Ereeti közlemény 281 Újonságok és új lehetőségek vese- és uretergntok riológii ignosztikáján Brnyi Tior Soproni Erzséet Okttó Kórház és Rehilitáiós Intézet, Röntgen- és Izotópignosztiki Osztály, Sopron A szerző képlkotó eljárások nyújtott lehetőségeket elemzi vesék és ureterek gntink kori felfeezéséen, tumorstáium pontos meghtározásán. A non-invzív ultrhngvizsgált széles körű lklmzás z inientomák növekeéséhez vezetett. A volumetrikus CT-vizsgált (multietektoros és ul soure), különöző MR-tehnikák és újn PET/CT ngyn hozzájárul gntos etegségek pontos preopertív tumorstáium-meghtározásához, segíti kimuttott gntok krkterizálását. Kis vesetumorok esetén inmikus kontrsztnygos vizsgálttl tumor kontrsztnyg-felvétele és tumoról vló kimosóás intenzitás lpján próálják elkülöníteni seészi és nem seészi térfogllásokt. A szerző hngsúlyozz, hogy fejlőés ellenére különösen kis szoli tumorok esetén képlkotókkl irányított iopsziás mintvételnek továr is fontos szerepe vn. A képlkotó mószerek terápi utáni követésen is nélkülözhetetlenek (PET/CT, CT- és MR-perfúziós vizsgáltok). Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014 Kulsszvk: vesesejtes rák, átmeneti sejtes rinom, inmikus leképezés, kontrsztnyg-kimosóás, ignitás The uthor nlyses the opportunities grnte y ignosti imging for the erly pereption of kiney n urethrl tumors n ext tumor stging. The wie-sle pplition of non-invsive ultrsoun sns hs le to n inrese in inientloms. Volumetri (multietetor or ul soure) CT sns, the vrious MR tehniques n, more reently, PET/CT sns hve lrgely ontriute to the ext preopertive stging of tumorous iseses, n help hrterize the tumors foun. In the se of smll kiney tumors, ttempts re me to eie whih msses require opertion n whih o not, se on the tumor s sorption of the ontrst gent n its wsh-out intensity s oserve y ynmi ontrst-enhne sns. The uthor points out tht espite the hieve evelopment, espeilly in terms of smll tumors, imge-guie iopsies still ply signifint role. Meil imging tehniques re lso inispensle for post-therpy follow-up of ptients (PET/CT, CT n MR perfusion imging). Brnyi T. Novelties n new possiilities in riologil ignostis of kiney n urethrl tumors. Hungrin Onology 58:281 289, 2014 Keywors: renl ell rinom, trnsitionl ell rinom, ynmi imging, ontrst gent wsh-out, ignity Levelezési ím: Prof. Dr. Brnyi Tior, Soproni Erzséet Okttó Kórház és Rehilitáiós Intézet, Röntgen- és Izotópignosztiki Osztály, H-9400 Sopron, Győri út 15. Tel.: +36-99-514-261, e-mil: rnyi.tior@sopronigyogykozpont.hu Közlésre érkezett: 2014. októer 17. Elfogv: 2014. novemer 31. Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014
282 Brnyi BEVEZETÉS Az uropoetikus renszer gntink kimuttásán riológii mószereknek igen fontos szerepe vn. Az nlóg képlkotást z elmúlt három évtizeen felváltották igitális szeletelőtehnikák, melyek htlms tuásnyggl gzgították z onkológii ellátást. A moern képlkotó eljárások megváltozttták korái kivizsgálási lgoritmust (1 3). Az ultrhng-ignosztikán 2D rel-time vizsgált rutinszerűen kiegészült színkóolt (olor Doppler, power Doppler) és kontrsztnygos ultrhng (CEUS) mószerekkel (1, 2, 4, 5). A CT-ignosztikán multietektoros és kettős energiájú (ul soure) erenezések renkívül gyors leképezést iztosítnk, ngy téreli felontás, jvul kontrsztfelontás, jól követhető kontrsztnyg-felvétel, kimosóás mértéke és inmikáj, mi etektálás mellett krkterizálást is segíti (3, 6 8). A finomszelet-tehnikákkl végzett 2D leképezés után elvégzett rekonstrukiók (MPR, MIP, VRT) jvítják gntok téreli kiterjeésének, elhelyezkeésének, szomszéos szervekhez vló viszonyánk meghtározását, folymt jellegének megítélését (infiltrtív vgy expnzív), mi prognosztiki szempontól jelentős (9, 10). A mágnesesrezonni-vizsgált (MRI) is sokt fejlőött, megjelentek gyors szekveniák, igen jó kontrsztfelontás, így lágyrészjellegű, kis kontrsztkülönséggel járó gntok felismerhetők. A T2-súlyozott felvételeken folyéktrtlmú terek, így veseüregrenszer, ureterek és hólyg teljes egészéen vizsgálhtók. A T1-súlyozott zsírszuppressziós inmikus kontrsztnygos leképezésnél tumoretektálás mellett pontos kiterjeés is meghtározhtó. Speiális szekveniákkl (erősen T2-súlyozott GRE, T1 kontrsztnygos zsírszuppressziós FSE) árázolhtók vénák (ven renlis, VCI, jo szívfél), ennük tumorthromus (1, 11, 12). A tumor közvetlen környezete, regionális nyiroksomók és távoli szervek is vizsgálhtók, metsztázisok megítélhetők. Speiális inikáióvl MR-spektroszkópi és iffúziós MR-vizsgált végezhető, elsősorn gnt jellegének megítélése éljáól (1, 13, 14). A 18 F-FDG PET/CT htékony környezeti és távoli nyirok somó-metsztázisok kimuttásán, e z urológii gntok nem minegyike hlmozz értékelhetően z FDG-t, ill. sk minimális mértéken veszi fel, ezért primer vesegntok etektálásán nem jvsolt. Új PET-trereket fejlesztettek ki egyre jo kliniki ereménnyel, így kevező tpsztltokt írnk le z irolomn prosttrinom kori felfeezéséen és iopszi számár élterület kijelöléséen ( 11 C-metionin, 11 C-kolin, 11 C-etát). Elterjeően vnnk multiprmetrikus mérések, multitrer tehnikák, ngy várkozás előzi meg PET/MRI megjelenését (15, 16). Az egésztest-szintigráfi (SPECT) segít sontvázrenszeren történő metsztázis kimu ttásán, tumorstáium meghtározásán. A régi, hgyományos mószereket sk korlátozottn, eszűkült ini káió vl hsználjuk gntignosztikán. Az UH-, CT- és MR-vezérelt iopsziák iniká iós köre z egyes szervek gntinál jól meghtározott, melyet ott részletezünk. VESÉK DAGANATOS ELVÁLTOZÁSAI A vesék UH- és CT-vizsgálttl kitűnően árázolhtók, térfoglló folymtok etektálhtók. Ennek köszönhető, hogy vesegntok közel felét pnszmentes etegeken inientomként, véletlenszerűen feezzük fel (1, 2, 4, 5, 17). E két mószer segítségével isztózus és szoli folymtok jól elkülöníthetők. Mikroiszták és kis szoli térfogllások iffereniálásán T2-súlyozott MR-vizsgált segíthet, melynél folyékot trtlmzó képletek mgs jelmenetet muttnk. CT-vel és MR-rel zsírszövet is etektálhtó, mi iffereniálignosztikán jelentős (AML, lipom, Wilms-tumor). A hsi szonográfi kpsán veséket is megítéljük, és leleten részletesen leírjuk ezek állpotát. Finom szerkezeti nlízissel vizsgáljuk prenhymát, melyen elül ortex és olumnák közepes reflexiószintűek, hrmonikus első ehoeloszlást muttnk, elkülönül sknem isztózus meull. Color Doppler és power Doppler segítségével árázolhtjuk vesék vérellátását, z intrrenális ereket, tnulmányozhtjuk térfogllás vszkulrizáióját. A mószer hátrány, hogy vizsgált szujektív, kellő gykorlt és tpsztlt hiányán nő fls pozitivitás és fls negtivitás. Továi hátrány, hogy vizsgált nem reproukálhtó, így nehéz z összehsonlító elemzés. A szoli és isztózus képletek egyértelműen zonosíthtók, típusos iszt jellegzetes képet mutt (1. ár). A veseiszták árázolás újn egyre ngyo jelentőségű, hiszen három vgy tö veseiszt esetén, melyek vese állományánk leglá 25%-át érintik, vesesejtes rák (RCC) kokázt 3-4-szeresére növekszik (18, 19). A felnőttkori isztás veseetegségnél rizikó sknem 100-szorosár emelkeik. Trtós hemoilízis kpsán veseiszták gykrn lkulnk ki, s előlük multifokális, ilterális RCC-k fejlőhetnek ki (1, 17). A fli és első típi lpján jó- és rosszinultú isztózus elváltozásokt Bosnik eosztás lpján soportosítjuk (1.,, ár). A 3-s és 4-es típus műtéti inikáiót jelent, s 3-snál lehetőleg nefronkímélő megolás kívántos (1, 5, 20, 21). A kontrsztnygos UH-vizsgált vesetumorok krkterizálását segíti, s különösen z típusos isztózus elváltozások esorolásán játszik fontos szerepet. Előnye, Professionl Pulishing Hungry
Újonságok z urológii gntok riológii ignosztikáján 283 1. ár. UH-vizsgált. ) 2D UH. A l vese középső hrmán kerek, prenhymán ülő típusos iszt. A vese lsó hrmán levő, prpyelris elhelyezkeésű iszt üregrenszeri tágultot nem okoz. Bosnik 1. ) CD UH. A l vese lsó jkán egyenetlen vstgságú szeptumokkl megosztott isztózus képlet. A fln és szeptumokn ptológiás erezettség nem árázolóik. Bosnik 2., ) 2D UH. A l veséen vstg flú isztán ehoús ppilláris növeékek. Bosnik 4 -v shuntre utlnk. Color Doppler-vizsgálttl (CD) z RCC legtöször hipervszkulrizált. Színkóolt tehnikávl megítélhető tumoron elüli ptológiás érstruktúr, z -v shunt, tág, klieringozó vénák (2. ár). A ignitás elöntéséen kontrsztnygos UH-vizsgált sokt segíthet, különösen típusos, isztózus megjelenésű RCC-nél és kis nem krkterizálhtó tumoroknál (1, 5). Az ultrhngvizsgált szenzitivitás gnt etektálásán mgs, 95 98%, speifiitás közel zonos (2, 4). H zonn z ultrhngvizsgált gnt lehetőségét veti fel és/vgy nem tisztázhtó térfogllás ignitás, pontos stáium, CT-vizsgáltot kell végezni z elváltozás megerősítése és továi pontosítás éljáól. Jelenleg z MDCT (töetektoros CT) z mószer, mellyel minen szükséges informáiót meg tuunk ni z urológus-seész számár, eleértve nefronkímélő műtéthez szükséges prmétereket is. Mgs iőeli és téreli felontás, tösíkú leképezés (rekonstrukiók), töfázisú inmikus kontrsztnygos vizsgált etektálásn és krkterizálásn egyránt jelentős. A tumor felismerésénél CT szenzitivitás 100%, kis vese rákoknál k. 80%, z MR szenzitivitás 76 85%, e spei fiitás ennél vlmivel lsony (1, 13, 19). Ntív hogy szeptált isztáknál pontosn árázolj kontrsztnyg-hlmozás mértékét és jellegét, vn-e kóros hlmozást muttó fli vgy szeptális növeék (Bosnik 2F és 3 elkülönítése). A CEUS segítségével jvíthtjuk ig nosztiki ereményeinket z ún. nem krkterizálhtó g ntok (ineterminte vesetérfogllások) esetéen. Ngy, mintegy 10 éves etegnygon végzett retrospektív vizsgáltok kpsán eizonyosoott, hogy kontrsztnyg-hlmozási mintázt lpján mgs szenzitivitássl (100%) és 95%-os speifiitássl lehet z egyéként nem krkterizálhtó vesetérfogllást enignus és mlignus léziókr elkülöníteni. A fls pozitivitás 3 onoytom és két Bosnik 3 isztikus elváltozásnál jelentkezett (5). A prenhymáól kiinuló RCC kimutthtóságánk z z lpj, hogy gnt reflexiószintje, ehoszerkezete áltlán eltér normális prenhymáétól, hhoz képest lehet ehoús, ehoszegény vgy heterogén szerkezetű. Ritkán izoreflektív tumor, ilyenkor vesekontúr-előoltosulás, entrális sinus felé vló lokális prenhym-kiszéleseés, mint másolgos jel hívhtj fel figyelmet tumor jelenlétére, e ezt pszeuotumoros prenhym-kiszéleseéstől el kell különíteni (1, 2, 5). Ngy szoli tumoroknál szerkezet urv első ehókkl trkított, esetenként ehogén képletekkel (meszeseés), állományán isztózus részletek nekrózisr, evérzésre, 2. ár. UH-vizsgált. ) 2D UH. A l vese prenhymáján éles htárú, ehoús szoli térfogllás. RCC. ) CD UH. A l veséen lterálisn ehoszegény szoli térfogllás ptoló giás vszkulrizáióvl. RCC., ) 2D és CD UH. A l veséen ehoús, entrálisn nekrózist trtlmzó szoli térfogllás z üregrenszer felé infiltrál. A tumoron elül, elsősorn széli részen, ptológiás erezettség. RCC Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014
284 Brnyi 3. ár. Kontrsztnygos MDCT-vizsgált, kori rtériás fázis. ) Koronális MPR. A jo veséen kontrsztnygot intenzíven, homogénen hlmozó, éles htárú tumoros térfogllás. Hipervszkuláris RCC. ) A l veséen kis prenhymtumor, kontrsztnygot egyenletesen, kismértéken hlmozz. Hipovszkuláris RCC. ) A jo veséen ngy, expnzívn növekvő tumoros térfogllás. A kontrsztnyg-felvétel homogén, közepesen intenzív. RCC. ) A l vese tumorán kifejezetten inhomogén, szálytln kontrsztnyg-úsulás, állományán pró nekrózisokr utló hipoenzitás. RCC CT kiinulási lp, mj intrvénás kontrsztnygássl és konyhsó-emosási tehnikávl (slin flush) folyttjuk vizsgáltot meghtározott protokoll szerint. Kont rsztnyg ás után korrekt ignózishoz, tumorstáium pontos meghtározásához töfázisú vizsgáltot kell végezni. A kontrsztfelvétel mintázt, intenzitás, inmikáj és kont rszt nyg-kimosóás gyorsság lpján etektálhtó és krkterizálhtó vesetérfogllás. A CT-vizsgált különöző fázisin (rtériás, prenhymás, kiválsztásos, késői kiválsztásos) figyeljük ortex és tumor kontrsztnyg-felvételét, nnk mennyiségét, iőeliségét, homogenitását, vgyis enzitásváltozást, egyevetve ntív snen mért enzitásértékkel (8, 9, 22). A iszták z intrvénás kontrsztnygás után nem hlmozzák kontrsztnygot, 10 HU erősítést nem érnek el. Az szesszusok egyenetlen fli kontrsztnyg-felvétellel árázolónk. Fli típiánál, ppilláris növeéknél áltlán intenzív, körülírt fli hlmozás láthtó, míg isztennék éremi kontrsztnyg-felvételt késői felvételeken sem mutt (3, 6 9, 20). A szoli RCC-k z rtériás (kortikomeulláris) fázisn legtöször erőteljesen veszik fel kontrsztnygot, mivel zöméen hipervszkulárisk, e lehetnek hipo- vgy vszkulárisk is, s így sökkent és inhomogén kontrsztnyg-felvétel látszik (3. ár). Ez fázis segíthet kis (1 1,5 m) hipovszkuláris tumor és pszeuohlmozást muttó kis iszt elkülönítéséen, e ezeknél késői kiválsztásos fázisú leképezés is szükséges priális volumeneffektus mitt. A típusos kis iszt késői fázisn sem vesz fel kontrsztnygot, s így enzitáskülönség ntív és kontrsztnygos felvételen minvégig kise mr 10 HU-nál (3). Kori rtériás fázisn kont rszt nyggl telt z ort, mgs ortex loo-flow következtéen intenzív kont rszt nyg-felvétel vn ortexen és olumnákn (kont rszt nyg ás után 20 25 se), e meullák még hipo en zek és fls pozitív leletként tumoroknk interpretálhtók, különösen hsi CT-vizsgáltkor, mikor kortiko me ul láris fázis kár 80 se-ig perzisztálht. Ezért sk e fázisú vizsgált lpján véleményt lkotni nem lehet. Een fázisn árázolhtjuk vesék vszkuláris ntómiáját, mi különösen nef ron kímélő műtétek tervezésénél fontos (1, 3, 7, 23). A kontrsztnyg eásánk kezete után 25 30 se-ml renális erek kontrsztnyg-felvétele intenzív. Bó lus vezérléssel irányítv kontrsztnyg-eást, 5 seml z ort kontrszttelőésének sús után z rtériás vszkuláris ntómi árázolhtó (CT-ngiográfi). A mgs renális vérátármlás következtéen gyorsn telőik kontrsztnyggl ven renlis (5 15 se-ml z orttelőési sús után), s enne lévő tumorthromus megítélhető (1, 3). Ez fázis zonn VCI árázolásár még nem optimális pseuothromus (kontrsztnyg és vér kevereése ármlási műtermék) jelenség mitt (4. ár). A mgs etektorsoros CT (etektorsor 128) és kettős energiávl műköő CT gyorsság lehetővé teszi perfúziós vizsgál- 4. ár. Kontrsztnygos MDCT-vizsgált, kori rtériás fázis. ) Axiális leképezés. Szályos l olli ven renlis kontrsztnyggl homogénen telőve. VCI-en lument kitöltő kontrsztnyg-mennyiség még nins, ezért hipoenz. ) Koronális MPR. VCI-en részleges kontrsztnyg-hlmozás. Pseuothromus-jelenség Professionl Pulishing Hungry
Újonságok z urológii gntok riológii ignosztikáján 285 tokt, melyek krkterizálás mellett z onkológii kezelések htásosságánk leméréséen is hsznosk lehetnek. A prenhymás (nefrográfiás) fázis ieális térfogllás etektálásához, mivel ekkor már prenhym egyneműen intenzíven felvette kontrsztnygot (meullák is kitelőtek), zonosn mgs enzitást muttv (ort pltó után 60 80 se, injekióeás kezetétől 80 100 se), míg vesetérfogllások, így z RCC is, normális prenhymához képest sökkent kontrsztnyg-felvétellel árázolónk, lsony enzitásúk és jól elkülönülnek (3, 6, 7). Een fázisn már VCI is egyneműen kontrsztnyggl telt, mgs enzitású, enne z lsony enzitásértéket muttó tumorthromus árázolóik (6, 10, 11, 23). A veserák téreli kiterjeésének, ngyságánk (T-stáium), terjeési irányánk komoly prognosztiki szerepe vn. A perirenális infiltrtív terjeés (T3) gykori és kevésé rossz prognózist jelent, mint vesesinus irányá történő invázió. High-risk soport sorolhtó z RCC, h mellékvese, vesevén és perirenális/intrrenális zsírszövet együttesen involvált. A pontos tumorstging irtokán önthetünk szervmegtrtásról, vgy rikális lsztikus nefrektómiáról. A reszekió vgy enukleáió előtt z érellátás feltérképezése szükséges, s h CT-ngiográfi nem kellő informáiót z érintett és ellenolli vese, vlmint tumor vérellátásáról, ktéteres ngiográfi is szó jöhet (áttekintő hsi ortográfi, szelektív renális ngiográfi). A enignus szoli vesegntok közül z enom, ngio myolipom (AML), onoytom ritkán hiper vsz kulrizált lehet (1, 8, 14, 22). Az intrvénás kontrsztnygás után ilyenkor z rtériás fázisn kontrsztnyg-felvétel tumorn hsonlít renális ortexéhez, ill. hipervsz kulrizált RCC-éhez, így nem tujuk elkülöníteni. A prenhymás fázisn z ép veseszövethez képest zonn vesetumoron elüli hlmozás már kise, így hipoenzzé válnk, ugynis tumoról gyorsn mosóik ki kontrsztnyg, mint z ép prenhymáól (5. ár). A kontrsztnyg-hlmozás ngyság, inmikáj, kimosóás mértéke, gyorsság (kontrsztkimosóási százlék) lpján próálunk különséget tenni különöző vesetumorok között, iffereniálni jó- és rosszinultú elváltozásokt. A kontrsztnyg-hlmozás mértéke minen fázisn szignifikánsn ngyo z onoytomán, mint világossejtes veserákn, s ez utóihoz viszonyítv sökkent hlmozást mutt kromofó és ppilláris veserák. A kiválsztásos fázisn (késői sn ely) kontrsztnyg tö mint fele eltűnik z onoytomáól, hrm vesesejtes rákól (8, 9). E jelek lpján remény vn rr, hogy szoli vesetumorok esetén zsírszövetet trtlmzó AML-en kívül CT-vizsgálttl megállpítsuk ignitást, s enignusnk vgy mlignusnk véleményezzük z elváltozást (3, 9). Ez különösen fontos kis tumorok (<1,5 m) esetén, mikor iopszi végzése merülhet fel. Az MDCTvel történő krkterizálás jövően ezt feleslegessé teheti, hiszen gonos nlízissel, mgs speifiitássl véleményezhető szoli térfogllás, s ki lehet válsztni zokt kis szoli tumorokt, melyeket nem kell eltávolítni. Jelenleg zonn finomtű-spiráiós itológii mintvétel (FTB) szerepe preopertív krkterizálásn megkérőjelezhetetlen, szükség esetén ore-iopszi is inokolt lehet. Ezt látszik látámsztni z z irolmi t, hogy z eltávolított vesetumorok sknem negyee enignus volt (18, 19, 22, 23). Vnnk olyn irolmi közlések is, melyek szerint vesetumoroknál z >1 m elváltozások 46%-, >2 m térfogllások 30%-, >3 m elváltozások 25%- jóinultú (4, 24). Az MR-vizsgált ngy kontrszt- és jvuló téreli felontás mitt hsznos kiegészítője z UH- és CT-vizsgáltnk vesetumorok etektálásán. A zsírszövet kimuttásávl krkterizálást is segíti. A vszkuláris és nyiroksomó- 5. ár. MDCT xiális leképezés, négyfázisú inmikus vizsgált. ) Ntív vizsgált. A jo vese lsó jkán sinus renlis felé eomoroó, jprenhymáévl zonos enzitású térfogllás. ) Kori rtériás fázis. A tumoron elül igen intenzív kontrsztnyg-hlmozás. ) Prenhymás fázis. A normális prenhymához képest tumoron elüli kontrsztnyg-felvétel sökkent, kimosóás gyors. ) Kiválsztásos fázis kezete. A tumor expnzívn növekszik entrális sinus felé, z üregrenszeren enyomt. A kontrsztnyg-kimosóás tumoról intenzív, prenhymán még jelentős mennyiségű kontrsztnyg-hlmozás Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014
286 Brnyi 6. ár. ) 2D UH. A l vese entrális ehokomplexumán elül ehoszegény, szoli képlet z üregrenszeren. Részleges, mögöttes üregrenszeri tágult. ) MDCT, kori rtériás fázisn z üregrenszeri tumor kontrsztnyg-felvétele intenzíve prenhymához képest (nyíl). Regionálisn nyiroksomó-megngyooások. TCC., ) MDCT, xiális és koronális urve MPR. A kontrsztnyggl telőött üregrenszeren jól elkülönül hipoenz, z ureter kezeti szkszár is ráterjeő infiltrtív tumor. TCC érintettség megítéléséen, z üregrenszeri gntok felfeezéséen és különösen ngy tumoroknál T-stáium meghtározásán jelentős. A zsírszuppressziós tehnik evérzett mgs jelmenetű iszt és z ugynsk mgs jelmenetű AML elkülönítéséen fontos. A vstgszeletes T2 MR-urográfi z egész üregrenszer állpotát muttj. Újn CT-hez hsonlón kvntittívn tnulmányozzák multifázisos, kontrsztnyg-hlmozásos, inmikus MR-vizsgált értékét, mely, mint jól reproukálhtó vizsgált, segítheti jó- és rosszinultú vesegntok elkülönítését és tipizálását. Ennek lpj, hogy minhárom posztkontrsztos fázisn (kortikomeulláris, nefrográfiás és kiválsztásos) jelintenzitás százlékos változását figyelik tumorn (ROI), figyeleme véve ntív jelmenetet is (13, 16, 25). Korán sk nem operálhtó tumorok szövettni vizsgáltár vgy gyullás és tumor elkülönítésére hsználták iopsziákt, s seészek minen kontrsztnygot hlmozó szoli térfogllást eltávolítottk. M már megváltozott vélemény. A kis vesetérfogllásoknál z első ignózis riomorfológián lpul, e krkterizáláshoz izony tlnság esetén iopszi végzése elengehetetlen továi teenők elöntéséhez (24). A itológii vizsgált igen fontos és pontos ignosztiki evtkozás, z esetek >90%-án meg lehet monni z elváltozás pontos természetét (enignus-mlignus, milyen sejttípus, Fuhrmn-gre). Lényeges zonn, hogy itológii mintvétel korrekt riológii leletre lpozv történjen UH-, CT- vgy MR-vezérelve, s mintvételnél vigyázni kell rr, hogy ne nekrotikus, hnem szoli részől történjen z spiráió. Inoperáilis tumor esetén itológii mintán végzett itogenetiki vizsgáltok segítik terápiás tervezést, s megítélhető tumor várhtó gresszív viselkeése is. A helyesen kivitelezett és helyesen értékelt itológii vizsgált z irolmi tok lpján 60%-n megváltoztthtj továi teenőket. Elkerülhető z is, hogy veseműtéten átesett etegek 8 27%-án enignus lézió eltávolításár kerüljön sor (19, 24). A iopsziás mintvétel segíthet n is, hogy iős, rossz állpotú etegnél műtéti megolás mgs kokáztát felvállljuk-e, vgy várkozás és szoros oszerváió mellett öntsünk. Ez zért is átgonolnó, mivel z RCC z irolmi tok és sját tpsztltunk szerint is viszonylg lssú növekeési rátát mutt, s metsztázisr inká 3 mnél ngyo tumorok hjlmosk (1 3). H vesetérfogllások multiplexek és/vgy kétollik, primer vesetumor mellett metsztázisok lehetősége merül fel, különösen, h már másik szerv gntát ismerjük. Ilyenkor iopsziás mintvétel segíthet folymt tisztázásán. A gyullásos pszeuotumor és vlói tumor elkülönítéséen is szükség lehet iopsziás mintvételre, hiszen képlkotó eljárásokkl nem minig tuunk különséget tenni közöttük (pl. xnthogrnulomtosus pyelonephritis). Inokolt iopszi kkor is, h rioláiót tervezünk, mivel kezelés előtti mintvétel tisztázz zt, hogy mit krunk kezelni (12, 19, 24). H riológii vizsgáltok egyértelműen fogllnk állást mlignitás mellett, s eteg műthető, kkor iopsziár nins szükség. Az üregrenszeről kiinuló térfogllások UH-vizs gálttl áltlán ehoszegény, szoli képletként különülnek el hiperreflektív entrális sinusn (6. ár). Nehézséget okoz etektálásn, h gnt is mgs reflexiójú (1, 2). A CT-vizsgált során z üregrenszeri tumor kori rtériás és kiválsztásos (pyelris) fázisn árázolhtó legjon. Ennek ok, hogy ezek tumorok hipovszkulárisk (6. ár), s kori rtériás fázisn környezethez képest fokozott kontrsztnyg-felvételt muttó elváltozásként árázolónk, míg z intrvénás kontrsztnygás után 3 5 perel vgy késő kontrsztnygot trtlmzó hiperenz üregrenszeren jelennek meg hipoenz telőési efektusként (filling efet) (6., ár). A CT-urográfiás felvételen 2D és 3D tehnikávl (MPR, MIP, VRT) kiegészít- Professionl Pulishing Hungry
Újonságok z urológii gntok riológii ignosztikáján 287 ve z xiális szeleteket z egész üregrenszer áttekinthető. A tumor vesemeenéen nouláris vgy louláris képletként árázolóik, mint ppilláris gnt, e infiltráló is lehet entrális sinus felé és veseprenhymá, s héjszerű növekeést is muttht veseüregrenszer flán. H hyronephrosis vgy pyeletsi áll fenn, z üregrenszer flánk kontrsztnyg-hlmozását figyelni kell. A tumor jele lehet z elmosóott fli htár és körülírt fli kiszéleseés egyenetlenséggel. Ostruktív tumorok kehelyszár izolált tágultát okozhtják (6. ár), vgy pyeletsiához, hyronephrosishoz vezethetnek. Differeniálignosztiki prolémát okozht sinus lipomtosis és friss vérlvék z üregrenszeren. Ez utói olyn lkot ölthet, hogy vérző tumortól nem minig lehet elkülöníteni. Segít iffereniálásn, hogy friss vérlvék sim kontúrú, hiperenz elváltozás, és nem hlmozz kontrsztnygot. Mivel kut vgy krónikus ostrukiónál (multifokális tumor-előforulás) kiválsztás késik, késői kiválsztásos fázisr (15 perel vgy töórás várkozássl kontrsztnyg eásánk kezetétől) is szükség lehet (3, 26, 27). H z üregrenszeről kiinuló gnt prenhym irányá növekszik, esetleg perirenálisn is terje, prenhy más fázisú vizsgált elengehetetlen, hiszen een fázisn árázolhtó jól. Kompresszió lklmzás (IVP-hez hsonlón) jvíthtj z üregrenszer megítélését. A vénás inváziót Liertino-féle eosztás szerint soportosítjuk, mely lpján sk ven renlis érintett (T3 Liertino 0), vgy suiphrgmlis VCI (T3 Liertino 1), vgy supriphrgmlis VCI (T3 Liertino 2), vgy jo pitvr-kmr is (Liertino 3). A elógó tumor thromus és VCI fli infiltráiójánk elkülönítése műtéttehniki és prog nosz tiki szempontól ngyon fontos (11, 12, 23). A tumor thromus rárkóó vérlvékkl összefüggően árázolóik. Az MDCT- és z MR-vizsgált során kontrszt nyg ást követően thromushlmozás muttj tumorkomponenst, melynek kontrsztnyg-felvétele áltlán hsonló primer tumoréhoz (1, 3). UH-vizsgálttl thromusok áltlán ehoús, toozszerű szoli képletként árázolónk (1). Az MDCT kontrsztnygos vizsgáltnál thromus lehet hiperenz megjelenésű, ilyenkor kontrsztnyggl telt hiperenz vénán nem különül el, s sk tágult vén hívj fel figyelmet z érintettségre. Kontrsztnygás után legtöször thromus hipoenz megjelenésű kontrsztnyggl festőött lumenen elül (3). Mnpság z MR-vizsgált legjo vénás érintettség, tumorthromus kimuttásár, mivel griens-ehoszek venián mgs jelmenetű vénán jól árázolhtjuk z lsony jelintenzitású thromust. T1 gyorsszekveniás kontrsztnygos vizsgáltnál is kitűnően megítélhetjük ven renlist, VCI-t, jo pitvrt és kmrát, meghtározhtjuk thromus ngyságát, kiterjeését, flhoz vló viszonyát (7. ár) (10 12). A nyiroksomóáttétek kimuttásán (N-stging) z UH-vizsgált korlátozott értékű, z MDCT és MRI közel zonos pontossággl muttj regionális és távoli nyiroksomó-megngyooást (hilus, VCI, ort mentén), mi zonn nem speifikus metsztázisr. H z árázolóott nyiroksomó(k) rövi átmérője 10 mm vgy efölötti, metsztázisr gynúsnk kell véleményezni. A PET legszenzitíve nyiroksomóáttétek kimuttásán (szenzitivitás: UH: 75 80%, MDCT: >95%, MRI: >95%, PET: 98%) (5, 12, 15, 17, 23). A távoli metsztázisok etektálásán (M-stging) CT-vizsgált informtív. Csont-, gy- és májáttétek esetén z MRI igen hsznos mószer. A sontvázrenszer egészének árázolásán és metsztázisok kimuttásán SPECT válsztnó eljárás. Másoik tumor kimuttásán PET/CT igen hsznos eljárásnk izonyult (15). A műtét utáni követésen CT-vizsgált preferálhtó (3). 7. ár. ) MDCT xiális rtériás fázisú vizsgált. A kontrsztnyggl festőött hiperenz ven renlisn hipoenz tumorthromusok. Liertino 0. ) MDCT szgittális MPR. VCI-en htlms hipoenz, supriphrgmlisn terjeő tumorthromust kontrsztnyg részlegesen körülrjzolj. Fli infiltráió vlószínű. Liertino 2. ) MRI xiális T2 GRE. A mgs jelmenetű l ven renlisn közepes jelintenzitású tumorthromus (nyíl). VCI és jo olli ven renlis sz. A környezeten ngyo nyiroksomó nem látszik. Liertino 0. ) MRI szgittális T2 GRE. A jo olli vesetumor (TU) etört mgs jelmenetű VCI-e suiphrgmlis terjeéssel. Liertino 1 Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014
288 Brnyi URETERDAGANATOK A mlignus uroteliális gntok áltlán multifokálisk, vesemeenéen, z ureter(ek)en és hólygn is megjelenhetnek (8. ár). Az ureter proximális és juxtvezikális szksz, pyelo-lielis renszer és húgyhólyg 2D rel-time ultrhngvizsgálttl jól árázolhtó, s igen érzékeny mószer z üregrenszeri tágult etektálásár, kövesség kimuttásár (1, 2). Az uretertumor gynúj sokszor inirekt jelek lpján merül fel, mikor ultrhngvizsgálttl z elfolyási kály fölött üregrenszeri tágult, presztenotikus ureteriltáió látszik. Elfolyási kályt zonn más etegség is okozht (t-t követő hegeseés(ek), itrogén, esugárzás, kövesség), melyek tisztázásán CT- és MR-vizsgált segíthet (3, 27, 28). A primer uretergntot, mely tö mint 90%-n átmeneti sejtes rinom (TCC), el kell különíteni másolgos tumoroktól, hiszen z uterus-ervix-, húgyhólyg-, prostt-, végélrák hólygázis érintettségével ureter tágu ltot és pyeletsiát vgy hyronephrosist okozht (27, 28). Az intrvénás pielográfiávl (IVP) z esetek 1/3-án nem tujuk kimuttni z uretergntot. H árázolóik, kkor kontrsztnyggl kitöltött lumenen telőés i hiány ként árnyékkiesést okoz, s így elkülönül. Ppilláris TCC-nél kontrsztnyg körefolyj tumort. A retrográ és nterográ uretero-pielográfiát mnpság már ritkán hsználjuk, mivel z MDCT és MRI segítségével urográfi készíthető, melyen meghtározhtjuk z elváltozás helyét, mj élzott vizsgálttl nnk jellegét és kiterjeését. 8. ár. Kontrsztnygos MDCT koronális MPR prenhymás és kiválsztásos fázisn., ) A l vese felső pólusán ngy iszt, középső hrmn pró prenhymiszt. Az lsó hrmn üregrenszeről kiinuló, kontrsztnygot közepesen hlmozó, prenhymáénál kise enzitású szoli térfogllás. Jo ollon húgyhólyglpon hiperenz, éles htárú ppilláris növeék. Multifokális TCC 9. ár. MR-vizsgált. ) Szgittális T2-súlyozott MRI. Mgs jelmenetű, juxtvezikális ureterszkszr is terjeő, lsony és közepes jelmenetű tumoros térfogllás mögöttes uretertágulttl (nyilk). ) Axiális inmikus kontrsztnygos T1-súlyozott zsírszuppressziós MRI. A húgyhólyg l ollán környezet felé infiltrtívn növekvő periureterális tumor (nyíl). A tumor környezetéen tág vénás fontok. TCC A proximális és juxtvezikális ureterszkszon tágult ureteren z intrluminális lágyrészárnyék ultrhngon áltlán ehoús szoli növeék, e flt és környezetet infiltráló is lehet, melynek kiterjeése már pontosn nem etektálhtó. A környezeti nyiroksomó-megngyooás ehoszegény szoli képletként árázolóik, s inirekt jelezheti z ureter elváltozásánk mlignus jellegét. Az MDCT segítségével teljes üregrenszer követhető, szályos ureterfl is megítélhető, melynek vstgság 1 mm ltt vn. Uretertumornál kezeten tuni muos irregulárissá válik, z ureter fl körülírtn megvstgoht, mely még nehezen etektálhtó. A lumen körkörösen vgy részlegesen lágyrészenzitású térfogllás mitt eszűkül, kiesési efektusként jelenhet meg. A gnt kontrsztnyg-hlmozás lpján vérlvéktól elkülöníthető, kövesség peig CT-vizsgálttl egyértelműen tisztázhtó (negtív és pozitív kövek egyránt). A flt infiltráló tumor irreguláris telőési efektust okoz, melyen kontrsztnyg-felvétel kori rtériás fázisn erőteljesen fokozóik (hipovszkuláris tumor), mj lssn mosóik ki, kontrsztnyg-hlmozás elhúzóó, így prenhymás vgy késői fázisn gntos szövet környezeténél mgs enzitású, s elkülönül. Fontos kiválsztásos fázisú vizsgált is, különösen pyelolielis kiinulású gntoknál (6., ár) (3, 26). MR-vizsgáltnál T2-súlyozott felvételeken z üregrenszer mgs jelmenetű, melyen z lsony jelintenzitású gnt kitűnően árázolhtó (9. ár). A inmikus kontrsztnygos MR-vizsgált mgs szenzitivitássl muttj z uretertumor helyét és kiterjeését, fli infiltráiót, periureterális terjeést (9. ár), mivel TCC és környező ép szövet között eltérő jelintenzitás (28). A gnt felfeezése mellett kiterjeésének meghtározásán (T-stging) is je- Professionl Pulishing Hungry
Újonságok z urológii gntok riológii ignosztikáján 289 lentős szerepe vn ennek mószernek. Segítségével megítélhetők kismeene egyé szervei, tisztázhtjuk másolgos ureterérintettség okát. Differeniálignosztiki kérésekre is válszt kphtunk, hiszen tumoros kontrsztnyg-hlmozás és kontrsztnygot nem hlmozó firózus terület merően más megjelenésű. A megítélést segíti z MDCT-nél 2D urve MPR (6. ár), esetleg MIP rekonstrukió, MRvizsgáltnál koronális és szgittális síkú árázolás (9. ár). H TCC multifokális, kkor z elváltozások koronális síkokn együttesen jól árázolhtók (8. ár). A nyiroksomóáttétek kimuttásán CT-, MR- és PET-vizsgáltoknk mgs szenzitivitás, távoli metsztázisok is ezekkel mószerekkel mutthtók ki. IRODALOM 1. Brnyi T, Jk Zs, Bohár L, et l. In: Korszerű uroriológi. Szerk. Mgsi P, Meiin Könyvkió Rt., Bupest 1997 2. Dll-Plm L, Pozzi-Muelli R. Prolemti renl msses in ultrsonogrphy n ompute tomogrphy. Clin Imging 14:83 98, 1990 3. Prokop M. Compute tomogrphy of the oy. Georg Thieme Verlg, Stuttgrt New York 2003 4. Hliloglu AH, Gulpinr O, Ozen E, et l. Urinry ultrsonogrphy in sreening inientl renl ell rinom: is it oligtory? Int Urol Nephrol 43:687 690, 2010 5. Brr RG, Peterson C, Hini A. Evlution of ineterminte renl msses with ontrst-enhne US: ignosti performne stuy. Riology 271:133 142, 2014 6. Kopk L, Fisher U, Zöller G, et l. Dul-phse helil CT of the kiney: vlue of the ortiomeullry n nephrogrphi phse for evlution of renl lesions n preopertive stging of renl ell rinom. AJR 169:1573 1578, 1997 7. Sheth S, Strige JC, Horton KM, et l. Current onepts in the ignosis n mngement of renl ell rinom: role of multietetor CT n three-imensionl CT. Riogrphis 21:237 254, 2001 8. Bir VG, Kngrjh P, Morillo G, et l. Differentition of onoytom n renl ell rinom in smll renl msses (<4 m): the role of 4-phse omputerize tomogrphy. Worl J Urol 29:787 792, 2010 9. Lingurru MG, Gutm R, Peterson J, et l. Renl tumor quntifition n lssifition in triple-phse ontrst-enhne ominl CT. Pro IEEE Int Symp Biome Imging 2009:1310 1313, 2009 10. Mrtínez-Slmn JI, Hung WC, Millán I, et l. Prognosti impt of the 2009 UICC/AJCC TNM stging system for renl ell rinom with venous extension. Eur Urol 59:120 127, 2011 11. Kim HL, Zismn A, Hn KR, et l. Prognosti signifine of venous thromus in renl ell rinom. Are renl vein n inferior v involvement ifferent? J Urol 171:588 591, 2004 12. Blute ML, Leiovih BL, Lohse CM, et l. The Myo Clini experiene with surgil mngement, omplitions n outome for ptients with renl ell rinom n venous tumour thromus. BJU Intern 94:33 41, 2004 13. Touli B, Thkur RK, Mnnelli L, et l. Renl lesions: hrteriztion with iffusion-weighte imging versus ontrst-enhne MR imging. Riology 251:398 407, 2009 14. Ssiwimonphn K, Tkhshi N, Leiovih BC, et l. Smll (<4 m) renl mss: ifferentition of ngiomyolipom without visile ft from renl ell rinom utilizing MR imging. Riology 263:160 168, 2012 15. Borély K, Gézi L, Kásler M. Miért kell PET/CT z uroonkológián? Mgyr Onkológi 57:282 296, 2013 16. Vrgs HA, Chim J, Lefkowitz RA, et l. Renl ortil tumors: use of multiphsi ontrst-enhne MR imging to ifferentite enign n mlignnt histologi sutypes. Riology 264:779 788, 2012 17. Bumgrter DA, Smith JK. Renl ell rinom. emeiine Riology 2009 18. Firr V, Brunelli M, Cheng L, et l. Prognosti n therpeuti impt of the histopthologi efinition of prenhyml epithelil renl tumors. Eur Urol 58:655 668, 2010 19. Leiovih BC, Lohse CM, Crispen PL, et l. Histologil sutype is n inepenent preitor of outome for ptients with renl ell rinom. J Urol 183:1309 1316, 2010 20. Bosnik MA. The Bosnik renl yst lssifition: 25 yers lter. Riology 262:781 785, 2012 21. Wilson SR, Burns PN. Miroule-enhne US in oy imging: wht role? Riology 257:24 39, 2010 22. Newhouse JH, Wgner BJ. Renl onoytoms. Aom Imging 23:249 55, 1998 23. Firr V, Glfno A, Guillé F. A new stging system for lolly vne (pt3-4) renl ell rinom: multienter Europen stuy inluing 2000 ptients. J Urol 178:418 424, 2007 24. Gutm G, Zorn KC. The urrent role of renl iopsy in the mngement of lolize renl tumors. Inin J Urol 25:494 498, 2009 25. Lnzmn RS, Roson PM, Sun MR, et l. Arteril spin-leling MR imging of renl msses: orreltion with histopthologi finings. Riology 265:799 808, 2012 26. Urn BA, Bukley J, Soyer P, et l. CT pperne of trnsitionl ell rinom of the renl pelvis: prt 1. Erly stge isese n prt 2. Avne stge isese. AJR 169:157 168, 1997 27. Leer RA, Dunnik NR. Trnsitionl ell rinom of the pelvilies n ureter. AJR 155:713 722, 1990 28. Ouhi M, Ishigmi K, Tkhshi K, et l. Golinium-enhne ftsuppresse T1-weighte imging for stging ureterl rinom: orreltion with histopthology. AJR 188:256 261, 2007 Mgyr Onkológi 58:281 289, 2014