Secunder csonttumorok kezelési algoritmusa, prognosztikai faktorok Szendrői M. Antal I. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest Ortopédia Szintentartó Tanf. 2011
Paradigmavált ltás s a csontátt ttétek tek kezelésében Korszerű radio- és s kemoterápia Növekvő túlélés s csontátt ttétekkel tekkel is A rekonstruktív sebészeti szeti technikák k fejlődése Csontátt ttétek: tek: 80-100x gyakrabbak a primer csontsarcomákn knál Évi 4-5004 (fenyegető-)patol )patológiás s törés t s miatt végzett sebészi szi beavatkozás s Magyarországon gon!
Múlt Csontáttétek késői felismerése (csontizotóp vizsgálat, rtg,, labor) Kemoterápia: szűk spektrum Palliativ kezelés Szerény életminőség
Jelen Egységes utánkövetési protokollok kollok: csontáttétek korábbi felismerése Modern diagnosztika (PET-CT, teljes test MR,, CT stb.) Hatásosabb kemoterápia (biológiai, célzott terápia ) Minimálisan inva vazív sebészet Fejlett rekonstrukciós seb technika (tumor endoprotézis protézis, allograft)
Chemotherapy Surgery Radiotherapy Biological or targeted therapy Bisphosphonates Hormone therapy Csontáttétes beteg Isotopes
Csontátt ttétek tek megoszlása sa
Veserákok csontátt ttéteire teire jellemző Lokalizáció: 80%-ban axialis (csigolya, medence), 20%-ban hosszú csöves csontok, 15-30%-ban solitaer Solitaer csontmetastasis átlag 2 év múlva multiplexé válik. Pathológiás törés 10%-ban. Radiológiai jellemzők: egynemű lyticus csontdestrukció nincs periostealis reakció Pathológiás törésveszély: teherviselő csontokon 2-3 cm-t meghaladó méret corticalis érintettség
Patológi giás s törést kockázati tényezők : -Méret -Lokalizáció -Scleroticus/lyticus -Fájdalom (Mirel, 1989)
Lényegi kérdések az ortopéd sebész számára Bizonyosan áttét-e (anamnézis, életkor, szövettan)? Mikor operáljunk? Prognosztikai faktorok, sebészi tervet befolyásoló tényezők? Radikális versus palliatív sebészet? Milyen sebészi megoldást válasszunk?
Differenciáldiagnosztika Gerinc: -myeloma, osteoporoticus fractura Hosszú csöves csontok: Gyulladás: -osteomyelitis Tumor: -óriássejtes csonttumor, osteoma -myeloma, lymphoma, fibrosarcoma -grade 3 chondrosarcoma Tumorszerű elváltozások: -aneurysmás ill. unicameralis csontcysta, csontinfarctus, Paget-kór Anyagcserebetegség: : köszvény Hormonháztartási zavar: hyperparathyreoidismus
Prognosztikai tényezt nyezők Primer tumorral kapcsolatos Metastasissal kapcsolatos Beteggel kapcsolatos (Karnoffsky( Karnoffsky s index)
Kedvező prognosztikai tényezt nyezők Primer tumor kiindulási helye: : emlő,, vese Metastasis jelentkezési ideje: 4 éven túlt Solitaer metastasis Radikális excisio Grade 1, kevésb sbé vascularizált lt metastasisok (vese) Kemo-,radio-,, hormon szenzitív v tumorok Nem befolyásolta a túléléstt st: : nem, kor, patológi giás s törést
Kedvezőtlen prognosztikai tényezők Primer tumor ismeretlen, onkológiailag nem kontrollált Primer tumor: tüdő, máj, pancreas, vagy melanoma Axiális lokalizáció Multiplex/multiorganic /multiorganicusus metastasis Rövid kettőződési idő Radio-, kemoterápia rezisztencia Áttét megjelenése synchron vagy metachron A beteg rossz általános állapota (Karnofszky( index)
Veserák csontátétes betegek túlélése függ: Az áttét (és nem a primer tumor) biológiai tulajdonságaitól (vascularizáltság, szöveti grade) Az áttét soliter vagy multiplex voltától A műtét radikalitásától Nem függ a patológiás töréstől
A sebészi kezelés célja (secunder csonttumorok esetén) A fájdalom f csökkent kkentése Azonnali primer stabilitás s elérése, funkció visszaáll llítása Életminőség g javítása Fenyegető törésveszély elhárítása Patológi giás s törés t s stabilizálása sa az élet végéig, v lehetőleg leg minimális megterheléssel, minimális invazív sebészi szi beavatkozással Soliter elváltoz ltozások radikális kimetszése se
Sebészi kezelés s indikáci ciói Patológi giás s törésekt Prefracturás állapotok Soliter áttétek tek (kurativ( kurativ) Gerincvelői i kompresszió Kezelhetetlen fájdalom, f aszociális állapot Kemo-radioresistens tumorok
Sebészi lehetőségek: lemezelés
Lemezelés, majd tumor endoprotézis
Gamma szegezés
Konvencionalis endoprotézis
Sutent therapy in multiple kidney cancer Metastases 56 year-old m AWD (Follow up 2,5 yrs)
Radikális rezekció indikációi Oncologiailag kontrollált primer tumor Soliter csontáttét (vese, emlő cc) Pozitív prognosztikai faktorok Radikális rezekció helyi feltételei adottak
Sebészi stratégiánk filozófiája Szoliter metastasis: reszekció +rekonstrukció Multiplex metastasis: palliativ transzfokális fixáció vagy lemezelés,curettage, csont cement, /endoprothesis/ Adjuváns kezelés /radio-, chemoterápia, biszfoszfonátok, izotóp-, hormon kezelés, biológiai vagy célzott terápia, stb./
Összefoglalás Jelen: kezelési protokollok Jövő: egyénre szabott kezelési terv (elővizsgálatok!, onco-team szerepe!!) Mi sebészek aktívbbak lettünk Lehetőség szerint épben történő rezekció Palliativ sebészet: előtérben a beteg élete végéig kitartó minimál invazív megoldások Életminőség!!