A szívizom-perfúzió leképezése Útmutató technológusoknak
Szerzők: Wim van den Broek Chairman EANM TC; Chief Technologist Dept of Nuclear Medicine, University Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands Alberto Cuocolo MD Dept of Biomorphological and Functional Sciences, Federico II University, Naples, Italy Adriana Ghilardi Chief Technologist Dept of Nuclear Medicine, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy Régis Lecoultre Technologists Educator HECVSanté - filičre TRM, Lausanne, Switzerland Julie Martin Director of Nuclear Medicine Dept of Nuclear Medicine, Guy s and St Thomas Hospitals, London, United Kingdom Giuseppe Medolago MD Dept of Nuclear Medicine, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy José Pires Jorge Sue Huggett Member of EANM TC Education Sub-Committee; Technologists Educator Member of EANM TC Education Sub-Committee, HECVSanté - filičre TRM, Lausanne, Switzerland Programme Coordinator for Nuclear Medicine Technology Dept of Radiography, City University, London, United Audrey Taylor Kingdom Chief Technologist Dept of Nuclear Medicine, Guy s and St Thomas Hospitals, London, United Kingdom Készült az Európai Nukleáris Medicina Társaság Asszisztensi Bizottsága gondozásában, 2004. A magyar kiadás a Debreceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézetében készült, 2008. Szerkesztette: Fordították: Varga József Galuska László Garai Ildikó Hascsi Zsolt Szabados Lajos Varga József 2
Tartalomjegyzék Szerzők:... 2 Tartalomjegyzék... 3 Előszó... 5 Bevezetés... 6 A szívizom perfúzió leképezésének elve és klinikai alkalmazásai... 8 A szívizom perfúzió szcintigráfia klinikai indikációi:... 8 Ellenjavallatok... 14 Beteg-előkészítés... 15 A beteg azonosítása... 15 Nehezen kommunikáló betegek... 15 Beteginformáció... 16 Terhesség... 16 Kérdőív termékeny korban lévő nőbetegek részére (12-55 év)... 17 Terhelési protokollok... 18 Ergometriás terheléses vizsgálatok... 21 A fizikai terheléses vizsgálat abszolút és relatív ellenjavallatai... 24 A fizikai terhelést korlátozó állapotok... 24 Farmakológiai terhelés... 25 A leképező berendezés előkészítése és használata... 32 3
Megfelelően elvégzendő minőségellenőrző műveletek... 32 Kollimátor... 33 A használt mátrix és a nagyítási tényező... 34 EKG-kapuzás... 36 Leképezés és feldolgozás... 39 Radiofarmakonok jellemzői... 39 Adagolás gyermekeknek... 41 Tallium-dózis korfüggése... 41 Kivárás a Tc-99m Sestamibi és Tc-99m Tetrafosmin beadása és leképezése között... 41 Talliumos vizsgálatok... 42 Kettős izotópos protokoll... 42 Beteg pozícionálása... 42 Kép nagyítása... 43 Javasolt begyűjtési paraméterek... 43 Adatfeldolgozás rekonstrukció... 43 Képkiértékelés... 44 Képmegjelenítés... 45 Sugárelneyelés-korrekció... 45 Vizsgálat utáni teendők... 45 Hivatkozások... 46 4
Előszó Wim van den Broek Az asszisztensek (nuclear medicine technologist, NMT) az európai nukleáris medicina társaság (European Assotiation of Nuclear Mecicine: EANM) fontos csoportjává váltak. Az EANM asszisztensi bizottsága a kezdetektől azon dolgozott, hogy az asszisztensek (NMT) szakmai hozzáértését fejlessze Európában. A hozzáértés (szakértelem) a kulcsszó: az asszisztensek szakmai és gyakorlati tudása az, ami alapvetően biztosítja egy nukleáris medicina vizsgálat szakszerűségét. Hiszen az asszisztensnek kell biztosítaniuk a betegek jó közérzetét, gondoskodni arról, hogy minden vizsgálat megfelelően történjen, és olyan működési körülményeket fenntartani, amelyek garantálják az eredmények jó minőségét. 1998-ban a kezdeteket Az európai nukleáris medicina asszisztens kompetenciái című ajánlás közzététele jelentette, amit a Vezető asszisztensek emelt szintű szakismeretei és hatásköri útmutatója és egyéb publikációk követtek, mindezekkel segítve az asszisztensek megfelelő gyakorlatának kialakítását. 2004 elején született meg az ötlete egy leképezésekről asszisztensek szóló kézikönyvsorozat kiadásának. Hála az EANM asszisztensi munkacsoport oktatási albizottságának, 2004 szeptemberére megszületett a könyvsorozat első darabja: ez az ismertető a szívizom-perfúziós szcintigráfiáról asszisztensek számára. Remélem, ez a kézikönyv Európa-szerte eljut az asszisztensek kezébe, és értékes segédletnek bizonyul a szívizom-perfúziós vizsgálatot végző asszisztensek napi munkájában. Sok köszönet illeti mindazokat, akik támogatták ezt a projektet, főleg az EANM asszisztensi munkacsoport oktatási albizottsági tagjait, és a Bristol-Meyers Scrib céget az anyagi támogatásért, amely a szándék megvalósulását így lehetővé tette. Wim van den Broech az EANM asszisztensi bizottságának elnöke 5
Bevezetés Sue Huggett 2004 elején az EANM asszisztensi munkabizottsága kezdeményezte egy szívizomperfúzió szcintigráfiáról szóló zsebkönyv megszerkesztését asszisztensek számára. Ez kitűnő alkalmat teremtett arra, hogy számos európai ország asszisztensei közösen dolgozzanak egy saját szakterületünk számára és keretében létrehozandó művön. Olyan alapvető információforrást kívántunk jól használható formában biztosítani, amelyet szcintigráfia közben is kéznél vagy akár a zsebében tarthat az asszisztens. A munka időigényessége miatt úgy határoztunk, hogy ez a könyv a hagyományos és EKGvezérelt szívizom-perfúzió SPECT vizsgálati módszerre fog fókuszálni, későbbre hagyva a PET módszerek leírását. Az EANM asszisztensi bizottságának oktatási albizottsága felvázolta a kereteket, és szerzőket keresett a különböző fejezetek megírására. Örvendetes módon mindenki, akit megkerestünk, szívesen segített. Természetesen minden nukleáris medicina vizsgálatot jól kell végezni ahhoz, hogy optimális diagnosztikai információhoz juthassunk. A szívizom perfúzió szcintigráfia az asszisztensi gyakorlat számos területét érinti, a kardiológiai terheléstől és az EKG-görbék felvételétől az adatfeldolgozásig és megjelenítésig, mindezeken lehetőséget adva a minőség fenntartására és javítására. Reméljük, hogy ez a kézikönyv minden területen hasznára válik olvasójának. A képalkotás elméleti hátterének ismeretében az asszisztens mélyebben és kielégítőbben megértheti a gyakorlati technikákat, javíthatja döntéshozó képességét, és ezzel pontosabb információt nyújthat a betegeknek, gondozóiknak és más egészségügyi területek dolgozóinak. Az elsődleges mindig a beteg gondos ellátása, és azzal, hogy az asszisztens el tudja magyarázni, miért kell kerülni bizonyos ételeket vagy kényelmetlen helyzetben feküdni, javítható a beteg együttműködése, amellett, hogy önmagában is sikerélményt ad. A protokollok intézetről intézetre különböznek még az EANM útmutatók általánosabb előírásainak keretein belül is, és ez az ismertető nem akarja átvenni a protokollok helyét, hanem remélhetőleg kiegészíti és megmagyarázza a mögöttük meghúzódó érveket. Ez remélhetőleg átgondoltabb napi gyakorlathoz fog vezetni. Például a vizsgálat előtt a feltételek ellenőrzése és a megfelelő előkészítés időt takaríthat meg, és a sugárterhelés csökkenését eredményezheti. A betegtől ill. betegről kapott információk hiányosak 6
és félrevezetők lehetnek, így ahhoz, hogy az asszisztens még idejekorán észrevegye a potenciális problémákat, létfontosságú, hogy átlássa annak a jelentőségét, amit a betegek érkezésükkor mondanak. Ahhoz, hogy eldönthessük, mikor és hogyan kell az adatbegyűjtési és feldolgozási protokollok különböző változatait alkalmazni, ismernünk kell az egyes stratégiák mögötti gondolatmenetet. Például az elhízott beteg teste több fotont nyel el, ezért kell az ilyen esetekben hosszabb begyűjtési időt választani, vagy eltérő paraméterű szűrőt alkalmazni, ha az összbeütésszámunk alacsony. Ugyanez áll a műszerek esetére; ha értjük a gyanús minőségellenőrzési mutatók következményeit, akkor tudni fogjuk, mikor kell jobban odafigyelni egyes paraméterekre. Reméljük, hogy ez a könyv megadja a kellő információt, ahogyan és amikor szükséges, ezzel elősegítve és bátorítva az elmélet és a gyakorlat összekapcsolását. A szerzők köszönettel tartoznak számos információ-forrásnak, többek között helyi protokolloknak, és hivatkoznak az eredeti szerzőkre, ahol azok ismertek. Elnézést kérünk, ha akaratlanul elmulasztottuk egyes forrásanyagok megnevezését. 7
A szívizom perfúzió leképezésének elve és klinikai alkalmazásai Alberto Cuocolo Az utóbbi két évtizedben sokat fejlődött a nukleáris medicina eljárások klinikai szerepe a kardiológiában. Kezdetben a nukleáris medicinának a szívizom ischemia kimutatásában játszott szerepét emelték ki koszorúér-betegség gyanúja esetén. Később a szívizom perfúzió leképezés jelentősen előre lépett az ischemiás szívizombetegség prognózisának meghatározásában, a nem szív műtétek előzetes kockázatbecslésében, valamint a koszorúérhelyreállító bypass műtétek vagy beavatkozások hatékonyságának megítélésében. Újabban különös figyelmet fordítanak a szívizom-szövet jellemzésére, életképességének megítélésére ischemiás bal kamrai diszfunkcióban. A szívizom perfúzió szcintigráfia klinikai indikációi: 1. A koszorúér-betegség diagnosztizálása: kimutatás, elhelyezkedés (melyik arteria ellátási területe érintett), kiterjedés (az érintett ellátási területek száma) 2. Kockázatbecslés (prognózis): myocardiális infarktus után és tervezett nagy sebészi beavatkozások előtt a koronaria történések kockázatának megítélése. 3. A szívizom életképesség megállapítása: az ischemia megkülönböztése a hegtől, a bal kamrai funkció beavatkozások után várható javulásának megjósolása 4. A koszorúér-helyreállító eljárások hatásának követése. 1. Koszorúér betegség diagnózisa A fizikai ill. gyógyszeres terheléses szívizom perfúzió szcintigráfia elfogadott módszer a koszorúér-betegség meglétének és helyének kimutatására (1,2). Fizikai és gyógyszeres terhelés alatt a kiserek tágulási képessége korlátozott, és az epikardiális koszorúerek szűkülete élettanilag jelentőssé válik, lehetővé téve ezáltal az obstruktív koszorúér-betegség neminvazív kimutatását. Az akár ergomertiás, akár gyógyszeres terhelés során kimutatható vérellátási rendellenességek a normál és szűkült artériák vérátáramlásának különbségéből következnek. Ezen egyenlőtlenségek kimutathatósága attól függ, hogy a különböző tracerek milyen mértékben tükrözik a terhelés miatti vérátfolyásnövekedést. 8
Az összes klinikai gyakorlatban elérhető perfúziós radiofarmakon lineáris összefüggést mutat az alapkeringés kb. kétszereséig. Efölött a legtöbb tracer szöveti felvételi aránya alacsonyabb. Ez a hatás a radiofarmakonok között kimutathatóan különbözik. Összevetve a nyugalmi vértáfolyással úgy vehető, hogy a fizikális terhelés általában 2-3-szoros, míg a gyógyszeres terhelés 3-8-szoros növekedést eredményez. A klinikai gyakorlatban elérhető szívizom perfúziós jelzőanyagok a tallium (Tl-201) és technécium-99m (Tc-99m) jelzett radiofarmakonok (pl. sestamibi és tetrofosmin). Széles körben vizsgálták ezen radiofarmakonok aktivitása és a vérátfolyás összefüggését. A vérátfolyás és a tallium felvétel egyenes arányosságot mutat legalább 3 ml/min/g -ig. Hozzávetőlegesen 3 ml/min/g értéknél azonban plató-jelenség lép fel, a vérátáramlás további növekedése már nem növeli a Tl felvételét. A sestamibi kiválasztott hányada alacsonyabb, mint a talliumé. Állakísérleti adatok kb. 2 ml/min/g -ig mutattak egyenes arányosságot a vértfolyás és a sestamibi felvétel között. E fölött a vérátfolyás és a MIBI felvétel nem egyenesen arányos. Hasonló adatok mutatkoztak a tetrofosminnal is, bár itt a terheléses plató alacsonyabb vértátfolyásértéknél jelentkezik. Tehát a tallium, sestamibi és tetrofosmin is plató-jelenséget mutat, mely a fizikai és legtöbb gyógyszeres terhelés tipikus vérátáramlási tartománya fölött jelentkezik. A Tc- 99m-mel jelzett radiotracerek közül a teboroximnak van a legjobb extrakciós frakciója (nagyobb, mint a talliumé), amely egyenes arányosságot mutat a farmakológiai terhelés tartományában. Ennek a radiofarmakonnak a klinikai alkalmazhatóságát megnehezíti azonban gyors kimosódása a szívizomból. Az előbb említett tracerek eltérő kinetikai sajátosságáit érdemes figyelembe venni, amikor eldöntjük, melyiket használjuk a terheléses vizsgálatokhoz. Ne feledjük továbbá, hogy a klinkai leképezésnél nem mindig ideálisak a feltételek. A tracerkinetikai különbségek ellenére a talliumot és technéciummal jelzett farmakonokat összehasonlító tanulmányok nem tudtak szignifikáns különbségeket kimutatni. Több klinikai tanulmány bizonyitotta a tallium szerepét a koszorúér-betegség kimutatásában. A tallium SPECT vizsgálatok érzékenysége az adatok szerint hozzávetőlegesen 90%, amihez viszonylag alacsony, 60-70%-os fajlagosság társul. A tetrofosmint és a sestamibit bevezetésük óta a talliumhoz, mint a koronária betegség kimutatásának gold standard -jához hasonlítják. A közölt átlagos ézékenységi és fajlagossági adatok nagyon hasonlóak voltak a talliumos vizsgálatoknál kapottakhoz. Néhány tanulmány szerint azonban a sestamibi és a tetrofosmin a talliumhoz képest alulbecsüli a szívizom ischemia teljes kiterjedését koszorúérbetegekben (3). Másrészt az összehasonlító tanulmányok egyöntetűen jelentős különbséget találtak a képminőségben. A tetrofosminnal vagy sestamibivel készült képek jobb minőségűek 9
voltak, mint a talliumos képek, és általában kevesebb lágy szöveti elnyelési műterméket mutattak. Jobban meghatározhatók a myocardium, endocardiális és epicardiális határok, és a perfúzió-defektusok szembetűnőbbek. Általánosságban elmondható, hogy jóval kevesebb a statisztikus zaj a sestamibi és tetrofosmin használatakor, és a szívizomháttér arány a közölt adatok szerint hasonló a talliumos vizsgálatokéhoz. Továbbá a technéciummal jelzett anyagok beadható dózisa sokkal nagyobb, mint a talliumé, ami magasabb képelemenkénti beütésszámokat eredményez a tomográfiás vetületekben, következésképp jobb felbontású szűrők alkalmazhatók a rekonstrukció során. A modern nukleáris kardiológiai képalkotó technikák összekapcsolva a Tc-99m-mel jelzett perfúziós tracerek kifejlesztésével lehetővé teszik a szívizom perfúzió és a bal kamrai funkció egyidejű megítélését egyetlen vizsgálattal. Ennek a potenciális előnyeit a közelmúltban összegezték (4). A szívizom vérátáramlásának kapuzott leképezése jól megalapozott módszer erre a célra, egyetlen technécium-jelzett radiofarmakon-injekció beadásával. Az utóbbi évek adatai bizonyították ezen vizsgálatok hatását és klinikai szerepét az ismert vagy feltételezett koronária betegség diagnosztikájában; a perfúziós adatokhoz a funkcionális információt hozzátéve javítható a többérbetegség kimutathatósága. 2. Koszorúér-betegek kockázatbecslése (prognózisa) A szívizom perfúzió vizsgálatának egy másik kulcsszerepe, hogy akut szívizom infarktus után, krónikus koszorúérbetegségben és nagy sebészi beavatkozások tervezésénél prognosztikai információt nyújt (5). Az ebből a célból, gyógyszeres terheléssel végzett talliumos szcintigráfia alkalmazhatósága jól alátámasztott. Konkrétan, a korábban szívizom-infarktust nem szenvedett betegeknél a reveribilis tallium defektusok száma a legjelentősebb statisztikailag szignifikáns előre jelzője a kardiális történéseknek. Ezen túlmenően a tallium kiesések nagysága és súlyossága összefüggést mutat a kardiális történések előfordulásával. Több tanulmány hasonló eredményeket közölt a terheléses tallium vizsgálatok prognosztikai értékéről mind szívizom-infarktus után, mind pedig ismert vagy feltételezett koszorúér betegségben. Mindezen adatok igazolják, hogy a SPECT felvételeken észlelt perfúzió-kiesés nagysága a legfontosabb egyedüli prognosztikai előrejelző. Azóta a Tc-99m-mel jelzett farmakonokkal végzett vizsgálatok prognosztikai értékét is hasonlónak találták a talliumos leképezéséhez. Nevezetesen a terhelés utáni sestamibi képeken talált hypoperfúziós területek kiterjedése segítségünkre lehet annak eldöntésében, hogy a beteg gyógyszeres kezelésben részesüljön vagy revascularizációra kerüljön. A kis fokú reverzibilis perfúzió-kiesést mutató betegek, akiket alacsony 10
vagy közepes kockázatú csoportba sorolnak, általában gyógyszeresen kezelhetők, míg a nagy kockázatú, SPECT reverzibilitást mutató betegeknél invaziv beavatkozások jönnek szóba. A terheléses szívizom szcintigráfiát tartalmazó stratégiák költséghatékonyak is. Egy nagy számú, stabil anginás panaszokkal rendelkező beteg körében végzett tanulmány szerint a közvetlenül katéterezésre küldött betegek költsége magasabb, mint a terheléses szívizomperfúzió vizsgálattal indítottak esetén mind az alacsony, közepes, mind a magas vizsgálat előtti betegség-valószínűségű csoportban. Ha a beteget egyből katérezték, a diagnosztikus követés költsége 30-41%-kal magasabb volt anélkül, hogy csökkent volna a mortalitás vagy az infarktusok száma ahhoz képest, amikor elsőként terheléses szívizom-perfúzió szcintigráfiát végeztek a koszorúér-betegség kimutatására. 3. A szívizom életképesség megítélése: Kimutatták, hogy minden harmadik krónikus koszorúérbetegségben és bal kamrai működészavarban szenvedő betegnek javulhat a bal kamrai funkciója szívizom revaszkularizáció után. Ennek a megfigyelésnek több következménye is van. Először is fontos összefüggés van a bal kamrai funkció és a betegek túlélése között. Az utóbbi években számos tanulmány bizonyította, hogy a SPECT vizsgálatokat is tartalmazó nukleáris kardiológiai módszerek fontos életképességre vonatkozó információt nyújtanak a koszorúér-beteg, csökkent bal kamrai funkciójú betegek esetén (6-12). Bár továbbra is a PET a legpontosabb módszer az életképes szívizom kimutatására, különböző talliumos vizsgálati protokollokat használtak korábban az életképesség felmérésére. Konkrétan, ha a klinikai kérdés egy vagy több kóros szisztolés működésű kamrafalszakasz életképességének a megítélése, és nem az, hogy ischemia is kiváltható-e, a nyugalmiredisztribúciós tallium leképezés hasznos adatokat szolgáltathat az életképességről. Kimutatták, hogy a nyugalmi-redisztribúciós képek számszerű elemzése jobban megjósolja a bal kamrai regionális működés javulását, mint akár az újrainjekciózásos tallium-leképezés, akár a PET anyagcsere-leképezés (7). A talliumos vizsgálat akkor a legjobb a szívizoméletképesség kimutatására, ha mérjük a regionális radiofarmakon-felvételt, és alkalmas határt választunk a reverzibilis és irreverzibilis bal kamrai működészavar elkülönítésére (8-10). A tetrofosmin és a sestamibi hasonló eredményeket hozott az életképesség kimutatásában (8). A radiofarmakon-felvétel kvantitatív elemzése csakúgy, mint nitroglicerin beadása a radiofarmakon-injekció előtt, összességében növeli az életképes szívizom kimutatásának pontosságát Tc-99m-jelzett anyagokkal. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján a nitrát kezelésben részesülő krónikus szívizominfarktusos és károsodott bal kamrai funkciójú betegek esetén a regionális nyugalmi tallium- és a sestamibi-felvétel kvantitativ elemzése hasonló 11
pontossággal jelzi előre a regionális és globális bal kamrai funkció visszatérését revaszkularizációs beavatkozások után (11). A nitroglicerin valószínűleg azáltal javítja a szívizom életképesség kimutatását, hogy megnöveli a kollaterális koszorúér-keringést, csökkenti a végdiasztolés térfogatot és a végszisztolés nyomást (pre-load és after-load), és közvetlenül tágítja a szűkült koszorúér-szakaszokat (12-14). Ezen fiziológiai hatások összegzett következményeként juthat el több szívizom perfúziós anyag a súlyosan szűkült erek által ellátott szívizomba. Az életképesség megítélésére farmakológiai terhelést alkalmaznak a perfundált szívizom kapuzott képeinek falmozgáselemzésével kombinálva (15). Bár általánosan a regionális falmozgás revaszkularizáció utáni visszatérését tekintik az életképesség bizonyítékának, a revascularizáció utáni klinkai kimenetel mégis jobb és értékesebb végpont. Az életképességet meghatározó, a valódi klinikai hatásra vonatkozó kritériumnak a rövid és hosszú távú kimenetel előrejelzését kell tekintenünk, mint a cardiovascularis mortalitás és az ismételt miokardiális infarktus (16). Ne feledjük, hogy az összehangolt mozgást nem mutató területeken a perfúziós radiofarmakon megtartott felvétele nem optimális előrejelzője az érhelyreállítás utáni falszakasz-működésnek. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy gyógyszeres kezelés mellett fokozott szívhalál- és infarktus-gyakoriságot valószínűsít, valamint segít az olyan hibernált myokardiummal rendelkező betegek azonosításában, akiknél a revaszkularizáció igen jó kimenetele várható. Kimutatták, hogy a nem működő, de megtartott tallium-felvételű szívizom tömege független prognosztikai információt ad, ami kiegészíti a klinikai, funkcionális és angiográfiás adatokat krónikus ischemiás bal kamrai működészavar esetén. Azoknál a betegeknél javult leginkább a bal kamrai funkció sikeres revascularizáció után, akiknél nagy kiterjedésű (a teljes bal kamrai tömeg >30%-a) nem működő szívizom látható megtartott radiofarmakon-aktivitással (17). Különösen magas kardiális halálozási kockázatú alcsoportot képeznek azok a betegek, akiknél több mint 50%-ban életképes szívizom mutatható ki; náluk a sikeres revascularizáció javította az életkilátást (17). Összességében ezek a megfigyelések alátámasztják a koszorúér revaszkularizáció választását azoknál a betegeknél, akiknek jelentős kiterjedésű szívizom-működési zavara van megtartott perfúziós radiofarmakonfelvétellel. Úgy tűnik, a myocardiális viabilitás megítélése a klinikai döntési folyamat kötelező lépése a csökkent globális és regionális bal kamrai szisztolés funkciójú betegeknél, hogy jobban előre lássuk a a revascularizáció várható értékét a funkcionális állapot és a túlélés javításában. 12
4. A terápiás hatás követése koszorúér revaszkularizáció után Krónikus ischemiás szívbetegség miatt történt beavatkozások értékelésére javasolják az ergometriás vagy gyógyszeres terheléses szívizom perfúziós szcintigráfia alkalmazását a restenosis kimutatására koszorúér-tágítás (PTCA) után tünetekkel rendelkező betegeknél, és az ischemia megítélésére koszorúér bypass műtéten (CABG) átesett, tünetekkel rendelkező betegeknél. A radionuklid módszereket egyes tünetmentes betegeknél is javasolják PTCA vagy CABG után, például kóros terheléses EKG esetén, és ha a nyugalmi EKG-n olyan eltérések láthatók, amelyek megakadályozzák az ischemia terhelés alatti kimutatását. A terheléses SPECT leképezés kitűnő eszköz PTCA után a restenosis és a betegség előre haladásának kimutatására egy- és többér angioplasztika után, valamint komplett és részleges revascularizációt követően. Hecht és mtásai (18) PTCA-t követő restenosis kimutatására a terheléses tallium SPECT leképezés érzékenységét 93%-osnak találták szemben a terheléses EKG 52%-os érzékenységével; a fajlagosság 77% ill. 64%, a pontosság 86% ill. 57% volt a két módszerrel. Továbbá azt is kimutatták, hogy PTCA után a restenosis kimutatásának érzékenysége és pontossága szignifikánsan alacsonyabb terheléses EKG-val, mint SPECT vizsgálattal mind tünetek nélküli, mind tünetekkel járó ischemiában (19). A kevésbé tipikus tüneteket mutató, közepes restenosis-valószínűségű betegeknél pontosan megítélhető ezen PTCAkomplikáció a szívizom perfúzió leképezésével. A visszatérő nem típusos tüneteket mutató betegeknél a terheléses perfúzió leképezést hamar el kell végezni a tünetek jelentkezése után annak eldöntésére, hogy tartós szívizom ischemia okozza-e a melkasi fájdalmat. A szívizom perfúzió szcintigráfia több előnyt kínál a terheléses EKG-val szemben, különösen azokban az esetekben, mikor a nyugalmi EKG kóros, többérbetegség áll fenn, vagy a terheléses vizsgálat végzésének akadálya van. PTCA után a szívizom perfúzió szcintigráfia általában nem javasolt akkor, ha nincsenek visszatérő panaszok, különösen mert a képen jelentkező rendellenességek miatt feltehetőleg nem változtatnák meg a kezelést vagy ismételnék meg a revascularizációt. Mindamellett újabb adatok azt mutatják, hogy a percután koszorúérbeavatkozás (PCI) után 12-18 hónappal végzett terheléses SPECT vizsgálattal kimutatott myocardialis ischemia kiterjedése és súlyossága előrejelzi a hosszú távú kardiális történéseket mind a tünetekkel rendelkező, mind a tünetmentes betegek esetén (20). CABG után a terheléses szívizom szcintgráfia a legtöbb betegnél a regionális szívizom perfúzió javulását mutatja. CABG után a New York Heart Association szerinti funkcionális osztályba sorolás szignifikánsan javult. A műtét után korán (kevesebb, mint 3 hónappal) elvégzett szívizom szcintigráfia hasznos lehet a perioperatív 13
infarktus kimutatására, vagy ha korai graft elzáródásra gyanakodnak visszatérő anginás panaszok mellett. Három hónapon túl és miután a hibernáció hatásai elmúlnak, a neminvazív szívizom szintigráfia alkalmas a tünet nélküli graft leépülés és a visszatérő szívizom ischemia kimutatására. Ez a megközelítés azonban nem ajánlott rutinszerűen minden CABG-n átesett betegnél, mert ezen kiterjedt csoport szűrése 1-2 évvel a CABG műtét után nem lenne költséghatékony. Ellenjavallatok A szívizom perfúzió szcintigráfia nem invazív - a szövődmények aránya mind ergometriás, mind gyógyszeres terhelésnél alacsony -, és jól megalapozott eljárás (legfeljebb 0,01% halálozással és 0,02% morbiditással jár) (22-24). Ezért a kockázatát nem tekintik jelentősnek, kivéve az instabil szívbetegek vagy a terhelés egyéb kontraindikációinak esetében. 14
Beteg-előkészítés Julie Martin és Audrey Taylor A beteg azonosítása A tévedések elkerülése végett szükséges: egyeztetni a beteg teljes nevét és minden ide vonatkozó információt bármiféle gyógyszer vagy radiofarmakon beadása előtt egyeztetni ezen adatokat a beutalón szereplőkkel Ha a beutalón szereplő adatok nem egyeznek a beteg azonosítása során találtakkal, akkor nem szabad a gyógyszert/radiofarmakont beadni. Ezt a betegnek el kell magyarázni, és mielőbb tisztázni kell a helyzetet a beutaló kollégával. A betegtől/szülőtől/kísérőtől a következőket kell megkérdezni, és a válaszokat egyeztetni a beutalón lévő adatokkal, illetve - ha van - a beteg karszalagján lévőkkel: Kérem mondja meg a teljes nevét egyezteni a pontos helyesírást, pl. Horvát/Horváth születési idejét lakcímét. Legalább két azonosító adatot kell egyeztetni. beutaló orvos/háziorvos/kórház anamnézis a beteg betartotta-e a szükséges diétás és gyógyszerszedési előírásokat a vizsgálat előtt van-e ismert allergiája vagy túlérzékenysége valamilyen gyógyszerre, radiofarmakonra, jódos kontrasztanyagra, spórára, sebtapaszra a kapcsolódó képalkotó vizsgálatok (pl. ultrahang, angiográfia) eredménye rendelkezésre áll még a vizsgálat előtt, és feljegyeztünk minden, a közelmúltban történt beavatkozást. KÉTSÉG ESETÉN NEM SZABAD BEADNI A RADIOFARMAKONT, GYÓGYSZERT, HANEM TISZTÁZNI KELL A FELMERÜLT KÉRDÉST! Nehezen kommunikáló betegek Ideális esetben a valamilyen okból magukat azonosítani nem tudó betegeknek karszalagot kellene viselniük. Nagyothallás: használjunk leírt kérdéslistát, és kérjük meg a beteget, hogy szóban vagy írásban válaszoljon. A következő információkat szükséges ellenőrizni a beteggel/szülővel/kísérővel: 15
Nehezen érthető beszéd: kérjük meg a beteget, hogy írja le nevét, születési idejét, lakcímét és minden más közlendőjét. Nyelvi nehézségek: ha a beteg kísérője nem tud a fordításban segíteni, a vizsgálatot olyan időpontra kell átütemezni, amikor megfelelő nyelvtudású kolléga, rokon vagy tolmács van jelen. Eszméletlen beteg: ellenőrizzük a beteg nevét és születési idejét a karszalagján. Ha nincs karszalag, a beteget kísérő kollégát kérjük meg az azonosításra. Zavart beteg: ha bennfekvő beteg, használjuk a karszalagját a név és születési idő azonosítására. Ha nincs karszalag, a beteget kísérő kollégát kérjük meg az azonosításra. Ha ambuláns a beteg, kérjük meg a kísérőjét az azonosításra. Ha rokon, ismerős, tolmács adja meg a beteg nevét, születési idejét, stb., tanácsos ezt leírni és aláíratni az azonosításban segítővel. Beteginformáció A betegtől előre bekérhetjük a gyógyszerei listáját, hozzávetőleges súlyát, magasságát és asthma-státusát, hogy már előre meg lehessen választani a terhelés módját. Cukorbetegeknek javasolni kell, hogy vegyék fel a kapcsolatot az izotóplaborral, hogy megtudják, milyen diétás és gyógyszerszedési változtatásokra van szükség a vizsgálat előtt. Részletesen ismertetni kell a beteggel a vizsgálat menetét, beleértve a terheléshez alkalmazott szer kockázatát, ellenjavallatait, mellékhatásait, a vizsgálat várható időtartamát, meddig kell a felvételek alatt mozdulatlanul maradni, stb. A legjobb, ha a vizsgálat előtt telefonon felhívjuk a beteget, emlékeztetjük a vizsgálat időpontjára, és lehetőséget adunk további kérdései feltevésére. Terhesség Termékeny korban lévő nők terhességére rá kell kérdezni, pl. az alábbihoz hasonló nyomtatvány segítségével. A radiofarmakont beadó személynek figyelmeztetni kell a beteget, hogy minimalizálja a gyermekekkel/terhesekkel való kapcsolatát a vizsgálat utáni időben. A radiofarmakont beadó dolgozónak meg kell győződnie arról, hogy a beteg kísérője (rokon, kísérő nővér) sem állapotos. 16
Kérdőív termékeny korban lévő nőbetegek részére (12-55 év) Törvényi kötelességünk radioizotópos vizsgálat végzése előtt, hogy termékeny korú nők esetén tisztázzuk, nem lehetnek-e állapotosak, illetve hogy szoptatnak-e. Kérjük, a vizsgálat előtt válaszolja meg az alábbi kérdéseket. Beteg neve: Születési ideje: 1. Vannak menstruációs ciklusai? (Kérjük, jelölje a megfelelő négyzetben.) Igen Mikor volt az utolsó menstruációja? Nem Kérjük a lap alján aláírni, és folyatatódhat a vizsgálat. VAGY Már nincsenek menstruációs ciklusai, vagy méheltávolítása volt? Igen Kérjük a lap alján aláírni, és folytatódhat a vizsgálat. Nem Mikor volt az utolsó menstruációja? 2. Van annak esélye, hogy Ön állapotos? Igen Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folytatása előtt. Nem Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folytatása előtt. tudom Nem Kérjük a lap alján aláírni, és folytatódhat a vizsgálat. 3. Jelenleg szoptató anya?? Igen Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folyatatása előtt. Nem Kérjük a lap alján aláírni, és folyatatódhat a vizsgálat. Elolvastam és megértettem a fenti kérdéseket, és kijelentem, hogy nem vagyok terhes és nem szoptatok, és tudatában vagyok annak, hogy az ionizáló sugárzás ártalmas lehet a fejlődő magzatra/kisgyermekre. Aláírás (beteg): Dátum: Minden 16 éven aluli beteg esetén Elolvastam és megértettem a fenti kérdéseket és tanúsítom, hogy a beteg nem állapotos és nem szoptat. Aláírás: Dátum: Szülő Kísérő (kérjük a megfelelőt megjelölni.) Ez a kérdőív a vizsgálat előtt kiértékelésre/megbeszélésre kerül. 17
Terhelési protokollok Adriana Ghilardi és Giuseppe Medolago Az ismert koronária-betegeken CAD megítélése vagy kockázatbecslés miatt végzett nem invazív kardiológiai tesztek fizikai vagy farmakológiai terhelést használnak a szívizom-ischaemia által okozott vérátfolyás-heterogenitás vagy funkcionális/ekg-eltérések kiváltására. 18
Gyógyszer-kölcsönhatások a terheléssel összefüggésben (1. táblázat) Terhelés előtt kihagyandó Fizikai terhelés / ergometria Adenosin vagy Dipyridamol Dobutamin Béta-blokkolók 48 óra (4-7 nap) 48 óra (4-7 nap) (hosszú hatásúak) Csökkenti a szívizom oxigénfelhasználását, így a fizikai terhelhetőséget és elérhető maximális szívfrekvenciát is Kötelező diagnosztikus MPI esetén Friss publikációk szerint csökkentheti az MPI szenzitivitását Kívánatos Csökkenti az inortóp hatásokat (kihagyandó, amennyiben orvosilag nem kontraindikált) Választható prognosztikus MPI esetén Kalcium-csatorna blokkolók 48 óra 48 óra 48 óra Csökkenti a szívizom oxigénfelhasználását, így a fizikai terhelhetőséget és elérhető maximális szívfrekvenciát is Kötelező diagnosztikus MPI esetén Friss publikációk szerint a kalciumcsatorna blokkolók befolyásolják a Dipyridamol-os terhelést Kívánatos Csökkenti az inortóp hatásokat (kihagyandó, amennyiben orvosilag nem kontraindikált) Választható prognosztikus MPI esetén Nitrátok 12-24 óra 12-24 óra 12-24 óra Növekszik az alap vérátáramlás, tágulnak az epikardiális koronáriák, csökken a szíven belül a nyomás illetve az oxigén-igény Kívánatos Digitálisz-készítmények (digoxin, Lanoxin) Bal kamra diszfunkciós betegeknél csökken az oxigén-igény Koffein (kávé, tea, kóla, csokoládé, banán) 2 hét 2 hét Kötelező diagnosztikus teszt esetén Választható prognosztikus teszt esetén Nem de 12-24 óra Elérhető kell legyen súlyos mellékhatások esetén 19
Terhelés előtt kihagyandó Fizikai terhelés / ergometria Adenosin vagy Dipyridamol Dobutamin Adenosin-receptor antagonista, gátolja a gyógyszeres értágítást Mivel gyógyszeres terheléssel folyatatódhat midenfajta étkezés (így kávé is) kihagyandó Dipyridamole Vazodilatációs kezelés Aminophylline (és minden egyéb Theophyllint tartalmazó gyógyszer) Adenosin-receptor antagonista, gátolja a gyógyszeres értágítást 12, de inkább 24 óra Egyébként igen alacsony dózisú terhelés alkalmazandó 1-5 nap Dobutamin alternatívaként használható, ha a Dipyridamole nem hagyható ki Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálati helyiségben újraélesztési felszerelés tolókocsin, defibrillátor és megfelelő gyógyszerek biztosítása szükséges, hogy bármilyen sürgős eset ellátható legyen, például ritmuszavarok, AV-blokk, alacsony vérnyomás és tartós mellkasi fájdalom. Szintén szükséges az intravénás kanül, amin keresztül a jelzőanyag beadása történik a legnagyobb terhelésnél. A műszereket és a tálca tartalmát naponta ellenőrizni kell. 20
Ergometriás terheléses vizsgálatok Két fő típusú fizikai terheléses vizsgálat létezik 1. Dinamikus vagy izotóniás terhelés (kerékpár ergometria) 2. Statikus vagy izometriás terhelés (futószalag protokoll) A fizikai terhelés előnyösebb a gyógyszeresnél, ha a perfúziós tartalék csökkenése miatt az oxigénszükséglet és -kínálat között fellépő egyensúlyzavart vizsgáljuk, mivel az előbbivel fokozatosan lehet terhelni, hogy azonosíthassuk a szív munkamennyiségével összefüggő ischaemiás küszöböt. Ez könnyedén megbecsülhető a kettős szorzattal, vagy más néven a frekvencia-nyomás szorzattal, mely a fizikai terhelés maximumán mért szívfrekvencia és szisztolés vérnyomás szorzata. A fizikai terhelés csak olyan orvos felügyelete mellett végezhető el, aki megfelelően képzett ilyen vizsgálatok lebonyolítására. Mind a két típúsú fizikai terheléshez a beteget standard 10-12 elvezetéses EKG-ra kell előkészíteni. Nyugalomban, minden vizsgálati szakasz végén és a regenerációs fázis alatt is készül EKG, valamint szívfrekvencia- és vérnyomásmérés. Az egész vizsgálat alatt feltétlenül szükséges az EKG-val történő megfigyelés. 1. Kerékpárergomeria. a) Protokoll A kerékpáros protokollok fokozatosan emelkedő terhelést jelentenek, melyet wattban (W) vagy mkp/min-ben (méter kilopond/perc) kalibrálnak. 1 W megfelel 6 mkp/min-nek. Alkalmazhatunk elektromos vagy mechanikus fékezésű kerékpárokat. Az elektromos fékezésű kerékpárok gyakrabban használatosak és előnyösebbek is, mert a pedálozás mértékétől (ami általában 60-80 fordulat/perc tartományban mozog) független egyenletes terhelést biztosítanak, és kevésbé függenek a beteg együttműködésétől. A vizsgálat lényege, hogy fokozatosan emeljük a pedálozás ellenállását egy standardizált protokoll alapján, miközben a pedálozás ütemét állandó értéken tartjuk, így szabályozva a beteg terhelését. A legtöbb protokollban a terhelés 25 watt értékről indul, és minden 2-3 perc eltelte után 25 wattal nő. Fiatalabb vagy edzettebb egyének indulhatnak 50 wattról vagy még magasabb értékről, amit 2-3 percenként hasonló mértékben fokozható. Körülbelül 1-2 percbe telik, míg a szívérrendszer az új terheléshez igazítja és állandósítja a szívfrekvenciát (HR) és a vérnyomást (BP). A terhelést általában akkor fejezzük be, amikor a páciens eléri a várható maximális szívfrekvenciájának 85%-át (max = (220-kor) 21
0,85). Ezt követően a betegnek még pár percig tovább kell pedáloznia alacsonyabb (25-30 W) terhelési szinten, hogy regenerálódjon, és a vérnyomása, szívfrekvenciája közel nyugalmi értékre térjen vissza. 1. ábra (b) Előnye Korlátozott a betegmozgás. (c) Hátránya A beteg nem feltétlenül van kerékpározáshoz szokva. 2. Futószalag (a) Protokoll Mint minden fizikai terhelésnek, a futószalagos protokollnak is összhangban kell lennie mind a páciens fizikai teljesítő képességével, mind a vizsgálat céljával. Több standardizált futószalagos protokoll létezik. Az összes futószalag motorral hajtott, a sebesség és a lejtő meredeksége változtatható. Bruce tervezte a legszélesebb körben használt futószalag protokollt. A szokásos több szakaszos Bruce protokollban a terhelés fokozása előtt 3 perces időszakok (lépcsők) állnak a beteg rendelkezésre az állandósult állapot eléréséhez. A beteg egy relatíve alacsony futószalag sebességen kezd (2,7 km/h), amit fokozatosan növelünk, amíg a páciens jó iramban lépked. A járószőnyeg meredeksége kezdetben 10%-os, amelyet fix, 3 perces időközönként (szakaszosan) egyre emelnek. Körülbelül 1-2 percbe telik, míg a szívérrendszer alkalmazkodik, és stabilizálja a szívfrekvenciát (HR) és a vérnyomást (BP) az egyes terhelési szinteken. A Bruce protokoll módosítható úgy, hogy két 3 perces bemelegítő szakasszal induljon azonos sebességgel (2,7 km/h), először emelkedő nélkül (0%), amit 5%-os emelkedési szögű szakasz követ. Ez a módosított protokoll megfelelő az idősebb és az olyan betegek számára, akiknek a fizikai teljesítő képessége szívbetegség vagy egyéb probléma miatt korlátozott. A túlbecslés elkerülése érdekében fontos a betegeket arra buzdítani, hogy a terheléses vizsgálat alatt ne kapaszkodjon a futószalag kartámaszába. A kapaszkodás segítségével akár 20%-os funkcionális kapacitás növekedés is lehetséges. A terhelést általában akkor fejezzük be, amikor a páciens eléri a várható maximális szívfrekvenciájának 85%-át (max = (220-kor) 0,85) (ld. 2. táblázat). Ezt követően a betegnek még néhány percig alacsonyabb járószőnyeg meredekség mellett folytatnia kell a járást, hogy regenerálódjon, és a vérnyomása és a 22
Szakasz Tartam (perc) Eltelt idő (perc) Sebesség (km/h) Meredekség (%) szívfrekvenciája közel nyugalmi értékre térjen vissza. Standard Bruce Protokoll (2. táblázat) 1 3 3 2,7 10 2 3 6 4,0 12 3 3 9 5,5 14 4 3 12 6,8 16 5 3 15 8,0 18 6 3 18 9,7 20 b) Előnye A legtöbb páciens természetesebbnek és könnyebbnek találja a járást a kerékpározásnál. c) Hátránya Gyakran nehézkes vérnyomást mérni, mert a beteg mozog és kapaszkodik. A beteg fokozott mozgása következtében nagyobb terhelésnél több a mozgási műtermék az EKG-n. 3. Ischémiára utaló EKG elváltozások: 2-3 mm-nél nagyobb horizontális vagy descendáló ST depresszió. 4. Szignifikáns kamrai vagy szupraventrikuláris ritmuszavar jelei az EKG-n. 5. A szisztolés vérnyomás reprodukálható, fokozatos csökkenése. 6. A szisztolés vérnyomás rendellenes emelkedése = maximális stressz (kimerülés). Biztonság és kockázat A fizikai terheléssel járó kockázatot a vizsgálatra beutalt beteg klinikai jellemzői határozzák meg. Egy nem válogatott betegpopulációban a mortalitás kevesebb, mint 1%, illetve a morbiditás kevesebb, mint 0,05%; így azon betegek esetében kell a legtöbb szövődmény lehetőségével számolni, akiknek már volt infarktusuk, illetve akik komplex kamrai vagy több koszorúeret érintő megbetegedés miatt kerülnek kivizsgálásra. A fizikai terhelés végpontjai: 1. A várható maximális szívfrekvencia 85%- ának elérése. 2. Tipikus mellkasi fájdalom (angina) vagy ezzel egyenértékű panasz (dyspnoe). 23
A fizikai terheléses vizsgálat abszolút és relatív ellenjavallatai Abszolút ellenjavallat AMI vagy újkeletű elváltozás a nyugalmi EKG-n Aktív instabil angina Súlyos ritmuszavarok Acut pericarditis Endocarditis Súlyos aorta stenosis Súlyos bal kamrai elégtelenség Acut tüdőembólia vagy tüdőinfarktus Acut vagy súlyos nem szíveredetű megbetegedés Relatív ellenjavallat Kevésbé súlyos nem szíveredetű megbetegedés Jelentős artériás vagy pulmonáris hypertensio Tachyarrhytmiák vagy bradyarrhytmiák Mérsékelt billentyű- vagy szívizom-betegség Gyógyszerhatás vagy elektorolitzavarok Bal coronaria főtörzs elzáródás, vagy azzal egyenértékű Hipertrophiás cardiomyopathia Pszichiátriai betegség Súlyos fizikai korlátozottság vagy rokkantság A fizikai terhelést korlátozó állapotok Perifériás érbetegség (PAD) Súlyos artritis Stroke az anamnézisben Mozgásszervi problémák Idült tüdőbetegség Végtagamputáció (cukorbeteg páciensek) Csökkent motiváció Csökkent teherbírás nem szíveredetű végpontok miatt, pl.: fáradtság Korlátozott szívfrekvencia-emelkedés béta-blokkolók miatt Balszár blokk (álpozitív terheléses perfúzió-vizsgálat) Nemrég lezajlott infraktus (kevesebb, mint 5 napja) 24
Farmakológiai terhelés A farmakológiai terhelést egyre gyakrabban alkalmazzák a fizikai terhelés helyett a fiziológiailag jelentős koszorúérbetegség diagnosztizálására és előrehaladottságának megítélésére. A nukleáris kardiológiai centrumokba utalt betegek jelentős része nem tud sem kerékpáron, sem futószalagon testmozgást végezni. A koszorúér-betegség megléte kimutatható egy értágító gyógyszer és nukleáris képalkotó módszerek kombinációjával az ortopédiai, neurológiai, vagy perifériás érbetegséggel küzdő páciensek esetében. Ezen túlmenően a béta-blokkolókat szedő betegek is sikeresen vizsgálhatók gyógyszeres értágítással, akik testmozgással nem tudják megfelelően növelni a szívfrekvenciájukat A beteget standard 10-12 elvezetéses EKG-ra kell előkészíteni, fekvő testhelyzetben. Nyugalomban, a teljes terhelés alatt percenként és a regenerációs szakaszban is készül EKG, valamint szívfrekvencia- és vérnyomásmérés. Az egész vizsgálat alatt feltétlenül szükséges az EKG-val történő megfigyelés. A farmakológiai terheléses vizsgálatokhoz használatos 3 fő szer: Dipyridamol Adenozin Dobutamin 1. Dipyridamol infúziós terhelés A dipyridamollal végzett farmakológiai vizsgálatról áll a legtöbb klinikai tapasztalat a rendelkezésünkre. Ez volt az első anyag, amelyet farmakológiai terheléses vizsgálathoz használtak (az 1980-as évek elején); kezdetben kapszulában (számos gasztrointesztinális mellékhatással), majd később i.v. infúzióban adták a betegeknek. A dipyridamol egy szintetikus indirekt értágító. Az intravénásan beadott dipyridamol gátolja bizonyos sejtek (vaszkuláris endotél, vvt) normál facilitált adenozin-felvételét. Az adenozin egy természetes vasodilatátor, mely a szívizom anyagcsere igényeinek megfelelően szabályozza a koszorúerek vérátáramlását. Az adenozint az endotélsejtek termelik és szabadítják fel helyi vasoregulátor rendszer részeként. Tehát a dipyridamol megnöveli az extracelluláris tér adenozin-koncentrációját, ezáltal több adenozinspecifikus receptor fog aktiválódni, ami végül a simaizomsejtek relaxációján keresztül a koszorúerek tágulásához, és ennek eredményeként megnövekedett vérátáramláshoz vezet. Koszorúér-betegségben nem szenvedő személyekben a dipyridamol infúzió értágító hatású, és a nyugalmi értékhez képest 3-5- szörös vérátáramlás-növekedést vált ki a koszorúerekben. Ezzel szemben az olyan páciensekben, akiknek jelentős koszorúérszűkületük van, a szűkülettől távolabb eső 25
területek már eleve tágultak, néha akár maximálisan is, hogy a megfelelő nyugalmi vérátáramlást biztosítsák. Ezekben a betegekben a dipyridamol infúzió nem vált ki további vasodilatációt a beszűkült erekben. Ellenben jelentős vérátáramlás-növekedés figyelhető meg a szomszédos myocardiumban, melyet egészséges erek látnak el. Így a myocardium vérellátása heterogénné válik, azaz a szűkült erek által ellátott területek hypoperfundálttá válnak az egészséges erek által ellátott területekhez képest (coronária steal jelenség). a) Protokoll A dipyridamolt 20 ml fiziológiás sóoldatban hígítva, négy percen keresztül, 0,56 mg/ttkg dózisban adjuk. A maximális értágító hatás az infúzió beadása után négy perccel várható. Ez általában kissé megemelkedett szívfrekvenciával és csökkent szisztolés vérnyomással jár. Az izotópot az infúzió megkezdése uáni hetedik percben adjuk be. Néhány centrumban a dipyridamol infúzió mellett az egyik kéz tornáztatását végzik, hogy a hasi zsigerek háttéraktivitását csökkentsék. Egyes centrumokban a dipyridamol infúziót és a radioizotóp beadását követően a dipyridamoladenosin antidótumaként aminophyllint is adnak a betegnek, hogy gyorsan visszafordítsák a dipyridamollal kapcsolba hozható mellékhatásokat. b) Gyógyszerkölcsönhatások (lásd az 1. táblázatot) Béta-blokkolókkal folyamatban lévő kezelés nem rontja a dipyridamol hatásfokát, így bétablokkolókkal kezeltek esetében a farmakológiai értágítás a választandó protokoll. A dipyridamol protokoll különösen jól használható balszárblokkos betegek vizsgálatához. Ezzel a vizsgálattal az álpozitívak aránya csupán 2-5%, míg fizikai terheléssel ez az érték 30-40%. c) Biztonság és kockázat A dipyridamol mellékhatásai általában súlyosabbak és nehezebben uralhatók. A vizsgálat veszélyeit a beteg klinikai jellemzői határozzák meg. Csak megfelelő képzéssel rendelkező orvos felügyelete mellett szabad ilyen vizsgálatot elvégezni. A mellékhatások, bár gyakran valamivel súlyosabbak és nehezebben uralhatók, mint az egyéb terhelésre használt gyógyszerek esetén jelentkezők, gyorsan visszafordíthatók intravénásan adott amynophilinnel. d) A dipyridamollal végzett vizsgálat abszolút és relatív ellenjavallatai bronchospazmus gyógyszer intolerancia. e) Korlátok Néhány beteg esetében - hasonlóan más gyógyszerekhez - a dipyridamol hatékonysága csökkent vagy mérsékelt (nem reagálók), ami a terheléses vizsgálat pontosságát csökkenti. 26
2. Adenozin-terhelés A dipyridamollal ellentétben az adenozin természetes értágító. Az ér endotéliumában ATP-ből képződik, és a simaizom-, valamint a szívizomsejtekben történő aktív felvétellel és enzimes lebontással gyorsan metabolizálódik. A kívülről infundált adenozin féléletideje körülbelül 10 másodperc. A kívülről bevitt vagy endogén adenozinnak a szív A2-es típusú receptorainak direkt izgatása révén fontos szerepe van a koronária-áramlás (értágító hatás) és a szív igényének (vérnyomáscsökkentő hatás) összehangolásában. Az adenozin az SA illetve AV csomók A1 típusú purin receptorainak antagonizálása révén gátolja a szimpatikus végkészülékekből történő noradrenalin felszabadulását, csökkenti az AV-csomó átvezetési sebességét, továbbá negatív ionotróp és kronotróp hatása is van. Bár mind a dipyridamolnak, mind az adenozinnak hasonló élettani hatásai vannak a szisztémás és koronária-keringésre, a dipyridamol hatása jóval tartósabb (akár 20-40 perc), mint az adenoziné. Ezzel ellentétben az adenozin helyi és szisztémás érhatásai korábban jelentkeznek (20-30 másodpercen belül), és az infundálás megszakítását követően hamar el is tűnnek (plazma-féléletideje körülbelül 15 másodperc). Invazív vizsgálatok igazolják, hogy az adenozin 60 másodperc után fejti ki maximális hatását, ami mindaddig fennmarad, amíg a gyógyszert infundálják. Az adenozinnak ezen tulajdonságai magyarázzák kevesebb mellékhatását a dipyridamollal szemben. a) Protokoll Az adenozint infúzióban 4-6 percen keresztül, 140 g/ttkg/min dózisban adjuk. Az adenozin beadását követő 5.-6. percben adjuk be a jelzőanyagot. Sok centrum alkalmazza a 2 plusz 2 adenozin protokollt, mely nagyon kényelmes, hatásos, és a beteg számára is jól tolerálható. Eszerint az adenozin beadását követő második percben adjuk be a jelzőanyagot, majd az infundálást további két percig folytatjuk, segítve ezzel a vérben lévő jelzőanyag mennyiségének csökkenését. Néhány centrumban az adenozin infúzió mellett az egyik kéz tornáztatását végzik, hogy a hasi zsigerek háttéraktivitását csökkentsék. Egyes centrumokban az adenozin infúziót és a radioizotóp beadását követően az adenozin antidótumaként amynophyllint is adnak a betegnek, hogy gyorsan visszafordítsák az adenozinnal kapcsolba hozható mellékhatásokat. b) Gyógyszerkölcsönhatás (lásd. 1. táblázat) Az adenozinos terhelés a választandó protokoll azoknál, akiknél súlyos ritmuszavar vagy pszichiátriai megbetegedés szerepel az anamnézisben. Továbbá az adenozin protokoll biztonsággal alkalmazható röviddel az acut myocardialis infarktus lezajlását követően is. 27
c) Biztonság és kockázat A gyógyszeres terheléssel járó veszélyeket a vizsgálatra beutalt beteg klinikai jellemzői határozzák meg. A terhelés csak olyan orvos felügyelete mellett végezhető el, aki megfelelően képzett ilyen vizsgálatok lebonyolítására. A mellékhatások, bár gyakran valamivel súlyosabbak és nehezebben uralhatók, mint az egyéb terhelésre használt gyógyszerek esetén jelentkezők, gyorsan visszafordíthatók intravénásan adott aminophylinnel. d) Az adenozinnal végzett terhelés abszolút és relatív ellenjavallatai bronchospazmus gyógyszer-intolerancia. e) Korlátok Néhány beteg esetében hasonlóan más gyógyszerekhez az adenozin hatékonysága csökkent vagy mérsékelt (nem reagálók), ami a terheléses vizsgálat pontosságát csökkenti. 28
3. táblázat: Az intravénás dipyridamol és adenozin megfigyelt mellékhatásai (a betegek %-ában kifejezve) Dipyridamol Ranhosky et al. (1) Adenozin Carquira et al. (2) Kardiális mellékhatások A betegek %-a A betegek %-a Halálos AMI 0,05 0 Nem halálos AMI 0,05 0 Mellkasi fájdalom 19,7 57 ST-T elváltozások az EKG-n 7,5 12 Kamrai ektópia 5,2 N.T. Szapora szívdobogás 3,2 N.T. Alacsony vérnyomás 4,6 N.T. Vérnyomás ingadozás 1,6 N.T. Magas vérnyomás 1,5 N.T. AV-blokk 0 10 Egyéb mellékhatás Fejfájás 12,2 35 Szédülés 11,8 N.T. Hányinger 4,6 N.T. Kipirulás 3,4 29 Fájdalom (nem specifikus) 2,6 N.T. Nehéz légzés 2,6 15 Paraesthesia 1,3 N.T. Kimerültség 1,2 N.T. Emésztési zavar 1,0 N.T. Akut bronchusgörcs 0,15 0 N.T. = nem tapasztalt 29
3. Dobutamin infúziós protokoll A dobutaminnal végzett terhelés egy igény/kínálat típusú protokoll, mely fizikai terhelést szimulál. Ennek a gyógyszeres megoldásnak az a magyarázata, hogy a dobutamin frekvencia- és vérnyomásemelő, valamint szívizomkontraktilitást fokozó hatásán keresztül növeli a szívizom oxigénigényét, és egy funkcionálisan jelentős koszorúsér-szűkület jelenlétében olyan eltérést okoz az oxigén kereslet és kínálat között, ami abnormális szisztolés falmozgáshoz vezet. A dobutamin egy mesterségesen alőállított szimpatomimetikus α1/β2 és β2 agonista: 1. A szív β1 receptorainak izgatásán keresztül növeli a szívfrekvenciát és a szívizom kontraktilitását nagyobb az inotróp hatása. 2. A szív α1 és β1 receptorainak izgatása hajlamos ellensúlyozni az artériák simaizomsejtjein érvényesülő β2 hatást, ami érszűkítéshez, tehát emelkedett vérnyomáshoz vezet. kezelés miatt), kis adagokban atropin adható kiegészítésként (0,25-0,50 mg/bolus) a kívánt szívfrekvencia eléréséig. A jelzőanyagot a cél szívfrekvencia elérése után adjuk be. A dobutamin gyorsan eltűnik a vérből (felezési ideje körülbelül 2 perc). Hangsúlyozandó, hogy a bal kamrából kiinduló mechano-receptor reflex miatt magasabb dobutamin dózisoknál gyakran vérnyomáscsökkenés figyelhető meg mind koronáriabetegségben szenvedő, mind egészséges személyek esetében. Ez a vérnyomásesés nem annyira jelentős, mint a ami fizikai terhelés során jön létre. Ha ilyen, enyhe tünetek jelentkeznek, akár Trendelenburghelyzetbe való fektetés (egyszerű lábfelemelés) is enyhítheti azokat, de súlyos tüneteknél kis dózisú béta-blokkolóra is szükség lehet. b) Abszolút és relatív ellenjavallatai súlyos ritmuszavarok pszihiátriai betegségek a) Protokoll A dobutamint először 1 mg/ml re hígítjuk, és három percenként növelve 5, 10, 20, 30 valamint 40 g/kg/min emelkedő dózisban adagoljuk a cél szívfrekvencia eléréséig vagy tünetek megjelenéséig. Ha a cél szívfrekvencia pusztán dobutaminnal nem érhető el (leggyakrabban folyamatban lévő béta-blokkolóval történő 30
c) Intravénás dobutamin megfigyelt mellékhatásai. (Betegek %-ában kifejezve) (4. táblázat) Kardiális mellékhatások A betegek %-a Mellkasi fájdalom 19,3 Aritmiák (összes típus) 15,0 Korai kamrai ütések 15,0 Korai pitvari ütések 3,0 Egyéb mellékhatások Fejfájás 3,0 Hányinger 3,0 Nehéz légzés 3,0 Általában az összes mellékhatás és súlyos tünet könnyedén kezelhető kis dózisú, intravénás bétablokkolóval (metoprolol). Néha a folyamatban lévő béta-blokkolóval történő kezelés miatt nehéz vagy lehetetlen lehet a cél szívfrekvencia elérése, még az atropin beadását követően is. Az ilyen esetekben inkább a gyógyszeres értágításos (dipyridamollal vagy adenozinnal végzett) protokollok ajánlottak. 31
A leképező berendezés előkészítése és használata Régis Lecoultre és José Pires Jorge Megfelelően elvégzendő minőségellenőrző műveletek Minden SPECT gamma-kamera minőségellenőrző program végső célja az, hogy a betegek diagnosztikai ellátásához jó minőségű képeket állítsunk elő. Mielőtt felállítanánk egy újonnan vásárolt gamma-kamera rutin minőségellenőrzésének tervét, átvételi vizsgálatnak kell alávetnünk, hogy biztosítsuk: a jellemzői megfelelnek a gyártó specifikációjának, és a készülék megfelelő a klinikai alkalmazáshoz. Az átvételi vizsgálat után minden egyes részlegnek össze kell állítania egy minőségellenőrzési protokollt, összhangban az országos irányelvekkel. Az alábbi egy tipikus minőségellenőrzési ütemterv: a) Napi energiacsúcs-állítás b) Napi uniformitás-ellenőrzés síkforrással c) Napi kameraérzékenység-mérés d) Heti linearitás- és felbontás-ellenőrzés e) Heti forgásközéppont-kalibrálás f) Negyedévenkénti értékelés többcélú SPECT fantommal. Egy SPECT-kamera rutin minőségellenőrzési tervének tartalmaznia kell a planáris szcintillációs kamerák ellenőrzésére alkalmas eljárásokat [ld. alább az (a)-(d) pontokat], és speciálisan SPECT minőségellenőrzéseket [ld. (e) és (f)]. a) Napi energiacsúcs-állítás Ez a minőségellenőrzési eljárás a gammakamera megfelelő energiacsúcsokra állítását jelenti a homogenitás-képek készítését megelőzően. A szív-leképezésekhez többnyire Tc-99m és Tl-201 radionuklidokat használunk. Minden egyes használt radionuklid energiacsúcsát naponta be kell állítani. A csúcsbeállítás ellenőrzése elengedhetetlen annak biztosítására, hogy: a kamera automatikus csúcskövető áramköre megfelelően működik a spektrum alakja megfelelő az energiacsúcs a kívánt energiánál jelentkezik a gamma-kamera nem szennyeződött be véletlenül. A csúcsellenőrzés során kapott spektrumot célszerű megőrizni. 32
b) Napi uniformitás-ellenőrzés síkforrással A csúcs ellenőrzése után tanácsos az uniformitás-ellenőrzést naponta elvégezni. Ehhez síkforrás képét gyűjtjük be, és a kamera uniformitását szemre ellenőrizzük. Számszerű paramétereket is rendszeresen ki kell számolnunk és megőrizni, egyrészt hogy a szokásostól való hirtelen eltéréseket azonosíthassuk, másrészt hogy a berendezés fokozatos romlására figyelmeztesse az asszisztenst. Ha a kamera uniformitás-korrekciós táblázata cserélhető, elengedhetetlen, hogy a használt táblázat pontos, frissített és az alkalmazott radionuklidra vonatkozó legyen. c) Napi gamma-kamera érzékenységi mérés Célszerű módja az érzékenység mérésének, ha feljegyezzük az ismert aktivitású síkforrás begyűjtési idejét. Az érzékenység egyik napról a másikra legfeljebb néhány százalékkal változhat. d) Heti linearitás- és felbontás-ellenőrzés A linearitást és a felbontást hetente ellenőrizni kell, transzmissziós fantom segítségével. e) Heti forgásközéppont-kalibrálás A forgásközéppont ( centre of rotation, COR) mérése a kamera forgástengelyének távolságát határozza meg a rekonstruált képmátrix közepétől, minthogy ezek nem esnek egybe automatikusan. A forgásközéppont ellenőrzéséhez tomográfiásan leképezünk egy pontforrást, amelyet kissé kintebb helyezünk a kamera mechanikai forgásközéppontjától. A vetületekből szinogramot állítunk elő, amelyen a legnagyobb beütésszámú pontok pozíciójára szinuszhullámot illesztünk. A kapott pontok nem térhetnek el 0,5 pixelnél jobban az illesztett görbétől. f) Negyedévenkénti értékelés többcélú SPECT-fantommal A radioaktív oldattal feltöltött többcélú műanyag fantomok a valódi klinikai szórási és elnyelési feltételeket tükrözik. A többcélú fantom kivehető hideg pálcikákból álló szegmenseket illetve gömböket tartalmaz, amelyek hideg göböket modelleznek. Ezen fantom leképezésének fő célja, hogy meghatározzuk a SPECT rendszer felbontásának határait. Javasolt a fantomot 750-1000 MBq Tc-99m oldattal feltölteni, és 140 keves energia-csúcson, 20%-os energiaablakkal, 128*128 képelemmel 128 db vetületi képet begyűjteni 360 -os íven. Kollimátor A szívizom-leképezéshez Tl-201-gyel és Tc- 99m-mel jelzett radiofarmakonokat szokás használni. Egy adott vizsgálathoz a kollimátor kiválasztását nagyrészt az alkalmazott aktivitás határozza meg. Ettől függ a vetületi képek zajtartalma és a térbeli felbontás. Nagyobb beütésszámot kell használni, akár némi felbontás-romlás árán is. 33
A kollimátorok a furatok viszonylagos hosszában és szélességében különböznek. Minél hosszabb a furat, annál jobb térbeli felbontást nyerünk, de annál alacsonyabb az érzékenység. Megfordítva, a szélesebb furatok magasabb beütésszámot adnak, de gyengébb térbeli felbontással. Ha talliumot használunk, az izotóp hosszabb felezési ideje miatt korlátozott a beadható aktivitás, a számlálási sebesség lényegesen kisebb. Hagyományosan az alacsony energiájú, általános célú (LEGP) kollimátort javasolják használni Tl-201-re. Tc-99m-mel végzett leképezésnél az érzékenység már nem olyan döntő korlátozó tényező, így nagy felbontású (HR) kollimátor javasolható. Lényeges problémája viszont a szívizom SPECT leképezésnek, hogy csökken a térbeli felbontás, ha a szív anatómiai helyzete miatt hosszabb a sugárforrás-detektor távolság. Mindenesetre a HR-kollimátor felbontása kevésbé romlik a távolsággal, mint a GP kollimátoré. Habár a kollimátor kiválasztása a döntő, ne feledjük, hogy más technikai tényezőknek is lényeges szerepe van az optimális térbeli felbontás meghatározásában; így a mátrix-méretnek, a vetületek számának és a nézetenkénti begyűjtési időnek. A használt mátrix és a nagyítási tényező A SPECT vizsgálat célja a beadott aktivitás eloszlásának megállapítása a beteg testében, különösen a szívben. A beteg körül különböző látószögekből felvett vetületi képeket nyers képsorozatokba szervezve, elektronikusan tároljuk, úgyhogy később feldolgozhatjuk és az információt kinyerhetjük belőlük. Minden egyes képmátrix egy-egy vetület adatait tartalmazza. A képelemek számával jellemezhető, ahol minden képelem a vizsgált objektum egy részét képviseli. A képelemek ( pixelek ) négyzet alakúak, és rendszerint 64*64-es vagy 128*128-as táblázatba szervezettek. a) Mátrix A mátrix megválasztása négy tényezőtől függ: i. Felbontás: A választott mátrix nem ronthatja le a célterület belső felbontását. Az általánosan elfogadott szabály a SPECT esetére (1), hogy a képelem mérete a harmada legyen a szerv felbontását jellemző félértékszélességnek (FWHM), amely függ a szerv és a kamerafelület távolságától. A SPECT rendszerek felbontása a forgásközéppontnál 18-25 mm körüli (2). Így 6-8 mm-es képelem-méret megfelelő. ii. Zaj: Ezt a radioaktív bomlás statisztikai ingadozása okozza. A zaj a beütésszám növelésével csökken, és ha a mátrixméretet kétszeresére növeljük (64-ről 128-ra), a képelemenkénti beütésszám a negyedére csökken. A 128*128- as mátrix használata körülbelül háromszor 34
akkora zajt okoz a rekonstruált képben, mint a 64*64-esé (3). iii. Adathalmaz mérete: Természetesen ha minden vetületi kép négyszer több képelemet tartalmaz (128-as képméretnél a 64-es helyett), a számítógépben négyszer nagyobb tároló terület kell a nyers adatoknak, és körülbelül nyolcszor több a teljes feldolgozáshoz. A feldolgozási idő szintén megnyúlik. Az újabb generációs számítógépek nagyobb memóriát és erőforrásokat tartalmaznak a számolásokhoz, de időbe kerül, míg ezek megjelennek a nukleáris medicina eszközkínálatában. látómező méretét a soronkénti képelemek számának és a zoom-faktornak a szorzatával kell elosztani. Példa: Mátrixméret 64, 1,0-s zoom, 400 mm-es hasznos látómező: Képelem-méret = 400 mm / 64 = 6,25 mm Ugyanez 1,4-es zoom-mal: Képelem-méret = 400 mm / (1,4 * 64) = 4,46 mm c) Választott pályaív A szív SPECT leképezésnél mind kör-, mind elliptikus pálya használható (2. ábra). iv. Szoftver: Esetenként a beállított protokollok korlátozzák az asszisztens választási lehetőségeit a feldolgozó program futtatásakor. Erre szükség lehet annak érdekében, hogy az eredmények összehasonlíthatók legyenek a referenciavizsgálatokkal vagy adatbázisokkal. Nagyon fontos ily módon biztosítani a reprodukálhatóságot, mielőtt a vizsgálatok begyűjtését elindítanánk. Az utólagos feldolgozás nem pótolhatja a begyűjtésnél elvesztett információt! b) Zoom A képelem mérete függ a kamera látómezőjétől (FOV, field of view ). Ha a zoom-faktor 1,0, a képelem mérete egyenlő a hasznos látómező (UFOV, mm-ben) osztva a soronkénti képelemek számával. Ha más zoom-faktort alkalmazunk, a 2/a ábra 2/b ábra Körpálya (a) esetén a kamera felületének közepe minden vetületi irányban ugyanakkora távolságra van a forgásközépponttól. Az elliptikus pályák (b) szorosabban követik a testfelszínt. Körpálya használatakor a kamera egyes irányokban távol kerül a szívtől, csökkentve a térbeli felbontást ezekből az irányokból. Ezzel a rekonstruált metszetek felbontása is csökken. Elliptikus pályát használva a térbeli felbontás javul, minthogy a kamera közelebb halad a szívhez minden irányban. Másrészt viszont a 35