A szakmai hibák megelőzésének módszerei Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Tévedni emberi dolog. Fájdalmat csillapítani isteni feladat, amely életveszélyt is okozhat.
Fixációs hiba és stressz Hátba szúrt, sokkos, huszonéves férfi High-flow kanül a v. jug. internába és agresszív folyadékpótlás eredmény nincs, ezért adrenalin (!) Narkózisindukció etomidattal, succinylcholinnal a beteg beszél (!) Inhalációs indukció, duplalumenű intub. Mellkasnyitás: véres folyadék és kanül
A biztonság kultúrája Csoportos oktatás Tervezett analízisek Kockázatkezelés A veszélyhelyzetek jelentése Hibák vannak A hibák gyakoriak Vádak törlése Tanuljunk a hibákból! Az emberi faktor oktatása Elkötelezettség
A betegbiztonság a gyógyítás legfontosabb eleme A szövődmények gyakoriságának és következményeinek javítása a kockázathelyzetek elemzésével. Kockázathelyzetek: -- egyedi emberi hiba: helytelen gyógyszer -- munkahelyhez kötött: légzőkör-megnyílás -- rendszereredetű: túlzott munkaterhelés
Fatális hibák az egészségügyben USA: Évente 50.000-100.000 beteg halálának oka részben orvosi hiba. Kohl et al Natl Acad Press 1999 Németország: Évente 30.000-80.000 beteg. www.svr-gesundheit.de 2003
Anesztéziával összefüggő... keringés-összeomlás: 17:10.000 halál: 0,9:10.000 Keenan 160.000 an. keringés-összeomlás: 5:10.000 halál: 0,3:10.000 Olson 250.000 an.
Mikor alakul ki vészhelyzet? Indukció Fenntartás Ébredés 25% 42% 33% Cooper, 85. 50% 44% 6% 3/4-e emberi hiba! Short, 93. 5.500 elektronikus jegyzőkönyv 8%-a! De csak a vészhelyzetek 2%-át jelentették!
Az emberi hibák prevalenciája Anesztézia % Repülés % Craig, 1981 65 Sanders 1949 62 Cooper, 1984 67 Sanders, 1969 58 Kumar, 198880 Suckburgh, 75 43 Currie, 1989 82 Sanders, 1972 80 De Ande, 1990 66 Lewis, 1975 50 Wright, 1991 80 Vyrnwy, 1985 75 Short, 1992 80 Frankenfield, 94 88 Chopra, 1992 75 Yakovone, 1993 58 Williamson, 93 83 Guohua, 1994 80
Aktív hibák Szabályszegés Az eljárási rend elhagyása Az ismeretek és/vagy a tapasztalat hiánya Helytelen döntés Kommunikációs hiba (félreértés) Fixációs hiba
Latens hibák Adminisztratívak -- teljesítési kényszer -- olcsóbb felszerelés Pszichológiaiak -- fáradtság, unalom -- betegség, gyógyszerek -- teljesítési kényszer -- zaj, rossz megvilágítás
A repülésbiztonság javulása 1960-tól Veszélyhelyzetek 60/millió 1/millió Technikai fejlesztések A legnagyobb Munkaszervezés repülőgépszerencsétlenség Egyéni képességek, szimuláció Csapatteljesítmény 1960 1970 1980 1990 2000
Szabályszegés 50 éves, ASA 1-es férfi bokaműtétje 24 G-s tűvel spinálaneszt.: 4 ml bupivacain az L3-4-ben 1. posztop. nap: fejfájás, hányás 2. posztop. nap: 20 ml saját vérinjekció eredmény nélkül, fvs: 12.000/µl 3. nap: bilateralis facialis paresis, liquorban Gr+ bakt., amoxicillin Tartós károsodás: bilat. fac. par., inkontinencia, depressziós panaszok
Amíg megnevezzük, vádoljuk és megszégyenítjük a hibázó kollégákat, addig nem tanulunk az esetekből, és a hibák újra meg újra megjelennek. Reinerstein JL, Br. Med. J., 2000
Rejtett irányítási hibák 2. Belső hiányok, váratlan feltételek 3. 4. 5. Pszichológiai előjelek Veszélyes műveletek
A hibák vizsgálatának módszerei Megbeszélés a kollegákkal Megbeszélés a tutorral Morbiditás- és mortalitáskonferencia Kritikus eseményjelentés A tevékenység auditálása Nemzeti mortalitáselemzés Esetelemző közlemény Igazságügyi vizsgálat A periop. halálozás országos elemzése
Veszélyhelyzetek gyűjtőrendszere (Incident Reporting System) Pozitív biztonsági szemlélet megteremtése Névtelen jelentés Közvetlen visszajelentések Az esetek szakértői elemzése A jelentések által okozott szervezési változások Swiss Critical Incident Reporting System: www.cirsmedical.ch Veterans Affairs Hospitals at NASA: http://psrs.arc.nasa.gov
Audit: a tevékenység módszeres elemzése és javítása 1. A tevékenység elemeinek kiválasztása 2. Mennyiségi és minőségi felmérés 3. Teljesül-e az elvárható színvonal 4. A hiányosságok feltárása 5. Megoldási javaslatok 6. Az ellenőrzési folyamat újraindítása
Elégtelen kommunikáció Orrpolip-eltávolítás, ET intubáció, gézcsík a garatban, isofluran A műtét időtartama 10 perc, a fül-orrgégész a gézcsíkot eltávolítja Extubáció a beteg lélegeztethetetlen Szájnyitás gézcsík a helyén Sebész: nem gondolt a gézcsíkra Eseménytelen ébredés
A biztonság kultúrája Csoportos oktatás Tervezett analízisek Kockázatkezelés A veszélyhelyzetek jelentése Hibák vannak A hibák gyakoriak Vádak törlése Tanuljunk a hibákból! Az emberi faktor oktatása Elkötelezettség
ÖSSZEFOGLALÁS 1. A betegbiztonság elsődleges legyen 2. A kockázatos helyzetek keresendők 3. Veszélyhelyzetek auditálandók -- anonim módon, vádaskodás nélkül 4. Jobb, biztonságosabb munkaszervezés legyen az eredmény
ÖSSZEFOGLALÁS 5. Megvalósítás: -- szakmai irányelvek, helyi protokollok kidolgozása, -- országos és intézményi auditok, -- az országos és a helyi javaslatok.
Súlyos problémáink nem oldhatók meg azon a gondolkodási szinten, ahol azokat okoztuk. Albert Einstein