Az epilepszia Dr. Fekete István 2017. szeptember 26.
Az epilepszia mint betegség Mindazon tünetegyüttesek összefoglaló neve, amelyekre jellemző: klinikailag rohamszerű tünetek, a spontán, stereotip módon visszatérés, a hirtelen kezdet és elmúlás, az EEG-ben epileptiformis jelek.
Az epilepszia pathophysiológiája Az epileptogenezis a tanulási mechanizmusokat használja fel. De: kontroll nélküli, egyidejű hyperexcitabilitás jellemzi a neuronok működését. Ez irreverzibilis változásokat idéz elő a sejt működésében: az izgalmi állapot fennmarad, állandósul.
Az epilepszia epidemiológiája 1. Az összpopulációban: férfi/nő: 1,1/1,7 prevalencia: 0,3-0,6-1,0 % incidencia: 0,4-0,7-1,00. legalább 1 roham az életben: 8 % 2. Gyermekkorban: prevalencia: >1,0 %
Az epilepsziás rohamok egyszerűsített osztályozása Alkalmi roham Idiopathiás epilepszia Symptomás epilepszia
Biológiai eseményekhez kapcsolódó Lázas görcsök (alkalmi) epilepsziás rohamok Provokáló tényezők (alkohol, drog) jelenlétéhez, biológiai krízisállapothoz (eclampsia, nem ketotikus hyperglycaemia, egyéb belbetegség) kapcsolódó rohamok Izolált rohamok, izolált status epilepticus
Reflex epilepszia Különböző stimulosok triggerelik: fotoszenzitív epilepszia, videó játékok, disco, hang, étkezési, bizonyos mozgások, bizonyos specifikus témára gondolás stb.
Epilepsziás rohamot provokáló gyógyszerek 1. Terápiás szerként adva: Penicillin (it!), isoniazid, aminophyllin, theophyllin, antidepresszánsok phenothiazinok, antidiabetikumok, antihisztaminok 2. Drog abusus: cocain, amphetamin, cannibis 3. Megvonási rohamok: antiepileptikumok, baclofen, opiátok
Az epilepszia tünettana (Rohamklasszifikáció alapján) 1. Parciális (fokális, lokális) rohamok 1.1. Egyszerű parciális rohamok motoros tünetekkel szomatoszenzoros vagy speciális szenzoros tünetekkel vegetatív tünetekkel psychés tünetekkel
Az epilepszia tünettana (Rohamklasszifikáció alapján) 1.2. Komplex parciális rohamok egyszerű parciális kezdet, amelyet tudatvesztés követ csak tudatvesztéssel automatizmusokkal kezdeti tudatvesztéssel csak tudatvesztéssel automatizmusokkal
Az epilepszia tünettana (Rohamklasszifikáció alapján) 2. Generalizált rohamok absence rohamok (típusos, atípusos) myoclonus rohamok clonusos rohamok tónusos rohamok tónusos-clonusos rohamok tónusvesztéses (asztatikus) rohamok 3. Nem osztályozható rohamok
Az epilepszia etiológiája 1. Genetikai tényezők 2. Fertőzések 3. Cranio-cerebrális traumák 4. Cerebrovascularis betegségek 5. Agydaganatok 6. SM és heredodegeneratív kórképek 7. Metabolikus és toxikus ártalmak
Epileptogén agyi fejlődési rendellenességek 1. Migrációs és gyrificatiós zavarok 2. Neuro-ectodermalis dysplasiák Sclerosis tuberosa, Sturge-Weber syndroma, Neurofibromatosis
Diagnosztikai algoritmusok A kórismézés során négy alapkérdést kell megválaszolni: Epilepsziás természetű-e a roham? Ha epilepsziás, akkor akut szimptomás, provokált (alkalmi), izolált nem-provokált, vagy ismétlődő nemprovokált rohamról van-e szó? Ha epilepsziával van dolgunk, akkor milyen epilepszia szindrómáról lehet szó? Van-e az epilepszia hátterében kezelést igénylő egyéb központi idegrendszert érintő kórfolyamat?
A jó anamnesis fél diagnózis A heteroanamnézis szerepe az epilepszia és az epilepsziás roham diagnózisában kulcsszerepet tölt be. A betegek autoanamnesise során a prodroma- illetve auratünetek, a roham alatti tudatszint, a memóriaműködés tisztázása fontos.
A jó anamnesis fél diagnózis Megkérdezendő: familiaritás, korábbi, agyi sérülést okozó betegségek, manifesztációs kor, a roham fellépésének körülményei, esetleges kiváltó tényezők, kezdeti tünetek, rohamlefolyás, postictális tünetek. Indirekt rohamjelek (nyelvharapás, enuresis). Rohamtünetek részletes elemzése. Otthon készített videofelvétel (akár telefonba épített kamerával is).
EEG vizsgálatok Standard EEG (fényingerlés, HV) Megjegyzés: negatív skalp-eeg nem zárja ki az epilepsziát, és klinikai tünetek nélküli kóros EEG alapján nem diagnosztizálható epilepszia. A rohamot követő 24 órán belül elvégzett standard EEG jelentősen növeli a diagnózis pontosságát. Speciális EEG vizsgálatok (alvásmegvonást követő tartós regisztráció, 12-24 órás EEG monitorvizsgálat, ún. rohamprovokációs EEG tesztvizsgálat (pszichogén nem epilepsziás rohamok igazolására), video-eeg regisztráció.
Képalkotó vizsgálatok Célja az agyi strukturális károsodások kimutatása és az epileptogén lézió azonosítása. Koponya CT és koponya UH (gyermekeknél), csak sürgősségi vizsgálatként javasolt. Koponya MR: minden lokalizációhoz-kötött epilepsziában elvégzendő! Speciális vizsgálati protokollt kell alkalmazni.
Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok A műtéti kezelés mérlegelését megelőző vizsgálat: egyéni esetekben elvégzendő speciális vizsgálat: Diffúziós tenzormérés (DTI) és tractographia, funkcionális MR, MR perfúzió, MR spektroszkópia, agyi SPECT és PET vizsgálat, cerebralis angiográfia (DSA).
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális 1. Cardiovasculáris rohamok I. 1. Syncope Extracardiális syncope vasovagalis syncope» carotis sinus szindróma (Hering-ideg)» reflexes syncope: köhögési syncope, mictiós, nyelési. 2. Ritmuszavarok gyógyszerek okozta: (levodopa, tricyclikus antidepresszánsok, lithium, phenothiazin, kálium, digitalis, β- blockolók, Ca-antagonisták, chinidin syncope, anaphylaxiás gyógyszer reakció)
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális rohamok II. 3. Orthostaticus hypotensio (gyakoriság: 10-20 %, Schellong teszt). Idősek hypotensio hajlama a vérnyomás reguláció beszűkül
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális rohamok III. 4. Migraine 5. Mozgászavarok Tic, Tourette betegség, myoclonus, chorea és choreoathetosis Parkinson szindrómában tónusvesztés 6. Alvászavarok narcolepszia periodikus lábmozgás
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális rohamok IV. 6. Metabolikus-toxikus zavarok gyógyszerfogyasztás, mérgezések 7. Gastrointestinalis betegség 8. Psyciátriai betegségek psychogen rohamok ( álrohamok ) pánik betegség, intermittáló explosiv betegségek, szimulálás
Régi és új antiepileptikumok Régi AE Phenobarbiatal Primidon Phenytoin Diazepam Ethosuximid Carbamazepin Sultiam Clonazepam Clobazam Natrium valproat Steroid, ACTH Acetazolamid Új AE Oxcarbazepin Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Felbamat Topiramat Zonisamid Tiagabil Levetiracetam Rufinamid, Lacosamide Eslicarbazepin Retigabin Brivaracetam
A kezelés célja és esélyei Jól kezelhető, a betegek 70-75%-a rohammentessé válik a megfelelő antiepileptikumok hatására. A kezelés célja a tartós (teljes) rohammentesség biztosítása. A gyógyszer-rezisztens betegek 30-40%-nál a műtéti kezelés szüntetheti meg a rohamokat. Rohammentes: esély 50-70 %. (Kedvező pl. : dysgenesisek, temporális lebeny epilepszia /HS/). Különösen jó prognózisúak: az idiopátiás generalizált epilepsziák (a betegek több mint 90%-a rohammentes lesz megfelelő gyógyszeres kezelés mellett).
Mi a teendő epileptiformis roham észlelésekor? A beteget védeni a sérüléstől, aspiratio elkerülése Mentő, kórházba szállítás, felügyelet nélkül ne maradjon a beteg Halmozott roham esetén 10 mg diazepam vagy 1 mg clonazepam i.v. nagyon lassan, a légzést figyelni. Gyermek lázgörcse esetén lázcsillapítás!
A gyógyszeres kezelés technikája Kezdetben mindig monoterápia ajánlott, kis dózisban kezdjük adni, majd az adagot fokozatosan előírás szerint emeljük, csak az állandó vérszint biztosít megfelelő rohamvédelmet.
A gyógyszeres kezelés technikája A módosított hatóanyag leadású (pl.: retard) készítményeket rendszerint előnyben kell részesíteni. A gyógyszerbevételek száma jelentősen befolyásolja a compliance-t. Általában a legelőnyösebb a napi kétszer (reggel és este) történő gyógyszerbevétel.
A gyógyszeres kezelés technikája Amennyiben hatástalan az első szer, akkor a kezelést alternatív monoterápiával vagy biterápiával lehet folytatni. Amennyiben a második monoterápiás szer is hatástalan, akkor általában kombinált kezelést kell alkalmazni. Az antiepileptikum cseréje, csökkentése, elhagyása megvonásos roham veszélye miatt fokozatosan történjék.
Javaslat az antiepileptikumok választására A./ Első választandó szerek: Fokális epilepsziában: carbamazepin (alternatív gyógyszerek ) Generalizált vagy nem-kategorizálható epilepsziában: valproát, lamotrigin
Javaslat az antiepileptikumok választására B. A csoportbeli szerekkel nem kezelhető (azokra nem reagáló, ill. mellékhatások miatt azokat nem toleráló) betegeknél használatos szerek: valproát, lamotrigin, lacosamide levetiracetam, carbamazepin, oxcarbazepin, topiramat, clobazam, fenitoin, zonisamid,
Status epilepticusban adható gyógyszerek Diazepam Phenytoin Valproat Levetiracetam Clonazepam Lacosamide Phenobarbital, Midazolam
Antiepileptikum vérszintmeghatározás Új szer beállításakor Nem kellő gyógyszerhatás esetén Toxikus mellékhatásra van gyanú Compliance megítélése Fontos tudni, hogy a hatásos sávot statisztikai úton állapították meg, individuálisan ennél alacsonyabb vagy magasabb szint is hatásos lehet egyes betegeknél.
A farmokorezisztencia A farmakorezisztencia relatív fogalom: legalább 2-4 elsővonalbeli, megfelelő adagban történő antiepileptikum monoterápiában vagy kombinációban kipróbálása sem eredményez hatásos rohamkontrollt. A műtéti kezelés lehetőségére már az első két bázis szer kudarca után gondolni kell, különösen, ha műtétileg kezelhető epilepsziáról van szó.
Műtéti eljárások I. Laesionectomia (dysplasia, ganglioma, vascularis anomaliák, posttraumás heg, migratiós zavar) Lokális resectio (amygdalohippocampectomia mesialis-temporalis sclerosis) Lobectomia (elülső temporalis, multilobularis resectio
Műtéti eljárások II. Hemisphaerectomia, hemisphaerotomia Callosotomia (elülső egyharmad, vagy teljes) Multiplex subpialis transsectio (cortico-corticalis alámetszés)
Teendők terhesség tervezésekor I. A család felvilágosítása: - A rohamok frekvenciája: a betegek 10 %-ában nőhet (rosszul kontrollált), csökken 5 %-ában, 85%-nál változatlan. - Tervezett terhesség előnyei. - Teratogenitás. Történjen genetikai tanácsadás, vizsgálat.
Teendők terhesség tervezésekor II. Biztosítani kell a rohamkontrollt az epilepszia típusának megfelelő AE-kal (generalizált görcs). Ha lehetséges biztosítsuk a fokozatos gyógyszer - mentességet az első trimeszterben (pl. 2 éve rohammentes, enyhe esetek). Monoterápiát alkalmazzunk a lehetséges legkisebb dózisban (connatalis anomalia kockázata 4-6 %, polyterápiában 15%). Kerüljük a valproat és/vagy carbamazepin kezelést, ha familiárisan velőcső-záródási zavar ismert.
Terhes epilepsziás kezelése I. Napi folsavpótlás az organogenesis idejére (4 mg, első trimester), különösen CBZ, VPA kezelés esetén. Történjen már a 12 héttől kezdve UH vizsgálat fejlődési rendellenesség irányába (egyéb: AFP, sz.e. amniocentesis, kromoszómavizsgálat). Enziminduktor AE kezelés (CBZ) esetén a 36 héttől a terhes kapjon per os K vitamint (20 mg/nap).
Terhes epilepsziás kezelése II. Szükség lehet AE módosításra: az extracellularis tér megváltozása a 2-3. trimesterben. Serum-szint monitorozás: toxicitás gyanúja, rossz compliance. Provokáló tényezők kerülése (infekció, láz, alvásmegvonás).
Terhesség, szoptatás kérdése Az epilepsziás roham anyai és magzati károsító hatása nagyobb, mint az antiepileptikumokkal kapcsolatos veszélyeztető tényezők A gyógyszeres antiepileptikus kezelést folytatni kell terhesség és szoptatás idején is alkalmazni kell a terhességgel/szoptatással kapcsolatos szakmai ajánlásokat és speciális teendőket.
Az antiepileptikumok okozta nőgyógyászati eltérések I. Menstruációs cikluszavar (2-3x); a rohamok frekvenciája növekedhet menstruáció és ovuláció alatt catamenial epilepsy, Polycystás ovarium syndroma (valproat): petefészek daganatra hajlamosít, eltűnhet ha VPA helyett LTG-t adtak Meddőség: (reproduktív endocrin zavarok, anovulációs menstruációs ciklus, polycystás ovariumok, sexualis dysfunkció),
Az antiepileptikumok okozta nőgyógyászati eltérések II. Testsúlynövekedés (valproat, vigabatrin, carbamazepin, gabapentin; VLP, VGB: 10% Testsúlycsökkenés: felbamat, topiramat (30-70 %)
Az epilepszia kezelése tizenéves korban Gyakori trigger : alvás megvonás, fotoszenzitívitás ( disco ), drogok és alkohol (megvonásuk), nagy stressz szituáció Contraceptív szerek + AE, felvilágosítás: mellékhatások, prognózis, gyógyszer-elhagyás következményei
Monoterápia Javaslat az epilepszia kezelésére idős korban alacsonyabb kezdeti dózis, lassú titrálás ha lehetséges, kerüljük a polyterápiát a gyógyszerbevétel száma a lehető legritkább legyen a roham típustól függően a kevésbé toxikus AE-t válasszunk egyszerű, világos utasításokat adjunk (compliance) Az antiepileptikum elhagyása 2 éves rohammentes periódus után, ha kicsi a roham visszatérés valószínűsége
Laboratóriumi vizsgálatok Milyen vizsgálat szükséges? 1. Hol metabolizálódik a gyógyszer? (Májfunkciók vagy vesefunkciók, vizelet) 2. Milyen mellék- és kölcsönhatások várhatók? (vérkép, májfunkciók, csontritkulás irányába hormonvizsgálatok 3. Egyéb okok (pl. betegségek: gyulladások: vírusfertőzés)