Félúton vagy tévúton?

Átírás

1 OROSZ ÉVA Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái EGÉSZSÉGES MAGYARORSZÁGÉRT EGYESÜLET

2 OROSZ ÉVA Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái

3 A kötet a következô szervezetek támogatásával készült: Soros Alapítvány Budapest Bank Budapestért Alapítvány Nonprofit Kutatócsoport Egyesület Resonátor Vállalkozási és Kereskedelmi Kft. Orosz Éva Szakmai lektor: Ajkay Zoltán, Harsányi László

4 TARTALOM Elôszó Koncepcionális keretek Az egészségpolitika elemzésének összetevôi Az egészségügyi rendszer összetevôi, értékelési kritériumai Az egészségügyi rendszerek és egészségpolitikák értékelésének lehetséges kritériumai Életminôség, egészség és egészségügy Az állam és a piac szerepe az egészségügyben Az egészségügyi rendszerek alternatív modelljei A piaci kudarcok A kormányzati kudarc elmélete A kvázi-piac elmélete Az egészségügyi reformok nemzetközi tapasztalatai az állam és a piac nézôpontjából A 90-es évek reformjai és vitái Az egészségügyi reformok kontextusa Az egészségügy átalakulásának gazdasági-társadalmi körülményei A társadalom egészségi állapota Az egészségügyi rendszer fô problémái a 90-es évek elején A reformok fô kérdései Elôzmények ( ) Hezitálás és nekirugaszkodás ( ) Útkeresés a gazdasági stabilizáció szorításában ( ) Vakvágányon ( ) Az egészségügyi rendszer a 90-es évek végén A kormányzati idôszakokon átívelô viták A források nagyságára és szerkezetére vonatkozó viták Az önkéntes biztosítások lehetséges szerepe A forrásteremtés alternatíváinak összehasonlítása Az egészségügyi rendszer átalakulása elosztási vonatkozások A reformok más szemszögbôl: az egészségügy szereplôi és az egészségpolitikai folyamat jellege Az egészségügy szereplôi A kormányzat

5 4 TARTALOM Egészségbiztosítás (Önkormányzat és Országos Egészségbiztosítási Pénztár) A települési önkormányzatok Az egészségügyi intézmények (kórházak) menedzsmentje Orvosszakma Állampolgárok / betegek A szereplôk alapvetô konfliktusai A reformfolyamat jellemzôi Az egészségpolitika, mint folyamat A prioritások meghatározása A magyar egészségpolitikai folyamat jellemzôi Kitérô: kísérlet a konszenzusos politika kereteinek kialakítására A fenntartható finanszírozás. Az egészségügyi kiadások korlátozása Az egészségügyi kiadások tendenciái Az egészségügyi kiadások alakulása az OECD országokban A gazdasági fejlettség és az egészségügyi kiadások közötti összefüggés új megközelítések Az egészségügyi kiadások alakulása Magyarországon Az egészségügyi kiadások alakulását befolyásoló tényezôk A gazdasági és társadalmi folyamatok Demográfiai jellemzôk Az egészségügyi rendszerek strukturális jellemzôi Az egészségügyi technológia és az orvosi gyakorlat jellemzôi A kiadás-korlátozó politikák A kiadás-korlátozás eszköztára Történeti kitérô: Az egészségügyi rendszeren belüli erôviszonyok és a kiadás-korlátozó politikák A kiadás-korlátozás magyar egészségpolitika A kiadás-korlátozás fô eszközei Feszültségek, problémák a 90-es évtizedben A magyar egészségügyi kiadások várható alakulása A hatékonyság és minôség növelésére irányuló reformok Az egészségügy hatékonysági problémái A háziorvosi ellátás létrehozása A kórházi kapacitások csökkentése A szolgáltatások vásárlójának a létrehozása A szolgáltatások finanszírozási módszerei Általános jellemzôk A járóbeteg szakellátás A fekvôbeteg ellátás Az intézményi magatartás jellemzôi A fejlesztések finanszírozása Humán erôforrások

6 TARTALOM 5 6. Decentralizáció és privatizáció A decentralizáció értelmezése Decentralizáció a magyar egészségügyben Privatizáció a magyar egészségügyben A privatizációt ösztönzô tényezôk A privatizáció fôbb jellemzôi Következtetések és kérdôjelek Az egyenlôtlenségek és az egészségpolitika Az egyenlôtlenségek újbóli felfedezése Az egészségügy egyenlôtlenségeinek fogalma és összetevôi A magyar egészségügy egyenlôtlenségeinek néhány összetevôje A halandóság növekvô társadalmi-területi különbségei Az erôforrásokkal való ellátottság és igénybevétel területi egyenlôtlenségei Az egészségpolitikai elkötelezettség hiánya Az egészség, mint az egyéni szabadság összetevôje Egészség(ügy)ünk helyzete nemzetközi perspektívából Egészségpolitikai alternatívák A reform alapvetô kérdései Lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás? Az egészségpolitikai alternatívák alapvetô kérdései Egészség-orientált, multiszektorális egészségpolitika versus Egészségügy, mint költségvetési teher Az egészségügyi rendszer finanszírozásának alternatívái Az erôforrások felhasználásának alternatívái Az egészségpolitikai alternatívák összefoglalása Irodalom

7 6 TARTALOM Táblázatok jegyzéke 2.1. táblázat Az egészségügyi kiadások alakulása makrogazdasági kontextusban, táblázat Az egészségügyi kiadások reálértékének alakulása makrogazdasági kontextusban, táblázat A férfiak születéskor és 40 éves korban várható élettartamának alakulása néhány országban táblázat Az egészségügyi kiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban táblázat Az egészségügyi közkiadások alakulása a GDP %-ában az OECD országokban táblázat Az egy fôre jutó egészségügyi kiadás, egészségügyi közkiadás és GDP az OECD országokban, táblázat. Az egészségügyi kiadások alakulása között (milliárd Ft) táblázat. Az egészségügyi kiadások alakulása: reálérték (1991=100) táblázat. Az egészségügyi kiadások alakulása GDP százalékában táblázat Az egészségbiztosítás kiadásainak reálértéke táblázat. Az évi forráshiány az Egészségbiztosítási Alap gyógyítómegelôzô kiadásainak lehetséges értékei alapján táblázat. Az egy fôre jutó egészségügyi közkiadások relatív értékének alakulása Magyarországon táblázat A gyógyszerkiadások részaránya a GDP-ben és az összes egészségügyi kiadásokon belül néhány OECD országban, táblázat A kórházi ellátás fôbb adatai korcsoportok szerint, 1994, táblázat Az egészségügy finanszírozási forrásainak részaránya az EU-ban ( ) és Magyarországon (összes kiadás=100) táblázat Az egészségbiztosítás természetbeni ellátásokra fordított kiadásainak a megoszlása táblázat A gyógyszerek kiskereskedelmi forgalma és az egészségbiztosítási támogatások összege táblázat Az egészségbiztosítási járulékok mértékének változása táblázat Az egészségbiztosítási alap egyensúlyi helyzete táblázat Az egészségügyi közkiadások GDP-részaránya az OECD országokban táblázat Az egészségügyi közkiadások alakulásának becslése, 2010-re és 2020-ra táblázat Az összes egészségügyi kiadás és a magánkiadások GDP-n belüli részarányának becslése táblázat Az egy kórházi orvosra jutó teljesítmények területi különbségei táblázat A háziorvosok szakmai képzettség szerinti megoszlása, táblázat A háziorvosi szolgálat finanszírozásának fôbb trendjei táblázat A háziorvosi ellátás, járóbeteg szakellátás és a kórházi ellátás teljesítményeinek fôbb trendjei táblázat Az orvosok számának és a kórházi kapacitásoknak az alakulása nemzetközi összehasonlításban táblázat A kórházhálózat jellemzô adatai nemzetközi összehasonlításban

8 TARTALOM táblázat Az aktív kórházi ellátás fôbb adatai nemzetközi összehasonlításban táblázat Az aktív kórházi ellátás hatékonysági tartalékait jellemzô adatok táblázat A fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei táblázat Az aktív fekvôbeteg ellátás kapacitásai, teljesítményei és pénzügyi feltételei táblázat Az egészségbiztosítás kifizetéseinek egy esetre jutó reálértéke a járóbeteg és a fekvôbeteg ellátásban táblázat A kórházi alapdíjak az intézmények típusai szerint, 1993-ban táblázat Az egészségügyi ellátásban alkalmazott gépek, mûszerek átlagos életkora, táblázat Az egészségügyben foglalkoztatottak létszámának alakulása táblázat A fekvôbeteg ellátásban foglalkoztatottak létszámának alakulása táblázat. Az egészségügyi szektor foglalkoztatottsági jellemzôi táblázat Egészségügyi foglalkoztatottság az OECD országokban táblázat Az orvostudományi egyetemeken kiadott oklevelek száma táblázat Egészségügyi átlagjövedelem aránya a nemzetgazdasági átlaghoz viszonyítva táblázat A munkaerôköltség, dologi kiadások és a gyógyszerkiadások aránya táblázat Az orvosi jövedelmek nemzetközi összehasonlításban táblázat A magánvállalkozások részesedése a kötelezô egészségbiztosítás által kifizetett szolgáltatási díjakból táblázat Az egészségügyi szolgáltatások területén mûködô gazdálkodó szervezetek számának alakulása táblázat A csecsemôhalandóság az anya iskolai végzettsége szerint táblázat 100 élveszületettbôl a 65 éves kort túlélô férfiak száma táblázat Az egészség állapot, társadalmi-gazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai táblázat A megyék és Budapest sorrendje az egészség állapot, a társadalmigazdasági helyzet és az egészségügyi szolgáltatások indikátorai alapján táblázat A cseh, lengyel és magyar lakosság egészségi állapotának néhány indikátora táblázat Magyarország helyzetének alakulása az egy fôre jutó GDP, az egészségügyi közkiadások és a 40 éves korban várható élettartam alapján táblázat Magyarország helyzete az egy fôre jutó GNP és az egészségi állapot néhány mutatója alapján táblázat A jövedelem, az iskolai végzettség és a technikai haladás hatása az egészségi állapot alakulására a közepes és alacsony fejlettségû országokban, táblázat Magyarország relatív egészség-teljesítménye nemzetközi összehasonlításban

9 8 TARTALOM Ábrák jegyzéke 1.1. ábra Az egészségügyi rendszer összetevôi ábra Egészségügyi szolgáltatás, egészség és életminôség ábra A szükséglet, kereslet és kínálat egyensúlyát akadályozó tényezôk ábra A GDP és az egészségügyi közkiadások reálértékének az alakulása ábra A kiadagolás és a prioritások meghatározása ábra Az egészségügyi közkiadások alakulása az OECD országokban ábra Az egy fôre jutó egészségügyi kiadások az OECD országokban ábra A magyar egészségügy finanszírozása ábra A közületi és a magánszektor kapcsolata ábra Az egészségi állapot egyenlôtlenségeit befolyásoló tényezôk ábra Az OEP-kiadások területi forráselosztásának százalékos eltérése a szükségleteket kifejezô SANA-formulától (1995) ábra A technikai fejlôdés hatása az egészségi állapot alakulására ábra Magyarország relatív egészség-teljesítménye, Szöveges táblázatok jegyzéke 2.1. szöveges táblázat Az egészségügyi rendszer átalakulásának fôbb lépései szöveges táblázat Az egészségügy jellemzôi a 80-as évek közepén és a 90-es évek végén szöveges táblázat Reformjavaslatok a 90-es évtizedben szöveges táblázat Alternatív stratégiák a közületi szféra reformja számára szöveges táblázat Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási módszerei Magyarországon szöveges táblázat A decentralizáció típusai szöveges táblázat A decentralizáció lehetséges elônyei és kockázatai szöveges táblázat Az egyenlôtlenségek problémájának megjelenése a kormányzati egészségügyi programokban szöveges táblázat Az egészségpolitikai paradigmaváltás összetevôi szöveges táblázat Az egészségügy szereplôinek funkcionálását befolyásoló információk, ösztönzôk és intézményi keretek szöveges táblázat Egészségpolitikai alternatívák szöveges táblázat A magyar egészségpolitika lehetséges stratégiái

10 ELÔSZÓ A 80-as évek vége óta zajlik a magyar egészségügyi rendszer átalakulása botladozva, ellentmondásokkal, a tudatos reformlépések és a spontán folyamatok eredôjeként. A címben feltett kérdés (miközben a vizsgált idôszak ellentmondásosságát talán jól érzékelteti) nyilvánvalóan pontatlan, hiszen az idôszak egészének értékelésére önmagában sem a félút, sem a tévút kifejezés nem alkalmas együtt talán jobban. Nemcsak maguk a végbement változások rendkívül ellentmondásosak, hanem azok megítélése is. A 90-es évtized mérlege nemzetközi perspektívából a következôképp foglalható össze: a korábbi évtizedekbôl örökölt tendenciákon nem sikerült módosítani, tovább fokozódott az elmaradásunk a fejlett országoktól mind az egészségi állapotot, mind az egészségügyi ellátásra fordított erôforrásokat tekintve. Helyzetünk az egészségi állapot alapján a hasonló gazdasági fejlettségû országokénál is lényegesen rosszabb. Az egészségpolitikai alternatívák szempontjából elsôrendû fontosságú kérdés: az elkövetkezô évtizedben ezek a tendenciák folytatódnak-e tovább, vagy sikerül elindítani a felzárkózást? Az elemzések egyben azt is mutatják, hogy a felzárkózás vagy a további leszakadás nem a szûk értelemben vett gazdasági fejlettségi szint (1 fôre jutó GDP) kérdése: a jelenlegi gazdasági fejlettségi szintünkön is lényegesen jobb lehetne a lakosság egészségi állapota. A 90-es évek elején három különbözô típusú kihívással kellett egyszerre szembenéznie az egészségpolitikának: (i) fenntartani a rendszer mûködôképességét; (ii) megszüntetni (enyhíteni) az államszocialista egészségügyi rendszertôl örökölt problémákat; és nem utolsó sorban (iii) kiépíteni egy jól mûködô a demokratikus politikai rendszerrel és a piacgazdasággal kompatibilis egészségügyi rendszer intézményeit. Ezek a feladatok sokszor ellentmondásba kerülhettek egymással az átmenet megoldhatatlan nehézsége volt, hogy egyszerre kellett volna mind a három kihívásnak megfelelni. A reformoknak elsôsorban a régi rendszer következô intézményeit kellett (volna) megszüntetnie: (i) az egészségügy alárendeltsége a közvetlen gazdasági/termelési érdekeknek; (ii) az állam kizárólagos szerepe a formális szektorban és az érem másik oldalaként az egészségügy fekete/informális gazdasága (hálapénz); a központi utasításon alapuló irányítási rendszer a formális szektorban és az érem másik oldalaként az informális alkuk nagy szerepe; (iv) az egyének választási lehetôségének és beleszólásának a hiánya. A könyv bemutatja, hogy ez a folyamat még nem zárult le, az eddigi történet meglehetôsen ellentmondásos és sok hiányossággal terhelt volt. Sajátos problémát jelent, hogy az új intézmények létrehozásával egyidôben megjelentek ezen intézmények erodálására, megszüntetésére ható tényezôk, érdekek is. A reform további feladatai úgy is értelmezhetôek, mint a fenti régi intézmények megszüntetésének és az új intézmények kiépítésének a folytatása. Számos kérdésre valójában nem, vagy csak bizonytalanul tudunk választ adni. Nagyobbak, vagy kisebbek lennének-e a feszültségek, mûködési zavarok az egészségügyben, ha nem mentek volna végbe a reformok? Az egészségügyi rendszer inkább fékezte vagy fokozta a társadalmi-gazdasági átalakulás egészségi állapotot veszélyeztetô hatásait? A 90-es években a magyar egészségügy változásait elsôsorban a következô egymással szorosan összefüggô folyamatok befolyásolták: (i) az erôforrásoknak (jövedelmeknek) az egész-

11 10 ELÔSZÓ ségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli elosztásáért folyó harc; (ii) az államigazgatáson belül a hatalomért (pl. az Egészségbiztosítási Alap feletti rendelkezésért) folyó harc; (iii) az állam (és a piac) szerepére vonatkozó nézetek közötti konfliktusok; (iv) a politikai legitimitás igénye; (v) továbbá az egészségügy reformjára irányuló törekvések (konfliktusok). A könyv egyik fô célja annak a vizsgálata volt, hogy ezek a folyamatok együttesen hogyan befolyásolták az egészségügyi reformok sorsát, hogyan alakították az egészségügyi rendszer jellemzôit. A fenti folyamatok jelenthettek a változásokat elôsegítô hajtóerôket és a változásokat fékezô tényezôket is. Ugyanaz a jelenség, folyamat bizonyos idôszakban inkább hajtóerôt, más idôszakban inkább fékezô-erôt jelentett. Például a pénzügyi források szûkülése a 80-as évek végén, 90-es évek elején inkább a reformokat kényszerítô tényezônek bizonyult. A 90-es évek folyamán, azonban a források csökkenése a kormányzaton belüli megosztottsággal, az államigazgatáson belüli hatalmi harccal párosulva egyre inkább a hatékonyság-növelô és minôség-javító reformokat fékezô tényezôvé vált. A forráshiány és hatalmi harc ugyanis megakadályozta, hogy a sikeres reformhoz (minimálisan) szükséges feltételek: az elégséges politikai elkötelezettség, a megfelelô kormányzati intézményi kapacitások 1 és a megalapozott koncepciók kialakuljanak. A 90-es évek fenti jellemzése nem tekinthetô általánosan elfogadottnak a politikusok és a szakemberek körében is, és természetesen a társadalomban is nagyon különbözô, ellentmondó vélemények találhatók. Egyesek szerint alapvetôen kiegyensúlyozott, szélsôségektôl mentes, jó irányba mutató reformok történtek, az alapvetô problémát csak a pénzügyi erôforrásoknak az egészségügyi szektorból történô kivonása jelenti a több erôforrás alapjában megoldaná a problémákat. A másik véglet szerint nem történt semmi és végre hozzá kellene kezdeni az igazi reformokhoz. Az egészségügyi rendszer mûködése nemcsak egyféleképp értelmezhetô, a problémák definiálása nemcsak egyetlen szempontrendszer alapján lehetséges, továbbá a magyar egészségügyi reformnak nemcsak egy iránya lehetséges ezért alapvetô az értékelési szempontok megválasztása. Az elsô fejezet felvázolja az általam választott koncepcionális kereteket: az egészségpolitika elemzésének összetevôit, az egészségügyi rendszer konfliktusos értékelési kritériumait, továbbá a fejezet elemzi az állam és a piac szerepét, valamint az egészségügyi rendszerek alternatív modelljeit elméleti megközelítésben és az elmúlt évtizedek nemzetközi folyamatai szempontjából is. A második fejezet ( A 90-es évek reformjai és vitái ) a kormányzati periódusokhoz kötôdôen röviden áttekinti az egészségügyi rendszer átalakulásának a folyamatát. A leírás fô szempontját a következô két kérdés jelentette: melyek voltak az adott idôszak fô egészségpolitikai kihívásai és azokra hogyan válaszolt az egészségügyi kormányzat, másrészt a kormányzati idôszak elején megfogalmazott reformkoncepciók fô jellemzôi és a valóságban végbement folyamatok hogyan és miért tértek el egymástól. A másik fô célkitûzés az egészségpolitikai viták, megvalósulatlan, de jelentôs hatással bíró koncepciók bemutatása volt. Meggyôzôdésem, hogy az egészségügyi rendszer átalakulásának megértéséhez nem elégséges csak a ténylegesen bekövetkezett változásokat bemutatni a történések és a lehetséges alternatívák jobban érthetôk, ha a különbözô (meg nem valósult) koncepciókat is áttekintjük. A változások mögött az egyik fô hajtóerôt az egészségügy és más szektorok közötti, valamint az egészségügyön belüli jövedelemelosztási harc jelentette ez azonban jórészt rejtve maradt a szakmai kérdések hátterében. A fejezet ezeket a szakmai és elosztási vonatkozások közötti kapcsolatokat is igyekszik áttekinteni. 1 Megfelelô döntéshozatali mechanizmusok, jogszabályok, szakemberek, információs rendszer stb.

12 ELÔSZÓ 11 A harmadik fejezet kinagyít két kérdést a második fejezetben vázoltak közül, amelyek nélkül véleményem szerint nem lehetséges az elmúlt évtized folyamatainak a megértése: az elsô rész az egészségügy szereplôinek helyzetét, a második rész pedig a reformfolyamatok néhány általános jellemzôjét elemzi. A szakirodalomban az egészségügyi reformok leírása általában leszûkül a koncepciók és események olyan stílusú elemzésére, amikor a dolgok megtörténnek és nem látható, hogy személyek, érdekcsoportok, intézmények (vezetôinek) érdekeken, értékeken, nézeteken alapuló törekvései (konfliktusai) formálják az eseményeket. Ez utóbbi megközelítés alapvetôen hiányzik a magyar egészségügyi szakirodalomból bízom benne, hogy a fejezet (aránytalanságai és hiányosságai ellenére is) hozzájárulhat a 90-es évek történetének mélyebb megértéséhez. A fejezet második része a reformfolyamatokat a hogyan szempontjából nézi abból az álláspontból kiindulva, hogy nemcsak az egyes társadalmi szférák (köztük az egészségügyi rendszer) eredményessége a fontos, hanem emellett a társadalom intézményeinek, mûködési folyamatainak jellemzôi önmagukban az eredménytôl függetlenül is fontosak. Az elsôsorban szociológiai megközelítésû második-harmadik fejezetek után következô három fejezet elsôsorban egészségpolitikai, egészség-gazdaságtani megközelítésû kérdéseket tesz fel: mit tett és mit ért el az egészségpolitika a fenntartható finanszírozás és a hatékonyság-növelés érdekében, továbbá mi jellemzi a 90-es évek végét ezeknek a céloknak a nézôpontjából. Ezek a fejezetek jelentôs mértékben az adatok nyelvén íródtak remélhetôleg számos új számszerû információt is nyújtva. Ide tartozik a hetedik fejezet is, ami az elôzôektôl eltérôen azonban azt vizsgálja, hogy miért nem történtek lépések egy alapvetô egészségpolitikai cél, nevezetesen az egyenlôtlenségek csökkentése érdekében. A nyugat-európai országok egészségpolitikájában jelentôs hangsúlyeltolódások mentek végbe a 70-es évek közepén-végén. A második világháború utáni évtizedekben az egészségpolitika elsôszámú célja az egészségügyi szolgáltatásokhoz az egyének jövedelmi helyzetétôl független hozzáférés biztosítása volt. A 70-es évek közepétôl egészségpolitikai fordulat következett be: a kiadások korlátozása vált az egészségpolitikák fô céljává, gyakran az egészségpolitika napirendjérôl minden mást lesöprô kérdéssé. Ez a folyamat nálunk is végbement. A negyedik fejezet a magyar egészségügy kiadásainak alakulását és az egészségpolitika által alkalmazott kiadás-korlátozó eszközöket elemzi a nemzetközi folyamatok tükrében. Elôször az egészségügyi kiadások fôbb nemzetközi és hazai tendenciáit, majd a kiadásokra ható fôbb tényezôket vázolom. A következô rész a kiadás-korlátozó politikák lehetséges eszköztárát és a Magyarországon érvényesülô gyakorlatot tárgyalja. Ez a rész bemutatja a kiadás-korlátozó politika által kiváltott, illetve felerôsített problémákat is. A fejezetet a korábbiaktól részben eltérô jellegû kitérô zárja: a magyar kiadások jövôbeli alakulására vonatkozó feltételezéseket és becslést tartalmazó alfejezet. A sikeres kiadás-korlátozó stratégiák nem jelentik egyidejûleg az egészségügy hatékonyságának a növekedését, ugyanakkor kiélezik a feszültségeket a rendelkezésre álló források és az egészségügyi szolgáltatások iránti technológiai és demográfiai tényezôk által is ösztönzött növekvô igények között. Ezért a reformok alapvetô kérdése volt és maradt a fejlett országokban és nálunk is a hatékonyság növelése, a minôség javítása, azaz a rendelkezésre álló szûkös erôforrással minél nagyobb egészség-javulás elérése. Az ötödik fejezet a hatékonyság és a minôség növelésére irányuló reformokat és hatásaikat elemzi. A magyar egészségpolitika szemléletében (retorikájában) egyoldalúan hatékonyság-orientálttá vált a 90-es évtizedben, ugyanakkor a gyakorlat leszûkült a finanszírozási rendszer átalakításra ezáltal korlátozva magának az új finanszírozási rendszernek a lehetséges pozitív hatásait is. A könyv másrészt hangsúlyozza, hogy a hatékonyság növelése nem lehet kizárólagos célja az egészségpolitikának. Számos olyan vonatko-

13 12 ELÔSZÓ zása van az egészségügyi ellátásnak, ami fontos az egyének és a társadalom számára, de nem fér bele a hatékonyság közgazdasági fogalmába (például az emberi méltóság tiszteltben tartása). A rendszerváltás alapvetô kérdése az egészségügyben is, mint minden más szférában az állam szerepének az átalakulása, amely két fô folyamat, a privatizáció és a decentralizáció által megy végbe. A hatodik fejezet vázolja a privatizáció és decentralizáció legfontosabb magyarországi folyamatait, az azokat ösztönzô tényezôket és lehetséges problémáikat. Továbbá bemutatja, hogy az egészségpolitika a privatizáció esetében számos területen a spontán folyamatok után kullogott, és kevéssé volt képes azok befolyásolására. A fejezet (többek között) hangsúlyozza, hogy a közületi és magánszektor megfelelô együttélésének, együttmûködésének (a hatékonyság, minôség és a páciensek igényeinek jobb kielégítése érdekében) alapvetô feltétele: a közfinanszírozás dominanciája és a szolgáltatási szféra megfelelô kormányzati szabályozása. A társadalmi egyenlôtlenségek közül az egyik legsúlyosabb, hogy az alacsonyabb társadalmi státuszú csoportoknak lényegesen rövidebbek az életkilátásai, mint a jobb helyzetûeké, és a rövidebb élettartamukat is rosszabb egészségi állapotban élik le. A hetedik fejezet fô témája az egészségpolitika és az egyenlôtlenségek viszonya: hogyan értelmezte a magyar egészségpolitika az egészségügy egyenlôtlenségeit a 90-es évtizedben, és miért hiányzott az egészségpolitika napirendjérôl az egyenlôtlenségek csökkentése. Ennek a problémának a jobb megértését szolgálja a fejezet többi témaköre is: a fogalmi tisztázás, az egyenlôtlenségek újrafelfedezése a nemzetközi színtéren és a magyar egyenlôtlenségek néhány összetevôje. Az utolsó alfejezet az egyenlôtlenségek egy lehetséges, új megközelítését vázolja Amartya Sen Nobel-díjas közgazdász társadalmi egyenlôtlenségekre vonatkozó elméletén alapulva. A nyolcadik fejezet részben folytatja az egyenlôtlenségek elemzését (az egészségi állapot országok közötti egyenlôtlenségeivel), részben háttérként szolgál a kilencedik fejezethez. A as évtizedben a magyar lakosság és a fejlett országok egészségi állapota között a különbség drámai módon növekedett. Ezért a jelenlegi helyzetünk megítélése szempontjából alapvetô kérdés, hogy csökkent-e a távolság a 90-es évtizedben? A korábbi leszakadásunk folytatódott-e vagy elindult-e a felzárkózásunk? A válasz érdekében a fejezet a magyar lakosság egészségi állapotának mutatóit három megközelítésben: a fejlett országokhoz, a hozzánk hasonló fejlettségû országhoz, továbbá saját gazdasági fejlettségünkhöz, saját lehetôségeinkhez képest vizsgálja. Az utolsó fejezet célja az egészségügy jövôbeli alakulása szempontjából alapvetô hosszú és rövidtávú kérdések, másrészt az ezen kérdésekre adható lehetséges válaszok megfogalmazása volt ezáltal annak a mozgástérnek (alternatíváknak) a felrajzolása, amely a belátható jövôben a magyar egészségpolitika elôtt áll. Ezt nyomatékosítja a fejezet központi kérdése: lehetséges-e egészségpolitikai paradigmaváltás azaz alapvetô változás az egészségpolitikát befolyásoló szereplôknek, mindenekelôtt a kormányzatnak az egészség és egészségügy alapvetô összefüggéseire, továbbá saját feladataira, lehetôségeire vonatkozó nézeteiben, szemléletében. A könyv megírásakor arra törekedtem, hogy átfogó képet nyújtsak a magyar egészségügy 90- es évtizedérôl. Ez azonban nem jelent teljes, minden fontos kérdésre kiterjedô képet, és bizonyára a személyes meggyôzôdés és érdeklôdés (néhány esetben pedig a gyakorlatban való közremûködés is) befolyásolhatta, hogy mely kérdésekre tértem ki. (A könyv kéziratát 2000 végén fejeztem be így nyilvánvalóan az azóta bekövetkezett eseményeket már nem tartalmazza.) Tudatában vagyok, hogy a folyamatok bonyolultsága és idôbeli közelsége miatt a tévedés kockázata is jelentôs. Ugyanakkor nemcsak Magyarország és nemcsak az egészségügy esetében igaz, hogy alig vagy csak részlegesen megértett folyamatok résztvevôi/elszenvedôi vagyunk. A jobb megértést segítheti az egymásra figyelô, az eltérô véleményekre is nyitott, szakmai párbeszéd bízom benne, hogy egyenetlenségei és esetleges tévedései ellenére is könyvem hozzájárulhat ehhez.

14 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A könyv alapját képezô kutatásaimhoz kapott támogatásért és ösztönzésért ezúton is szeretnék köszönetet mondani munkahelyemnek, az ELTE Szociálpolitikai Tanszéke közösségének és a Szociológiai és Szociálpolitikai Intézet vezetésének. Az egyes részek alapjául szolgáló (a 90-es évek második felében született) tanulmányokhoz sok segítséget adtak a gyakorlat és a kutatás területén dolgozó hazai és külföldi kollégáktól, kutatóktól kapott vélemények, továbbgondolásra vagy vitára inspiráló gondolatok amelyekért ezúton is szeretnék ismételten köszönetet mondani. (Talán nem túl udvariatlan, ha félve a kihagyásoktól név szerint nem emelek ki senkit sem.) A kézirat véglegesítéséhez nagy segítséget adtak a lektori és baráti vélemények. Nem utolsó sorban ezúton is szeretnék köszönetet mondani a Széchenyi Ösztöndíj által nyújtott támogatásért, továbbá az Institut für die Wissenschaften vom Menschen (Bécs) által 2000 második felében nyújtott ösztöndíjért, amelyek lehetôvé tették, hogy az elmúlt évben a könyv megírására tudjak koncentrálni, továbbá azon szervezeteknek, amelyek anyagi támogatásukkal lehetôvé tették a könyv megjelentetését.

15

16 1. KONCEPCIONÁLIS KERETEK Az egészségügy problémáinak definiálásában és a javasolt reformokban mutatkozó különbségek jelentôs mértékben az elemzô megközelítésétôl, értékrendszerétôl függnek. Az egészségügyi rendszer mûködése nemcsak egyféleképp értelmezhetô, a problémák definiálása nemcsak egyetlen szempontrendszer alapján lehetséges, továbbá a magyar egészségügyi reformnak nemcsak egy iránya lehetséges. Ezért fontosnak tartottam egy olyan koncepcionális keret megfogalmazását, amely egyrészt bemutatja az eltérô elméleti megközelítéseket és alternatív értékrendszereket, másrészt explicitté teszi, hogy milyen értékeket és szempontokat választottam az elmúlt évtized folyamatainak az elemzéséhez. A fejezet három részbôl áll: az elsô az egészségpolitika elemzésének összetevôit, a második az egészségügyi rendszer összetevôit és értékelési kritériumait mutatja be, a harmadik rész pedig az állam és a piac szerepét, valamint az egészségügyi rendszerek alternatív modelljeit elemzi elméleti megközelítésben és az elmúlt évtizedek nemzetközi folyamatai szempontjából is Az egészségpolitika elemzésének összetevôi Az 1989-es reformprogramtól napjainkig számos egészségügyi reform koncepció készült (kormányzati ciklusonként minimum 3 4). Ezek a szûkebben vett szakmai tartalmukat tekintve jelentôs mértékben azonos építôkockákból válogattak (pl. háziorvosi ellátás szerepének erôsítése, teljesítményelvû finanszírozás stb.). Ugyanakkor jelentôsek a különbségek is: részben az eltérô elemek, részben a közös elemeket tekintve az eltérô hangsúlyok következtében. Hasonló vonás, hogy az egyes kormányzati ciklusokban az elfogadott reformkoncepcióknak csak töredéke (és az is részlegesen) valósult meg. A hatás sokszor nem a várt, hanem ellenkezô lett (pl. nem csökkent, hanem növekedett a hospitalizáció). A programok közötti különbségek, valamint a célok és megvalósítás közötti diszkrepancia megértéséhez nem elégséges a reformok tartalmának az értékelése 1. Ez (jó esetben) alkalmas lehet a célok és a tényleges változások egészségpolitikai jellemzôinek a bemutatására például a reformok javították-e a hatékonyságot, esélyegyenlôséget. Valójában ez sem (lenne) kevés, és egyáltalán nem könnyû feladat. Ez a megközelítés azonban arra nem tud választ adni, hogy egy adott idôszakban miért éppen az adott célok kaptak prioritást? Miért nem sikerült azokat megvalósítani? Miért értek el a reformok a várttal szemben éppen ellenkezô hatást? Miért értékelik ugyanazt a helyzetet eltérôen az egészségügy egyes szereplôi? Melyek voltak a reformok mögötti hajtóerôk, akadályok? A re- 1 Nemcsak magyar sajátosság, hogy az egészségügyi reformkoncepcióknak csak egy része valósul meg, vagy teljes mértékben papíron maradnak, továbbá a ténylegesen elért hatások jelentôs mértékben eltérhetnek a várakozásoktól. Ennek is köszönhetô, hogy az egészségügyi kutatások jelentôs irányzatává vált az egészségpolitika, mint folyamat elemzése.

17 16 KONCEPCIONÁLIS KERETEK formnak, mint politikai folyamatnak és ennek részeként az egészségügyön belüli érdekviszonyoknak az elemzése hiányzik a magyar szakirodalomból. E nélkül az egészségügyi rendszer átalakulásának alapvetô rétegei rejtve maradnak ugyanis az átalakulás alapvetô összetevôjét jelenti az is, hogyan változott meg az egészségügy egyes szereplôinek helyzete, a hatalom megosztása ezen szereplôk között. Walt és Gilson (1994) a következô keretet javasolja az egészségpolitika elemzéséhez: kontextus szereplôk tartalom folyamat Az egészségpolitika elemzése a politika kontextusának, szereplôinek, tartalmának és folyamatának vizsgálatát foglalja magában. Ezek az elemek a valóságban sok szálon összefüggnek, az elemzési célra azonban érdemes elkülöníteni ôket. Az egészségpolitika kontextusát a gazdasági, társadalmi, politikai, kulturális, intézményi tényezôk alkotják, továbbá az egészségügyi rendszer problémái, amelyekre a kormányzatok a megoldásokat keresik. A magyar egészségügyi reform kontextusának elemzésekor a következô tényezôket vettem figyelembe: a gazdasági átalakulás hatásai a társadalmi tényezôk (demográfiai folyamatok, lakossági elvárások stb.) a politikai rendszerváltás: a politikai intézményrendszer átalakulása, az állam szerepére vonatkozó nézetek, viták az egészségügyi rendszer adott (reform elôtti, örökölt) struktúrája, a reformot sürgetô problémák, továbbá a rendelkezésre álló erôforrások (anyagi, humán stb.) Az egészségügyi rendszer szereplôinek elemzésekor elsôdleges kérdés: a szereplôk helyzete, érdekeltsége, törekvése, a szereplôk közötti kapcsolatok, a szereplôk funkcióinak és a funkció ellátásához rendelkezésre álló (vagy hiányzó) feltételeknek az elemzése. A szereplôk helyzetét alapvetôen meghatározó tényezôk: (i) a hatalomból való részesedésük (a szereplôk hatásköre, autonómiája), (ii) a rendelkezésükre álló erôforrások, (iii) az általuk elfogadott ideológiák, alapvetô nézetek és (iv) a rendelkezésükre álló szakmai eszközök / technológiák. Ez a négy tényezô nem független egymástól. A hatalom elosztása nagymértékben befolyásolja, hogy a rendelkezésre álló erôforrásokat az egyes szereplôk hogyan képesek kihasználni, ugyanakkor a hatalom önmagában megfelelô koncepció nélkül nem elégséges a sikeres reformhoz, továbbá a megfelelô koncepció is papíron maradhat, ha a megvalósításhoz nincsenek meg a technikai, szakmai feltételek. Az egészségügyi rendszer szereplôinek egy lehetséges csoportosítása: páciensek/fogyasztók 2, 2 A páciensektôl és a szolgáltatóktól megkülönböztettem az érdekeik képviseletét hirdetô szervezeteket, ugyanis ezek sajátos szervezeti érdekei, álláspontja, magatartása nem feltétlenül esik egybe a páciensek és szolgáltatók körében uralkodó nézetekkel, magatartási mintákkal.

18 KONCEPCIONÁLIS KERETEK 17 szolgáltatók (orvosok, egészségügyi dolgozók, 3 egészségügyi intézmények, illetve a szolgáltató intézmények tulajdonosa és menedzsmentje), finanszírozók (magánbiztosítók, kötelezô biztosító(k), állami egészségügyi hatóság), az egészségügy humán erôforrásait elôállító oktatás és kutatás-fejlesztés (illetve ezen funkciókat ellátó intézmények), bürokrácia (központi és helyi kormányzat), politikusok (kormánypártok és ellenzék), egészségügyi dolgozók szakmai és érdekvédelmi szervezetei (kamarák, szakszervezetek stb.), civil szervezôdések (egészségvédô mozgalmak, betegjogi szervezetek, zöld-mozgalmak stb.). Az egészségügyi rendszer határai nem definiálhatók egyértelmûen lehetséges a fentinél tágabb értelmezés is, ami a szereplôk közé sorolja az egészségügyi ellátás inputjának egy részét (egészségügyi eszközöket, berendezéseket és gyógyszereket) elôállító beszállító-ipart is. Véleményem szerint a beszállító ipart olyan tényezônek kell tekinteni, amelynek vállalatai jelentôsen befolyásolják az egészségügy szereplôit, de egy szûkebb (az egészségügyi rendszer definiálását, elemzését jobban szolgáló) értelmezésben maga a beszállító-ipar nem tekinthetô az egészségügyi rendszer szereplôjének. Ennek a szûkebb értelmezésnek a kiindulópontja: az egészségügyi szektorba azok a tevékenységek tartoznak, amelyek alapvetô/közvetlen célja az egészség megôrzése, védelme, helyreállítása, javítása. A beszállító-ipar esetében a közvetlen cél a termékek értékesítése, és a (többségében multinacionális) vállalatok a magyarországi termelésük egy jelentôs részét exportálják. Ebbôl az értelmezésbôl kiindulva egy egészségügyi intézmény által magvalósított beruházás vagy gyógyszerek felhasználása (az ezekre fordított kiadások) az egészségügyi rendszer tevékenységeinek a részét képezik, de a berendezések gyártása már nem 4. Egy adott szervezet több szerepet is betölthet. Az állami egészségügyi rendszer esetében az egészségügyi hatóság nemcsak a szabályozást, irányítást végzô bürokrácia, hanem egyben a szolgáltatások finanszírozója is, továbbá elôfordulhat, hogy szolgáltató intézmények tulajdonosa is. Egy magánbiztosító is lehet egyszerre finanszírozó és szolgáltató is ha egészségügyi intézmények vannak a tulajdonában. Továbbá, például egy adott betegségben szenvedôk érdekeit védô civil szervezet lehet bizonyos szolgáltatások finanszírozója is. Egy adott reformlépés sikeréhez nemcsak a jó szakmai elképzelés szükséges, hanem a politikai akarat, az elégséges támogatás a fontosabb szereplôk részérôl. Az egészségügyi reform megértéséhez, például annak elemzéséhez, hogy a meglévô problémák közül melyeket definiálja kezelendô problémaként az egészségpolitika, továbbá a reformkoncepciók és a megvalósítás közötti eltérések elemzéséhez elengedhetetlen az egészségügyi rendszer szereplôinek a vizsgálata. A szereplôk dolgozzák ki a terveket, a szereplôk hozzák a döntéseket és hajtják végre (vagy hiusítják meg) a reformokat. A társadalmi-gazdasági környezet, valamint az egészségügyi rendszer adott viszonyai hatnak a szereplôk törekvéseire, döntéseire, amelyek befolyásolják az egészségügyi rendszer átalakulását. Ebbôl a megközelítésbôl is törekedtem annak elemzésére, hogy mi történt a 90-es években a magyar egészségügyben, és ennek során az egészségügyi reform hajtóerôinek és a változásokat akadályozó tényezôknek a bemutatását tekintettem az egyik fô szempontnak. 3 Az egészségügyi dolgozók alatt az orvosokon kívüli egészségügyben dolgozókat értem. Az egészségügyi munkaerô vagy az egészségügyben foglalkoztatottak tartalmazza mind az orvosokat, mind az egészségügyi dolgozókat. 4 Az egészségügyi informatika jelentôsen befolyásolja az egészségügy mûködését, mégis kevésbé merül fel, hogy az egészségügy szereplôinek tekintsük az informatikai cégeket.

19 18 KONCEPCIONÁLIS KERETEK Az egészségpolitika tartalmának elemzése az egészségpolitikai koncepciók, viták, az egészségpolitikai döntések (reformok) és az egészségpolitikai beavatkozás által eredményezett változások elemzésére törekszik. Az elemzés megközelítését jelentheti az a kérdés, hogyan sikerült megvalósítani az adott egészségpolitika által kitûzött célokat. A másik lehetséges megközelítés, hogyan érvényesülnek az egészségpolitika általános (az elemzô által definiált) alapelvei (pl. a hatékonyság és az esélyegyenlôség érvényesülése). Az egészségpolitikai folyamat elemzése a hogyanra vonatkozik: az egészségpolitika intézményi kereteit, döntéshozatali mechanizmusait vizsgálja. Az egészségpolitikai folyamat jellemzôi alapvetôen összefüggnek a szereplôk helyzetének jellemzôivel például, a hatalmat koncentráló (vagy arra törekvô) központi kormányzat más módon dolgozza ki az egészségügyi reform koncepcióját, mint egy olyan ország kormányzata, ahol az egészségügyön belüli hatalom megoszlik az egyes a szereplôk között (például jelentôs a helyi kormányzatok és a társadalombiztosítás autonómiája). Ugyanakkor a szereplôk közötti hatalom-megosztást alapvetôen befolyásolják az adott ország politikai rendszerének általános jellemzôi, azaz az egészségpolitika kontextusa Az egészségügyi rendszer összetevôi, értékelési kritériumai A magyar egészségügyi rendszer mûködésének elemzését, problémáinak meghatározását segítheti, ha elôször általános megközelítésben áttekintjük az egészségügyi rendszerek fô összetevôit és tisztázzuk az értékelés lehetséges kritériumait. Ez utóbbi korántsem olyan egyszerû, mint elsô ránézésre tûnik. A nemzetközi színtéren sincs egyetértés abban, hogy milyen kritériumok szerint értékelhetô jónak (vagy rossznak) egy egészségügyi rendszer helyzete, illetve, hogy javult-e vagy romlott az egészségügyi rendszer egy adott idôszakban nyújtott teljesítménye. Továbbá, hogyan definiálható és hogyan mérhetô az egészségügyi rendszerek `teljesítménye`. Ugyanakkor, az utóbbi években megélénkültek azok a nemzetközi törekvések (elsôsorban az OECD, WHO és a Világbank égisze alatt), amelyek választ szeretnének adni ezekre a kérdésekre, beleértve az olyan módszerek kidolgozását, amelyek számszerûsítik és összehasonlítják az egyes országok egészségügyi rendszereinek általános helyzetét és átfogó értelemben vett teljesítményét (Jee, M.-Or, Z., 1999; Wang, J. et al., 1999; WHO, 2000). Nemcsak az értékelési kritériumoknak, hanem magának az egészségügyi rendszernek a definiálása sem egyértelmû. Az elôzôekben említett a WHO (2000) által is alkalmazott definíció szerint az egészségügyi rendszer részét képezik mindazok a tevékenységek, amelyek elsôleges célja az egészségi állapot védelme, helyreállítása, javítása és további romlásának megakadályozása. Ez a definíció sem tudja azonban egyértelmûen kezelni azt a problémát, hogy az egészségügy határai összemosónak, átfednek egyrészt a szociális szektorral, másrészt az olyan szabadidôs tevékenységekkel, amelyek az egészség megôrzését is szolgálják. Továbbá nemcsak az egészségügyi szakemberek és intézmények tevékenységei, hanem a háztartások, a civil szervezôdések és az életmódipar (üzleti szféra) egyes tevékenységei is beletartozhatnak az egészségügy fogalmába. Nem egyértelmû a környezetvédelem és az egészségügy elhatárolása sem 5. 5 A könyvben a magyar egészségügyi rendszer alatt általában a jelenlegi hivatalos egészségügyet (az egészségügyi törvény által az egészségügy körébe sorolt tevékenységeket és szervezeteket) értem. Külön utalok rá, ha ennél szélesebb értelemben használom a magyar egészségügy fogalmát.

20 KONCEPCIONÁLIS KERETEK 19 Az egészségügyi rendszer fô összetevôit a következô funkciók és intézményrendszereik alkotják: Egészségpolitika (szabályozás) Finanszírozás (i) forrásteremtés (ii) a források allokációja (a finanszírozási módszerek) Szolgáltatások (beleértve mind a közösségi szintû elsôsorban prevenciós programokat, beavatkozásokat, mind a személyes egészségügyi szolgáltatásokat) Az erôforrások termelése (oktatás, kutatás-fejlesztés, beruházás) Az egészségpolitika 6, mint tevékenység átfogja az egészségügyi rendszer egészének mûködését fô elemei: a tervezés, irányítás, szabályozás, értékelés és széles értelemben vett információ-szolgáltatás. Elsôsorban, de nem kizárólag a központi és helyi kormányzatok tevékenységét jelenti 7. A szabályozás a keresletet és kínálatot, a finanszírozók, szolgáltatók és a szolgáltatást igénybevevô egyének viselkedését befolyásoló mechanizmusokat (jogi kereteket) jelenti. A szabályozás vonatkozhat a rendszerbe való belépésre (pl. a szolgáltatók mûködésének engedélyezési rendszere), a szolgáltatások áraira, mennyiségére, minôségére; a humán erôforrások és az állóeszközök áraira, mennyiségére, minôségére; továbbá a szolgáltatók és vásárlók közötti kapcsolatokra (pl. betegjogok szabályozása). A finanszírozási rendszer két fô összetevôje: a forrásteremtés és a források allokációja. A forrásteremtés fô kérdései: mekkora források állnak rendelkezésre és kik a finanszírozók (költségvetés, kötelezô biztosítás, magánbiztosítás, betegek általi közvetlen fizetés). Milyen módon jönnek létre az egészségügyi rendszer mûködéséhez szükséges források (adók, járulékok törvény általi- kötelezô beszedésével és /vagy önkéntes biztosítás és közvetlen fizetés által). Milyen típusú és mértékû a biztosítás által létrehozott kockázatközösség (pl. a társadalom kisebb csoportjai szerint megosztott, vagy az egész társadalom egyetlen kockázatközösséget alkot). A forrásteremtés módja alapvetôen befolyásolja, hogy a társadalom egyes csoportjai milyen mértékben viselik az egészségügyi ellátás mûködtetésének anyagi terheit, továbbá az ellátáshoz való hozzáférés esélyeit. A források allokációjának (a finanszírozók és szolgáltatók közötti kapcsolatnak) a fô kérdései: milyen mechanizmusokon, módszereken keresztül történik a rendelkezésre álló forrásoknak a felhasználása (mi jellemzi az egyes ellátási formák, pl. háziorvosok, fekvôbeteg-ellátás finanszírozási módszereit). A finanszírozási módszerek alapvetôen befolyásolják a szolgáltatók magatartását, döntéseit, és azokon keresztül az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságát és minôségét. A szolgáltatási szektor több szempont szerint írható le: (i) a szolgáltatói szervezetek fô funkciói, struktúrája (megelôzés, alapellátás, rehabilitáció stb. intézményeinek mennyiségi és minôségi jellemzôi); (ii) a szolgáltatási struktúra, azaz az egészségügyi intézmények által nyújtott szolgáltatások mennyiségi és minôségi jellemzôi (pl. az egyes megelôzési programokra vagy az egyes betegségek kezelésére milyen eljárások, technológiák állnak rendelkezésre); valamint (iii) a tulajdonosi struktúra, mûködtetési formák. További fontos kérdést jelent a szolgáltató intézmények belsô szervezeti jellemzôi (a menedzsment hatásköre, az orvosok státusza stb.). A szol- 6 Egyes tanulmányok a szabályozást szélesen értelmezve tekintik az egészségügyi rendszer harmadik fô összetevôjének. 7 Ha egy kormányzat konszenzusra törekszik, akkor fontosnak tartja, intézményesíti az egészségügyi szektor többi szereplôjének a részvételét az egészségpolitikai folyamatban (tervezésben, döntéshozatalban, értékelésben stb.).