A méhnyak daganat megelőző állapotainak komplex szűrése rizikóbecslés, citológia, HPV tipizálás,biomarkerek használata a másodlagos megelőzésben Járay Balázs Semmelweis Egyetem, II. Patologiai Intézet Medserv Kft Sejtdiagnosztika Kft Budapest
PAPANICOLAOU P0: a minta nem értékelhető P1: a mintában normál sejtek vannak, és nem merül fel a tumor gyanúja P2: a mintában atípusos sejtek vannak, de nem merül fel a tumor gyanúja P3: a mintában atípusos sejtek vannak, amelyeknél esetenként felmerül a tumor gyanúja P4: a mintában atípusos sejtek vannak, amelyeknél erős a gyanú a tumorra P5: a mintában atípusos sejtek vannak, minden jel tumorra utal.
A két rendszer nem feleltethető meg egymással P mennyi a HPV fertőzés? P mennyi az LSIL? hrhpv+, CINtec ASCUS az P mennyi?
Még napjainkban is évente 1000-1200 nő betegszik meg és 400-500 nő hal meg méhnyakrákban Magyarországon, és sajnos a rendszeres citológiai vizsgálat sem jelent teljes védelmet. A méhnyakrák ugyanis az esetek 24-32%-ában* olyan nőknél alakul ki, akik előzőleg jártak citológiai vizsgálaton alapuló nőgyógyászati szűrésre, és negatív eredménnyel rendelkeztek. A magyar adatok azonosak. Finnország 5.4 M, 50-52 halálozás/év * Leyden et al. JNCI 2005; 97: 675 Andrae et al. JNCI 2008; 100: 622
Szűrővizsgálatok méhnyakrákot megelőzően 2007 2012 között diagnosztizált méhnyakrákos betegek esetén 3 éves visszatekintés a cytológiai szűrővizsgálatokra (N=9 692) OENO kódok Méhnyakrák előtti 3 év 16630 16631 29400 29602 42600 42700 Konkrét kódtól függetlenül Esetszám 133 41 707 9663 511 254 11309 Betegszám 103 37 537 5604 511 254 5912 A betegek 61%-nál átlagosan 1,91 vizsgálatot végeztek 12
Műtéti indikációk és a szövettani leletek összefüggései hideg kés conisatiok esetében I. (795 beteg) Indikáció: Szövettan: 2006-2014 Csak cytológiai atypia (252) 31,7% P3 P4 P5 (170) ( 67) ( 15 ) Cyt. és kolp. atypia (252) 31,7% P3 P4 P5 (116) ( 102 ) (34 ) Cyt.+ kolp. Atypia + HPV pozitivitás (112) 14,08% P3 P4 P5 (84) ( 24 ) ( 4 ) Gyulladás (304) ( 38,24% ) CIN I (141) ( 17,73% ) CIN II (122) ( 15,35% ) CIN III-CIS (189) ( 23,77% ) Microinvasio (39) ( 4,91% ) 108 7 2 55 13-19 2-33 12 1 27 10-20 2-13 16 2 18 20 4 22 4 1 15 26 6 13 52 20 22 15 2 1 6 4 3 7 10 1 1 1
Hogyan lehet javítani a citológiai vizsgálatok szenzitivitásán? Jó minőségű kenet- akreditált laboratórium Rescreening-100% rapid vagy 25% lassú Folyadék alapú citológia- LBC? hrhpv teszt mint koteszt része Biomarkerek használata-p16, Ki 67, DNS methylatio
Folyadék alapú cytologia (LBC) 1. 5. 4. 2. 3. 1. hagyományos mintavétel (cytobrush) 2. a mintavevőn lévő sejtek speciális folyadékba kerülnek 3. a tartály a laborba szállítják 4. a kenetkészítést automata végzi 5. végeredmény: nagyon jó minőségű kenet
ThinPrep
hagyományos kenet esetén ezt látjuk a mikroszkópban: LBC kenet esetén ezt látjuk a mikroszkópban:
LBC vs. hagyományos citológia LBC előnyei a kenetek minősége jelentősen javul a fixálás standardizált a kenetkészítést automata végzi a sejtek eloszlása egyenletes, monolayer a fedő, zavaró tényezők (nyák, vér, neutrophilek) mennyisége minimális könnyebb, gyorsabb értékelés a mintavétel során levett összes sejt reprezentált a kenetekben ugyanazon mintából más vizsgálatok (HPV, chlamydia, Neisseria) elvégezhetők az értékelhetetlen kenetek aránya jelentősen csökken az ASC-US és LSIL diagnózisok száma nő LBC hátrányai drága-min.4000 Ft a minták tárolása nagy helyigényű Nem jobb a szenzitivitása és a specificitása mint a hagyományos keneté
A HPV teszt jelentősen javítja a szenzitivitást, csökken az ál negatív esetek száma- koteszt, lehetőleg integrált vizsgálat egy laboratóriumban Negatív esetben a szűrési intervallum kitolható 3-5 évre- költséghatékony Csökkenti a szükségtelen kontrollok és invazív beavatkozások számát Dysplasia miatt konizált betegek követését biztonságossabbá teszi
HPV DNS teszt mint primer szűrés Számos európai ország áttért vagy tervezi az áttérést a primer HPV szűrésre Ennek hátrányai: Specificitása alacsony 30 év alatt nem ajánlott Ennek előnyei: Szenzitivitása 90-98% Objektív Automatizálható Ön-minta vétel lehetséges
Primer hr HPV szűrés esetén javasolt triage módszerek hrhpv+ LBC - alacsony szenzitivitás, közepes specificitás hrhpv+ CINtecPLUS - közepes szenzitivitás, magas specificitás hrhpv+ DNS methylatio- magas szenzitivitás, magas specificitás hrhpv+ mirns vizsgálat hrhpv+ L1protein
Biomarkerek P16- cyclin dependens kináz inhibitor- tumor supressor Mutációja erősen hajlamosít daganatképződésre Fokozott expressio HPV indukálta rákmegelőző állapotokban Ki67- proliferácios marker A biomarkerek használatának legnagyobb előnye, hogy kimutatja a transzformált sejteket és eliminálja az IN2 diagnozisokat a p16 és Ki67 biomarkerek segítségével
p16 INK4a tumor supressor fehérje HPV E7 miatt akkumulálódik a dysplasticus sejtek magjában és cytoplasmájában overexpressioja progressziós marker cytologiai keneteken és szövettani metszeteken egyaránt használható
Ki-67 proliferációs marker hasznos atrophia és dysplasia elkülönítésében cytologiai keneteken és szövettani metszeteken egyaránt használható
CINtec PLUS dual immunostain: A triage tool for cervical pap smears with atypical squamous cells of undetermined significance and low grade squamous intraepithelial lesion CINtec PLUS positive squamous cell showing brown cytoplasmic (p16) and red nuclear (Ki-67) staining. HG CIN on follow-up Diagnostic Cytopathology Volume 41, Issue 7, pages 582-587, 26 JUL 2012 DOI: 10.1002/dc.22900 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dc.22900/full#fig1
p16 biomarker Teresa M. et.al: for members of the LAST Project Work Groups :The Lower Anogenital Squamous TerminologyStandardization Project for HPV-Associated Lesions:Background and Consensus Recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, Arch Pathol Lab Med Vol 136, October 2012
Mikor alkalmazzuk a CINtecPLUS vizsgálatot? Konvencionális kenet esetén HPV status ismerete nélkül: CINI-II, ASC-H. esetében. LSIL esetén, CIN III-nál nem. Koteszt esetén hrhpv+ esetén fenti indikációk kiegészülnek ASC-US esetén is, 16,18 + esetén LSIL is. Előzetes CINIII szövettan esetén ASC-US+-nál, HPV statusztól függetlenül. Minor HPV jelek jelenléte nem indokolja a vizsgálatot. A vizsgálat bármikor elvégezhető a már létező keneten is.
Problémák A CINtecPLUS értékelése nagy gyakorlatot kíván, igen drága és munkaigényes ( kiszűr, orvosnak megmutat, kiválaszt, fedőlemezt leáztat, kettős festés, megnéz, orvosnak megmutat, még egyszer rögzít. ) Citológia HSIL, CINtecPLUS+/-, hr HPV - több lr HPV? más laborban kontroll Citológia ASC-US/H, CINtecPLUS -, hrhpv+ 6 hó hrhpv+, HSIL, CINtecPLUS- CINtec ismétlés
The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: Background and Consensus Recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Teresa M. Darragh, MD;1 Terence J. Colgan, MD;2 J. Thomas Cox, MD;3 Debra S. Heller, MD;3 Michael R. Henry, MD;4 Ronald D. Luff, MD;5,6 Timothy McCalmont, MD;1 Ritu Nayar, MD;7 Joel M. Palefsky, MD;1 Mark H. Stoler, MD;8 Edward J. Wilkinson, MD;9 Richard J. Zaino, MD;10 David C. Wilbur, MD,11 for members of the LAST Project Work Groups
Epigenetika Az epigenetikai szabályozás olyan környezeti hatások (pl. anyai hatás, táplálék, mozgás, gyógyszerek, mérgek, lelki hatások, fény, stb.) összesége, amelyek a DNS nukleotidsorrendjét nem változtatják, viszont egyéb kovalens, a génműködésre ható változásokat idéznek elő (pl. DNS metiláció, hiszton acetiláció és metiláció, telomeráz aktivitás, mikro RNS hatások, stb.). Az epigenetikai hatások nyomán megvalósuló változások egy része a sejtről utódsejtjeire átadódó módosulásokat is jelenthet.
A kombinált vizsgálat lépései Mintavétel, direkt kenet+folyadék Szállítás Kenet megfestése, kiértékelése, egyidejűleg Cobas 4800 hrhpv teszt Mindkettő negatív, lelet mehet, ismétlés szükség szerint HPV gyanú, minor jelek definició szerint negatívak Bármelyik pozitív, orvos elé kerül 16 vagy 18+, cit. CINtec? kolp? ism. 6 hó? 16 vagy 18 +, Cit. ASC vagy több CINtec, kolp. egyéb hr+, cit - ism. 6hó egyéb hr +, cit. ASC vagy több CINtec, kolp. hrhpv -, cit + lrhpv, CINtec, kolp. 16, 18, egyéb hrhpv + Cit. HSIL CINtec - ism. 6 hó CINtec + biopszia punch? konizáció? CINtec Ism. 6 hó CINtec + kolposzkopia CINtec Ism. 1 év CINtec + kolposzkopia CINtec eredménytől függetlenül kolposzkopia, biopszia
0-19 2017-'98 20-25 1997-'92 26-30 1990-'87 31-35 1986-'82 36-40 1981-'77 41-45 1976-'72 46-50 1971-'67 51-55 1966-'62 56-60 1961-'57 61-70 1956-'47 71 + 1946 - Össz.: egyéb hrhpv+ 4 81 211 184 154 126 43 22 11 10 2 848 hrhpv 16+ 0 33 75 85 67 35 10 5 4 2 0 316 hrhpv 18+ 0 5 17 18 17 16 2 3 0 1 0 79 CINtecP+ 0 15 31 40 29 23 9 5 2 5 1 160 CINtecP- 0 9 39 40 35 21 6 4 3 3 0 160 negatív tipiz. 6 124 423 702 882 750 450 191 87 60 7 3682 invalid 0 1 2 2 7 6 3 3 0 0 0 24 Össz. hrhpv+ 4 119 303 287 238 177 55 30 15 13 2
0-19 2017- '98 20-25 1997-'92 26-30 1991-'87 31-35 1986-'82 36-40 1981-'77 41-45 1976-'72 46-50 1971-'67 51-55 1966-'62 56-60 1961-'57 61-70 1956-'47 71 + 1946 - Össz.: egyéb hrhpv+ 4 81 211 184 154 126 43 22 11 10 2 848 hrhpv 16+ - 33 75 85 67 35 10 5 4 2-316 hrhpv 18+ - 5 17 18 17 16 2 3-1 - 79 CINtecP+ - 15 31 40 29 23 9 5 2 5 1 160 CINtecP- - 9 39 40 35 21 6 4 3 3-160 HSIL cytologia - 13 28 41 30 15 9 4 1 2-143 In situ cytologia - - - 1-2 - - - - - 3 Carcinoma cytologia - - - - - - 1 - - - - 1 HSIL szövettan - 4 5 10 6 3 3 1 1 - - 33 In situ szövettan - - 1 1 2 1 1 - - 1-7 Carcinoma szüvettan - - - 1 1 - - - - - - 2
Cobas 4800 hrhpv teszt eredményei korcsoportonként 4949 vizsgálat adatai hrhpv teszt 51 < 46-50 41-45 36-40 31-35 26-30 21-25 20 > összvizsgálat 405 505 927 1120 989 726 243 10 invalid 0 1 5 3 1 1 1 0 negatív 345 450 750 882 702 423 124 6 pozitív 60 55 177 238 287 303 119 4 % 14,8% 10,8% 19% 21% 29% 42% 49% 40%
HPV tipizálás 4949 vizsgálat 1243 hrhpv+ ; ebből 141 dupla vagy tripla hrhpv+ Az össz pozitív 4949-ből a pozitív esetek száma: 1243-25% 1243 pozitív esetből: 320 CINtecPlus vizsgálat történt: 160 + és 160-160 CINtecPlus+ esethez 143 HSIL cytologia társult Invalid esetek: 24 db A legfiatalabb hrhpv+: 3 db 1999 és 1 db 1998 A legidősebb hrhpv+: 1 db 1945.
Koteszt eredményei HPV tipizálás 4949 vizsgálat 1243 pozitív eset 25 %. 4949 koteszt esetében 320 esetben végeztünk CINtecPLUS vizsgálatot, ez 6,46%. 320 vizsgálatból 160 +, ezekhez általában HSIL társult, kolposzkopia sz.e. biopszia indokolt. Ez az összvizsgálatok 3 %- a, hrhpv fertőzőttek 14,5 %-a. 16-os HPV+ 316db, 25% 18-as HPV+ 79db, 6,3%.
Következtetések A hrhpv-cytológia koteszt szükség esetén kiegészítve CINtecPLUS vizsgálattal 98 %- os szenzitivitás mellett 95%-os specificitást biztosít, messze jobb eredmények mint a hagyományos szűrés. A HPV teszt csak a szenzitivitást emeli, a biomarker vizsgálat csak a specificitást. A kombinált teszttel a fals negatív citológiai eredmények kivédhetőek azáltal, hogy a hrhpv + eseteket tovább vizsgáljuk. A kombinált teszt segítségével a felesleges konizációk elkerülhetőek, mivel a citológiai kétes eredmények esetében CINtec vizsgálat történik. A CINtecPLUS vizsgálat indikálása és kiértékelése akkor optimális ha ismerjük a HPV státuszt. A koteszt akkor hatékony ha egy labor egy kézben végzi a vizsgálatokat. A punch biopsziák bevezetése szükségesnek látszik, a magyar kolposzkópos képzés szintjének emelése szintén. Indokolt 16, 18-as törzseknél azonnal kolposzkópiát és sz.e. biopsziát végezni.
Kérések, javaslatok Alkalmazzák a kotesztet 30 év felett, de történjen mindenképpen HPV DNS teszt Ne kérjenek P számot és ne adjanak A szakmai kollégiumok kezdjenek egyeztetést a lakossági szűrés optimális metodikájának kidolgozására, mely lehet citológiai alapú, primer HPV DNS teszt, illetve koteszt, bár ez utóbbit az europai guideline nem ajánlja, USA-ban igen.