Intravénás anesztézia IVA, TIVA Bátai István PTE ÁOK AITI 2009
Alapfogalmak Megoszlási volumen clearance féléletidő (V) (Cl) t ½ t ½ = k X V/Cl (k = ln2; 0,693)
Megoszlási volumen (V) Virtuális térfogat 5-1000 Liter 5-20 liter plazma izomrelaxánsok magas p. fehérje kötődés > 45 liter magas szöveti kötődés fentanyl
Clearance Az a vér v. plazma volumen amiből teljesen eltűnik a gyógyszer (ml/perc).
Kontext sensitive half time Context sensitive half time Remifentanil remifentanil MA Hughes, 1992 MA Hughes, 1992
Plazma és hatáshely koncentrációk összehasonlítása (propofol) 10 µg/ml = 2,5 mg/kg
Interakciók Kémiai Farmakokinetikai Famakodinámiás
Mért és számított plazma koncentráció
KLINIKAI ALKALMAZÁS KÉRDÉSEI
TIVA inhalációs anesztézia Előnyök Malignus hyperthermia Agynyomás csökken PONV Nem műtői körülmények között is alkalmazható Légúti műtét Diagnosztika Szedálás (műtő, ITO) Környezetkímélő Hátrányok Éberség anesztézia alatt Metabolitok Allergia Nehézkes adagolás (?) Prekondicionáló hatása nem ismert Propofol Infusion Syndrome PRIS
PRIS tünetei aritmia hepatomegália metabolikus acidózis hiperkalémia lipémia rhabdomyolisis vese elégtelenség kardiovaszkuláris elégtelenség
PRIS pathomechanizmusa
Dózis - sikeres indukció 3 percen belül 3 µg/ml a betegek 40% - a 4 µg/ml 75 % 5 µg/ml 90 % (premedikált betegek) Chaudhri, 1992
Premedikáció hatása sikeres indukció 4 µg/ml propofol 38% 4 µg/ml propofol + diazepam 87 % 4 µg/ml propofol + diazepam + alfentanil 93 % Struys, 1998
N 2 O hatása Cp50 6,8 µg/ml csak propofol Cp50 4,9 µg/ml propofol + N 2 O 67% Stuart, 2000
Életkor és ASA status hatása 55 év ASA III - IV fokozatos indukció javasolt
Regional block hatása Szükséges propofol koncentráció jelentősen csökken
Ópiátok hatása Szükséges propofol koncentráció jelentősen csökken
Test tömeg Ideális tömeg! Leslie, 1991
Gyógyszerek Context sensitive half time propofol remifentanil alfentanil sufentanil nem depolarizáló izomrelaxáns
Remifentanil
TIVA technikák Bólus Infúzió Target Controlled Infusion (TCI) Closed loop
Bólus - infúzió
Infúziós sémák Roberts et al. 1988 10-8-6 séma propofol adagolására 1 mg/kg propofol 20 sec alatt 10 mg/kg/h 10 min 8 mg/kg/h 10 min 6 mg/kg/h Roberts t al. Anaesthesia 1988; 43 Suppl: 14-17
Roberts módszer
Target Controlled Infusion mg/kg µg/ml
TCI infúziós pumpa software Profofol felnőtt Marsh Schnider Alfentanil gyermek Kataria Maitre Remifentanil Sufentanil Minto Gepts, Bovill
A TCI rendszer használata
Plasma vs. Effect site
Fenntartó koncentráció hatása
Célkoncentrációk TIVA esetében Propofol - effektív koncentrációk Elalvás: EC 50 = 3,5 mg/ml EC 90 = 4,3 mg/ml Sebészi Alfentanil Műtéti anesztézia: Spontán légzés: EC 50 = 14,3 mg/ml EC 90 = 20 mg/ml 1000 1500 ng/ml 150 200 ng/ml Kombináció (erős potenciáció) Alf 250 ng/ml Propofol 2 8 μg/ml Optimális kombináció Propofol 50 %-al Alf 250 20 ng/ml Alf 85 ng/ml Prop 3,5 mg/ml
Célkoncentrációk TCI esetében Az adatok 70 % N2O-t tartalmazó belégzett gázkeverék mellett érvényesek
TCI Indukció overpressure technika C pt = 6 mg/ml C et = 4 mg/ml
Fokozatos indukció
Marsh és Schnider módszer
Marsh és Schnider módszer összehasonlítása
TCI, ópiátok
TCI cél koncentrációk
Indukciós célkoncentráció és idő A beteg reakcióit figyelembe véve titráljuk a dózist felnőtt (55 alatt) rendszerint 4-8 µg/ml premedikált beteg kezdeti cél 4 µg/ml nem premedikált beteg kezdeti cél 6 µg/ml Indukciós idő ezekkel a célkoncentrációkkal rendszerint 60-120 másodperc alacsonyabb kezdeti célkoncentráció: 55 év felett ASA III - IV
Ópiátok adagolása Bólus fentanyl morfin sufentanil alfentanil Infúzió sufentanil 0,35-1,4 μg/kg/h
Az indukció megítélése A betegek százaléka TCI Manuális Gyenge 2.5% Gyenge 5.0% Jó 22.8% Jó 22.5% Kiváló 74.7% Kiváló 72.5% n = 79 n = 80 Hutton P et al. 1995
Indukciós idő Átlagos indukciós idő (másodperc) 20 40 60 80 TCI n = 79 55 (SD 10.6) p < 0.01 Manuális n = 80 75 (SD 18.8) Russell D et al. 1995
A betegek százaléka Mozgás incízió során 30% NS p = 0.19 28.8% 20% 19.7% 10% Manuális n = 80 TCI n = 76 Russell D et al. 1995
A betegek százaléka Kiegészítő bolus 50% 10% 3 5 doses 25% 40% 1 2 doses 0% Manuális n = 80 TCI n = 75 Hutton P et al. 1995
A betegek százaléka Mozgás műtét alatt 30% p = 0.02 26.2% 20% 10% 11.8% Manuális n = 80 TCI n = 76 Russell D et al. 1995
A betegek százaléka Mozgás sebészi stimulusra 15% p < 0.05 14.6% 10% 5% 4.6% Manuális n = 144 TCI n = 153 Servin FS, 1998
Closed loop rendszer Csak követi az eseményeket!
Hosszú összekötő infúziós holttér
Köszönöm a figyelmet!