Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: ANTICOAGULANS KEZELÉS (MP 062.B1) Készítette: Dr. Gazdag Annamária rezidens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 1/7
Alkalmazási terület Az anticoagulans kezelés célja a thromboembolias megbetegedések primer és szekunder prevenciója és terápiája. A klinikumban használt anticoagulansok 1. Heparin, kis molekulatömegű heparin (LMWH) 2. Oralis anticoagulansok (cumarinok) Heparin, LMWH A heparin indirekt trombin inhibitor, mely komplexet képez az antithrombin III-mal (AT III) és annak komformációváltozását okozva az AT III gyorsabban és hatásosabban képes gátolni a thrombint (FIIa), FXa-t és az FIXa-t. Forgalomban lévő készítmények: Na-heparin inj. 5000 E/ml hatóanyag-tartalom, Heparin-Ca inj. 25 000 E/ml hatóanyag-tartalom AZ LMWH elsősorban az FXa inaktiválására képes, a thrombin-at III reakciót alig katalizálja. Így szignifikáns mértékben nem nyújtja meg az APTI-t. Forgalomban lévő készítmények: Fraxiparine, Fragmin, Clexane Klinikai alkalmazás 1. Thromboembolias megbetegedések profilaxisa (kis dózisú kezelés): Profilaxisra leggyakrabban koncentrált Ca-heparin készítményeket vagy LMWH-t alkalmazunk subcutan. a) Prae- és postoperativ thromboembolia-prophylaxis: A heparin profilaktikus dózisa 2 órával a műtét előtt 5000-7500 E sc., majd a műtét utáni 8., illetve 12. órában. Ezt 12 óránként kell folytatni a beteg mobilizálásáig ill. az oralis anticoagulansra való áttérés esetén a K-vitamin antagonista kielégítő hatásának beálltáig. Laboratóriumi ellenőrző vizsgálatok (alvadási értékek) az adagok beállításához esetenként szükségesek lehetnek. A LMWH-t naponta 1 alkalommal sc. injekció formájában kell alkalmazni. Általános sebészeti beavatkozás esetén 2-4 órával a sebészeti beavatkozás előtt kell az első 0,3 ml injekciót sc. beadni. Ugyanezt az adagot kell naponta 1x sc. legalább 7 napon keresztül ismételni. A prevenciós kezelést folytatni kell a kockázati időtartam alatt és a beteg mobilizációjának befejezéséig. Nagyobb thrombosis-rizikójú ortopédsebészeti beavatkozás esetén az adagot a beteg testtömege alapján kell meghatározni és az így kiszámított dózist kell Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 2/7
első alkalommal a műtét előtt 12 órával alkalmazni, 12 órával a műtét után, majd naponta 1x sc. a 4. posoperatív napig. A 4. postoperatív naptól nagyobb dózisokat kell alkalmazni. A kezelés időtartama legalább 10 nap. A profilaxist minden esetben a kockázati periódus folyamán, majd azt követően a beteg mobilizálásának befejezéséig kell folytatni. b) Thromboembolia prophylaxis a nem műtéti gyógyításban, sc. (pl. hosszabb ágybanfekvés, a beteg fokozott thrombosishajlama, thrombosiskockázattal járó betegségek). Általában 5000-7500 E sc. minden 8-12 órában. Az adagolást a thrombosis kockázatához és az alvadási rendszer aktivitásához kell igazítani, és laboratóriumi vizsgálatokkal kell ellenőrizni. Az LMWH-t naponta 1 alkalommal sc. injekcióban kell alkalmazni. 2. Vénás és artériás thromboemboliás megbetegedések kezelése: a) A vérerekben lévő alvadék (mélyvénathrombosis, tüdőembólia) esetén: A heparin folyamatos intravénás alkalmazása javasolt. Felnőttek kezdő adagja 5000 E heparin iv. bolusban, majd 1000 E/óra folyamatos infúzió formájában. Ha tartós iv. infúziót nem lehet adni, akkor szigorú ellenőrzés mellett sc. terápia (napi 2-3 egyenlő dózisra osztva) végezhető (pl. 12 óránként 10000-12500 E Na-heparin -t). Vénás thromboemboliák esetén a kezelést legalább 24 órán át kell folytatni, ill. addig, amíg megfelelő orális antikoagulációs hatás ki nem alakul. A LMWH kezelés esetén is 5000 E Na-heparint adunk iv. bolusban az azonnali antikoagulálás érdekében, majd naponta 2-szer (12 óránként) sc. injekcióban kell alkalmazni 10 napon keresztül. Az adagot a beteg testtömege alapján kell meghatározni és az abból kiszámított dózist kell alkalmazni. Súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clerance < 30 ml/perc) terápiás adagban való alkalmazása ellenjavallt. 10 napnál hosszabb ideig nem szabad alkalmazni. Az orális antikoaguláns terápiát ha csak nem kontraindikált minél előbb el kell kezdeni. A kezelést a terápiás INR érték beállásáig folytatni kell. b) Kezelés instabil angina pectoris vagy non Q-infarktus esetén Kezdő adag általában 5000 E Na-heparin iv. bolus formájában, melyet 1000 E/óra folyamatos infúzió követ. A heparint legalább 48 órán keresztül kell adni. Fibrin-specifikus thrombolyticumokkal (pl.r-tpa) végzett thrombolyticus terápia kiegészítésére akut szívizominfarktus esetén kezdetben 5000 E heparin-iv. bolus formájában, amelyet 1000 E/óra folyamatos infúzió követ. A heparint 48 órán keresztül kell adni. A nem fibrinspecifikus thrombolytikumokkal (pl.streptokinase) végzett thrombolysis esetén 12 óránként sc. 12500 E heparin is adható, a kezelést a thrombolysist követőn 4 óra múlva kell megkezdeni. A véralvadást minden esetben pontosan ellenőrizni kell. Kumarin-származékokra történő áttérés esetén az átfedési periódus általában 4-5 nap. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 3/7
A heparin adását akkor kell befejezni, amikor a beteg INR értéke egymást követő két napon 2,0-3,0 közötti és a beteg mobilizált. Az LMWH sc. injekcióban naponta 2-szer (12 óránként) alkalmazandó-kezdő iv. bólus adása után-, melyet kisdózisú per os adott acetilszalicilsavval (naponta 75-325 mg) együtt kell alkalmazni. Az átlagos kezelési idő 6 nap. A dózist a testtömeghez kell illeszteni. Súlyos veseelégtelenség (kreatininclearance <30 ml/perc) esetén alkalmazása kontraindikált. A kezelés ellenőrzése A heparin hatását az APTI (aktivált parciális thromboplastinidő) meghatározásával ellenőrizzük. Az APTI legyen a kezelés előtti kontroll 1,5-2,5-szöröse. A monitorozást rögtön az első adás után el kell kezdeni. Infúziós kezelésnél 6 óránként, a 3. naptól naponta kétszer. Sc. adadáskor mindig a következő injectio előtt fél órával célszerű a mérést végezni. Profilaktikus kezelés esetén az APTI néhány másodperccel (3-5 sec.) haladhatja meg a kontroll értéket. Az LMWH készítmények az APTI-t csak kis mértékben nyújtják meg. Amennyiben az alkalmazási előírások szerint járunk el, laboratóriumi monitorozás nem szükséges. A kezelés kontraindikációja Heparin iránti ismert túlérzékenység Cerebrális vagy subarachnoidealis vérzés Hasűri vagy mellkasi vérzés, pulmonalis haemorrhagia, aktív tuberculosis Súlyos trauma Szemműtét az elmúlt 10 napban, proliferatív diabeteses retinopathia Haemorrhagias diathesis, például haemophilia, purpura, thrombocytopenia, megnövekedett kapillárispermeabilitás. Nagy vérzés jelentkezése az antikoagulálás alatt Heparinallergia, beleértve az anamnézisben szereplő heparinindukálta immunthrombocytopenia gyanúját. Pepticus fekély, gastrointestinalis vérzés, visceralis carcinoma Máj-vagy pancreasmegbetegedés Renalis megbetegedés vagy haemorrhagia, kontrollálatlan súlyos hypertensio Bacterialis endocarditis Fenyegető abortusz Óvatossággal kell eljárni prosztatabiopszia, vagy a prosztatát érintő egyéb beavatkozás, gerincpunctio vagy spinalis anaesthesia, cerebralis thrombosisban és diabetes mellitusban szenvedő betegek, és oralis antikoaguláns kezelés alatt álló betegek esetén. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 4/7
A heparinkezelés szövődményei: Vérzés Allergia, anaphylaxia Thrombcytopenia: a kezelés 3-10. napján heparin indukálta immunthrombocytopenia alakulhat ki, mely az életet veszélyeztető artériás és/vagy vénás thrombosis oka lehet. Osteoporosis: tartós alkalmazás esetén. Heparinindukálta hypoaldoszteronizmus: csak évekig tartó kezelés esetén Toxicitás: hepatikus enzimek reverzibilis emelkedése Antidótum Bázikus protamin-szulfát: 100 E heparint 1 mg protamin-szulfát közömbösít, melyet iv. kell beadni. Az LMWH közömbösítéséhez 30%-kal több potaminra van szükség. Gyógyszerkölcsönhatás: Hatását fokozza: Hatását csökkenti: aszpirin cumarin indometacin chinidin propanolol Benzodiazepinek. phenothiazinok nicotin triciklusos antidepresszánsok. Oralis anticoagulansok (cumarinok) K-vitamin anatagonisták, melyek a májsejtekben képződő K-vitamin dependens alvadási faktorok szintézisét gátolják. Forgalomban lévő készítmények: Syncumar (2 mg), Syncumar mite (1 mg). Klinikai alkalmazás: Heparinkezelést követően, az újabb thromboembolia megelőzősre Mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia kezelése illetve megelőzése Pitvarfibrilláció Mechanikus műbillentyűbeültetés, biológiai műbillentyű mitrális pozícióba történő beültetése után 3 hónapig Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 5/7
Inhibitorhiányok (aktivált protein C-rezisztencia, antithrombin III., protein C és S) Thrombosishajlamok kezelése, anticardiolipin-thrombosis syndroma és lupus anticoagulans-thrombosis syndroma kezelése Súlyos dilatativ cardiomyopathia Mitrális billentyűbetegség szisztémás embolizációval Akut myocardialis infarctus kezelése és szekunder prevenciója Mitrális billentyű prolapsus transitoricus cerebralis ischaemiával vagy szisztémás embolizációval Csípőtáji- és térdsebészeti műtét vénás thrombosis megelőzése Embolia okozta perifériás artériás elzáródás Az adagolás individuális, laboratóriumi beállítás, illetve kontroll szükséges. Ha az antikoaguláns terápia elindítása heparinnal történt, akkor a Syncumar tablettával történő együttadás (ölelkezés) 4-5 napig tartson. Az első napon kapjon a beteg 4 mg-ot, a továbbiakban 2-3 mg-ot, heparinnal együtt. Ha a Syncumarkezelést nem előzi meg heparin adása (pl. krónikus pitvarfibrilláció esetén), akkor a kezdő Syncumar adag legyen kicsi, pl. napi 2 mg. A napi adagot lehetőleg azonos időben, egyszerre kell bevenni. Első mélyvénás thrombosist követően elegendő 3-6 hónapig alkalmazni. Ismételt thrombosis vagy pulmonalis embolia esetén 1-2 évig érdemes a kezelést folytatni. Műbillentyűs betegeknek, pitvarfibrillatio esetén, thrombophilias betegeknek életük végéig indokolt alkalmazni. A kezelés ellenőrzése: A Syncumar-hatás mérése az INR meghatározásával történik. A Syncumar terápiát úgy kel vezetni, hogy az INR érték 2-3 között legyen. Mechanikus műbillentyű esetén az INR 2,5-3,5 legyen. Az INR-t a kezelés bevezetésekor hetente, később, az egyensúly kialakulása után 4-6 hetente kell ellenőrizni. A kezelés kontraindikációja: A beteg nem megfelelő együttműködése Vérzékenység Friss cerebrovascularis vérzés, szemészeti beavatkozás (30 napon belül) Máj- és veseelégtelenség Vérző fekélybetegség Jelentős gastrointestinalis-genitourinalis vérzés Malignus hypertensio Pericarditis Súlyos politraumatizáció. Terhesség Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 6/7
A cumarinkezelés szövődményei: Vérzéses szövődmények: elsősorban magas INR érték mellett lépnek fel (de vérzés előfordult therápiás szintű INR értékek mellett is). Gyakori ilyenkor az orrvérzés, haematuria, gastrointestinalis vérzés, subconjunctivális vérzés, fogínyvérzés, de a szokatlan helyeken fellépő vérzések sem ritkák (bélvérzés, bélfali vérzés, rectus abdominis vérzés, corpus luteum bevérzés, pericardialis vérzés, carpal tunnel tünetcsoportot létrehozó vérzés, retroperitoneális vérzés, adrenalis vérzés). A Syncumar okozta vérzéses szövődmény esetén mérlegelni kell az anticoagulans therápia folytatását vagy leállítását. Vérzéses szövődmény kezelése: -laboreltérés (INR 5 fölött) klinikai vérzés nélkül: Syncumar elhagyása ill. dózis csökkentése és fokozott megfigyelés (vizeletüledék!) -Enyhe vérzés esetén K-vitamin (Konakion iv. injekció) -súlyos vérzés esetén FFP, ill. faktorkoncentrátum. Syncumar okozta bőrnekrózis. Gyakran de nem mindig protein C deficienciában szenvedő betegeken, főleg nőkön lép fel a kezelés 3-4. napján a melleken, combokon, illetve a glutealis tájon. Először fájdalmas bőrpír jelenik meg, melyet nekrózis követ. Egyéb mellékhatások: alopecia, bőrkiütés, láz, hányinger, hasmenés, transaminase érték emelkedése, priapismus. Kölcsönhatás: Hatását fokozza: Hatását csökkenti: amiodaron cimetidin metronidazol aspirin heparin cephalosporinok májbetegség hyperthyreosis barbiturátok cholestyramin rifampicin sucralfate diureticumok griseofulvin zöldségfélékben gazdag étrend hypothyreosis. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 7/7