Enterális Táplálás Fogalmak Dr. Pálfi Erzsébet dietetikus, adjunktus Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Alkalmazott Egészségtudományi Intézet Dietetikai és Táplálkozástudományi Tanszék Gyógyszerészi gondozás 2014. december 8. Mesterséges táplálás célja A mesterséges táplálásban résztvevő személyek hogy a malnutrició kialakulását megelőzze, illetve a tápláltsági állapot felméréssel feltárt kóros tápláltsági állapotot (alultápláltságot) megszüntesse vagy legalább a lehetséges mértékig csökkentse. Enterális táplálás Parenterális táplálás Malnutrició: a tápanyagszükséglet és a tápanyagbevitel közötti egyensúlybomlás. Egy/több tápanyag relatív/abszolút hiánya/feleslege. A malnutrició kimutatása Minden kórházi felvételre kerülő betegnél, de főként a kifejezetten veszélyeztetett betegcsoportokban (gastrointesztinális betegségek, daganatok, kiterjedt traumák, égettek, szeptikus betegek, gyermek- és időskorúak, stb.) törekedni kell a fennálló vagy fenyegető malnutrició korai kimutatására. Malnutrició, mint diagnózis felállítása orvosi kompetencia. Malnutrició kockázata,mint ápolási diagnózis szakdolgozói kompetencia is. -A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság ajánlása. -Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a szondatáplálásról (Ápolási Szakmai Kollégium); Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. szám, (2009. november 25.) -Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a betegségekhez társuló malnutrició megelőzése és kezelése mesterséges táplálás terápiával Enterális szonda-táplálás (Ápolási Szakmai Kollégium); Egészségügyi Közlöny 2006. év 5. szám 2. kötet D. Malnutrició diagnosztizálásának algoritmusa -Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a szondatáplálásról (Ápolási Szakmai Kollégium); Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. szám, (2009. november 25.) -Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a betegségekhez társuló malnutrició megelőzése és kezelése mesterséges táplálás terápiával Enterális szonda-táplálás (Ápolási Szakmai Kollégium); Egészségügyi Közlöny 2006. év 5. szám 2. kötet D.
Malnutríció rizikó szűrés jellemzői Gyors Érzékeny Egyszerű, praktikus Tudományos vizsgálatokban összehasonlítható Validált Legfontosabb kérdések: jelenlegi súlyvesztés, az elfogyasztott táplálék mennyiségének változása, aktuális BMI, a betegség és súlyossága, stb. NRS MUST Malnutritio Universal Screening Tool MNA Mini Nutritional Assessment NRS Nottingham Risk Score NRS 2002 Nutrition Risk Screening STAMP, STRONG - Gyermek Klasszifikáció BMI (kg/m 2 ) Alultápláltság <18.50 A tápláltsági állapotra vonatkozó felmérések eredményei enyhe 17.00-18.49 közepes 16.00-16.99 súlyos <16.00 Normál tápláltsági állapot 18.50-24.99 Túlsúly >25.00 Elhízás >30.00 WHO 2004, ESPEN - Basic of linical Nutrition, 2004; 31. 2% alultápláltság 45% normál tápláltsági állapot 36% túlsúlyos 18% obesitas WHO 2011 A malnutrició következményei A malnutrició posztoperációs következményei Önmagában is szomatikus és pszichés károsodásokkal fenyeget. izomgyengeség (légzőizom és szívizom is!) légzésfunkció romlása bradycardia, alacsony vérnyomás a vese tubularis atrophiája miatt létrejövő polyuria és acidosis immunológiai elváltozások GI a mucosa atrophiája bélbolyhok csökkenése Kefeszegély enzimjeinek sérülése A bél barrier funkciója romlik csökken a bél motilitása a bélbaktériumok elszaporodnak, a bél áteresztő képessége megnő, károsodik a GI védekező képessége, több szeptikus szövődmény alakul ki, a sebgyógyulás elhúzódik a varratelégtelenség gyakori szeptikus szövődmények száma nő a lélegeztetési idő hosszabb a decubitus kialakulása gyakori IU tartózkodás nő ápolási idő és költség mortalitás
Enterális táplálás azoknak a betegeknek javasolt: akiknek nem szabad, nem képesek, vagy nem akarnak megfelelő mennyiséget enni, de a bélcsatornájuk működőképes, a tápanyagokat tartalmazó oldatokat szondával vagy sztomán keresztül az emésztőcsatorna megfelelő szakaszába juttatják. Nem alkalmazható enterális táplálás A belek működésképtelensége (pl. ileus, peritonitis), a bél hiánya esetén. A klinikai táplálás (ONS, ET, PT) feltétlenül javasolt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg 4 fennáll 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel 4 héten belüli szándékos fogyókúra nélkül kialakult, 10%-ot meghaladó testtömeg vesztés aktuális súly < ideális súly 80%-a lymphocitaszám < 1,2 g/l BMI < 20 kg/m 2 mért antropológiai értékek < ideális érték 80%-a szérum albumin < 30 g/l (normovolémia mellett) csökkent/anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre Molnár Andrea, 2014. Molnár Andrea, 2014. Táplálásterápiás terv 1. A beteg kiválasztása, az ET indikációi 2. A táplálás módjának kiválasztása 3. A tápszer kiválasztása 4. A táplálásterápia (intervenció) 5. Ellenőrzés, korrigálás Táplálásterápiás terv 1. A beteg kiválasztása, az ET indikációi 1. Malnutrició szűrés (validált módszerekkel NRS2002, MUST, MNA) 2. Tápláltsági állapot felmérése (validált módszerekkel) 3. A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság és ESPEN ajánlása a mesterséges táplálás indikációjáról 2. A táplálás módjának kiválasztása 3. A tápszer kiválasztása 4. A táplálásterápia (intervenció) 5. Ellenőrzés, korrigálás
A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság ajánlása a klinikai táplálás indikációjáról patológiás újszülött és gyermekkor, fokozott anyagcserével (hipermetabolizmussal) és szövetszéteséssel (hiperkatabolizmussal) járó állapotok: szepszis, trauma, égésbetegség, pancreatitis, onkológiai betegségek stb.), nagy megterheléssel járó műtétek előkészítő-, és utókezelési szaka: a műtéti kockázatot szükségtelenül fokozó preoperatív malnutríció mérséklésére/megszüntetésére, illetőleg a posztoperatív táplálkozási akadályozottság vagy tilalom eseteiben, A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság ajánlása a klinikai táplálás indikációjáról rövidbél-szindróma, gyulladásos bélbetegségek: részint oki terápiaként, részint az életminőség javítására, enterocutan- és pancreas sipolyok, egy vagy több szerv diszfunkciója, szívsebészet: a közvetlen preoperatív szakban a miokardium anyagcseréjének optimalizálását teszi lehetővé, transzplantációs sebészet, A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság ajánlása a klinikai táplálás indikációjáról szülészeti patológia: hyperemesis gravidarium, eclampsia gravidarium), fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet, idegsebészet (nagy műtétek, koponya- gerinctraumák), pszichiátriai: életet veszélyeztető, étkezést elutasító kórképekben (anorexia nervosa, katotoniás állapotok stb.), AIDS-betegség, otthoni táplálás: a házi ápolás, hospice tevékenység részeként. Táplálásterápiás terv 1. A beteg kiválasztása, indikációk az ET 2. A táplálás módjának kiválasztása 3. A tápszer kiválasztása 4. A táplálásterápia (intervenció) 5. Ellenőrzés, korrigálás Táplálás módjának eldöntése ET módjai Mindig a legegyszerűbb és legkevésbé terhelő utat válasszunk Sorrend: perorális, enterális, parenterális A beállított kezelést naponta vizsgáljuk felül és ha kell változtassunk Adjuk meg a szükséges tápanyag mennyiséget a módok kombinálásával
Táplálásterápiás terv 1. A beteg kiválasztása, indikációk az ET 2. A táplálás módjának kiválasztása 3. A tápszer kiválasztása 4. A táplálásterápia (intervenció) 5. Ellenőrzés, korrigálás Tápszer Tápszer = különleges táplálkozási célú élelmiszer 20/2008 (V.14.)EüM anyatej helyettesítő és anyatej-kiegészítő 24/2003 (V.9.)ESZSM speciális-gyógyászati célra szánt t. Speciális gyógyászati célra szánt tápszerek A speciális gyógyászati célra szánt tápszer olyan különleges táplálkozási igényt kielégítő élelmiszer, amely olyan betegek kizárólagos vagy részleges táplálására szolgál, akiknél a természetes eredetű tápanyagok vagy azok metabolitjainak felvétele, emésztése felszívódása, feldolgozása vagy kiválasztása korlátozott, csökkent, vagy zavart, valamint más orvosilag meghatározott tápanyagszükséglet áll fenn, és ez nem biztosítható a hagyományos étrend megváltoztatásával, más különleges táplálkozási igényt kielégítő élelmiszerrel vagy e kettő kombinációjával. A speciális gyógyászati célra szánt tápszer gyártói felhasználási előírással összhangban lévő használatának biztonságosnak, előnyösnek és hatásosnak kell lennie azon személyek különleges táplálkozási igényének kielégítésében, akiknek szánták, és ezt általánosan elfogadott tudományos adatokkal kell igazolni. Tápszer kiválasztása mely bélszakaszba kerül a szonda vége adagolás bólusban (gyomor) vagy intermittálva ill. folyamatosan (jejunum, gravitációs vagy pumpa) az emésztés természetes folyamata biztosított-e, vagy sem ha igen, önálló táplálásra meghatározott tápanyagtartalmú, polimer tápszerek használata lehetséges, jejunumba elementaris, vagy szemielementaris (részben vagy teljesen hidrolizált) tápszer használata indokolt minden tápszer napi adagját individuálisan kell megállapítani a táplálás fokozatos felépítése elengedhetetlen követelmény: a szükséges energia és tápanyag mennyiséget 2-4 nap alatt érik el A tápszerek előnye pontos összetételük ismert és állandó, minden fontos tápanyagot tartalmaznak megfelelő mennyiségben és arányban, ezért hosszan tartó táplálásra is alkalmasak, különleges igényeket is kielégítenek (pl. laktózmentes, rostszegény stb. forma), megfelelő módon adagolva nem hyperosmolarisak (így nem okoznak hasmenést) felszívódásuk jó, teltségérzetet, puffadást nem okoznak, felbontás előtt sterilek, felnyitás után szabályosan kezelve a csíraszám elhanyagolható, viszkozitásuk miatt vékony szondán adagolhatók (kivéve a viszkózusabb, magas rosttartalmú tápszereket), használatuk esetén a bélnyálkahártya védelme biztosítható, hiszen a tápszer tartalmazza a bélnyálkahártya sejtjei számára fontos tápanyagokat (pl. glutamin is). A tápszer jellemző tulajdonságai: energia tartalom (1-1,5-2 kcal/ml) (4,2-6,3 kj/ml), energiadenzitás (1kcal/ml 85% víz, 2 kcal/ml 70% víz) energia/n arány (a fehérje beépüléshez megfelelő energia mennyiséget hangsúlyozza, 120-180 kcal/1 g N), ozmolaritás (300-700 mosm/l), Tápanyagtartalom Fehérje (tej, szója, tojás, laktalbumin, zselatin) Zsír (napraforgó, lenmag, repce, kukorica, szója, tejzsír, kókuszzsír, halolaj), lecitin (tojás, szója) Szénhidrát (keményítő, maltodextrin, glükóz, fruktóz, szukróz - glükózszirup, kukoricaszirup) Vitaminok Ásványianyagok, nyomelemek salakanyag tartalom, viszkozitás (a szondaméret kiválasztásához fontos), Íz Általában laktóz-, glutén-, purin-, koleszterinmentes.
Speciális gyógyászati célra szánt tápszerek A tápszerek jelleg, rendeltetés és összetétel szerinti (kategorizálása Tápszerindex szerint) Meghatározott, azaz tápanyagtartalom szempontjából teljesértékű tápszerek, egyedüli tápanyagforrásként is alkalmazhatók Meghatározott, azaz tápanyagtartalom szempontjából teljesértékű, egyedüli tápanyagforrásként is alkalmazható csecsemő- és gyermektápszerek Infatrini Nutrini NutriniDrink Módosított, vagyis adott betegséghez, vagy egészségi állapothoz igazított tápanyagtartalmú tápszerek, egyedüli tápanyagforrásként is alkalmazhatók Általános rendeltetésűek Nagy energiatartalmúak DM-ban adhatóak Májelégtelenségben adhatóak rohn-betegségben adhatóak Egyéb bélrendszeri betegségben adhatóak Antireflux tápszer Decubitus vagy egyéb krónikus sebek sebgyógyulást elősegítésére adhatók Immunonutríció esetén adhatók Fehérjeszegény Fehérjedús Malnutríció esetén adhatók Alacsony energia denzitású tápszer A polimer tápszerek jellemzői Normális energia denzitású tápszer Magas energia denzitású tápszer <0,9 kcal/ml 0,9-1,2 kcal/ml >1,2 kcal/ml Jellemzői: nagy molekulájú szénhidrátokat, zsírokat, és fehérjéket tartalmaznak. Javaslat: a beteg emésztése és a felszívódás normális. Önálló táplálásra alkalmasak. Tápanyagtartalmuk: 15-20 energia% fehérje; 30 energia% zsír (főleg LT); kb. 50-55 energia% szénhidrát; kb. 85% víz; fiziológiás osmolalitás (kb. 200-350 mosm/l); rost* Meghatározott, azaz tápanyagtartalom szempontjából teljesértékű tápszerek, egyedüli tápanyagforrásként is alkalmazhatók Fresubin Original Fresubin Original Fibre Fresubin HP Energy Fresubin Energy Fibre Drink Isosource Standard Isosource Energy Nutrison Nutrison Multi fibre Nutrison Powder Fresubin Original Gluténmentes, gyakorlatilag laktóz- koleszterin- és purinmentes, nátriumban szegény teljes tápértékű rostmentes szondatápszer. Szondatápszer betegek táplálására rost ellenjavallata, és fennálló vagy fenyegető alultápláltság esetén. 100 ml tápszer tartalma: víz, maltodextrin, tejfehérje, lenolaj, halolaj, napraforgóolaj, szójaolaj, középszénláncú triglycerid (MT), szójaprotein, 175 mg kálium-ortofoszfát, emulgeátorok (E322, E471), nátrium-klorid, 90 mg magnézium-citrát, 82 mg kálium-citrát, 81 mg kolin-tartarát, savregulátorok (E530, E500, E170), 61 mg kálcium-klorid, vitamin, 30 mg kálium-klorid, stabilizátor (E415), 6,8 mg vasszulfát, 4,9 mg cink-szulfát, E vitamin, niacin, A vitamin, 1 mg mangán-klorid, pantoténsav, 0,34 mg réz-szufát, 0,32 mg nátrium-fluorid, B2 vitamin, B6 vitamin, B1 vitamin, β-karotin, folsav, 28 µgkróm-klorid, 19 µg nátrium-szelenit, 19 µg Nutrison Standard tápszer 1 kcal/ ml Energiamegoszlás: Fehérje:16% Zsír:35% H:49% kálium-jodid, 16 µg nátrium-molibdát, K1 vitamin, biotin, D3 vitamin, B12 vitamin.
Módosított, vagyis adott betegséghez, vagy egészségi állapothoz igazított tápanyagtartalmú tápszerek, egyedüli tápanyagforrásként is alkalmazhatók ISOSOURE STANDARD Standard tápszer 1kcal/ml Általános rendeltetésűek: Fresubin HP Energy Isosource Energy Novasource G.I. control Nutridrink rohn-betegségben adhatóak: Alicalm Elemental 028 extra liquid Modulen IBD Survimed OPD Nagy Energia tartalmúak: Fresubin 2 kcal Drink Fresubin 2 kcal Drink Fresubin Protein Energy Drink Nutrison Energy Resource 2.0 + Fibre Immunonutríció esetén adhatók Oral Impact Miért betegség specifikus egy tápszer? Diabetes rost, fruktóz +MUFA Májbetegség (alkoholos steatohepatitis, cirrhosis, hepatikus encephalopathia, májtranszplantáció) Több valin, leucin, isoleucin Kevesebb aromás aminosav MT Tüdőbetegségek Zsír 50 energia% (ώ3) antioxidánsok Vesebetegségek 2 kcal/ml Alacsony P, Na, K Fehérjetartalom változó Decubitus Zn IBD pre- és probiotikum Immuntáplálás Arginin, glutamin (20g), ώ3 Novasource G.I. control Standard 1 kcal/ml Magas MT tartalom Szénhidrátforrás: maltodextrin Magas VOÉR (prebiotikus, szolubilis) E% megoszlás: F 16% Zs 30% H 54% Nutrison Energy Teljesértékű tápszer 1,5 kcal/ml hyperosmolaris édes ízesítésű változatok E% megoszlás: F 16% Zs 35% H 49% Teljesértékű tápszer 1,5 kcal/ml Hyperosmolaris Élelmirost mentes
Speciális rohnbetegeknek ajánlott Rostmentes Magas MT tartalom Hozzáadott aminosavakkal dúsított + TGF-β2 (gyulladásellenes transforming growth factor) E: 1 kcal/ml E% megoszlás: F 14% Zs 42% (fele MT) H 44% Modulen IBD Immuntáplálás arginin sebgyógyulás, immunvédekezés glutamin bél mukóza épsége bakteriális transzlokáció megelőzése omega-3 zsírsavak anti inflammatórikus hatás prebiotikumok (FOS: frukto-oligoszacharidok), probiotikumok bélflóra épsége, bakteriális transzlokáció megelőzése nukleotidok immunfunkciók szabályozása Elementáris és szemi-elementáris táplálás esetén adható klinikai, speciális - gyógyászati célra szánt - tápszerek Általános rendeltetésű, erősen hidrolizált szondatápszerek Alfaré Nutrison Advanced Peptisorb Survimed OPD Fehérjehidrolizátumot részben tartalmazó szondatápszerek Reconvan Aminosav bázisú speciális tápszerek Elemental 028 extra liquid Neocate Advance Neocate LP Elementáris táplálásra szolgáló vagy szemielementáris táplálásra szolgáló tápszerek Jellemzőjük, hogy a tápanyagokat kis molekulákra lebontva tartalmazzák. Használatuk akkor indokolt, ha a táplálék emésztése és/vagy a tápanyagok felszívódása súlyosan károsodott. Önálló táplálásra alkalmasak. Nutrison Advanced Peptisorb 1 kcal/ml Alacsony zsírtartalmú Peptidek MT: 0,8g/100ml Energiamegoszlás: fehérje 16%, zsír 15%, szénhidrát 69% Survimed OPD Kémiailag meghatározott oligopeptid, kismolekulájú, jól felszívódó, MT-ben gazdag (1,3g/100ml), rostmentes, gluténmentes, gyakorlatilag laktózmentes tápszer Felszívódási zavarban szenvedő betegek táplálására Energiamegoszlás: fehérje 18%, zsír 22% (n-3:0,03g/100ml), szénhidrát 60%
Indikáció: Malnutríció kezelésére fokozott ferőzésveszéllyel járó posztoperatív, poszttraumás állapotokban - különösen égésbetegségben - és krónikus betegségekben. 1kcal/ml Glutamin:1g/100ml MT: 1,9 g/100ml Energiamegoszlás: Fehérje 22%, zsír 30% szénhidrát 48% Reconvan Moduláris diéta speciális gyógyászati célra szánt - tápszerei Speciálisan egyes tápanyagok emelt mennyiségének biztosítására szolgáló készítmények. Önálló táplálásra nem, de dúsításra kiválóan alkalmasak. Fehérje tápanyag modulok Bestform Protifar Szénhidrát tápanyag modul Fantomalt Zsír tápanyag modulok alogen holesterol module Liquigen Élelmirost tápanyag modulok Stimulance A módosított tápanyagtartalmú - Magas energia- és fehérjetartalmú-tápszerek indikációs területei ESPEN alapján A legtöbb sebészeti beteg esetén HIV fertőzött betegek esetén rohn fellángolás szakaszában Onkológiai betegek esetén (kivéve műtét előtt) Májcirrhosis és alkoholos eredetű steatohepatitis Májtranszplantáció után A legtöbb akut vesebetegségben Súlyosan alultáplált krónikus veseelégtelen betegnél (rövid időre) Haemodialízisnél (orális kiegészítésre) B A Dúsítás standard tápszerrel A tápanyagtartalom védelmében a már elkészült ételekhez utólag keverjük hozzá (a por változatot először kevés hideg folyadékkal, vagy zsiradékkal /tejföllel /tejszínnel csomómentesre kell keverni). Ízesítetlen tápszer esetén szinte bármilyen ételhez hozzáadhatók: pl. tejes italok, turmixok, krém- és pürélevesek, főzelékek, csőben sültek, pudingok dúsítására alkalmasak. Egy adag ételhez 20-40 g por alakú, vagy 1-2 dl folyékony tápszer javasolt. Felbontás után a folyékony forma hűtőszekrényben 24 óráig tartható el, míg a por változatot szorosan lezárva száraz helyen kell tárolni. Dúsítás ízesített, iható, megnövelt energia- és tápanyagtartalmú tápszer Dúsítás maltodextrinnel Lehetőleg utólag már ne hőkezeljük, ne tároljuk, és ne melegítsük újra. Egy adag ételhez 50-100 ml tápszer kiegészítés ajánlott, Levesek, mártások, főzelékek, édes változatai pedig tejdesszertek dúsítására is alkalmasak. Jól oldódik, közvetlenül az ételhez adható, a vele készült étel, ital melegíthető, forralható, nem okoz ozmotikus hasmenést, gyengén édes ízhatású (a cukor 20%-a), így a szokásos cukor mennyiség 4-5-szöröse is felhasználható egy adag étel készítésekor.
Dúsítás fehérje koncentrátummal Táplálásterápiás terv Megnövekedett fehérjeigény esetén, jól oldódik (felhasználásakor kevés vízben, zsiradékban, tejszínben, tejfölben kell csomómentesre keverni, majd az ételhez adni), 1-2 evőkanál mennyiség ajánlott 1 adag étel dúsítására, lehetőség szerint nem, vagy csak rövid ideig hőkezeljük. semleges ízű, ezért tejes italok, -ételek, levesek, mártások, főzelékek, hús- és májpástétomok, vagdaltak, omlettek, palacsinták, rakott, töltött, csőbensült ételek, salátaöntetek fehérjetartalmának növelésére alkalmas. 1. A beteg kiválasztása, indikációk az ET 2. A táplálás módjának kiválasztása 3. A tápszer kiválasztása 4. A táplálásterápia (intervenció) 5. Ellenőrzés, korrigálás Az ET szövődményei Hasmenés (2-63%), gyomor retenció, hányás, hányinger (20%), szonda elzáródása, nyelőcső, gyomor eróziói, orr és a torok irritációja, Aspiráció (1-4%), GI reflux. Hiponatrémia Hipernatrémia Dehidratáció Hiperglikémia Hipokalémia Az ET metabolikus szövődményei Szövődmény Túl hidratálás Ok Nem megfelelő folyadék bevitel Hasmenés, Nem megfelelő folyadék bevitel Agresszív energiabevitel, nem elegendő inzulin túltáplálási szindróma (refeeding syndrome) Ilyenkor nem feltétlenül kell megszüntetni a szondatáplálást, hanem mindig meg kell keresni a kiváltó okot, és korrigálni kell azt. Hiperkalémia Hipofoszfatémia Hiperfoszfatémia Agresszív K bevitel, veseelégtelenség túltáplálási szindróma (refeeding syndrome) veseelégtelenség Infekcióveszély az ET során Irodalom Akut infekció alatti antibiotikumos kezelés során Tumoros megbetegedéseknél Immunszuppresszív kezelésnél Anaciditás / hipaciditás esetén Égés sérülteknél Politrauma estén hosszan alkalmazott ET esetén Koraszülötteknél Alultáplált betegeknél Az Ápolási Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a szondatáplálásról Pharmindex-Tápszerindex 2012. Varga P: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata. Melánia Kiadó Kft. L. Sobotka: Basic In linical Nutrition, 3rd edition, 2004. Hamvas J. Enteralis táplálás gasztroenterológiai betegségekben. LAM 2009;19(2):139 142. ESPEN Guidelines: http://www.espen.org/education/espenguidelines www.mmtt.hu lin. Nutr. 2006;25:177-360 lin. Nutr. 2009;28:359-475 www.mdosz.hu