szintje danazol 2x100mg 4x200mg kb 80%-al Antigonadotrop (FSH, LH termelést gátló) androgén származék MH: acne, virilismus, alopecia, mérs androgén és anabolikus hatás, betegek 60%-ánál súlygyarapodás C GnRH analóg 3-6 hó amenorrhoea Myoma mérete kb. 50%-al csökken, de a kezelés befejezése után nő MH: csontdenzitás csökkenés miatt csak rövid távú th. myomectomia előtt B Ulipristalacetát (SPRM) 5mg/die 3 hó, sz.e. ism. 1-1 hó szünet után amenorrhoea Myoma mérete csökken, de a kezelés befejezése után ismét nő, vvt szám nő C
Műtéti kezelés Anatómiai eltérés: polypus fr. abrasio/hysteroscopos polypect. submucosus myoma hysteroscopos myomect. intramuralis myoma myomectomia - lsc. (laparot.) a. hypogastrica ligatura a. uterina szelektív embolizációja hysterectomia lsc./vaginalis/laparotomia
Műtéti kezelés Anatómiai eltérés hiányában, súlyos fokú vérzés, vagy a gyógyszeres kezelés eredménytelensége esetén: Fr. abrasio nem hatékony, csak dg. céllal, PID esetén ellenjavallt (A) Endometrium ablatio (TCER, Thermochoice, stb.) hatékony, kevés szövődmény, gyors gyógyulás (B) a betegek 80-90%-ánál amenorrohe/hypomenorrhoea a betegek 75%-ánál a hysterectomia elkerülhető aelőzetes GnRH ananalóg kezelés (1-3hó) vékonyabb endometrium (B) Hysterectomia recidív metrorrhagia, társindikáció esetén
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!