A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája I. ( nyaki lágyrészek, garat, gége )
Gégészeti radiológia Fülészeti radiológia Paranasalis sinusok Belső- és középfül Szemészeti radiológia- orbita
Gégészeti radiológia Rtg : trachea légsáv, nyeléspróba Sialográfia, de az MR gyakorlatilag kiváltja Uh-nyaki nyirokcsomók, egyéb folyamatok ( cysták, lipómák stb. ), mintavételek vezérlése, felületes rétegek hozhatók látótérbe CT-alapvető, gyors, emiatt kevesebb műtermék, főként a nyelvcsont síkja alatt, garat-és gégedaganatok pontos kiterjedésére, csont-és porcdestrukció megítélése, mély régiók is megítélhetők, pl. prevertebralis CBCT MR-alapvető, de lassú mérések miatt több műtermék, ált. nyelvcsont síkja felett érzékenyebb, primer tumor keresés ( diffúziós mérés!), differenciál dg., gyulladások, recidíva vs.heg PET-CT: funkcionalitásról ad információt DSA: vaszkularizációt mutat, ritkán terápiás lehetőség is ( paragangliómák )
MR vizsgálati protokoll mérési mező: orbitatető-aortaív alsó széle térerő: legalább 1T, de inkább 1,5T sagittal T2 TSE 4 mm coronal STIR 4 mm axial T1 TSE szeletvastagság 3 (-4) mm axial T2 TSE szeletvastagság 3 (-4) mm axial DWI b 0, b 800-1000; ADC 5mm axial VIBE Gd 3D/Space 0.8-1.0mm
CT vizsgálati protokoll Mérési mező : mint az MR-nél Minimális szeletszám: 16 Max. szeletvastagság: 3 mm Natív és kontrasztanyagos mérés is kell Többsíkú rekontsrukciók: sagittalis, coronalis Lágyrész és csontablakos sorozatok
UH A betegek döntő többsége jól vizsgálható ( kiv. alkati okok, operált, sugarazott, heges nyak, a rejtett retropharyngealis régió ), de pl. a nyelőcső a laryngectomizált betegen jobban látszik Gyors, olcsó, tapasztalt vizsgáló kezében nagyon pontos Mintavételek vezérlésének gyakorlatilag kizárólagos modalitása
Mintavételi eljárások FTAB ( finom tű aspirációs biopszia ) Core biopszia nem igazán ajánlott, csak C1 cytológiai eredmény és nagy lézió esetén részben az anatómiai viszonyok miatt 2 cm-es henger érzéstelenítést igényel
Mit lehet biopsziázni? A szemgolyó kivételével bármit prof. Palkó Nyaki, felső mediastinalis nyirokcsomók Pajzsmirigygöbök, cysták Medialis, lateralis nyaki cysták Nyelőcső-főleg ha a beteg operált Egyéb solid tumorok, pl. schwannoma ( villámlik ), paraganglioma ( vagus reflex ) Nyelvgyök, nyelvtest, tonsillaágy, parapharyngealis terimék, epipharynx?,hypopharynx, extralaryngealisan terjedő gége daganatok, buccalisan kitörő arcüregi daganatok
Diagnosztikai lépések 1. : melyik térben van a lézió? 2. : milyen anatómiai képletek tartoznak ide? 3. : ezekhez milyen pathológiai elváltozások csatlakozhatnak
www.radiologyassistant.nl
schwannoma
Glomus caroticum tumor
Retropharyngeal tér Tályog Kovács Irén? Ödéma Para-és retropharyngealis abscessus
Intramuscularis myxoma
Garat és gége daganatok Rizikófaktorok-etil, dohányzás, HPV! leggyakrabban laphám cc. Gyakoribb kiindulási helyek: glottis, recessus piriformis, de okkult esetben nyelvgyök, tonsilla is szóbajön Bizonyos daganatok áttétképző hajlama nagyobb, másoké kisebb
Képalkotás feladatai Kimutatás Staging Terápia hatékonyság megítélése Követés-recidíva vs. Hegesedés
Garat és gége daganatok Rizikófaktorok-etil, dohányzás, HPV! leggyakrabban laphám cc. Gyakoribb kiindulási helyek: glottis, recessus piriformis, de okkult esetben nyelvgyök, tonsilla is szóbajön Bizonyos daganatok áttétképző hajlama nagyobb : epi-,meso-,hypopharynx, supra-és subglottis másoké kisebb : keményszájpad, ajak, glottis
A gégecarcinoma lokoregionális terjedése mucosus és submucosus infitráció útján következik be Supraglotticus : marad cranialis és preepiglotticus Glotticus: ritkábban supra-, mint subglotticusan Transglotticus: glottis, Morgagni-tasak ás álhangszalag együttes tumora-kiindulási hely már nem egyértelmű
TNM T: tumor mérete, invázió mélysége, de a grádust még nem veszi figyelembe N: nyirokcsomó áttétek száma, mérete, elhelyezkedése, de extracapsularis terjedést még nem veszi figyelembe M: távoli áttétek megléte tüdő, csont, pajzsmirigy ( máj, agy ritka ) Nem tumor függő faktorok: általános állapot, HPV status
T status Supraglotticus T1: A tumor egy supraglotticus alrégiót érint (epiglottis, aryepiglotticus redő, aryporcok, álhangszalag) T2: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalagok mozgása megtartott T3: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalag fixált, és/vagy a preepiglotticus páholy érintett T4: A tumor túlnövi a gégét, a környező szervekre, szövetekre terjed Glotticus T1a: A daganat az egyik hangszalagot érinti T1b: A daganat mindkét hangszalagot, de csak a hangszalagot érinti T2: A daganat elhagyja a hangszalag szintjét vagy supra- vagy subglotticus irányba, a hangszalagok jól mozognak T3: A daganat fixálja a hangszalagot, és/vagy a postcricoid térségbe és/vagy a preepiglotticus páholyba tör T4: A daganat túlnövi a gégét, ráterjed a nyelőcsőbemenetre és/vagy a pajzsporocn át előretör és/vagy az algaratba terjed. Subglotticus T1: A daganat a subglotticus térségre korlátozódik T2: A daganat felfelé terjed a hangszalagokra, de a hangszalagok mozgása normális vagy csak kissé korlátozott. T3: A daganat ráterjed a hangszalagra és fixálja azt T4: A daganat infiltrálja a gyűrű- és/vagy pajzsporcot, elhagyja a gégét
N status Anatómiai régiók felé drenálódik Műtét, sugárkezelés után ez megváltozhat Nekrózis vagy tokáttörés: biztosan pathológiás folyamatot jelez
Nyaki nyirokrégiók I/a, b. II/a,b -orr-, szájüreg -nyelvtest, nyelvgyök -supraglottis -pajzsmirigy
Nyaki nyirokrégiók III, IV, V.A-B, VI, VII -Hypopharynx, -subglottikus gége, -pajzsmirigy, -tüdő -gyomor, -MM, -epipharynx ( V. régió )
Nyaki nyirokrégiók
73 éves férfi, tonsillatumor gyanú
Postop. kontroll Retropharyngealis nyirokcsomók
Hangszalag tumor T1b
Hypopharynx tumor T1-2
Hypopharynx tumor T2
Epi-, mesopharynx tumorrecidíva
46 éves férfibeteg, szájzár
Többszörösen T4: -mandibula destrukció - tüdő metastasisok - masticator tér infiltráció - perineuralis invázió
79 éves férfi, nyelési fájdalom
Follicularis lymphoma
Nyelvtest tumor
Epipharynx tumor gyanúja
Buccalisan terjedő arcüreg tumor CT képanyag:mohács
Metakron nyelőcső tumor
MR képek: Zalaegerszeg, Integrity
B-sejtes lymphoma
radioterápia Gégén kívül- postirradiációs cellulitis sugártoka Garaton, gégén belül- ödéma: lágyszájpad, uvula, aryepiglottikus redők, álhangszalagok
Postoperatív állapotok SND, msnd RND, mrnd Partialis pharyno-, laryngectomia Total laryngectomia Lebenyes pótlások
nyálmirigyek Major : parotis, submandibularis, sublingualis Minor : szájpadi, buccális, linguális, labial mirigyek
Parotis állomány Felületes, mély és járulékos lebenyek Parotis (Stenon-vezeték) Facialis ideg (stylomastoid foramenretromandibibular véna) ECA : antero-medial Retromandibular véna: postero-lateral Nyirokcsomók( 20) Auriculotemporalis ideg (nem látható)
Tumorok benignus: pleomorph adenoma, cysteadenolymphoma (Whartin), oncocytoma, facial nerve schwannoma, lipoma malignus: ACC, mucoepidermoid-, acinus cell-, salivary duct ca, adenocarcinoma, NHL, Ca ex pleomorphic adenoma metastasisok: SCC, Melanoma, NHL Infekt folyamatok: parotitis (bacteriális virális, sarcoidózis, Sjögren Congenitális: kopoltyúív tömlők, hemangioma, Vasculáris malformációk
Pleomorph adenoma
Wahrtin tumor
Parotis tályog
metastasis
Retenciós cysta punkció
Submandibuláris, sublinguális nyálmirigy
Submandibuláris tér Submandibuláris mirigy: Felületes és mély lebeny n. lingualis, glossopharyngealis, hypoglossus a. és v. facialis nyirokrégiói: submentális IA, submandibuláris IB Sublinguális tér Sublinguális mirigy, + minor nyálmirigyek Submandibuláris, sublinguális vezeték Fontos, hogy a terek közötti határ gyengeabscessusok, tumorok terjedése!
Krónikus gyulladás
ranula
kövesség
kisnyálmirigyek Lokalizáció : szájpadi, buccális, linguális, labiális, oro-, nasopharyngeális Pathológia: pleomorph adenoma, adenoid cysticus cc., vasculari malformációk
Pajzsmirigy Viscerális térben helyezkedik el 2 lebeny és isthmus- 4. ill 3. kopoltyúívből fejlődnek- ductus thyreoglossus mentén A. thyroidea sup. et inf. szöveti egység: folliculus (0,1-0,5 mm), köbhám thyreoglobulin kolloid parafollicularis sejtek: calcitonin
Fizikális vizsgálat UH Pajzsmirigy funkció TSH, T3, T4, antitestek Tc scintigraphia, MIBI scan Egyéb képalkotók: RTG, CT, MR
UH-alapvető, szinte mindenre választ tudunk adni, jól vizsgálható CT-struma mérete, mediastinalis terjedés mértéke MR-tumor staging Izotóp-funcionalitás
Korszerű ultrahang technikák Kontrasztanyagos ultrahang (CEUS) UH elasztográfia (shear wave, strain, dynamic, ARFI, stb..) Mesterséges intelligencia (AI) és számítógép asszisztált detektálás (CAD) 70
Kontrasztanyagos uh
Elasztográfia palpációs képalkotás 72
Mesterséges intelligencia (AI) and számítógép asszisztált detektálás (CAD) feltehetően benignus 73
Mesterséges intelligencia (AI) and számítógép asszisztált detektálás (CAD) magas gyanú 74
Pajzsmirigy betegségek Gyulladások-acut és főként krónikus ( Hashimoto, Basedow ) Göbök-degeneratív, meszes, cystosus, hyperpláziás Tumorok- papilláris, medulláris, folliculáris, anaplasztikus, metastasis, lymphoma
Pajzsmirigy Mikor kell biopszia egy göbből? Soliter hideg elmosott kontúrú microcalcifikált Intranodularis (vagy döntően intranodularis) keringést mutató 2 cm-nél nagyobb (?)
Benignus, degeneratív göbök
makromész
halo-jel
Cystosus göbök növedék?
Hashimoto-thyreoiditis
Thyreoiditis mellett kialakult PTC
55 éves nőbeteg 12 évvel korábban emlő cc., kontroll CT: göbök a pajzsmirigyben UH, cytológia: PTC
Kétgócú PTC a bal lebenyben
1 éve tartó, bizonytalan motoneuron tünetek miatt végzett PET-CT PET kép kell
Intervenciós radiológiai lehetőségek CEUS PEI RFA Laser thermoablatió HIFU
Mellékpajzsmirigy adenoma Lokalizáció, izotópos vizsgálat ( MIBI SPECT ) Megfelelő indikációk: hypercalcemia, vesekövesség, nagy műtéti rizikó Térfogat 1/3-a beadandó Gyakran fáj, átmeneti
Pajzsmirigy göbök percutan ablatió Radiofrekvenciás ablatió - helyi érzéstelenítés, 18-14 G-s tű, szonda pozíció ellenőrzése UH-val, max kb 4 cm göbök kezelhetők, egy tűvel több göb is, a beavatkozás után helyi hűtés javasolt, 2 órás obszerváció ) PEI-vel szemben jobban kontrollálható, kisebb a környező szövetek károsítása Laser indukálta thermoablatió ( Nd-Yag)-homogénebb energiaeloszlás, kíméletesebb a környező szövetekkel 6 hónap alatt 40-60%-os méretcsökkenés is elérhető Faggiano et al. Radiofrequency Treatment of Thyroid Nodules J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):4439 4445
Mikor választható? Térfoglaló jellegű strumagöbök ( toxikus vagy non-toxius ), trachea kompresszió, nyelési nehezítettség Tumoros betegeknél, ha magas a műtéti rizikó, I-131 terápia kontraindikált Nyaki nyirokcsomó metastasisok sikeres kezelése is lehetséges ( Mayo Clinic )
Nem a méret a lényeg!!!! Nagy, benignus degeneratív göb-kicsi rák
Köszönöm a türelmet és a figyelmet!