Alsó gasztrointesztinális funkcionális vizsgálatok

Átírás

1 Alsó gasztrointesztinális funkcionális vizsgálatok Dr. Czimmer József, Ph.D. PTE Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztikai eljárársok a gasztroenterológiában és hepatológiában.

2 Funkcionális bélbetegségek (FBD s) Rendszerezésüket 1998 óta kritériumrendszerbe foglalják konszenzus konferencia és kutatási eredmények alapján: Maastricht, Róma I-II-III. Kóros tünetekkel jelentkeznek, de a strukturális betegségekkel szemben a diagnosztika és a terápia eredményei is szerényebbek. Pszichológiai, intrapszichés, szociokultúrális faktorok felerősíthetik a megélt panaszokat, súlyos ill. fenyegető jellegűvé téve azokat, akadályozva a normális életvitelt.

3 Római-III klasszifikáció funkcionális bélbetegségek- A. Funkcionális nyelőcső megbetegedések B. Funkcionális gastroduodenalis megbetegedések C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma E. Funkcionális epehólyag és Oddi sphincter megbetegedések F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális megbetegedések neonatalis korban és kisdedeknél H. Funkcionális megbetegedések gyemekkorban és serdülőknél

4 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Genetikai predispositio Alacsony IL-10 szint -antiinflammatorikus cytokin, mucosa neuralis sensitivitás serotonin reuptake transporter polymorphismus változó szertonin szint, változó reakció 5-HT blokkoló ágensekre alfa2-adrenoreceptor polymorphismus motilitás változás hypothalamus-hypofízis- corticotrophin-releasing hormon tengely reaktivitása (pl.: serotonin reuptake transporter polymorphismus szerepe a hangulatzavarokban)

5 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Korai családi környezet: Családi halmozódás, korai tanult faktorok rizikótényezők FGID-re (többször viszi IBS szülő a gyerekeit orvoshoz ) Pszichoszociális faktorok: (1) A pszichológiai stressz fokozza a GE tüneteket (2) Nem a betegséget alakítják ki, hanem modulálják a beteg tapasztalatait, viselkedését és a kórkép klinikai kemenetelét. (3) Családi, kulturális és szociális faktoroknak palliatív hatása lehet a betegség megélésében

6 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Abnormális motilitás Egészséges egyénekben heves érzelmi- vagy környezeti (stressz) hatás fokozott motilitást vált ki a nyelőcső-, gyomor- vékony- és vastagbelekben. FGID: fokozott a motilitási válasz, amely korrelál GE tünetekkel, mint hasmenés, székrekedés, hányás, DE a hasi fájdalommal nem találtak ilyen összefüggést.

7 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Visceralis hypersensitivitás Segít magyarázni a fájdalom és a motilitási zavarok közötti gyenge korrelációt. Normál intestinalis funkciókkal szemben is emelkedett lehet az érzékenység! (( a normális fáj )) Jellemzően alacsonyabb fájdalomküszöb mérhető ballon disztenziós teszttel (BAROSTAT). A visceralis hypersensitivitás fokozódhat FGID-ben =sensitisatio vagy stimulus hyperalgesia. Mindezek a mucosa és a myentericus plexus megváltozott receptor szenzitivitása révén alakulnak ki, amelyet a mucosa gyulladás, hízósejt degranulatio, megnövekedett serotonin aktivitás vált ki, és lehetséges szerepe van a bakteriális túlnövekedésnek és az infekcióknak is (Barbara G.et al Gastroent , Spiller RC et al. Gastroent. 2003, Chadwick VS et al Gastroent )

8 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Gyulladásos folyamatok Bélnyálkahártya vagy enteralis neuralis plexus gyulladásai predisponálnak tünetek kialakulására IBS betegek >50%-ánál emelkedett a mucosa aktivált gyulladásos sejtaránya 1/3 IBS akut entaralis infekcióval kezdődik 25% akut enteralis infekciót IBS-szerű tünettan követ(!)

9 Patofiziológia -tudományos eredmények alapján- Baktérium flóra Egy lehetséges faktornak tartják egyes eredmények alapján a bakteriális túlnövekedést vagy a megváltozott flórát: IL10/IL12 arányt változtatott meg a Bifidobacter infantis adása egy tanulmányban (O Mahony L et al. Gastroenterol. 2005) Agy-bél interakciók (KIR-EIR) neuropeptidek az agy-bél tengelyben (CRF receptor aonisták)- modulátorok szerotonin kulcsszerepe Enkephalinok, opioid agonisták, substance P, calcitonin generelated polypeptid, cholecystokinin, neurokinin receptor és sokan mások

10 KLINIKUM -vastagbelet érintő funkcionális betegségek- C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom szindróma F. Funkcionális anorectalis betegségek

11 C. Funkcionális bélbetegségek C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális hasi puffadás C3. Funkcionális székrekedés C4. Funkcionális hasmenés C5. Nem csoportosítható funkcionális bélbetegségek

12 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Definíció: Az IBS egy funkcionális bélbetegség, amelyben a hasi fájdalom vagy dyscomfort széklet ürítéssel vagy széklet habitus változással és rendellenes székürítéssel társul. Epidemiológia: Felnőttek 10-20%-ánál előfordulnak IBS tünetek Női predominanciát mutatnak a tanulmányok Gyakori átfedés más funkcionális betegségekkel Csökkenti az életminőséget, növeli az eü.kiadásokat Patofiziológia: ld. Korábban.

13 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Pszichológiai faktorok: Gyermekkori abusus gyakori! A pszichosociális faktorok és az IBS közötti kapcsolat jelenleg nem kellően tisztázott, sok a társuló pszichológiai rendellenesség (pszichiátriai kórképek, alvászavar, rendellenes coping stb.)

14 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Diagnosztikus kitériumok: Legalább 3 napig havonta az elmúlt 3 hónap során hasi fájdalom vagy dyscomfort ÉS legalább 2 feltétel az alábbiak közül: 1. Javulás székletet követően 2. Panaszkezdettel összefüggő székletszám változás 3. Panaszkezdettel összefüggő széklet állag (*Bristol skála)

15 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) ALTÍPUSOK: 1. Székrekedés predomináns IBS (IBS- C) kemény vagy bogyós széklet >25%-ban és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet <25% székelés során 2. Hasmenés predomináns IBS (IBS-D) laza (kenőcsös) vagy vizes széklet >25% és kemény vagy bogyós széklet <25% 3. Kevert/alternáló IBS (IBS-M) kemény vagy bogyós széklet >25% és laza (kenőcsös) vagy vizes széklet >25% 4. Nem tipizált IBS (IBS-U) széklet konzisztencia változás nem egyértelmű az IBS-C, D, vagy M kritériumok alapján

16 Széklet morfológia: hát, hogy miről is beszélünk

17 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Diagnosztika /tünetek: Anamnézis igen jelentős, mert diagnózist adhat típusos esetben!! Hasi fájdalom értékelése: széklettel összefüggés(=bélmozgás!) vs. pl.: torna, mozgás, vizelés, menstruáció melletti fájdalmat jellemzően nem IBS okozza! Sokszor kerülnek cholecystectomiára, laparoscopiára a súlyosabb esetek. Alarm tünetek esetén nem IBS az ok, term. kísérheti! (fogyás, anaemia, GE vérzés, terime, láz). Heartburn, fibromyalgia (!!), fejfájás, hátfájás, genitourinalis tünetek stb. gyakran társulnak IBS-sel nehezítve a kivizsgálást.

18 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Diagnosztika /javasolt szűrő vizsgálatok: Egyszerre fennállhat organikus betegség is a háttérben. Javasolt a szűrő jelegű vizsgálat, de a felesleges túlvizsgálás költséges! Függenek a kortól, családi anamnézistől, tünetek fennállásától, súlyosságától. JAVASLAT (individuális): Laborok, széklet leoltások (Giardia is!), colonoscopia / sigmoidoscopia, H2 laktóz terhelés, coeliakia szűrés (tünetfüggő!), esetleg továbblépés emésztési vizsgáltok itányába (D-xilóz terhelés, keményítő terhelés stb.)

19 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Speciális diagnosztika funkcionális centrumban: Rectosigmoidalis ballon distensio, anorectalis manometria

20 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Terápia:

21 C1. Irritábilis bél szindróma (IBS) Pszichológiai, pszichiátriai módszerek: cognitív viselkedés terápia standard psychotherápia hypnotherápia (fájdalomnál!)

22 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Definíció: A funkcionális székrekedés olyan funkcionális bélbetegség, amely során perzisztálóan nehezített, ritka vagy láhatóan inkomplett a defekáció és nem meríti ki az IBS kritériumat. Szubjektív és objektív definíciók léteznek: (1) nehezített, kemény széklet, érzés van de nem jön a széklet ; (2) Heti <3 széklet, <35g/nap széklet, >25% székelési időnek a kinyomással töltött idő; (3) Megnyúlt teljes bél vagy colon tranzit idő (norm. 1-3 nap).

23 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Epidemiológia: Átl. az emberek 27%-a székrekedéses. De! ha Római I. kritérium + betegpanasz + colon transit időt nézünk együtt, akkor 2% a prevalencia

24 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Diagnosztika: Először tisztázzuk mit ért székrekedésen a beteg! Manuális segítség szükségessége anorectalis betegségre utal, de nem magbízható. A tranzit időt a Bristol skálával is becsülhetjük. Mérlegelendők a beteg tünetei, általános egészségi állapota, étrendje (rosttartalom!), társbetegségek (hypothyreosis!), pszichés status, gyógyszerszedés. Laborvizsgálatok ritkán segítenek (DM, PM betegség) Colonoscopia >50év, új tünet, alarm jelek, pozitív családi anamnézis esetén (organikus okok!). Sikertelen rostpótlás teszt esetén funkcionális kivizsgálás: colon transit teszt, normál transit esetén anorectalis manometria, ballon expulsios teszt, defecographia

25 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Diagnosztikus kritériumok: (1) Legalább 2 az alábbiak közül a. >25%-a a székürítésnek a kinyomás b. >25%-ban kemény vagy bogyós széklet c. >25%-ban inkomplett evacuatio érzés d. >25%-ban anorectalis elakadás/szűkület érzés székeléskor e. >25%-ban kézi segítség szükséges székeléskor f. <3 széklet/hét (2) Laza széklet ritka hashajtó nélkül (3) Nem felel meg kellően az IBS kritériumoknak

26 Diagnosztikus algoritmus

27 Diagnosztikus algoritmus szint 1 (családorvos)

28 Diagnosztikus algoritmus szint 2 (gasztroenterológia)

29 Diagnosztikus algoritmus szint 3 (gasztroenterológiai centrum)

30 Colon transit teszt (CTT) Szilárd radiopaque markerekkel vizsgáljuk a teljes GI (benne a colon) transitidőt. Több módszer létezik, az eredmények lényegében hasonlóak.

31 Anorectalis manometria

32 Defecographia -evacuatios proctographia-

33 OBSTIPATIO -C3. Funkcionális székrekedés- Terápia alcsoport-függő, de jellemzően a sorrend és a lehetőségek a rostpótlással kezdődnek (napi 2-6 gramm), majd sós és ozmótikus hashajtók, majd irritáns, stimuláló hashajtók következnek (sennosid, difenilmetán-származékok, fenolftalein stb.). prokinetikumok biofeedback műtéti megoldások (colectomia, gát rekonstrukció)

34 Terápiás algoritmus -1

35 Terápiás algoritmus -2

36 C4. Funkcionális hasmenés Definíció Folyamatos vagy rekurrens, fájdalom vagy dyscomfort nélküli laza vagy kenőcsös székürítés. Diagnosztikus kritérium >75% széklet laza vagy kenőcsös, nincs fájdalom. Terápia Diétás megszorítások (sorbitol, coffein, ismerten provokáló ételek), empírikus obstipánsok (lopermid, diphenoxilat), USA: alosetron, EU: cholestyramin Prognózis Kérdéses, általában önkorlátozó.

37 F. Funkcionális anorectalis kórképek F1. Funkconális széklet inkontinencia F2. Funkconális anorectalis fájdalom F2a. Chronicus proctalgia F2a1. Levator ani syndroma F2a2. Nem osztályozható anorectalis fájdalom F2b. Proctalgia fugax F3. Funkconális székelési zavar F3a. Dyssynergic defecatio F3b. Elégtelen defekációs nyomás

38 F1. Funkconális széklet inkontinencia Definíció Minimálisan 3 hónapja fennálló kontrollálatlan széklet ürülés. Epidemiológia 2,2-15 %, 45% szociális otthonokban. Diagnosztikus kritériumok (gasztroenterológia)

39 F1. Funkconális széklet inkontinencia Etiológiai faktorok keresése Endoszkópia Anorectalis manometria Analis endosonographia Defecographia Kismedensei MRI N. pudendus ENG, vékonytű EMG

40 F1. Funkconális széklet inkontinencia Terápiás lehetőségek Székletállag rendezése székletfogókkal Biofeedback (relatíve jó eredmények) Sacralis idegek elektrostimulációja