A bő havi vérzés klinikai auditja Prof. Póka Róbert (Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika)

Átírás

1 A bő havi vérzés klinikai auditja Prof. Póka Róbert (Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) 1. Tervezés 1.1. A vizsgálandó klinikai terület és az elérni kívánt élok meghatározása A mindennapi nőgyógyászati gyakorlatban a generatív korú nők leggyakoribb panasza a vérzészavar s ezen belül a bő, elhúzódó menstruációs vérzés. Nemzetközi statisztikák szerint 1000 orvos-beteg találkozásból 25 esetben fordul elő ez a szituáció. Tekintettel a korosztály gazdasági aktivitására fontos társadalmi problémáról van szó. A munkából való kiesés, az életminőség átmeneti romlása, a probléma elhúzódó megoldása jelentős terhet ró az egészségügyi rendszerre. Ugyanakkor egy jól körülhatárolt, többségében jó indulatú és könnyen kezelhető problémáról van szó, melynek megoldása gyakran nem egységes algoritmus szerint kerül elérésre A kiválasztott klinikai területen végzett audit elvégzésének tervezése Az érvényben lévő hazai szakmai irányelv többségében általánosan elfogadott szekvenciával javasol kivizsgálásra, konzervatív kezelésre és műtéti megoldásra vonatkozó lépéseket. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a hypermenorrhoearól (Menorrhagia) Készítette: A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium A bő menstruációs vérzéssel járó kórképek kivizsgálására algoritmust dolgoztunk ki: 1

2 1. táblázat: Az ellátás algoritmusa sorrendben A nőbeteg bő havivérzés panaszával jelentkezik 1. Anamnézis felvétel 2. Vérképvizsgálat 3. Hüvelyi UH 4. Intrauterin patológia nem zárható ki, úgy O-HSC endometriumbiopszia 5. Intrauterin patológia kizárható ki, úgy gyógyszeres kezelés 6. Ambulanter nem megoldható vérzészavar (nagy myoma, kóros szövettan,hatástalan gyógyszeres kezelés) megállapítása 7. Endometrium ablatio feltételei fennállásának megállapítása 8. Endometrium ablatio feltételei hiányának megállapítása 9. LSC/HSC myoma enucleatio feltételei fennállásának megállapítása 10. Hysterectomia feltételei fennállásának megállapítása 11. Hysterectomia Klinikánk hosszú évek alatt kialakult gyakorlatban a nemzetközi és hazai tapasztalatokra alapozva egyre nagyobb szerepet tulajdonítunk a járóbeteg rendelőben is elvégezhető endoszkópos vizsgálatnak, konkrétan az officehysteroscopia -nak. Közleményekben számoltunk be azokról az eredményekről, amelyek a nemzetközi technikai fejlődéssel párhuzamosan és azzal összhangban bizonyítják a módszer hatékonyságát valamint felsőbbrendűségét a méhűri elváltozások UH-os megítéléséhez képest. Az orvos-beteg találkozás életszerű elemzése kapcsán arra a következtetésre jutottunk, hogy pácienseink jelentős része nem első alkalommal fordul meg járóbeteg rendelésünkön a bő menstruációs vérzés panaszával. Ennek 2

3 megfelelően 11 belépési szintet határoztunk meg, mint ahogy az a fenti táblázat B oszlopa (belépési pontok sorrendben) mutatja. A belépési pontoktól függően meghatároztuk az orvosi tevékenységek soron következő lépéseit s ezeket az adott belépési szinten jobbra haladva egymást követő oszlopokban tüntettük fel. Ennek megfelelően, ahogy a táblázat első szintjében olvasható, az anamnézis felvételtől kezdődően a vérkép vizsgálaton és hüvelyi UH vizsgálaton át az endometrium ablatio elvégzéséig követik egymást az elvégzendő lépések feltételezve, hogy az egyes továbblépési lehetőségek feltételei az adott megjelenés alkalmával fennállnak. Magasabb ek esetében a 2 dimenziós algoritmus horizontálisan jelölt további lépéseinek száma egyre csökken s ennek megfelelően a 11.szint esetében már tulajdonképpen a klinikai probléma ultimum refugium nak megfelelő lépései következnek: a hysterectomia feltételeinek megállapítása, majd következő lépésként a hysterectomia elvégzése állnak. Kritériumok meghatározása A hazai és nemzetközi irányelveket is figyelembe vevő algoritmus gyakorlatban való érvényesülésének legfontosabb kritériuma a folyamat elemei sorrendben történő követésének előfordulási gyakorisága. A következő értékelési kritérium a vérzészavaros betegek körében végzett vérképvizsgálat megtörténtének gyakorisága. További kritérium a konzervatív kezelés alkalmazásának kihasználása azok körében, akiknél erre a szakai feltételek adottak. Tekintettel az új elemként bevezetett o-hsc-re, fontos kritérium a jelenlegi auditban, hogy az ellátás során az intrauterin pathológia kizárására az UH vizsgálaton túl OHSC vizsgálat is történik. 3

4 2. táblázat: Numerikus standardok meghatározása - a folyamat elemei sorrendben teljesülnek 100% - vérképvizsgálat megtörtént 100% - a konzervatív kezelés kihasználása 100% - o-hsc megtörténte a feltételek fennállása esetén 100% Az adatgyűjtés előkészítése Tekintettel arra, hogy a DE Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján a minőségügyi előírásoknak megfelelően elektronikus betegdokumentációs rendszer működik, felvettük a kapcsolatot a centrum dokumentációs- és informatikai üzemeltetési részlegéivel annak érdekében, hogy a tervezett audit adatgyűjtési fázisához biztosítsuk a megfelelő informatikai hátteret. Az együttműködés eredményeképp elkészült az algoritmuson alapuló adatbeviteli segédprogram A projektben résztvevő orvosok és szakdolgozók képzése Július utolsó szerdáján és augusztus 1. szerdáján, referátum keretében tájékoztattuk az orvoskollégákat és a szakdolgozókat a TÁMOP ös projekt részleteiről. További projekt tájékoztatót tartottunk a Női Klinika nőgyógyászati ambulancia tevékenységében érintett szakdolgozók számára 2 alkalommal. Az orvosi konzultációk eredményeként (norming-storming-forming) kialakult egy konszenzusos folyamatábra, melynek szöveges dekódolását az 1. táblázat tartalmazza. Az audit tervezési folyamatában ez lényegében adatlapként szolgál, a feldolgozásra alkalmas információs mintavételhez. Meghatároztuk a TÁMOP projektben rögzített időskálának megfelelő adatgyűjtési intervallumot. 4

5 2. Adatgyűjtés A szeptember 9-től elkezdett adatgyűjtés harmadik értékelését a január 1-től március 31-ig terjedő három hónap, azaz 2014 első negyedéve (2014Q1) alatt gyűjtött adatok elemzésével végeztük. Zárójelben jelezzük a 2013 negyedik negyedév (2013Q4) hasonló adatait. A vizsgált 3 hónapos intervallumban a kórházi információs rendszerben 2014Q1=617 (2013Q4=621) TAJ-számmal azonosítható beteg jelentkezett a DE OEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának Nőgyógyászati Ambulanciáján az audit hatálya alá eső N9260 betegség kóddal. Közülük 2014Q1=100 (2013Q4=110) betegnél történt meg legalább egy alkalommal a HMB Audit céljából kifejlesztett űrlap kitöltése. Összesen 2014Q1=272 (2013Q4=279) esetben történt meg az adatlap kitöltése. A 2014Q1=789 (2013Q4=829) ambuláns betegellátási esemény között tehát 2014Q1=34,5%-ban (2013Q4=34%) történt meg a betegkapcsolt HMB űrlap kitöltése. 3. Adatok értékelése Az Auditba bevont esetek kevesebb, mintegy 2014Q1= 25%-ában, (65/272) (2013Q4=19%-ában, 53/279) került sor műtétes kezelésre, s ezek közül 18 volt nem diagnosztikus, azaz terápiás célú. Ezek alapján az esetek 93%-ában történt meg a konzervatív kezelés mérlegelése illetve kivitelezése (2013Q4=80%). 5

6 3. Táblázat: Az audit tervezésekor kijelölt indikátorok 2014 első negyedévi és (2013 negyedik negyedévi) és a rögzített standardok (%) értékelése kritérium 2013 III I. célérték a folyamat elemei sorrendben teljesülnek 262 eset (221, (100%) (96%) 79%) vérképvizsgálat megtörtént 247 eset (255, (100%) (91%) 91%) a konzervatív kezelés kihasználása 254 eset (226, (100%) (93%) 81%) o-hsc megtörténte a feltételek fennállása 47 eset (53, 74%) (100%) esetén (87%) A fentiek alapján az audit kezdeti tapasztalatait az alábbiakban foglalhatjuk össze: Az N9260 betegségkóddal regisztrált ambuláns nőgyógyászati megjelenések mintegy harmadában 2014Q1=34,5% (2013Q4=34%) történt meg a HMB űrlap kitöltése. Ez az érték bevezető interim elemzésnél 27% volt. A kiinduláshoz viszonyított javulás egyértelmű, de stagnálás észlelhető. Az intrauterin patológia kizárása (UH vagy O-HSC) 2014Q1=10 esetben (2013Q4=19) nem történt meg, s ennek következményeként az algoritmusban rögzített folyamat elemei nem megfelelő sorrendben teljesültek az esetek mindössze 2014Q1=4 %-ában (2013Q4=23%). Ez az érték a bevezető interim elemzésnél 34% volt. A kiinduláshoz képest egyértelmű és folyamatos javulás észlelhető. Konzervatív kezelés kihasználtsága magas azon betegek körében, ahol az intrauterin patológia kizárható 2014Q1=93% (2013Q4=81%). Ez az érték az interim elemzésnél 19% volt. A kiinduláshoz képest egyértelmű és folyamatos javulás észlelhető. 6

7 Az esetek nagy részében megtörténik (2014Q1=87%) az O-HSC, ha ennek feltételei teljesülnek (2013Q4=74%). 4. Az észlelt eltérések alapján javasolt beavatkozások, változtatások Az auditban résztvevő orvosok és nővérek folytatólagos oktatása szükséges a hiányosságok csökkentésére illetve az algoritmus használatában való következetességre. Az N9260 betegségkóddal regisztrált ambuláns nőgyógyászati megjelenések esetén fokozni szükséges a HMB űrlap kitöltésére vonatkozó fegyelmet. Az algoritmus egymást követő lépéseinek betartására szükséges az adatrögzítés egyes lépéseinek módosítása annak érdekében, hogy az egyazon megjelenés alkalmával teljesített többes lépések rögzítése lehetővé váljon. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy N9260-as diagnózis kód esetén az eset-riport ne lehessen technikailag lezárható vagy kinyomtatható addig, amíg a HMB űrlap nem került kitöltésre. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy a HMB űrlap kitöltésekor ne csak a belépési szintek számértékei és az individuális tevékenységek szintenkénti sorszámai jelenjenek meg a képernyőn, hanem az egyes szintek és lépések szöveges változatai is. Ez a bővítés a rögzített adatok mennyiségét nem változtatja, hiszen továbbra és csak két-két digittel kifejezhető formában kerülnek tárolásra az adatok. A kórházi informatikai rendszer fejlesztése javasolt annak érdekében, hogy az N9260-as BNO kóddal valamint az azzal rokon kórállapotok BNO kódjának megjelenése esetén is (N9200-N9290; D2610-D2690) felkínálja a rendszer a HMB űrlap kitöltését. 7