A szív- és érrendszeri megbetegedések magyarországi epidemiológiája

A szív- és érrendszeri megbetegedések magyarországi epidemiológiája Populációs kardiovaszkuláris vizsgálatoktól a személyre szabott kardiológiáig A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjának stratégiai terve 2011 Készítették: Dr. Soós Pál Dr. Szelid Zsolt Dr. Bagyura Zsolt Dr. Merkely Béla és a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ munkatársai

Tartalomjegyzék TARTALOMJEGYZÉK 2 1 HELYZETELEMZÉS 4 1.1 HÁTTÉR 4 1.1.1 KARDIOVASZKULÁRIS MEGBETEGEDÉSEK GYAKORISÁGA EURÓPÁBAN ÉS MAGYARORSZÁGON 4 1.1.2 A MYOCARDIALIS INFARKTUS ELLÁTÁSA 6 1.1.3 A SZÍVELÉGTELENSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJA 7 1.1.4 SZEMÉLYRE SZABOTT MEDICINA 8 1.2 JOGSZABÁLYI HÁTTÉR 9 2 STRATÉGIAI KUTATÁSI TERV 10 2.1 KUTATÁS ÉS FEJLESZTÉS 10 2.2 EGYÜTTMŰKÖDÉSEK 11 2.3 OKTATÁS, EGÉSZ ÉLETEN ÁT TARTÓ TANULÁS 12 2.4 SWOT ELEMZÉS 12 2.5 MARKETING KOMMUNIKÁCIÓS TERV 13 2.6 TÁRSADALMI HASZNOSSÁG 14 3 BUDAKALÁSZ EPIDEMIOLÓGIAI VIZSGÁLAT 15 3.1 HÁTTÉR 15 3.2 HAZAI HELYZET 16 3.3 CÉLOK 16 3.4 MŰKÖDÉS 17 3.5 KIVITELEZÉS, ÜTEMTERV 19 4 A MYOCARDIALIS INFARKTUS EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS KORSZERŰ TERÁPIÁJA 22 4.1 INFARKTUS REGISZTER 22 4.1.1 HÁTTÉR 22 4.1.2 HAZAI HELYZET 22 4.1.3 MŰKÖDÉS 23 4.1.4 JÖVŐKÉP - AZ INFARKTUS REGISZTER PROGRAM KITERJESZTÉSE ORSZÁGOS SZINTRE 24 2

4.2 TUDOMÁNYOS VIZSGÁLAT AZ INHALÁCIÓS NITROGÉN OXID KEZELÉS ALKALMAZÁSÁRÓL AKUT ST ELEVÁCIÓS MYOCARDIÁLIS INFARKTUSBAN 24 4.2.1 HÁTTÉR 24 4.2.2 MŰKÖDÉS 25 4.2.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 26 4.3 MYOCARDIUM ISZKÉMIA ÉS INFARKTUS PROGNÓZISÁNAK ÉS KEZELÉSÉNEK GENETIKAI TÉNYEZŐI 27 4.3.1 HÁTTÉR 27 4.3.2 MŰKÖDÉS 28 4.3.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 29 5 A SZÍVELÉGTELENSÉG MAGYARORSZÁGI EPIDEMIOLÓGIÁJA 30 5.1 HÁTTÉR 30 5.2 MŰKÖDÉS 30 5.3 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 31 6 SZEMÉLYRE SZABOTT KARDIOLÓGIA 32 6.1 HÁTTÉR 32 6.2 HAZAI HELYZET 33 6.3 MŰKÖDÉS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK 33 6.3.1 SZÍVINFARKTUS ÉS STROKE RIZIKÓBECSLÉS 33 6.3.2 GENETIKAI VARIANCIÁK ÉS A GYÓGYSZEREK HATÁSA 34 6.4 VÁRHATÓ EREDMÉNYEK 38 7 JÖVŐKÉP 39 3

1 Helyzetelemzés 1.1 Háttér 1.1.1 Kardiovaszkuláris megbetegedések gyakorisága Európában és Magyarországon A szív és érrendszeri megbetegedések és az általuk okozott halálozás legfontosabb kockázati tényezői a magasvérnyomás-betegség, a cukorbetegség, a zsíranyagcsere- betegség, az elhízás, a dohányzás és az alkoholizmus, valamint az egészségtelen táplálkozás, és a mozgásszegény életmód. Emellett azonban számos tényező szerepet játszhat a kialakulásukban, pl. a genetikai faktorok. A szív és érrendszeri betegségek a szívben (koszorúér-betegség, szívinfarktus, szívelégtelenség), az agyban (átmeneti agyi keringési zavar, szélütés, stroke), a perifériás érrendszerben (érszűkületek) és a vesében (krónikus vesebetegség, veseelégtelenség) okoznak elsősorban károsodást. Az alábbi ábrák a szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságát mutatják a magyar lakosság körében. Halálozások a gyakoribb halálokok szerint hörg- év össze -sen rossz indulatú daganatok heveny szívizom elhalás egyéb ischaemiá s szívbetegség agyérbetegsé g hurut, tüdőtágulat és máj- balesetek beteg- ségek motorosjármű szándékos önártalom asztma Férfiak 2006 67 851 17 614 4 929 11 536 6 416 2 887 3 867 1 069 1 861 Nők 2006 63 752 13 669 3 848 14 597 8 120 1 940 1 615 311 599 Össze sen 2006 131 603 31 283 8 777 26 133 14 536 4 827 5 482 1 380 2 460 4

A várható élettartamnak Magyarországon tapasztalható meghosszabbodása 1993 és 2009 között meghaladja az Európai Unió legfejlettebb országainak átlagos élettartam növekedését. A 2009. évi 74,1 éves várható élettartam azonban még mindig 6,2 évvel alacsonyabb az EU-15-ök átlagánál. A hazánkéhoz hasonló fejlődés tapasztalható például Csehországban, Lengyelországban, de a többi volt kelet-európai országban is. A szív- és érrendszeri betegségek okozta halandóság csökkenése legalább két és fél évvel járul hozzá a várható élettartam ötéves meghosszabbodásához, melyben a megelőző és a gyógyító medicina együttesen meghatározó szerepet játszik. A magasvérnyomás-betegség, a cukorbetegség és a diszlipidémiák korszerű kezelése, a már kialakult szívkoszorúér-betegségek, pangásos szívelégtelenség, ritmuszavarok és agyérbetegségek gyógyszeres terápiája jelentősen csökkentette a halandóságot. A leglátványosabb eredményt valószínűleg az intervenciós kardiológiának, illetve a hatékony, egész országra kiterjedő katéteres sürgősségi ellátásnak köszönhetjük. Miközben a népesség öregedett, a heveny szívizomelhalásban meghaltak száma az 1993. évi 15 ezerről 2009-re 7800-ra csökkent. Ez egymagában 5

közel negyven százalékát teszi ki az összhalálozás húszezres csökkenésének. A kiemelkedően jó eredmények ellenére azonban a hazai szív-érrendszeri halandóság több mint kétszerese az EU-15-ök átlagának. 1.1.2 A myocardialis infarktus ellátása A mortalitási adatok megfeleződése részben a hazai korszerű kardiológiai ellátás továbbfejlődésének köszönhető. Magyarországon 17 olyan kardiológiai központ működik, amely a hét minden napján, napi 24 órában fogadja a betegeket és képes a minden igényt kielégítő ellátásukra. Ezekben a központokban évente 18 ezer szívkatéteres műtétet végeznek, ebből 12 ezer akut, vagyis azonnal végrehajtandó beavatkozás, míg a fennmaradó 6 ezer előre tervezhető. A magyar szakemberek az elméleti és az invaziv beavatkozások során szerzett gyakorlati tudása Európai Uniós szinten is kiemelkedő. Az elmúlt 16 évben a heveny szívizom infarktus, a szívritmuszavar és a szívelégtelenség kezelésében visszafordíthatatlan fejlődés következett be hazánkban, ugyanakkor 31 élenjáró ország közül hazánk a hatodik-hetedik helyen áll az intervenciós kardiológiai ellátás tekintetében. A magyar kardiológia folyamatos előrelépését jól példázza a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Kardiológiai Központja, amely európai szinten is kiemelkedő eredményeket ért el az utóbbi években. A központ vezetésével végzett regionális ellátásra Budapesti modell -ként hivatkoznak a nemzetközi kardiológiai életben. A halálozási statisztikák releváns csökkenése a szakellátás tökéletesítése mellett annak is köszönhető, hogy a betegek a korábbinál lényegesen gyorsabban kerülnek kórházba, és így még időben el tudják rajtuk végezni az életmentő beavatkozást. Ennek ellenére még van hova fejlődni a halálozások visszaszorítását és ennek lehetséges módjairól történő tájékoztatást illetően. A szívizom infarktus kor szerinti megoszlása változó. A fiatalokat tekintve csökkenő tendenciát mutat, azonban a negyvenes korosztálynál pregnánsan jelen van. Eközben sajnos emelkedik a nők aránya a megbetegedettek körében. 6-8 évvel később kapnak ugyan szívinfarktust, de az ebből származó hospitalizáció és halálozás aránya az gyengébbik nemnél sajnos érezhetően magasabb. 6

1.1.3 A szívelégtelenség epidemiológiája A szívelégtelenség igen gyakori betegség, mely jelentős népegészségügyi problémát okoz az iparilag fejlett országokban. Míg a koszorúér betegség és a stroke miatti halálozás ezekben az országokban az elmúlt évtizedekben csökkent, addig a krónikus szívelégtelenség prevalenciája drámaian növekedett. A betegség előfordulása az európai átlagpopulációban 0,4%-02% között van, azonban szoros összefüggést mutat az életkorral, 85 év felett akár több mint 10% is lehet, az élethossz prevalenciája pedig a 20%-ot is elérheti. A szívelégtelenség előfordulásának gyakoriságáról hazai megbízható epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk. Európai adatok alapján az évente diagnosztizált új esetek száma átlagosan 1-5/1000 főre tehető, mely a 85 évnél idősebbek esetén akár 44 eset/1000 főt is jelenthet. A szívelégtelen betegek átlagos életkora 74 év, a pervalencia növekedésében tapasztalt megugrást részben a populáció elöregedése magyarázhatja. Európában jelenleg körülbelül 10 millió diagnosztizált beteg érintett és legalább ennyi a tünetmentes bal kamra diszfunkcióval élő esetek száma, akiknél a betegség az elkövetkezendő 1-5 évben várhatóan kialakul. A szívelégtelenség kezelésében az elmúlt évtizedben bekövetkezett jelentős fejlődés ellenére a betegség mortalitása ma is igen magas, eléri vagy meg is haladja egyes rosszindulatú daganatos betegségekét. A szívelégtelenséghez köthető hospitalizáció az 1980-1999 közötti megugrást követően az elmúlt években stagnált, azonban a kórházban kezelt betegek harmadánál egy éven belül újabb kórházi kezelés válik szükségessé. A gyógyszeres terápiában az elmúlt évtizedekben elért fejlődés ellenére (ACE-gátlók, angiotenzin receptor blokkolók, béta-blokkolók, aldoszteronantagonisták) a szívelégtelenség még mindig rossz prognózisú betegség; 5 éves mortalitása megközelíti az 50%-ot. A halálozás túlnyomó többségét szívelégtelen betegeknél a szívritmuszavarok által okozott hirtelen szívhalál és a progresszív szívelégtelenség okozza, az összmortalitás a rosszabb funkcionális stádiumokban exponenciálisan nő. Jellegzetesen magyar sajátosság, hogy a szívelégtelenséghez vezető kórképeken belül az iszkémiás szívbetegség az európai átlaghoz képest még jelentősebben jelenik meg. 7

1.1.4 Személyre szabott medicina A terápiás beavatkozások szisztematikus elemzése megbízható statisztikai módszerekkel kimutatja, hogy az adott betegpopulációban átlagosan, egy adott kezeléstől mekkora eredmény és milyen mellékhatás gyakoriság várható. A hatás mértékét és megbízhatóságát statisztikai fogalmakkal írták le, ezen eredmények alapján születtek a napjainkban használt, általánosan elfogadott bizonyítékokon alapuló klinikai irányelvek. Várhatóan megszűnhet az egységes terápiás elvek dominanciása, és a jövőben a genomiális varianciák fogják az optimális kezelési stratégiát meghatározni. Ma már sok esetben rendelkezésüre állnak a digitalizált orvosi dokumentációkból álló adatbázisok, számos monogénes betegségben tudjuk azonosítani a genetikai hibát, de csak néhány kórképben rendelkezünk megbízható szérum biomarkerrel, a képalkotó technológiák csak bizonyos méretű patológiás elváltozások detektálására alkalmasak, és csak mindössze néhány betegség asszociált molekuláris mechanizmust tudnak pontosan kimutatni. A jelen laboratóriumi orvosi technológia képtelen a komplex molekuláris hálózatok változásait értelmezni és a chronikus betegségekben már a korai stádiumban nagy specificitással és sensitivitással rendelkező patognomikus biomarkereket azonosítani. A klinikusi szemlélet még a medicina számos területén a tapasztalatokon alapuló orvoslás elveit követi és nem elemzi elég körültekintően az egyén genomikai tulajdonságait és az azt befolyásoló epigenetikai (környezeti) tényezőket. A személyre szabott orvoslás bevezetése és alkalmazása a klinikai munkában túl a közvetlen terápiás eredményeken, hosszútávon elősegíti a preventív szemlélet kialakulását az orvosok és a lakosság körében, hozzájárul a modern kutatásszervezési és irányítási szemlélet erősítéséhez, a kutatói utánpótlás neveléséhez, erősödnek, dinamikusabbá válnak és kibővülnek a kutatásfejlesztésre irányuló intézményi és vállalati kapcsolatok, hozzájárulva ezzel a régió versenyképességéhez. Korunk biomedicinális szemléletének legfontosabb eleme, a multi- és transzdiszciplinaritás, azaz az egyes biológiai folyamatok rendszerben, hálózatban, mintázatban való szemlélete. Erre lehetőséget ad az a hihetelen iramban fejlődő technológia, 8

amely nagy teljesítőképessége révén hatalmas tömegű genomikai, proteomikai és legújabban metabolomikai adatot szolgáltat. 1.2 Jogszabályi háttér Az Európai Tanács Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi kutatatás alapelveiről szóló ajánlása, valamint az orvosbiológiai kutatásokra vonatkozó szabályok, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A genetikai adatok védelmét és a biobank működési rendjét a XXI/2008 2008. évi XXI. Törvény a humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól és az 2008.VII.11. i EüM rendelet szabályozza. 9

2 Stratégiai kutatási terv 2.1 Kutatás és fejlesztés A projektben tervezett kutatómunka szakmai lépései a következők: A kutatás szakmai előkészítése: a kutatások szakmai tervezése, stratégiák és szakmai részcélok felállítása o Kardiolvaszkuláris stratégiai terv kidolgozása o Irodalom és adatgyűjtés: a kutatási folyamatot irodalom és adatgyűjtés előzi meg, mely az ismeretanyagokat rendszerezi, erre építve az operatív kutatási tervet, valamint háttéranyagot biztosít a kutatói munka folyamán. o Kutatási protokollok etikai engedélyezése: bizonyos esetekben kutatási témától függően- a kutatói munka megkezdéséhez etikai engedélyeztetésre van szükség, ennek hiányában nem lehet megkezdeni a kutatást Új mintagyűjtési és mintatárolási módszerek megtervezése: olyan tudományos kutatásban alkalmazott eljárások kidolgozása, melyek feladata az egyes szakmai részcélok elérése, illeszkedve a szakmai stratégiába. o Megfelelő biztonságú és tároló képességű biobank szolgáltatás megtervezése és adaptálása a Városmajori Biobankhoz o Nagybetegszámú vizsgálatok során alkalmazható mintagyűjtési és egyedi mintatárolási rendszer kidolgozása Kutatás: kutatási tevékenység, melyre a projekt épül. A kutatási szaktevékenységek a következőek: o Klinikai alapkutatás o Populációs vizsgálatok o Statisztikai elemzések o Szív CT vizsgálatok o Biológiai minták gyűjtése o Genetikai vizsgálatok o Immunológiai vizsgálatok 10

o A komplement rendszer vizsgálata o Thrombocytafunkció vizsgálata Populációs vizsgálataink céljai: bevezetendő új eljárások szükségletek felmérése a lakosság regionális eloszlására vonatkozóan hatása a kórházi ellátás volumenére és természetére hatása a magas értékű diagnosztikai eljárások költségeire költség-hatékonysága a bevezethetőség és fenntarthatóság alátámasztása szempontjából szakmai irányelvek kidolgozása az eljárások gyakorlati alkalmazására az országos bevezetés előkészítésének részeként minőségbiztosítási szempontok kidolgozása az eljárások eredményes és hatékony alkalmazása érdekében, különös tekintettel a betegutak megtervezésére és az ellátás koordinálására az országos szintű ellátás szükséges kapacitásának és allokációjának kidolgozása 2.2 Együttműködések A tudományos kutatómunka hazai nemzetközi együttműködéseken alapul. A Budakalász Epidemiológiai Vizsgálat legfontosabb együttműködő partnere a TÁRKI Társadalomkutató Intézet, ami a nagy-elemszámú populációs vizsgálat statisztikai és társadalomtudományos elemzése révén kiemelt kooperációs jelentőségű. A vizsgálatot mellett támogatják a regionális szakellátásban résztvevő intézmények is és társadalmi szervezetek is. Az infarktus regiszterben a magyarországi infarktus-ellátást végző kórházak reprezentatív jelenléte kiemelendő, melyek eredményei egy összefoglaló képet mutatnak az ellátás országos színvonaláról. A rendszer tagjaként, a Kardiológiai Központ eredményei az összesített országos eredmények tükrében elemezhetők. 11

Az inhalációs nitrogén oxid kezelés nemzetközi vizsgálat keretében zajlik, ahol belga és lengyel központokkal kooperálva veszünk részt a tudományos kutatási projektben. A szívelégtelenség epidemiológiai vizsgálatát a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzsment Központjával közösen végezzük. 2.3 Oktatás, egész életen át tartó tanulás A rangos hazai nemzetközi kutatói team munkájában való részvétel lehetősége ösztönzőleg hat nemcsak a projektben közvetlenül résztvevőkre, de a tágabban értelmezett érintettek körére is (egyetemi oktatók, hallgatók), elsősorban a kutatói teamekben való sikeres részvételhez szükséges készségek, képességek, tudás elsajátítására való ösztönzéssel. A projekt a rendelkezésre álló eszközökkel hozzájárul az oktatási rendszeren belüli esélyegyenlőség megteremtéséhez a jelentős létszámú női kutató bevonásával; kommunikációs eszközökkel törekszik a kutatói életpálya vonzóbbá tételére a kutatói utánpótlás biztosítása érdekében. 2.4 SWOT elemzés A projekt erősségei közé tartozik, hogy a projekt megvalósításában részt vevő személyek mindegyike a feladatának megfelelő szakmai ismerettel rendelkezik, ezzel együtt számos szakember hazai és nemzetközi szakmai elismerésnek örvend. A projekt sikerességének egyik kulcseleme megfelelő szakemberek részvétele a projektben. További erősség, hogy a koncepció szakmailag megalapozott, kellő részletességgel kidolgozott, egységes egészet alkot, mely alapjául a magyar népesség valós szükségletei szolgálnak. A projekt erőssége továbbá, hogy Magyarországon jelenleg nem működik hasonló kutatóhálózat, mely a kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiai és egyén szintű vizsgálatát tűzte ki célul, így a meglévő humán és anyagi erőforrások nem aprózódnak fel. A Semmelweis Egyetemnek hagyományosan nagyon jó sajtó kapcsolatai vannak, mind elektronikus, mind az írott sajtó területén. 12

A projekt céljai összhangban vannak a hazai és az európai uniós stratégiai és operatív célkitűzésekkel, így előnyt szerezve a projekt megvalósítása során. A projekt gyengeségei közé tartozik, hogy megvalósításban a munkacsoport tagjain túl több mint ötven szakember vesz részt, ezért a projekt szakmai koordinációja jelentős feladatot jelent, ezzel együtt pedig a döntéshozó és reagáló képesség is csökken. Mivel a projekt az epidemiológiai vizsgálatokon túl egyén szintű kutatási tevékenységre irányul, így annak jellegéből fakadóan a kutatási program kevésbé tervezhető. Az szakmai megvalósítást ugyanis befolyásolhatja a kutatási eredmény, amiről előzetesen nincsen teljes körű információ, így az azzal való kalkulációt is megnehezíti. A projekt számára lehetőséget jelent, hogy a projekt és annak céljai, tekintettel arra, hogy népegészségügyi problémákhoz kapcsolódik, élvezi a szakma és a társadalom bizalmát. A projekt fenntarthatósága esetében ez nagyon fontos A projekt esetében a legfőbb veszélyt az jelenti, hogy ha a projekt nem kapja meg a megfelelő támogatást, így annak hiányában megvalósítása nem lenne lehetséges. További veszélyt jelent, hogy a projekt keretein belül lefolytatni kívánt infrastruktúra kiépítése kését szenved, ami a projekt szakmai munkájának a csúszását eredményezné. A jogszabály jelentős változásának lehetősége is veszélyt jelent a projekt számára, hiszen egy esetleges új jogszabályi környezethez való adaptáció akár a szakmai munka eredményességét is befolyásolhatja. 2.5 Marketing kommunikációs terv A marketing kommunikációs üzenetnek széles célcsoporthoz kell eljutnia, mely célcsoportok jellemzői markánsan eltérnek egymástól, valamint az egyes szegmentumoknak a projekt eredményi eltérő hasznosságot jelent. A projekt kardiovaszkuláris kutatói tevékenységre épül, mely olyan speciális kommunikációs környezetet eredményez. A projekt közvetlen outputjai nem kapcsolódnak közvetlenül a versenypiacokhoz, valamint a kutatási eredmények nem definiálhatóak pontosan előre, így a kommunikációs 13

üzenetek elsősorban a projekt létrejöttéből fakadó lehetőségeket és az ezekből fakadó előnyöket emeli ki a célcsoportok számára. A projekt közvetlen célcsoportjának szánt kommunikációs üzenetben a kardiovaszkuláris kutatómunka megvalósulását és annak eredményeit emeljük ki, mely rendkívül fontos lehet a hasonló, de akár egyéb területen tevékenykedő kutatók és szakemberek számára. A kutatás eredményei alapjául szolgálhatnak az egyéb alapkutatási és alkalmazott kutatási projektekhez. 2.6 Társadalmi hasznosság A lakosság egészségtudatosságának növelése: projektünk eredményei alapján hatékonyabb prevenciós programot lehet kidolgozni a szív- és érrendszeri betegségekkel kapcsolatban, így hozzájárulva a megelőzéshez és az egészség megőrzéséhez. Tovább a projekt segít felhívni a figyelmet a társadalmi egészségtudatos magatartás fontosságára. Orvostudomány fejlődése: A projekt tudományos eredményeinek továbbhasznosulása a gyógyászat és megelőzés területén idővel megjelenik társadalmi szinten. Területi kiegyenlítődés: Veszélyeztetett célcsoportok életesélyeinek növelése, elmaradott régiók foglalkoztatottsági mutatóinak emelkedése, a projekt eredményeképp csökken a betegségben eltöltött idő, mely mind a páciensek, mind a munkáltatók, mind az ország teljes lakosságának (társadalombiztosítás) gazdasági helyzetét javítja, s hozzájárul a területi különbségek kiegyenlítéséhez. Versenyképesség növelése: A projekt hozzájárul a régió és Magyarország versenyképességének javításához. 14

3 Budakalász Epidemiológiai Vizsgálat 3.1 Háttér A kardiovaszkuláris betegségek a fejlett társadalmakban, így hazánkban is vezetik a mortalitási és morbiditási statisztikákat. A betegség mortalitása azonban a fejlett országokban az utóbbi években csökkenést mutat, amelynek fő okai között a pontos rizikóbecslés és a prevenciós stratégiák bevezetése szerepel. A kardiovaszkuláris rizikó becslésére a klinikai gyakorlatban hosszú ideje a Framingham score-t alkalmazzuk. Ennek alapját az 1948-ban indult Framingham (Massachusetts) kisváros 5.209 felnőtt (30-60 éves kor között) lakosának kardiovaszkuláris felmérése adja, amely alapvető válaszokat adott a szív- és érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás és atherosclerosis epidemiológiájáról és prevenciós lehetőségeiről. A Framingham-féle rizikóbecslés a kor, a nem, az össz-, valamint HDL koleszterin szint, a dohányzás és a vérnyomás alapján becsüli az egyén 10 éves kardiovaszkuláris morbiditását és mortalitását. A stroke-on, vagy tranziens iszkémiás eseményt elszenvedettek, a revaszkularizáción átesett betegek, a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedők, a vesebetegek, a perifériás, vagy cerebrális érbetegek, a hasi aorta aneurizmával élők, valamint a familiáris hiperkoleszteriémiás betegekben a rizikóbecslés nem alkalmazható, mivel ők eleve a magas rizikójú csoportba sorolandóak. Az eredetileg fehérbőrű amerikaiakon végzett vizsgálat legfontosabb kritikája azonban az, hogy a rizikóbecslésben jellemzően alábecsüli a nők rizikóját, a triglicerid, valamint a metabolikus szindróma rizikót fokozó szerepét. A magasabb kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező akut coronária szindrómás betegek ismételt kardiovaszkuláris eseményére a GRACE rizikóbecslés alkalmazandó, amely a kor, a pulzusszám, a szisztolés tenzió, a szérum kreatinin értéke, a Killip osztályba sorolás alapján, valamint a felvételkor észlelt keringés megállás, emelkedett markerek és az ST szakasz eltérése szerint számol. A betegség primer prevenciója szempontjából a megfelelő fizikai aktivitás, az étrend változtatása, a sófogyasztás csökkentése, a túlsúly mérséklése, a 15

dohányzás elhagyása mellett bizonyos igazolt kardiovaszkuláris eltérések mellett a korábban szekunder prevencióként alkalmazott- gyógyszeres és eszközös kezeléseknek is lehet szerepük. A Framingham vizsgálat tervezése során fontos szempont volt a lakosság minél szélesebb körű hatékony megszólítása és az önkéntes vizsgálati részvételre buzdítás. A kornak megfelelő népszerűsítési eszközök (rendezvények, plakátok, rádió) mellett az eredeti vizsgálati tervben a legfontosabb szerepe a szóbeli reklámnak jutott, amikor az egyént a szomszédok, barátok, illetve a vele kapcsolatba kerülők szólították meg. 3.2 Hazai helyzet A prevenciós szemlélet erősítése a kardiovaszkuláris szempontból igen erősen érintett közép- és kelet-európai országokban, köztük hazánkban is a közegészségügy alapvető eleme. A Framingham vizsgálathoz hasonló longitudinális epidemiológiai vizsgálatot éveken keresztül végeztek a nyugatausztráliai Busselton-ban. Magyarországon 2008-ban Hódmezővásárhelyen 1027 reprezentatív lakos bevonásával kérdőíves egészségfelmérést végeztek (Hódmezőváráshelyi Lakossági Egészségfelmérés, HODEF), amely elsősorban a krónikus betegségek és rizikófaktorok (pl. dohányzás) előfordulási gyakoriságát, valamint a lakosság és az egészségügyi intézményrendszer kapcsolatát vette célba. Web-alapú kérdőív lehetőséget kínál az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF), amely az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ égisze alatt zajlik. Tudomásunk szerint a Framingham study-hoz hasonlóan, adott város lakosságát felmérő prospektív populációs kérdőíves és eszközös vizsgálatokon alapuló kardiovaszkuláris felmérést ezidáig Közép-kelet Európában nem végeztek. 3.3 Célok Budakalász város a Közép-Magyarország régióban, Pest megyében, a Szentendrei kistérségben fekszik. 2001. február 1-én a népszámlálási lakónépesség lélekszáma 9.476 volt, ebből a 20 éves életkor feletti lakosság létszáma kb. 8.000 fő. Az önkormányzat azzal a kéréssel kereste fel a 16

Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központját (SEKK), hogy a városban részletes kardiovaszkuláris felmérést végezzen és annak ismeretében járuljon hozzá az egészségügyi közállapotok javulásához. Klinikánk örömmel fogadta el az önkormányzat egyedülálló kezdeményezését. A tervezett vizsgálat egyközpontú. A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ és a Magyar Kardiológusok Társasága profiljának megfelelően a vizsgálatban a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást kívánjuk elemezni társadalmi-gazdasági, kulturális kontextusban. A vizsgálat célja a kardiovaszkuláris morbiditás (megbetegedés) és mortalitás (halálozás) elemzése társadalmi, gazdasági valamint kulturális kontextusban. Ezek az elemzések adják majd az alapokat a következő évek, évtizedek során végrehajtandó teendők meghatározásához, melyek vonatkoznak mind az életmód megváltoztatására, mind pedig a szükséges orvosi beavatkozások szervezett elvégzésére. 3.4 Működés A vizsgálat kapcsán személyes kikérdezés alapján demográfiai adatok, illetve orvosi vizsgálat kapcsán biológiai adatok kerülnek rögzítésre. Vérvételt követően biológiai minták (vér,- plazma és DNS) vizsgálata és tárolása folytatólagosan történik. A demográfiai és biológiai adatok, valamint a biológiai minták elemzéséből összefoglaló orvosi vélemény készül, melyet kizárólag a vizsgált személy számára állítunk ki, és lezárt borítékban juttatjuk el számára. Az összes betegadat és minta ezt követően a személyi adatoktól elkülönítve, kódolt módon, egyedi azonosítóval bekerül a Semmelweis Egyetem Biobank Hálózatához tartozó Városmajori Biobankba (továbbiakban Városmajori Biobank illetve Biobank). A Városmajori Biobank adatai egy elektronikus adatbázisban tárolódnak, melyhez jelszóval védett, meghatározott szintű hozzáférést kapnak a projektben dolgozók. A vizsgálatba bevont személyek mindegyike, illetve ehhez kapcsolódóan minden egyes minta egyedi azonosító kódot kap, és az adatbázisban tárolt adatok ehhez az egyedi azonosítóhoz kapcsolódnak. Ezt követően az egyes esetekhez tartozó azonosítók csak Városmajori Biobank Szakmai Ellenőrző Bizottságának engedélyével párosíthatók újra egy a személyes adatokat és 17

az egyedi azonosítókat tartalmazó tartalmazó, különálló adatbázis segítségével. Így külső (illetéktelen) felhasználó számára egy-egy adatsor értelmezhetetlen és felhasználhatatlan lesz. Az egyedi azonosító kódhoz tartozó adatok, mellyel a beteg személye egyértelműen megadható (név, születési hely és dátum, klinikai törzsszám, TAJ, személyi igazolvány szám, stb.) az adatbázisból nem elérhetőek, attól elkülönítve kerülnek tárolásra. A személyes adatokhoz való hozzáférést csak az intézményi vezető, a program szakmai vezetője és koordinátora kap, és csak ők jogosultak a klinikai adatok feltöltésére, módosítására, valamint a személyre szóló leletek kiadására. A vizsgálat elvégzése teljes egészében a Helsinki Deklaráció (módosítva Tokióban, Velencében majd Hong-Kongban) alapelveinek megfelelően és annak szellemében történik. Tekintettel kell lenni az Európai Tanács Miniszteri Bizottságának az embereken végzett orvosi kutatatás alapelveiről szóló ajánlására, amit tájékoztatóban tett közzé, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és az orvosbiológiai kutatásokra vonatkozó szabályokra, melyek a 30/1998. (VI.24) NM és 31/1998. (VI.24) NM rendeletben találhatók (NK 1998. 12 sz.). A vizsgálatot végzők az ajánlást elfogadják, a vizsgálatot annak megfelelően végzik. A beteg vagy hozzátartozójának megfelelő tájékoztatása a kezelőorvos által az egyéb rutin diagnosztikus eljárásokhoz hasonlóan történik Beleegyező Nyilatkozat a betegtől vagy képviselőjétől A genetikai mintavétel előtt függetlenül a genetikai adat kezelésének céljától a rendelkezésre jogosult részletes tájékoztatáson alapuló, írásban rögzített beleegyezése szükséges. A XXI/2008 EüM törvény által előírtaknak megfelelő módon előkészített Beleegyező Nyilatkozat a mellékletben található. Titkosság A mintából származó információ nem közölhető a beteg után érdeklődő hozzátartozóval, baráttal csak az adott egyénnel, vagy azokkal a személyekkel, akiket az egyén írásban megjelöl. A titkosság nem abszolút. Meghalt egyén esetén az elhunyt hozzátartozója kaphat információt. Külföldre szállítás 18

Kutatási célból külföldre minta csak anonimizáltan szállítható, azaz a genetikai minta a mintát szolgáltató személyre vonatkozó összes személyazonosító adat személyazonosításra irreverzibilisen alkalmatlanná tételét követően. A külföldi országnak legalább Magyarországon hatályos vagy annál szigorúbb adatvédelmi szabályozással kell rendelkeznie. 3.5 Kivitelezés, ütemterv A programban való együttműködést a Semmelweis Egyetem rektora, a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjának igazgatója, A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszékének Igazagatója, Budakalász Polgármestere, a TÁRKI vezérigazgatója és a Magyar Kardiológusok Társaságának elnöke illetve az Aritmia Kutatás Gyógyítás Alapítvány kuratoriumi elnökne írásban rögzítették. A vizsgálat anyagi fedezetés a fenti intézmények / tagok biztosítják az Együttműködési Szerződés értelmében. A felkérés és szerződések aláírását követően a SEKK tudományos bizottságot hozott létre a közösségi alapú (community based) megelőzés, gyógyítás és gondozás megszervezésére. A BEV projekt vezetője dr. Merkely Béla egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ igazgatója és a Magyar Kardiológusok Társasága elnöke, a vizsgálat szakmai vezetője pedig dr. Józan Péter egyetemi magántanár, a Magyar Tudományos Akadémia Demográfiai Bizottságának elnöke. A vizsgálat forgatókönyve szerint meg kell állapítani a népesség egészségi állapotát, úgy ahogy az o a kérdezéses alapon történő felvétel (Health Interview Survey- HIS); o az orvosi vizsgálaton alapuló felvétel (Health Examination Survey HES); o és a halálozási viszonyok elemzésével leírható. A lakossági kérdőíves vizsgálat, vagyis a Health Interview Survey (HIS, 1. melléklet) során az Európai Parlament és Tanács 19