Gyermekgyógyászat...1. IDM Óvodáskor...6

Átírás

1 1 GYERMEKGYÓGYÁSZAT

2 2 Gyermekgyógyászat...1 Újszülöttkori légzészavarok Az egészséges gyermek növekedése és fejlődése...4 Újszülöttkori icterus Méhen belüli időszak...4 Hyperviscositas syndroma (polycythaemia) Újszülöttkor...4 Újszülöttkori vérzések Csecsemőkor...5 Leggyakoribb sebészeti kórképek újszülöttkorban... Psychomotoros fejlődés...5 Újszülöttkori anyagcserezavarok Kisdedkor...6 IDM Óvodáskor...6 Veleszületett anyagcserebetegségek Iskoláskor, serdülőkor...6 Phenylketonuria (PKU) Az anyatej összetétele...7 Galactosaemia A szoptatás gyakorlata...7 Biotinidáz defektus A tápszerrel történő táplálás...7 Bevezetés, alapfogalmak A szoptatás előnyei a tápszerrel szemben...8 A fejlődési rendellenességek kóreredeti osztályozása... Hozzátáplálás...8 Fontosabb autoszomális kromoszómarendellenességek... Táplálkozási hiányállapotok trisomia (Down-kór) Elhízás trisomia (Edwards syndroma) Folyadék, elektrolyt és sav-bázis háztartás trisomia (Patau syndroma) Bevezetés...11 Az ivari kromoszómák fontosabb rendellenességei... A gyermekkor folyadéktereinek sajátosságai...11 Turner-syndroma (XO állapot, gonád dysgenesis)... Folyadékszükséglet...11 XXY állapot (Klinefelter syndroma) A folyadékterek szabályozása...11 Fragilis X syndroma Sav-bázis egyensúly...12 Gastroenterologia Kóros volumen- és ozmotikusnyomás-változások...12 A nyelőcső betegségei Dehydratiok...13 Gastroesophagealis refluxbetegség Neonatológia...14 A gyomor betegségei Alapfogalmak...14 Gyomor és nyombélfekély Szülőszobai ellátás...14 A bélrendszer betegségei Anamnesis...14 Hypertrophiás pylorus stenosis Újszülött vizsgálata...14 Invaginatio Perinatalis asphyxia...14 Meckel diverticulum Szülési sérülések...14 Appendicitis acuta Az újszülött betegségei...15 Acut gastroenteritisek

3 3 Visszatérő hasi fájdalom...25 Veleszületett szívbetegségek (vitium congenitum)... Malabsorptiok...26 Primer szívizombetegségek (cardiomyopathiák)... Lactose intolerantia...26 Másodlagos szívbetegségek Tehéntejfehérje allergia...26 Szívritmus- és vezetési zavarok Coeliakia...26 Keringési elégtelenség Mucoviscidosis (cystas fibrosis)...27 Bevezetés Gyulladásos bélbetegségek...28 Immundefectusok Obstipatio , Kombinált immundefectusok Hirschsprung betegség (megacolon congenitum) , B-sejt defectusok PULMONologia...29 Autoimmun megbetegedések... Kruppszindroma...29 Csoportosítás... Asthma bronchiale...29 Fontosabb autoimmun kórképek Pneumoniák...30 INfectologia Nephrologia...32 Klasszikus fertőző betegségek Veleszületett rendellenességek...32 A központi idegrendszer fertőzéses megbetegedései... Glomerularis betegségek...33 A máj fertőzéses megbetegedései CARDIOLogia...36 Védőoltások

4 4 AZ EGÉSZSÉGES GYERMEK NÖVEKEDÉSE ÉS FEJLŐDÉSE A gyermekkor a folyamatos növekedés és fejlődés időszaka. Habár a fejlődés üteme két gyermek között eltérő lehet, a testi, szellemi és lelki fejlődés egyes állomásai bizonyos életkorokhoz köthetők. 1. méhen belüli (intrauterin) időszak 2. Újszülöttkor (szűkebb értelemben: 0-6 nap, tágabb értelemben: 0-28 nap) 3. Csecsemőkor (0-12 hónap) 4. Kisdedkor (1-3 év) 5. Óvodáskor (4-6 év) 6. Iskoláskor (7-14 év) 7. Serdülőkor (15-20 év) Méhen belüli időszak Az emberi terhesség időtartama a fogantatástól (orvosi gyakorlatban az utolsó menstruációtól) számított hét, mely 3 egyenlő, a fejlődés szempontjából jól elkülöníthető szakaszra osztható. Időszak Tetsúly az időszak Változások végén 1. trimeszter (0-12 hét) 15 g Embryonális fejlődés: a szervek, szervrendszerek kialakulása 2. trimeszter (13-28 hét) 1000 g Magzati fejlődés: a szervek, szervrendszerek funkcionális érése 3. trimeszter (29 hét -) 3400 g Növekedés, izom- és zsírszövet felhalmozódás Az 1. trimeszterben bekövetkező károsodás, ártalom szervfejlődési rendellenességet okoz, ekkor beszélünk embryopathiáról. A 3. trimeszterben az ártalmak lényeges hatással nincsenek az egyes szervekre, azonban növekedésbeli elmaradáshoz, dysmaturitáshoz vezetnek. Újszülöttkor Az újszülött érettsége a gestatiós kor függvénye. Koraszülött (praematurus) újszülött: Érett (maturus) újszülött: Túlhordott (postmaturus) újszülött: terhességi kor <37 hét terhességi kor hét terhességi kor 42< hét Az érett újszülöttek súlya átlagosan 3340g, testhossza 54 cm, fejkörfogata: 35 cm. A fiú újszülöttek testméretei kissé nagyobbak. A különböző gestatios időre született újszülöttek testi paramétereinek az értékeléséhez percentilis táblázatokat használunk. A percentilis értékek azt jelentik, hogy az adott életkorú populáció hány százalékának kisebb a testmérete a mért értéknél. Így pl. egy 40. hétre 2760 g-mal született újszülöttnél a táblázatban a 10 percentilis szerepel, ami azt jelenti, hogy a 40. hétre született babák 10%- ának a súlya 2760g-nál kisebb. Ha a testsúly 10 percentilis alatt van dysmaturitásról (small for gestational age, SGA), ha 90 felett van nagysúlyú újszülöttről (large for gestational age, LGA) beszélünk. Ez a percentilis jól alkalmazható a különböző korú babák testméreteinek a megítélésére, ugyanis a túl kicsi és a túl nagy testsúly is a különböző betegségek fokozott kockázatát jelenti. Az érett újszülöttek jellemzői: - bőr rózsás, rugalmas tapintatú, az erek nem tűnnek át rajta - tenyér, talp barázdált - haj vastagabb szálú, körmök az ujjhegyet elérik - törzs viszonylag hosszú, végtagok rövidebbek - mellbimbó kiemelkedő, a mirigyszövet tapintható - fiúknál a herék a herezacskóban, leányoknál a nagyajkak fedik a kisajkakat - magzatmáz csaknem eltűnt - izomaktivitás élénk, sírás erőteljes A koraszülöttek jellemzői: - bőr vörös, tapintata vizenyős, kocsonyás - tenyéri, talpi barázdák csak részben alakultak ki - az agykoponya a többi testrészhez képest viszonylag nagy - koponyavarratok nyitottak

5 5 - körmök nem érik el az ujjhegyet, haj gyapjas - testszerte magzatmáz - foetalis testszőrzet (lanugo foetalis) lehet - herezacskó nem barázdált, herék nem descendáltak - leányokban a kisajkak nem fedettek Az egészséges újszülött testi sajátosságai: A testarányok különböznek a felnőttétől. A fej a testhossz 1/4-ét teszi ki, has elődomborodó, mellkas hordószerű, máj sokszor tapintható. A megszületés utáni 2 napon az újszülött magzati székletet (meconiumot) ürít, amelyet a táplálás megkezdése után átmeneti székletet, majd anyatejes táplálás mellett normális anyatejes (aranysárga színű, kenőcsös, nem bűzös, kissé savanyú szagú) székletet ürít. Anyatejes táplálás mellett a bélflóra főleg Lactobacillust, Bifidobacteriumot tartalmaz, míg a tápszeres babáknál coli törzsek szaporodnak fel. A megszületés után minden újszülött testsúlya csökken, ezt iniciális súlyesésnek hívjuk, és normális esetben a súlyesés a testsúly 10%-át nem haladja meg. Az iniciális súlyesés oka a folyadékvesztés, a 4-5 napon ez megáll és a normális újszülött az 1. hét végén eléri a születési súlyát. Az egészséges újszülött testi viselkedése: Az újszülött viselkedésének megítélésénél tudnunk kell, hogy különböző éberségi szintjei vannak az egészséges újszülöttnek: 1. mély alvás 2. mély alvás, gyors szemmozgásokkal 3. álmosság 4. csendes, érdeklődő állapot 5. éber, cselekvő állapot 6. sírás Viselkedésének megítélésére az éber állapot (2 óra naponta) az ideális. Ilyenkor a baba végtagjait behajlított állapotban tartja, külvilág ingereire reagál, előnyben részesíti az emberi arcot, tárgyakat szemével fixálni képes és azt tekintetével követi (a látótér azonban szűk, látótávolsága csak 20 cm), végtagjait spontán mozgatja, tenyerét összezárja, kinyújtja. Sajátságos mozgásmintázatok válthatók ki (elemi reflexek): Moro-reflex, elemi járás reflexe, fogóreflex, szopóreflex, fejfordítás-karnyújtás reflex stb. Ezek idővel 1-3 hónap alatt kioltódnak, részben az elemi adaptációt segítik, részben a későbbi komplex mozgásmintázatokba integrálódnak. Csecsemőkor Testsúly: Az időre született, jól fejlődő csecsemő növekedésének üteme az alábbi: 1. hónap: 400g 2-5 hónap: g/hó 6-12 hónap: 500 g/hó 6 hónapos korra a csecsemő születési súlyát megduplázza, egy éves korra megháromszorozza. A kiskutacs 4 hónapos kortól, a nagykutacs általában 6 hónapos kortól záródik (9-18 hónapos korra teljesen). A fogak változó időben törnek elő, az első 5-8 hónapos kor között. 12 hónapos korra általában 6-8 tejfog van. A fogzás járhat nyálzással, nyűgösséggel, hőemelkedéssel, székletlazulással. Psychomotoros fejlődés Kor Nagy mozgások Finom motoros teljesítmény (hónapok) 3 Alkarján támaszkodik Kezeit spontán nyitja Oldalra fordul 6 Hasra fordul Tárgyakat áttesz Pillanatokra megül 9 Kúszik Csipesz fogás Állásba nyomja magát 12 Egyik kezét fogva sétál Tárgyak két ujjal történő felemelése 18 Segítséggel lépcsőn jár Kanállal eszik 24 Fut 6 kockával tornyot épít

6 6 Kor (hónapok) Játék Szociális, psychés Beszéd 3 Saját kéz nézés A helyzetnek Gőgicsélés megfelelően mosolyog 6 Céltudatos nyúlás Kimutatja, mit szeret Gagyog mit nem 9 Manipuláció egy Félelem az Hangokat utánoz tárggyal idegenektől 12 Manipuláció kettőnél Hívásra jön, 1-2 értelmes szó több tárggyal szeparációs szorongás 18 Építés Másokat utánoz Legalább 6 szó 24 Szerepjáték Másokkal játszik 2-3 szavas mondat Az eltérés a szélsőértékek figyelembevételével 2 hónap lehet általában. A 3 hónapnál nagyobb elmaradás orvosi vizsgálatot igényel. Kisdedkor A testsúly növekedése lelassul. Az átlagos testméretek megbecslésére használhatóak a következő képletek. A pontos megítélésre azonban percentilis táblázatok használatosak. Testsúly: 2-7 éves kor 2 x évek száma év 3 x évek száma Testhossz: 8 éves korig 5 x évek száma + 80 Óvodáskor A testi fejlődés legfontosabb jellegzetessége, hogy a subcután zsírszövet nem nő arányosan a testmagassággal, így a gyermekek soványabbnak látszanak. Ilyenkor merül fel a kérdés, hogy iskolaérett-e a gyermek. Mo-on a fizikai szempontból a 15 kg és a 105 cm az iskolaérettség határa. A motoros, psychomotoros fejlődés főbb elemei óvodáskorban az egy lábon állás, elrugaszkodás elsajátítása, rajzkészség, nyelvhasználat bővülése (élettani dadogás felbukkanása és eltűnése), saját név, nem, életkor ismerete, elemi számolás készsége. A psychoszociális fejlődés legjelentősebb eleme az anya személyének a háttérbe szorulása. Iskoláskor, serdülőkor Ezen időszak legfontosabb élettani változása a pubertáskor, azonban a beszéd, a cognitív és psychés functiók változása is óriási. A nemi érés megítélése céljából stádiumbeosztást használunk (Tanner-féle osztályozás), amely segítséget nyújthat a pubertás szakaszainak életkorhoz való kötésében és így a nemi érés zavarai megítélhetők. A Tanner stádiumbeosztás a másodlagos nemi jellegeken alapul. A nagy mozgások fejlődése tovább tart. A hónapos kisded szabadon jár, 2 éves korra a lépcsőre fellép, 2,5 éves korára páros lábbal ugrál. A 2 éves gyermek szabadon mozogva felderíti környezetét, mindent kipróbál, megkóstol, kiborít. A 2. életévben a gyermek egy-egy ruhadarabját önállóan képes levetni, 3 éves korra ruháját kigombolja. A kisded absztrakt gondolkodása, problémamegoldó képessége tovább fejlődik. Tárgyállandóság, ok-okozati összefüggések felismerése, utánzás képessége, játéktevékenysége kiteljesedik. 1,5-2,5 éves korra tanulja meg a kisded a bili használatát, 3. életévben általában elérhető a szobatisztaság. A megfelelő érettség, egyénenként nagy különbségeket mutató időpontban való, elérésével a szobatisztaság hamar (szinte egyik napról a másikra) bekövetkezik. Siettetni nem lehet, sőt inkább ártalmas lehet.

7 7 CSECSEMŐTÁPLÁLÁS A csecsemő természetes táplálási módja a szoptatás. A szoptatásnak biologiai akadálya csak mintegy 1 %-ban fordul elő. Mégis Magyarországon csak az esetek felében valósul meg a 4-6 hónapos korig történő kizárólagos szoptatás javaslata. A csecsemőkor hatalmas testi és szellemi fejlődése optimális táplálást igényel, a gyorsan növekedő és fejlődő idegrendszer különösen érzékeny a nem megfelelő tápanyagbevitelre. Az anyatej összetétele A tejelválasztás kezdetén képződő anyatej összetétele némileg eltér a későbbiekben képződő anyatejtől. Az előtej ugyanis nagyobb koncentrációban tartalmaz fehérjéket és az újszülött számára fontos immunglobulinmolekulákat, így még a kisebb mennyiségű előtej is nagy jelentőséggel bír. Összetevő Érett anyatej g/100ml Tehéntej Fehérje 1,05 3,3 Zsír 4,5 4,5 Szénhidrát 7 4,7 Ásványi anyag 0,2 0,7 Energia 70 kcal/100ml 70 kcal/100ml Fehérjék Az anyatejben jelenlévő fehérje felerészben kazeinből felerészben a fontos esszenciális aminosavakban gazdagabb laktalbuminból áll. A tehéntej fő fehérjéje a kazein és a laktoglobulin, mely a tehéntejallergia okozója lehet. Zsírok Az anyatejnek magasabb a telítetlen (elsősorban a többszörösen telítetlen zsírsav/ poly-unsaturated fatty acid: PUFA) és esszenciális zsírsavtartalma, mely a fejlődő agy számára kedvezőbb. Szénhidrátok Az anyatej cukortartalma magasabb, 90%-ban tejcukrot (laktóz) 10%-ban egyéb oligoszacharidokat, glikoproteineket tartalmaz. A tejcukor nemcsak fontos energiaforrás, de az idegrendszer fejlődésében lényeges galaktózt is szolgáltatja. Az oligoszacharidok a Lactobacillusok megtelepedéséhez teremtenek kedvező feltételeket (prebiotikumok). Ásványi anyagok A tehéntej Ca-tartalma magasabb, mint az anyatejé, azonban az ugyancsak magas foszfortartalom miatt a Ca nehezebben szívódik fel. Alacsonyabb ugyanakkor a vas tartalma, ami tehéntejes táplálás mellett vérszegénységet okoz. Egyéb Az anyatej jelentős koncentrációban tartalmaz a csecsemő immunvédekezése szempontjából fontos elemeket: immunglobulinokat, komplementet, immunsejteket, laktoferrint. Szintén az anyatejjel kerül a csecsemő szervezetébe a Lactobacillus és a Bifidus bacterium is, melyek a normális bélflóra kialakítása szempontjából elengedhetetlenek. Az anyatejben lévő prolactint és prolactin receptort felelősnek tartják az orális immuntolerancia kialakulásáért. A szoptatás gyakorlata 1. Felkészítés a szoptatásra. Csak mintegy egy %-ban lehet ellenjavallt a szoptatás: Anyai betegség: fertőző betegség (HIV), gyógyszerszedés, kábítószer Újszülött betegsége: veleszületett anyagcserebetegség A felkészítést a terhesség során meg kell kezdeni 2. A szoptatás első napjai, hetei A szoptatást már az első napon meg kell kezdeni (előtej!) A szoptatás gyakoriságát a csecsemő igénye szabja meg. 3. A kizárólagos szoptatás 4-6 hónapja Anyatejigény: 0-3 hó 5-6 x ml/nap 4-6 hó 4-5 x ml/nap 4. Elválasztás időszaka: 4-6 hónapos életkortól A tápszerrel történő táplálás Az ideális tápszer az anyatejjel mindenben megegyező tápszer lenne, azonban ilyen nincs. Korábban a tehéntej higítását használták tápszerként, azonban bizonyított ennek kapcsán a rosszabb fejlődés, és bizonyos betegségek fokozottabb

8 8 kockázata (tehéntejallergia, diabetes mellitus). A tehéntej higításnál alkalmasabbak a különböző, anyatejhez közelítő (humanizált) összetételű tápszerek. Tápszertípusok: Tehéntejalapú, Szójaalapú, Hypoallergén (allergia megelőzésben használatos), Hydrolizált (tehéntejfehérje és/vagy szója allergia esetén), speciális tápszerek (veleszületett anyagcserebetegségek gyógytápszerei, refluxbetegség tápszere stb.) A szoptatás előnyei a tápszerrel szemben Anyatej: - Tápanyagösszetétel élettani, optimális - Steril - Védő immunfaktorok - Fajidegen, allergizáló fehérje nincs - A domináns bélflórát a Lactobacillus, Bifidusbaktériumok teszik ki - Anya-gyermek kapcsolat közeli - A táplálék íze változatos - Olcsó - Kivitelezés egyszerű Hozzátáplálás 4-6 hónapos kortól célszerű elkezdeni, elválasztó tápszerrel, egy-egy alkalommal adott főzelékkel, pürével, amelyek gyakoriságát fokozatosan emelni lehet. Legyen változatos az étrend. Egy éves korig kerüljük a tojásfehérje adását, a tehéntejet 9-12 hónapos korig. Lisztet tartalmazó terméket 6 hónapos kortól lehet adni! Kerüljük a feleslegesen cukrozott ételek, italok adását! A multivitaminok adása, az indokolatlan vaskezelés többet árt, mint használ!

9 9 TÁPLÁLKOZÁSI ZAVAROK Táplálkozási hiányállapotok Sorvadás, alultápláltság (dystrophia, marasmus, inanitio) Akkor beszélünk alultápláltságról, ha a gyermek súlyának percentilis értéke 3 alatt van vagy jelentősen esett. Ennek oka lehet egyéb alapbetegség (másodlagos dystrophia) vagy csökkent bevitel (primer). A sorvadásnak klasszikusan 3, egymástól éles határokkal nem elkülöníthető, fokozatát különböztették meg. A legenyhébb stádiumban (dystrophia) csak a súly percentilis csökkenése a szembetűnő, a a hason és a törzsön észrehvehető zsírpárna csökkenés, habár az élettani functiók nem érintettek, hosszú távon károsan befolyásolhatja az idegrendszer fejlődését. A következő stádium az atrophia. Ekkor a soványodás előrehaladtával, egyes élettani functiók hőszabályozás, fertőzésekkel szembeni ellenállóképesség zavara is megjelenik. A súlyos alultápláltság, decompositio, (az ideális testsúlyhoz képest 20-30%-al nagyobb elmaradás) már a különböző szervek, szervrendszerek klinikai tünetekben megnyilvánuló betegségeivel jár együtt. Az izomszövet sorvadt, csontnövekedés elmarad, pubertás késik, a gyomor-bél nyálkahártya sorvadása miatt másodlagos felszívódási zavarok jelentkeznek, elhúzódó hasmenés formájában. A máj, a vese és az immunrendszer működése romlik, gyakoriak a fertőző betegségek. Központi idegrendszeri tünetek jelentkeznek. Sajátos formái az alultápláltságnak a táplálékalkotórészek aránytalanságára visszavezethető kórképek. A régebben hazánkban is előforduló lisztártalom és az éhezéssel sújtott országokban ma is gyakori Kwashiorkor hátterében közös jellemzőként elégtelen fehérjebevitel (és többnyire megfelelő energiabevitel) áll. A hypoproteinaemia miatt legjellemzőbb tünet az oedemakészség (a folyadékretentio miatt a testsúly sokszor nem csökken meg!), továbbá hepatomegalia, immundeficiencia és különböző dermatosisok (erythemás, hámló bőr) jellemzik. Ennek lényegében ellentettje az elégtelen energiabevitel mellett túl magas fehérje bevitel ( tejártalom ). A dystrophia mellett jellemzője a szürke, rothadásos, bogyós székletek, ammóniaszagú vizelet és glutealis erythaema. A kezelésben alapvető a tápanyagbevitel fokozatos emelése. Vitaminhiányos állapotok Vitaminhiányos állapotok (hypovitaminosis) leggyakrabban egyoldalú táplálkozás mellett alakulhatnak ki. A túl sok vitamin bevitele (hypervitaminosis) elsősorban egyes zsírban oldódó vitaminok (A, D) esetén járhat tünetekkel. - A hypovitaminosis. Szürkületi vakság, anémia, agynyomásfokozódás. - B1 hypovitaminosis (beri-beri). Neuritis, cardiomegalia. - B4 hypovitaminosis (pellagra). Dermatitis, diarrhoea, dementia. - B12 hypovitaminosis. Megaloblastos anémia, ataxia, areflexia. - C vitaminhiány (scorbut). Vérzékenység, végtagfájdalom, végtagduzzanat, skorbutos olvasó. - D hypovitaminosis (rachitis, angolkór). A D-vitamin a kálcium felszívódásában játszik alapvető szerepet, hiányában a csontból oldódik ki kálcium. Oka lehet elégtelen vitaminbevitel és kevés napfény. Tünetei: tátongó kutacs, izzadékonyság, craniotabes (pingponglabda-szerűen benyomható occiput), borda-porc átmenet duzzanata (rachitises olvasó), görbe alsó végtag. - K hypovitaminosis. A K-vitamin számos alvadási faktor szintéziséhez szükséges, a bélflóra baktériumai termelik, azonban anyatejes táplálás melletti bélflóra ezt nem képes kellő mennyiségben előállítani, ezért anyatej mellett pótolni kell. Hiányában vérzékenység alakul ki. Elhízás (obesitas) Az elhízás a test zsírtartalmának a kóros megnövekedése. Általában az elvárható testsúlyhoz képest 20%-al nagyobb testsúly esetén beszélünk obesitasról. Elterjedten használt mutatószám a testtömeg index (body-mass index), amely a testsúly (kg) osztva a testmagasság (m) négyzetével. Hasznos mérőszám a felkar zsírredőjének mérése, összehasonlítva a felkar körfogatával. Mindezen paraméterek értékelésében percentilis táblázatok segítenek. Az elhízás oka általában az energia bevitelhez képest csökkent felhasználás. Vizsgálatok azt mutatják, hogy az obesus egyéneknél a testsúlyra viszonyított táplálékbevitel nem nagyobb, mint a nem-obesus betegeknél, viszont a táplálék nagyobbrészt kerül raktározásra. Az elhízás szempontjából kockázati tényező a születéskori alacsony testsúly (dysmaturitas) és a csecsemőkori gyors/túlzott testsúlygyarapodás. Ritkán endokrin betegségek (hypothalamicus elhízás, Fröhlich syndroma, Cushing syndroma, hypothyreosis, pseudohypoparathreosis stb) vagy genetikai syndroma

10 10 (ezek közös jellemzői a csontrendszer zavarai, mentalis retardatio, növekedés elmaradás, hypogonadismus. pl: Prader-Willi sy.) állhat az elhízás hátterében. Az elhízás következtében számos betegség alakulhat ki. Ilyenek a pszichés zavarok, gombás bőrfertőzések, pubertászavar, a későbbiekben komplex anyagcsereeltéréseket lehet találni, úgymint diabetes mellitus (II típus), arteriosclerosis, hypertonia, hyperlipidaemia. A kezelés alapelvei: energiabevitel csökkentése (2/3-a normál étrendnek), ebből a fehérje 20%, zsír 30%, a zsírsavak többszörösen telítetlenek legyenek és ajánlott az élelmi rostok bevitele és a sport, testmozgás.

11 11 FOLYADÉK, ELEKTROLYT ÉS SAV-BÁZIS HÁZTARTÁS Bevezetés A szervezet életfunkciói kémiai reakciók függvénye, melynek alapvető közegét a szervezet víztartalma adja, amely különböző kompartmenekben, folyadékterekben oszlik meg. Az optimális közeg érdekében a szervezet a folyadéktereket, azok elektrolyt (elsősorban a Na, másodsorban a K, Ca) és sav-bázis (tehát H-ion) összetételét szoros tartományok között szabályozza, mely folyamatot a folyadékterek homeostasisának hívjuk. A folyadéktér homeostasisát, vagyis az állandó volument (isovolaemia), állandó ionösszetételt (isoionia), állandó osmosisnyomást (isoosmosis), állandó hidrogénion koncentráció (isohydria) neurohormonális szabályozás tartja fenn. A szervezet folyadékterei egymással és a külvilággal az alábbi kapcsolatban állnak. Közöttük a víz többnyire szabadon, az ionok (elektrolyt, hidrogénion) többé-kevésbé szabadon áramlanak. A gyermekkor folyadéktereinek sajátosságai Kor Teljes víz Extracellularis Intracellularis Újszülött 70-75% 35% 35% 1 éves 65% 25% 40% 2 éves 60% 20% 40% A megszületést követően a szervezet összvíztartalma és ezen belül is az extracellularis folyadéktér folyamatosan csökken, miközben az intracellularis víztartalom némileg nő. Folyadékszükséglet A folyadékszükséglet összetétele - Perspiratio insensibilis (a bőrön, tüdőn át elveszített víz) - Vizelet mennyiség - Széklet víztartalma Gyomorbélhuzam tüdő Plasma vese Sejtközötti víztér (intersticiális volumen, IS) Sejten belüli víztér (intracellularis volumen, IC) A folyadékszükséglet mennyiségének kiszámolása A folyadékszükséglet a testfelszínnel és az energiaforgalommal arányos. 1 kcal energiához 1 ml vízre van szükség, illetve testfelszín m 2 -ként kb 1700 ml a folyadékigény. Mivel a testsúlyal a gyakorlatban egyszerűbb számolni, ezért az alábbi képletet használjuk: 3-10 kg: 100 ml/kg kg: 1000 ml + 50 ml/(10 és 20 kg közötti testsúlykg-ként) 20 felett: 1500 ml + 20 ml/(20 kg feletti testsúlykg-ként) (tehát egy 35 kg-os gyermeknek (15x20)=1800 ml folyadékot kell adni egy nap) A sejtközötti tér és a plasma között (kapillárisfal) az ionok szabadon vándorolnak, míg a nagy molekulájú fehérjék nem jutnak át. A sejtközötti tér és a sejten belüli víztér közötti határvonal (sejthártya) az ionok részére is csak korlátozottan átjárható. Minden víztéren belül a pozitiv töltésű kationok és a negatív töltésű anionok koncentrációinak összege egyenlő (ionegyensúly). A folyadékterek szabályozása Mivel a sejtmembrán szabadon átjárható a víz számára, a folyadékterek közötti vízmegoszlást a folyadékban oldott molekulák (ionok, glucose, fehérjék) száma (vagyis az ozmózisnyomás) szabja meg. A víz az alacsonyabb koncentrációjú

12 12 helyről vándorol a magasabb koncentrációjú hely felé, így az ozmózisnyomás idővel kiegyenlítődik. Tehát az ionok mozgását passzívan követi a víz (volumenváltozás), a folyadékterek víztartalmának a megváltozása pedig anélkül, hogy az ionösszetétel változna, ozmózisváltozást eredményez. Az extracellularis tér legnagyobb koncentrációban jelenlévő molekulája a Na, így ennek regulációja a legfontosabb mechanizmus. Főbb regulációs mechanizmusok: 1. Volumenreguláció Csökken a keringő volumen csökkenő vese átáramlás fokozódó renin termelés Angiotensin szintje nő Aldosteron szintje nő Vesetubulusokban fokozódik a Na visszaszívás A víz passzivan követi a Na-ot Növekszik a keringő volumen Ez a renin-angiotensin-aldosteron rendszer 2. Osmoreguláció Magas Na-szint ozmoreceptorok ingerülete ADH (antidiuretikus hormon) szint nő vesetubulusokban a vízvisszaszívás fokozódik csökken a vizelet mennyisége csökken a vér Na-szintje Sav-bázis egyensúly A H-ionok határozzák meg az oldatok vegyhatását, savanyúságát. A normális sejtműködéshez elengedhetetlen a H-ion koncentráció fenntartása, ugyanis minden enzimnek van egy ph optimuma és ha ettől a kémhatás eltér az enzim aktivitása csökken. A ph a hidrogénion koncentrációját jelöli, egyenlő a H-ion koncentráció 10-es alapú negatív logaritmusával. A szervezet normális ph-ja 7,4. Az ennél magasabb (>7,5) ph-t alkalózisnak, az alacsonyabb (<7,3) ph-t acidosisnak hívjuk. A ph-t pufferrendszerek tartják fent. A puffer egy sav és bázis keveréke, amely rendszer tulajdonsága, hogy a H-ion nagyobb mértékű változásait is úgy csillapítják, hogy az csak kisebb ph eltérést okoz. A szervezet legfontosabb pufferrendszere a szénsav (H2CO3)/ bicarbonát (HCO3) rendszer. Ez egy különleges puffer, ugyanis a bicarbonát koncentrációját a vese szabályozza, a szénsav koncentrációt pedig a tüdő. A szénsav gyorsan képes oda-vissza széndioxiddá (CO2) alakulni, amelyet azután kilélegzünk. H + HCO3 H2CO3 H2O + CO2 Míg a vese regulációjához órák, napok kellenek, addig a tüdő percek alatt képes jelentős szénsav változást okozni. A szénsav/bicarbonát rendszer ph-ját a Henderson-Hasselbach egyenlet írja le: ph = pk + log (bicarbonat / szénsav) A szervezetben a metabolizmus kapcsán folyamatosan képződnek szerves savak, melyek H-ra és savmaradékra (bázis) bomlanak. A savmaradék a vesével kiürül vagy a májban átalakul, a H iont a bicarbonát megköti, szénsav majd CO2 lesz belőle, amelyet kilélegzünk. Az így elveszett bicarbonátot pedig a vese pótolja azáltal, hogy NaHCO3-at szív vissza a vesetubuluslumenéből a keringésbe, miközben egy H-ion ürít. A vizeletbe ürített H-ion ammónia vagy foszfát molekulához kötve távozik. A szabályozásnak a tüdőt érintő oldalát respiratorikus, míg a vesét érintő oldalát metabolikusnak hívjuk. HCO3 CO2 PH Ok Metabolikus acidózis - Hasmenés,diabetes, veseelégtelenség stb Respiratorikus acidózis - Tüdőbetegség Metabolikus alkalózis - Hányás Respiratorikus alkalózis - Hyperventillatio Általában a különböző szabályozó mechanizmusok együttesen működnek, és az egyik zavarát a másik képes többé-kevésbé kompenzálni. Kóros volumen- és ozmotikusnyomás-változások A folyadéktartalom változása elsősorban az extracelluláris volument érinti. A mennyiségi eltérések mellett fontos a sótartalom megváltozása is, mely utóbbi az ozmotikus tulajdonságokat és közvetve a folyadékterek közötti vízeloszlást is befolyásolja. A folyadéktartalom megváltozása lehet:

13 13 - Folyadékveszteség: dehydratio - Folyadéktöbblet: hyperhydratio A sótartalom (Na) megváltozása: - Na-veszteség, hyponatraemia: hyposmolaritas, hypotonia - Na-többlet, hypernatraemia: hyperosmolaritas, hypertonia Az extracelluláris tér ozmózisnyomásának megváltozása befolyásolja a vízmozgást, ugyanis hypernatraemiában a víz az intracellularis térből kiáramlik az extracelluláris térbe, hyponatraemiában pedig ellenkezőleg, a sejtbe áramlik a víz. Ez a vízmozgás enyhítheti, vagy súlyosbíthatja az extracelluláris tér meglevő volumenváltozását és így a keringést. - A Na szintet csak lassan korrigáljuk (10 mmol/die), különben agyoedema, vagy agyvérzés lehet a következmény Dehydratiok Isotoniás dehydratio: a víz és só vesztés a plasma arányában történik. Ok: Hányás-hasmenés Hypotoniás dehydratio: a sóvesztés meghaladja a vízvesztést. Ok: Mellékvesekéreg elégtelenség (sóvesztő vese) Fokozott verejtékezés-kevés sóbevitel Hypertoniás dehydratio: a vízveszteség nagyobb, mint a sóvesztés Ok: Szomjazás Hyperventilatio Diabetes insipidus Dehydratio foka Enyhe Közepes Súlyos Testsúly csökkenés 5% (3%) 10% (6%) 15% (9%) Bőr turgor - Nyálkahártya Kissé száraz Száraz Nagyon száraz Vizeletmennyiség Enyhe oliguria Oliguria Anuria Vérnyomás normális Normális Csökkent Pulsus Normális Dehydratio kezelése: Volumenpótlás a megfelelő sókoncentrációjú oldattal. Alapelvek: - A volumendeficitet óra alatt pótoljuk

14 14 NEONATOLÓGIA Alapfogalmak Perinatalis halálozás: Halvaszületés + az első héten meghalt újszülöttek. Neonatalis mortalitas: élveszületett, de az első 28 napon meghalt újszülöttek Csecsemőhalálozás: az egy éves életkor előtt meghalt csecsemők aránya. Szülőszobai ellátás Anamnesis Veszélyeztető tényezők a terhesség előtt: szociális helyzet, anyai betegségek, életkor, korábbi terhelő szülészeti esemény Terhesség alatti rizikófaktorok: Infectio, diabetes mellitus, EPH gestosis, vérzés, chronicus betegségek, élvezeti szerek stb Veszélyeztető tényezők a szülés alatt Műtéti szülésbefejezés, idő előtti burokrepedés (>24h), magzatvíz eltérései, rohamos szülés, elhúzódó szülés, medencevégű fekvés, ikerszülés, koraszülés, lepény, köldökzsinór rendellenességei, intrauterin asphyxia jelei Újszülött vizsgálata 1. Apgar score megállapítása. Bőrszín, légzés, szívműködés, reflexingerlékenység, izomtonus pontozása (0-2 pont, összesen 10). 1 perces és 5 perces (esetleg 10 is) életkorban. 2. Az újszülött gestatios életkorának a megítélése a külső jegyek alapján (Dubowitz séma) 3. A szülési sérülések és veleszületett rendellenességek keresése. Perinatalis asphyxia Definíció: magzati hypoxia, acidosis és hypercapnia (CO2 emelkedés) együttes előfordulása. Etiologia: 90%-ban a terhesség illetve a szülés alatt alakul ki. Minden olyan kórállapot a terhesség során, amely csökkenti az anyai oxigenizációt vagy rontja placentáris keringést magzati hypoxiát eredményez. Ezt tovább rontja a szülés alatti acut hypoxia. újszülött resuscitatio (újraélesztés) - légutak biztosítása - lélegeztetés (Ambu ballonos vagy intubációt követően gépi lélegeztetés) - szükség esetén szívmasszázs - gyógyszeres kezelés 3 személy jól összehangolt tevékenységét igényli Szövődmények: Agykárosodás, epilepsia, agyvérzés Szív-, vese-, bélrendszer károsodás (enterocolitis necrotisans) Tüdő oedema, tüdővérzés, pulmonalis hypertensio Szülési sérülések Caput succedaneum Koponyavégű fekvésnél az elöl lévő lágyrész pangásos eredetű, diffúz oedémája, mely nem követi a varrathatárokat. Néhány nap alatt felszívódik. Cephalhaematoma Leginkább a falcsonton észlelhető, a csonthártya alatti vérzés miatti duzzanat. A duzzanatra jellemző, hogy követi a csonthatárokat. 4-8 hét alatt eltűnik. Néha a koponyacsont repedése is kíséri, ilyenkor gondolni kell az intracranialis vérzés lehetőségére is. Nagy kiterjedés esetén hyperbilirubinaemiával járhat. Csonttörések Leggyakoribb a claviculafractura (kulcscsonttörés), mely kezelést nem igényel, fontos azonban a további traumatizáció elkerülése.

15 15 Plexus brachialis bénulás Nagy súlyú újszülötteknél, elhúzódó szülésnél, a plexus megsérülhet. Amennyiben a cervicalis V.-VI-os gyök sérül (ez a gyakoribb ún. Erb-Duchenne typusú felkarbénulás), akkor a vállöv és a felkar mozgása bénul meg. A VII-VIII gyöki sérülés a kézfej mozgásának bénulását eredményezi. Korai esetben műtét megkísérelhető, egyébként rögzítés és később fiziotherapiára van szükség. AZ ÚJSZÜLÖTT BETEGSÉGEI Újszülöttkori légzészavarok Az újszülöttkori respiratios zavaroknak számos oka lehet: Pulmonalis ok: - Respiratoricus distress syndroma - Transitoricus tachypnoe - Meconium aspiratios syndroma - Pneumonia - Kóros léggyülem (ptx) - Tüdő hypoplasia Szisztémás betegségek: - Hypothermia - Metabolicus acidosis - Anaemia - Hypoglycaemia - Vitiumok 1 Respiratoricus distress syndroma (RDS) Az RDS a koraszülöttek legfontosabb morbiditási és mortalitási tényezője. Minél fiatalabb a koraszülött, annál valószínűbb az RDS kialakulása. Pathomechanizmus: Az alveolusokat belülről egy felületaktiv anyagokból (surfactans) álló filmréteg vonja be, amely kellő felületi feszültséget biztosítva megakadályozza az alveolusok összeesését. Koraszülöttekben ennek a mennyisége nem elegendő. Hiányában az alveolusok összeesnek (atelectasia), hypoxia, csökkent vérátáramlás, hypercapnia és acidosis alakul ki. Egyre fokozódó tachypnoe, dyspnoe, nyögdécselés ( grunting ) és cyanosis néhány órával a megszületés után. Diagnosis: Mellkas röntgen: stádium beosztás Lélegeztetés Surfactans adás Megelőzés (anyának vagy a magzatnak adott steroid, koraszülés megelőzés) Prognózis: A 28. héten született újszülötteknél a mortalitás 40% körüli. A szövődmények közül a leggyakoribbak az intracranialis vérzések, PTX, bronchopulmonalis dysplasia. Transitoricus tachypnoe Kora- és érett újszülöttekben egyaránt előfordulhat a pulmonalis folyadék lassú felszívódása miatt. A 3. életnapra megszűnik. A klinikai kép és a laborleletek (vérgáz) megegyeznek az RDS-sel, de nem olyan súlyosak. A melllkas rtg-nel elkülöníthető. Meconium aspiratios syndroma Az intrauterin hypoxiát jelző, sűrű meconiummal festenyzett magzatvizet az újszülött reflexesen aspirálhatja. Mechanikai légúti obstructiót eredményez, kémiai irritáló hatása miatt pneumonitis alakulhat ki, a surfactanstermelés is zavart szenved. A tünetek az RDS-re jellemzőek, segít a felismerésben a meconiumos magzatvíz és bőr, továbbá a mellkas rtg. A szülőszobai ellátás során azonnali tracheaszívás Lélegeztetés Antibiotikum adás

16 16 Persistáló pulmonalis hypertensio A megszületést követően a tüdő kitágul, csökken a vascularis resistentia, a nyomás esik a jobb szívfélben és kialakul a neonatalis keringés. Amennyiben a pulmonalis vazoconstrictio nem szűnik meg, persistáló pulmonalis hypertensio jön létre és fennmarad a magzati keringés. Ok: Asphyxia Meconiumaspiratio Pneumonia Sepsis Alapbetegség kezelése Bronchopulmonalis dysplasia (BPD) A tartósan lélegeztetett, igen kis súlyú újszülöttek krónikus tüdőbetegsége. Jellemzői: előzetes gépi lélegeztetés 30 napos életkorban dyspnoe, tachypnoe jellegzetes rtg kép Ok: Oxigén toxicitás Baro- és volumentrauma a lélegeztetés alatt Folyadékterhelés Kezelés: Oxigén adás Folydékbevitel megszorítás Vízhajtó Steroidkezelés Újszülöttkori icterus Az érett újszülöttek 40-60%-a, a koraszülöttek 80-90%-a a megszületés utáni napokban icterusos lesz. Az icterust a vér lebomlásából származó bilirubin adja (hyperbilirubinaemia). Ok: Fiziologiás icterus (fokozott vérlebomlás, máj metabolizáló kapacitása még kicsi) - a 2-3. napon jelentkezik - nem haladja meg a 260 umol/l-t - anaemia, lépmegnagyobbodás nincs Különböző pathologiához társuló icterus - indirekt hyperbilirubinaemia - direkt hyperbilirubinaemia Indirekt hyperbilirubinaemia Akkor beszélünk kóros hyperbilirubinaemiáról, ha a bilirubinszint emelkedésében, csúcskoncentrációjában, időtartamában meghaladja az élettani értéket. Fokozott képződés: - újszülöttkori haemolyticus betegségek (Rh-, ABO inkompatibilitás) - haemolysist okozó örökletes betegségek - infectio okozta haemolysis - haematomák Csökkent kiválasztás: - csökkent conjugáló kapacitás - hormonális hatások (hypothyreosis) - infectio Rh izoimmunizáció Ok: anyai szenzibilizáció (Rh negatív anyánál megelőző terhesség Rh pozitiv magzattal) során anti Rh antitestek képződnek, amelyek átjutnak a placentán és a magzati vvt-hez kötődnek, majd a lépben ezek a vvt-k lebomlanak. Anaemia, icterus Oedema, hypoproteinaemia, hydrothorax, ascites Anti D profilaxis (a szülést követően anti Rh antitestet adunk, amellyel lekötjük az antigént, így az anya immunrendszere nem reagál az antigénre. Direkt hyperbilirubinaemia

17 17 Mindig kóros, az okokat keresni kell. Ok: Epeút elzáródás Neonatalis májgyulladás Örökletes anyagcserebetegségek Infectio Bilirubin encephalopathia, Kernicterus A magas indirekt bilirubin átjutva a vér-agy gáton a központi idegrendszerbe kerül, és elsősorban a basalis ganglionokban (thalamus), cerebellumban lerakódik és működésüket gátolja umol/l feletti szint érett újszülöttben kritikus. bágyadtság, izomhypotonia, majd végtagi izmok fokozott tónusa, fejhangú sírás, görcsök. későbbiekben extrapiramidális tünetegyüttes Hyperbilirubinaemia kezelése - Kiváltó ok megszüntetése - Cseretranszfúzió - Fénykezelés Hyperviscositas syndroma (polycythaemia) Polycythaemiáról akkor beszélünk, ha a Htc>65%. A magas vvt szám következtében nő a vér viscositása (hyperviscositas sy.) a kapillárisokban lassul a keringés, ami alacsony szöveti oxigenizációt okoz. Ok: - tartós intrauterin hypoxia - Anyai diabetes mellitus - késői köldökellátás (placento-foetalis transfusio) - foeto-foetalis transfusio Klinikai tünetek: cyanosis, pletorhas küllem (vörös bőr) lethargia, irritabilitas, convulsio, tremor Szövődmény: Hypoglycaemia, hypocalcaemia, Enterocolitis necrotisans Vesevéna thrombosis Kezelés: parcialis vérplasma csere (vérlebocsátás, majd helyette 5%-os albumin) Újszülöttkori vérzések A neonatalis vérzések élettani háttere: 1. Neonatalis haemostasis - Az újszülöttekben a K-vitamin dependens alvadási faktorai (II, V, VII, X) alacsony aktivitásúak, ugyanis az újszülötteknek nincs K-vitamint termelő bélflórája, továbbá a K-vitamin csak részben jut át a placentán és az anyatejben is kevés a K-vitamin. - Az antithromboticus hatásu factorok közül a protein C és S is K- vitamin függő. 2. Érrendszer éretlensége Az érrendszer érettsége a gestatios kor függvénye. A koraszülöttek periventricularis matrix (agykamrákat körülvevő terület) capillarisainak a basalis membránja hiányzik, így szakadékonyabbak, kevésbé tudnak ellenállni a vérnyomásingadozásoknak. 3. Perinatalis kockázati tényezők - Hypoxia, asphyxia. A capillarisok autoregulációja megszűnik, ez vérnyomásingadozásokat eredményez. - Trauma - Intrauterin infectio (thrombocytopeniát okozhat) Periventricularis, intraventricularis vérzések (PVH, IVH) Klinikai tünetek: Feszülő nagykutacs, apnoe, bradycardia, hypotensio, tónusfokozódás, coma Dg: Koponya UH I-IV stádiumot lehet elkülöníteni attól függően, hogy a vérzés milyen mértékű. Kezelés: Vérnyomás stabilizálás Phenobarbital Érfal stabilizáló gyógyszer Morbus haemorrhagicus neonatorum

18 18 K-vitamin hiányában fellépő újszülöttkori vérzés. Megnyilvánulhat a köldökcsonk vérzésében, növekvő cephalhaematomában, bélvérzésben, vérhányásban. Megkülönböztetünk korai (az első napon jelentkező) és késői (1 hét után jelentkező) formát. A korai forma oka az anyai gyógyszerszedés (phenytoin, barbiturát). Megszületéskor és anyatejes táplálás mellett rendszeresen K-vitamint kell adni a csecsemőnek. Leggyakoribb sebészeti kórképek újszülöttkorban Bizonyos fejlődési rendellenességek az újszülöttkorban sürgős műtéti beavatkozást tesznek szükségessé, idejében történő felismerésük ezért életbevágó fontosságú. Oesophagus atresia A nyelőcső velszületett elzáródása általában más rendellenességekkel (vitium, egyéb gastrointestinalis elzáródások) együtt fordul elő. Leggyakrabban az alsó csonkot köti össze fistula a tracheaval, ritkábban a felső csonk és a trachea között van fistula, de a fistula hiányozhat is. polyhydramnion, fokozott nyálzás, aspiratio, köhögés, leszürkülés, etetésnél sugárhányás Dg: Megszületéskor a kötelező szondázással felismerhető az elzáródás Kontrasztanyagos rtg Kezelés: - etetés tilos - emelt fejjel történő szállítás, folyamatos oesophagus szívás - műtét Intestinalis obstructio Duodenum atresia: Down kórban gyakori Anus atresia: első vizsgálatnál felismerendő Congenitalis rekeszsérv A rekesz részleges (többnyire jobb oldali) hiánya miatt a belek a mellkasba kerülnek, gátolják a tüdő fejlődését (tüdőhypoplasia), kitágulását és a keringést. Halálozás: 34%. Megszületéskor súlyos dyspnoe, cyanosis, besüppedt has, esetleg asymmetricus mellkas. Kezelés: - tilos maszkon át lélegeztetni, azonnali intubálás kell és gépi lélegeztetés - műtét Újszülöttkori anyagcserezavarok Hypoglycaemia A glucose az újszülött legfontosabb tápanyaga, amelyet az anya szervezete biztosít. Hypoglycaemia agyi károsodást okoz. Hypoglycaemiáról akkor beszélünk, ha a vércukor 2,6 mmol/l alatt van. Klinikai tünetei: nyugtalanság, táplálási nehézség, lethargia, tremor, izomhypotonia, hypothermia, apnoe, cyanosis, convulsiok Okai: Kezelés: Hypocalcaemia - koraszülöttség (glycogenraktárak korlátozottak) - dysmaturitas (glycogenraktárak korlátozottak) - perinatalis stressz, hypoxia - anyai diabetes mellitus (infant of diabetic mother: IDM) IDM Az anyai diabetesben a placentán átjutó magas vércukorszint a foetalis inzulin fokozott szekrécióját váltja ki (hyperinsulinismus), amely idővel az inzulint termelő sejtek (Langerhans szigetek beta sejtjei) hypertrophiájához vezet. A hyperinsulinismus pedig megszületés után az anyai glucose utánpótlás megszűntével hypoglycaemiát okoz. - koraszülöttség, nagy súly, adipositas - hyperviscositas - respiratoricus distress syndroma - hyperbilirubinaemia - veleszületett rendellenességek glucose adás (p.os, i.v.) szükség esetén glucagon Hypocalcaemiáról érett újszülöttekben 2 mmol/l, koraszülöttekben 1,75mmol/l alatti se Ca-értékek esetén beszélünk. Lehet korai és késői formája. Ok: - alacsony Ca-bevitel, fokozott vesztés - diabetes anya újszülöttje - asphyxia után - sepsis

19 19 Klinikai tünetek: - fokozott tremorhajlam - izomhypotonia - convulsio Kezelés: Ca bevitel Veleszületett anyagcserebetegségek A veleszületett anyagcserebetegségek hátterében valamely kémiai folyamatot katalizáló enzim genetikailag meghatározott hiánya vagy hibás működése áll (enzymopathia). Az enzymopathia következtében a kémiai folyamat blokkolódik, melynek folyománya: - az enzimblokk előtti anyagok kóros mértékben felszaporodnak - a hiányzó kémiai folyamat miatt hiányállapot keletkezik Az öröklődés többnyire autosomalis recesszív (AR). Gyanújelek: - szülést követően: az újszülöttben azonnal fellépő görcsök, veleszületett szürkehályog (cataracta) - újszülött- vagy csecsemőkorban: a szopás kezdete után 1-3 nappal kezdődő hányás, hasmenés, súlyesés idegrendszeri tünetek (görcsök, fokozott ingerlékenység vagy apathia, izomtonus zavar) dysmorphiás küllem, nagy nyelv icterus, hepatomegalia, splenomegalia acidosis - gyermekkorban: testi-, szellemi elmaradottság (somatomentalis retardatio) beszédfejlődési problémák chronicus hasmenés szemészeti problémák vérképeltérések jellegzetes szag (pl. vizeletben) - bármely életkorban hirtelen haláleset, Reye syndroma, visszatérő megmagyarázhatatlan rosszullétek, tudatzavarok, átlagosnál súlyosabban zajló fertőzések Főbb csoportok Aminosav anyagcserezavarok PKU, jávorfaszörp betegség, homocystinuria stb Szénhidrát anyagcsere zavarai Galactosaemia, fructose-intolerantia, glycogenosis Energiaforgalom zavarai Zsírsavoxidációs zavarok, mitochondriopathiák Lisosomalis betegségek Mucopolysaccharidosisok Phenylketonuria (PKU) Definíció: a fenilalanin-hidroxiláz nevű enzim veleszületett részleges vagy teljes hiányán alapuló aminosav anyagcserezavar. Ez az enzim katalizálja a fenilalanin-tirozin átalakulást. AR öröklődésű, az enzimet kódoló gén a 12-s kromoszómán található. Gyakoriság: 1:8500 Következmény: - fenilalanin felszaporodás a vérben a központi idegrendszer toxicus károsodása - hiányzó tirozin pigmentáció hiányzik, szőke haj, kék szem Psychomotoros fejlődés elmaradása Spasticitas, fokozott izomtónus Jellegzetes túlmozgások, ataxia Görcsök, hányás Makacs ekcéma Jellegzetes vizeletszag (egérszag) Dg: újszülöttkori szűrés keretében Guthrie teszt: - egy csepp vér levétele szűrőpapírra - Bacillus subtilis növekedése gátlódik phenylalanin jelenlétében a szűrőpapír körül fenilalaninszegény étrend (vigyázat nem fenilalaninmentes étrend)

20 20 Galactosaemia Ritka (1:40 000) szénhidrát anyagcserezavar, melynek során a galaktóz nevű cukor nem metabolizálódik. Az anyagcsereúton a galaktóz-1-foszfát toxicus metabolit. A galaktóz átalakítását három enzim katalizálja, mindegyik veleszületett defektusa okozhat galaktosaemiát, de a klinikai kép súlyossága eltérő. - galaktokinázhiány: kétoldali cataracta - transzferázhiány: súlyos tünetegyüttes szeptikus klinikai kép, elhúzódó sárgaság, májfunkciós zavar, vesekárosodás idegrendszeri károsodás, cataracta - epimerázhiány: sokszor tünetmentes, de lehet a transferázhiánynak megfelelő klinikai kép is Késői forma (10 éves kor): ataxia, fejlődési elmaradás, cellularis immundefectus (ennek következtében gombás, bacterialis fertőzések), látászavar, vakság Dg: - újszülöttkori szűrés H-vitamin adás Újszülöttkori szűrővizsgálatok (PKU teszt) Magyarországon megszületés után minden újszülöttől vért veszünk szűrővizsgálat céljából, melynek során a phenylketonuria, a galactosaemia, biotinidase defektus és a congenitalis hypothyreosis mellett legújabban tömegspectrographiával még további további anyagcserebetegséget szűrnek. A vérvétel a 3. napon illetve ha ezt megelőzően nem volt megfelelő táplálék (legalább 60 ml anyatej vagy tápszer) bevitel a 14. napon is megtörténik. Dg: - újszülöttkori szűrés. Guthrie-teszt, tömegspectrograph - galaktóz bevitel (laktóz!) megszüntetése - életreszóló diéta Biotinidáz defektus Definíció: A biotinidáz enzim veleszületett hiányán alapuló komplex anyagcserezavar. Az enzim felszabadítja kötött formájából a biotint (H-vitamin), amely számos enzimatikus (szénhidrát-, zsír-, fehérje-) folyamatban fontos szerepet játszó koenzim szerepet tölt be. Az első 3-6 héten: izomgörcsök, hypotonia, légzési zavar, dermatitis, hajhullás

21 21 GENETIKA Bevezetés, alapfogalmak A genetika alap és alkalmazott tudományág, mely az élőlények tulajdonságainak öröklődésével, a genetikai információ átadásával foglalkozik. Elkülönítendő egymástól az örökletes, a családi és a veleszületett. Veleszületett betegségről a megszületéskor észlelhető eltéréseket nevezzük, azonban ez lehet intrauterin ártalom következménye is, pl. fertőzés, alkohol stb. A családi halmozódást mutató betegségek sem feltétlenül a genetikai állományban kódoltak, lehetnek pl a szociokulturális környezeti hatások által determinált jelenségek (pl. táplálkozási hiányállapot következményei). Watson és Crick 1953-ban írta le a DNS szerkezetét, azóta megismertük a génállományban kódolt információ kifejeződésének és továbbadásának főbb szabályait, 2001-től pedig ismertté vált a teljes humán genom szerkezete. Számos betegségről ismerték fel annak genetikai hátterét. A genetikailag kódolt betegségek jelentőségét az adja, hogy ezek előfordulása konstans, a csecsemőhalandóság 4-5 ezrelékéért felelős. Míg a csecsemőhalandóság 13%-ról mintegy 1%-ra csökkent, ezek okain belül megnőtt a genetikai betegségek aránya. Az örökítőanyag a DNS, melynek funkcionális egységei a gének, melyek egy-egy enzim, vagy strukturális fehérje kódolásáért felelősek. A gének kifejeződése azonban szorosan szabályozott, egy genetikai egység áll egy strukturgénből (ez kódolja az adott fehérje aminosav sorrendjét), egy operátorgénből és egy regulátor génből (ezek felelősek a struktúrgén működéséért). Minden sejtmaggal rendelkező testi sejt a teljes génállományt tartalmazza, amely alapján a teljes szervezet felépíthető lenne. Az őssejtekből valóban bármely testi sejt kialakítható, azonban a differenciálódás során a specializálódott sjtek elveszítik ezt a képességüket és a teljes génkészletből a szöveteket felépítő sejtjeinkben csak 20% működőképes. A génállomány a sejtciklus bizonyos szakaszaiban kromoszómákba rendeződik, melyekből 46 (22 apai, 22 anyai és 2 nemi kromoszóma XX vagy XY) található a testi sejtekben (diploid), míg az ivarsejtek fél-génállománnyal (haploid) rendelkeznek. A gének működése során, az adott DNS szakaszról a sejtmagon belül egy RNSmásolat készül (transzkripció átírás), amely kijut a citoplazmába és ez az RNS (hírvivő messenger RNS) mintául szolgál a riboszómákon történő fehérjeszintézishez (transzláció lefordítás). A fejlődési rendellenességek kóreredeti osztályozása - Domináns öröklődésű betegségek. Általában támasztószöveti vagy receptor rendellenességek (2500 féle) Osteogenesis imperfecta Retinoblastoma Marfan sy. Familiaris hypercholesterinaemia, stb. - Recessziven öröklődő betegségek. Általában anyagcserezavarok, enzimopathiák (2000 féle) PKU Galactosaemia Fructosaemia Cysticus fibrosis Haemophilia, stb. - Multifactoriális rendellenességek (az összes rendellenesség 80%-a) Több gén együtt (polygenes) + környezeti tényezők Pylorus stenosis Veleszületett szívhibák Velőcsőzáródási rendellenességek (folsav!) Dongaláb Magas vérnyomás, stb. - Chromosoma anomaliák Számbeli (numerikus eltérések) Trisomiák (21-, 13-, 18-trisomia) Ivari kromoszómák elváltozásai (XO, XXX stb.) Strukturális eltérések Kiegyensúlyozott (a strukturális eltérés nem jár génvesztéssel. Pl. letörik a kromoszómáról egy szakasz és egy másik kromoszómára kerül át translokáció vagy ugyanazon kromoszómára, de megfordulva ragad vissza inversio) Kiegyensúlyozatlan szerkezeti anomáliák (a strukturális eltérés genetikai állomány elvesztésével jár. Pl. a kromoszómáról letört szakasz elvész deletio) - Exogen ártalmakra visszavezethető rendellenességek - Anyai betegségek miatti anomáliák

22 22 Fontosabb autoszomális kromoszómarendellenességek Az ivari kromoszómák fontosabb rendellenességei 21-trisomia (Down-kór) Gyakoriság: 1:1000, anyai életkor előrehaladtával fokozódik a gyakoriság. generalizált hypotonia, hyperextendálható izületek, lapos occiput, rövid nyak, lapos, kerek arc, besüppedt orrgyök, mongoloid szemrés, epicanthus redő, nagy, barázdált nyelv, négyujjas barázda, értelmi retardatio, vitium, duodenalis atresia, hypothyreosis Kezelés: a társuló rendellenességek kezelése az értelmi fejlődés nagyfokú variabilitást mutat, gondoskodással, családi környezeteben, meglepően jól képezhetők, de az IQ ritkán haladja meg a 60-at. 18-trisomia (Edwards syndroma) Gyakoriság: 1:8000 dystrophia, dysmaturitas, kiugró occiput, jellegzetes kéztartás, kiugró sarok, vesefejlődési hiba, alacsonyan ülő fülek, vitiumok Prognosis: rossz, csecsemőkorban meghalnak. 13-trisomia (Patau syndroma) Gyakoriság: 1:15000 dystrophia, dysmaturitas, microcephalia, microphtalmia, anophtalmia, süketség, alacsonyan ülő fülek, szájpadhasadék, patkóvese, vitiumok, polydactilia, haemangioma Prognosis: rossz, csecsemőkorban meghalnak. Turner-syndroma (XO állapot, gonád dysgenesis) Definició: Az ivari kromoszómakészletből csak az egyik, X kromoszóma van jelen a sejtekben. Általában az az állapot, amikor a kromoszómapárok egyike hiányzik (monosomia), valószínűleg a korai embryonalis életben abortushoz vezet, mivel egy kromoszómán elhelyezkedő számtalan gén közül biztosan van több olyan, amelynek normális működéséhez mindkét génre szükség van. Nem így az X kromoszómánál. Mivel a férfiakban is csak egy X kromoszóma van, ezért nem lehet olyan gén rajta, amelyből kettő kell a normális működéshez, ezért az egyetlen olyan monosomia, amely az élettel összeegyeztethető. Mindenesetre az XO állapot is gyakran okoz abortust. újszülöttkorban lábfejoedema lenőtt haj, rövid nyak, nyaki pterygium, alacsony testmagasság, cubitus valgus, pajzsszerű mellkas, távol ülő mamillák, coarctatio aortae, amenorrhoea, csíkgonád, enyhe értelmi fogyatékosság lehet. XXY állapot (Klinefelter syndroma) Fragilis X syndroma Ok: férfi fenotípus, a nőiestől az eunuchoid testalkatig. A testmagasság az átlagost meghaladja. Az X kromoszóma végének törése nagy, elálló fülek, acromegaloid vonások, átlagosnál nagyobb testisek, enyhe-, mérsékelt értelmi fogyatékosság.