S. pyogenes etiológiai szerepe. Tonsillopharyngitis Légúti infekciók csoportosítása. Légúti fertőzések bakteriális kórokozói.

Átírás

1 Légúti fertőzések bakteriális kórokozói Szabó Judit Orvosi Mikrobiológiai Intézet Légúti infekciók csoportosítása Felső légúti - nátha, influenza (virális eredetű) - tonsillopharyngitis - otitis media - sinusitis - laryngitis, epiglottitis - diphtheria Alsó légúti - pertussis - bronchitis acuta - bronchiolitis - krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) - pneumonia Légúti fertőzést okozó, gennykeltő baktériumok Légúti fertőzést okozó, de nem gennykeltő baktériumok pharyngitis tonsillitis S. pyogenes + sinusitis otitis epiglottitis bronchitis pneumonia pharyngitis tonsillitis sinusitis otitis epiglottitis bronchitis pneumonia L. pneumophila atípusos S. pneumoniae S. aureus K.pneumoniae &Eneterobacteriaceae + H. influenzae Pseudomonas spp M. catarrhalis + + M. pneumoniae + + atípusos C. pneumoniae + atípusos C. burnetii atípusos Speciális tüneteket okozó baktériumok: Corynebacterium diphteriae Bordetella pertussis Mycobacterium tuberculosis Tonsillopharyngitis szezonális halmozódás cseppfertőzéssel terjednek főleg gyermekkorban 70 %-át vírusok okozzák, ezekben antibiotikum adása felesleges és káros! a baktériumok közül a legfontosabb a S. pyogenes, ezt penicillin vagy cephalosporin származékokkal kell kezelni (penicillin allergia esetén makrolidekkel). A kezelés időtartama 10 nap, a javulás a terápia 3-4. napján várható. Kezelés hiányában poststreptococcális megbetegedések alakulhatnak ki! Tünetmentes hordozás előfordulhat, ezt nem kell kezelni, kivéve, ha a közösségben halmozódás figyelhető meg, ilyenkor törekedni kell a hordozó állapot felszámolására S. pyogenes etiológiai szerepe a pharyngitisek 5-40 %-át okozza 3 éves kor alatt nem fordul elő 5-15 éves korban: % éves korban: % 35 év felett: 5-6 % téli, kora tavaszi halmozódás fiatal zárt közösségeken járványok az akut reumás láz 9 napon belül megelőzhető a hordozás egészségeseknél kb. 6 % 1

2 Gonorrhoeás pharyngitis ritka STD kórkép elsősorban fiatal, szexuálisan aktív felnőtteknél speciális transzportközeg (szenes Stuart, Amies) szükséges szelektív táptalaj (kísérőflóra gátlása) a penicillin és fluorokinolon csak érzékenység vizsgálat alapján adható Torokváladék mintavétele beteg fejének rögzítése nyelv lapoccal történő lenyomása a beteg e hangot ad, maximálisra nyitott szájjal, közben vattapálcával a tonsillák, tonsillacsonk, hátsó garatív letörlése A minta transzport közegben szobahőn óráig tárolható Otitis media 5 éves kor alatt gyakori láz, fülfájás, hányás, irritabilitás, fülfájás, jellegzetes otoszkópos kép Kórokozók: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Gram-negatív coccobacillus Haemophilus influenzae poliszacharid tok (szerológiai tipizálás) Patogenezis, klinikai tünetek: pyogen fertőzések invazív fertőzések: meningitis, epiglottitis, sepsis, pneumonia, arthritis, cellulitis : b típus felső légutak nem invazív fertőzései: toknélküli vagy nem b típusok Diagnózis: tenyésztés: csokoládé agaron (vancomycines csokoládé táptalaj) (X és V factor) IFA, latex agglutináció Terápia: ceftriaxon (meningitis, egyéb súlyos, szisztémás fertőzések) amoxicillin-clavulánsav, trimethoprim-sulfamethoxazol Megelőzés: vakcina: b típusú tok poliszacharid diphtheria toxoidhoz vagy más fehérjéhez kötötten rifampicin: meningitises beteggel közvetlen kontaktusba kerültek chemoprofilaxisa Otitis media mikrobiológiai vizsgálat nem kötelező szövődmény: mastoiditis, meningitis terápia: amoxicillin/clavulansav kombináció vagy 2. generációs cephalosporin (makrolid nem ajánlott, mert a pneumococcusok fele rezisztens) megelőzés: H. influenzae b toktípust tartalmazó vakcina HIB ( GSK) S. pneumoniae 13 valens (a 13 leggyakoribb toktípust tartalmazó vakcina) Prevenar 13 (Pfizer) további vakcinák: Pneumovax (MSD), Synflorix (GSK) 2

3 Bakteriológiai mintavétel indikációja csökkent védekezésű betegek középfül fertőzése mastoiditis, meningitis, vagy egyéb intracraniális szövődmények esetén 2-3 sikertelen antibiotikum kúra után fennálló, vagy recidiváló otitis media esetén Mintavétel tympanocentezis után a kicsurgó váladékot felfogni (6 %-os pozitivitás) vakuténeres mintavétel (46 %-os pozitivitás) spontán perforációt követő váladék esetében gyakran kell kontamináns flórával számolni Vakuténeres mintavétel hallójárat megtisztítása szívóval dobhártya dezinficiálása és érzéstelenítése sárga vakuténeres tűt becsavarni a csőtartó harangba védőhüvely segítségével a tűt 45 C-os szögben meghajlítani a natív csövet a helyére tenni, de nem rányomni átszúrni a dobhártyát a tű lumenét a dobüregben tartva a csövet a csőtartóba nyomni anyagfeldolgozás: natív minta esetén 2 órán belül transzport közeg esetén 24 óráig Sinusitis maxillaris Iskoláskorúakan, felőttekben gyakoribb Hajlamosít: nasalis intubálás immunkomprimált állapotok cysticus fibrosis Kórokozók: megegyeznek az akut otitis media kórokozóival intubáltaknál, nasogastricus szondát viselőknél kórházi Gram-negatív pálcákra kell számítani odontogén eredet esetén gyakoriak az anaerobok (polimikrobás fertőzés) Terápia: amox/clav, levofloxacin, moxifloxacin Minta sinusitisben sinus aspirátum (76 %-ban mutatható ki kórokozó) orrváladék nem releváns (sinus váladékkal csak 64 %-os egyezés) szignifikáns csíraszám: 10 3 /ml 1000x nagyításban látóterenként 20 vagy több granulocyta krónikus sinusitisben gyakran nem mutatható ki kórokozó (ezekben az esetekben ajánlott felxibilis endoszkópos mintavétel) gombák esetén a hisztológia szenzitívebb Sinus aspirátum vétele az elülső orr és az alsó orrkagyló alatti terület dezinficiálása után lokálisan érzésteleníteni a punkció helyét (alsó orrkagyló alatti terület) az antrum középső falát átszúrni 12-es tűvel a sinus tartalmát fecskendőbe szívni ha szükséges, 1- ml steril fiziológiás sóoldattal át lehet mosni a sinust a fecskendőt lezárva, vagy a a tartalmát anaerob transzport közegben kell beküldeni 3

4 Mintavétel indikációi korrekt, kellő ideig alkalmazott antibiotikum terápia kudarca esetén pansinusitisben szövődmény esetén csökkent védekezőképességű betegeknél recidiváló sinusitis-ben kórházban szerzett sinusitis-ben súlyos tünetek, toxikus állapot esetén Laryngitis, epiglottitis 2-6 éves gyerekek súlyos infekciója belégzési nehézség, stridoros légzési hang, rekedtség, ugató köhögés többségét vírus okozza Baktériumok: H. influenzae S. pneumoniae S. aureus Croup score* Tünet 0 pont 1 pont 2 pont inspiriumban hallható hang normális érdes gyengült stridor nincs inspiriumban in-exspiriumban köhögés nincs rekedt sírás ugató köhögés légzéskor behúzódás nincs suprasternalis suprasternalis és intercostalis cyanosis nincs szabadlevegőn javul 40 % oxigén mellett is észlelhető Mintavétel, terápia teendő: légszomj megszüntetése, légúti szűkület csökkentése releváns minta a hemokultúra légúti minta vétele nem ajánlott (fulladás veszély) *7 pont felett kórházi megfigyelés ajánlott! Corynebacterium diphtheriae Gram-pozitív pálca, Babes-Ernst (volutin) szemcsékkel, melyek metakromáziásan festődnek (Neisser festés) diphtheria (torokgyík) kórokozója Cseppfertőzéssel terjed, inkubációs idő 2-4 nap Patogenezis, klinikai tünetek: exotoxint termel (diphteria toxin: fehérjeszintézist gátol, ADPribozilálja az EF-2-t, temperált fág kódolja) lokális gyulladás a torokban, gégén szürkészöld, fibrinből, elhalt leukocitákból, vörösvértestekből álló álhártya (ritkán fulladást okozhat, ha leszakad) komplikáció: fulladás, toxicus cardiomyopathia, myocarditis, arythmia, keringési rendellenesség, perifériás mozgató idegek károsodása, bénulás (többnyire átmeneti) (a toxin a vérárammal terjed!) 4

5 Diphtheria Mo.-n csak behurcolt esetek vannak álhártya hiányozhat, utánozhatja a streptococcus pharyngitist mikrobiológiai minta: álhártya, nasophyaryngeális váladék tenyésztés Clauberg vagy Löffler szelektívdifferenciáló táptalajon Neisser festés a toxin termelés kimutatása (Elek próba, ELISA, immunkromatográfia, PCR) IgG ELISA 4x titer emelkedés VERO sejteken antitest neutralizációs módszerrel funkcionális ellenanyag vizsgálat végezhető Elek teszt Clauberg táptalaj Terápia: antitoxin antibiotikum ajánlott, de nem elégséges (penicillin G, erytromycin) Megelőzés: diphtheria toxoid (tetanus toxoiddal és acellularáris pertussis vakcinával kombináltan) 2, 4, 6 hónapos korban, majd 3 és 6 éves korban Pertussis B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica magas kontagiozitású, elhúzódó légúti betegség csecsemőkben magas a letalitás incidenciája Mo.-n alacsony (évente eset) oltott felnőttekben atípusosan zajlik (elhúzódó, hányással befejeződő köhögési rohamok) Gram-negatív coccobacillus pertussist (szamárköhögés) okoz Terjedés: Bordetella pertussis cseppfertőzéssel terjed, inkubációs idő 7-14 nap Patogenezis, klinikai tünetek: pílusaival hozzákötődik a légutak csillós epithelsejtjeihez, csökkenti a csillóaktivitást, a sejtek el is pusztulnak (de nem invazív) pertussis toxin: adenilát ciklázt stimulál (ADP-ribozilálja a G protein gátló alegységét) elsősorban újszülötteket és kisgyermekeket fertőz akut tracheobronchitist okoz, rohamokban jelentkező, húzó jellegű köhögés (paroxizmus szakasza), több hetes rekonvaleszcencia Diagnózis: táptalajra köhögtetés, vagy orrgaratból vett tamponos minta tenyésztés Bordet-Gengou táptalajon direkt IFA PCR Terápia: erythromycin, és tüneti kezelés Megelőzés: acelluláris vakcina (5 tisztított antigén, toxoidot is tartalmaz) 5

6 Bronchitis acuta a vezető tünet a köhögés, amely 7-10 napon belül lezajlik, de az esetek %-a hetekig, hónapokig tarthat elsősorban vírusok okozzák, a baktériumok közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydophila pneumoniae a diagnózis a klinikai képen alapul, köpettenyésztés nem javasolt a kezelés általában tüneti, antibiotikum nem szükséges Bronchiolitis leggyakrabban az RSV vírus okozza akut, exspiratorikus dyspnoéval járó fertőzés 2 év alatti gyerekeknél, leggyakrabban 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél fordul elő tünetei: láz, tachypnoe, megnyúlt kilégzés, kínzó köhögés, croup mellkas rtg: interstitialis rajzolat, peribronchiális beszűrődésekkel terápia: elsősorban tüneti COPD krónikus, progresszív tüdőbetegség, akut exacerbációkkal 3 stádium: egyszerű broncitis, komplikált bronchitis, krónikus bronchialis gennyedés a légúti epithel súlyosan károsodik, amelyet mikrobák kolonizálnak és direkt illetve indirekt módon tovább károsítják a szöveteket A leggyakoribb kolonizáló baktériumok: H. influenzae S. penumoniae M. catarrhalis Az exacerbációkat általában vírusok, valamint a M. pneumoniae és C. pneumoniae okozzák, komplikált krónikus formákban Gram-negatív bélbaktériumok, P. aeruginosa Diagnózis: spirometria, exacerbáció esetén köpetminta vizsgálata Terápia: légúti fluorokinolonok Pneumonia Otthon (területen) szerzett pneumonia (CAP) Nosocomialis pneumonia (HAP) Tünetek: láz, köhögés, köpetürítés, dyspnoe, mellkasi fájdalom Fizikális vizsgálattal: kopogtatási és hallgatózási eltérések Diagnózis: kétirányú mellkas rtg (az első órában nincs mindig infiltrátum, a gyógyulás után még sokáig lehet residuális árnyék), mikrobiológiai vizsgálat speciális esetekben (aspergillosis, tuberculosis, Pneumocystis jirovecii) CT Gyulladásos markerek: CRP, procalcitonin, fehérvérsejtszám változása (balra tolt vérkép, leukocytosis) Mikrobiológiai mintavétel Légúti váladék köpet, Gram-festéssel leukocyta/laphámsejt arány vizsgálata BAL baktérium/ml védett BAL 1000 baktérium/ml Hemokultúra Szerológiai vizsgálatok (vizelet ag. kimutatás, IgM ELISA) Haemophilus influenzaeokozta tüdőgyulladásban szenvedő beteg köpete: polimorfonukleáris leukociták és apró, Gramnegatív coccobacillusok 6

7 Otthon szerzett pneumoniák S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae M. catarrhalis Atípusos pneumóniák: Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnettii Legionella pneumophila lobáris pneumonia Mycoplasma pneumoniae Inkubációs idő: 2-3 hét torokfájás, fejfájás, gyengeség, kínzó, nem produktív köhögés, láz nem magas (sétáló pneumonia) Szegényes fizikális hallagtózási lelet és a rtg képen látható masszív beszűrődés között nagy eltérés Diagnózis: nap után IgM ELISA Kezelés: újabb típusú makrolidek (azithromycin), tetracyclin, légúti fluorokinolonok (moxifloxacin, levofloxacin) Legionella pneumophila Kontaminált víz aeroszolizációja és inhalációja (légkondincionáló, permetező, díszkutak, párásítók, zuhanyrózsák) Inkubációs idő: 2-10 nap Magas láz, dyspnoe, fejfájás, hasmenés, hányinger, hányás, neurológiai tünetek, 20 %-os letalitás Diagnózis: vizelet antigén (csak az 1. szerotípus, 70 %-os szenzitivitás), köpetből, bronchusmosó folyadékból antigén kimutatás direkt IFA módszerrel Terápia: makrolidek, légúti fluorokinolonok Nosocomialis pneumonia A kórházi felvételt követő órán túl kialakuló pneumonia és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódus alatt került kórházba Kórokozóspektruma más: Gram-negatív pálcák, multirezisztens(mrsa, ESBL, MACI, MPAE) törzsek Összes hospitalizált beteg 1 %-a ITO-n kb. 10 % Letalitása: % Kórokozóspektrum különböző rizikófaktorok Fiatal felnőttkor Időskor Alkoholizmus COPD Cysticus fibrózis Aspiráció Kórokozók S. pneumoniae, M. pneumoniae, vírusok S. pneumoniae, H.influenzae, C. pneumoniae, anaerobok S. pneumoniae, M. tuberculosis Gram-negatív pálcák (H. influenzae, bélbaktériumok) P. aeuginosa, S. aureus anaerobok Diabetes mellitus S. pneumoniae Szteroid kezelés Neutropenia gombák Gram-negatív pálcák, Gram-pozitív coccusok, gombák Csökkent imunitás Gram-negatív pálcák, gombák, vírusok (HSV, CMV, VZV) Splenectomia S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae Kórházi környezet Gram-negatív pálcák, MRSA, legionellák 7