Gyorstesztek alkalmazása a gyógyszertárakban

Átírás

1 Gyorstesztek alkalmazása a gyógyszertárakban Dr. Miseta Ildikó ildimiseta@gmail.com Gölle, Szent István Gyógyszertár Konzulens: Prof. Dr. Botz Lajos Dolgozatomban az in vitro diagnosztikai eszközök forgalmazását, értékelésükhöz szükséges fogalmakat tekintettem át, majd külföldi irodalom segítségével összehasonlítottam eredményeik megbízhatóságát laboratóriumi körülmények között mért eredményekhez viszonyítva. Munkám végén az IVD eszközökkel kapcsolatos helyes gyógyszerészi gyakorlatra tettem javaslatot. Bevezetés A gyógyszertárban dolgozó szakemberek számára kevéssé ismert, azonban fontosságukat tekintve kiemelendő termékkategóriát képeznek az in vitro diagnosztikai tesztek hiszen a 21. században az öngyógyítás mellett egyre nagyobb teret nyer az öndiagnosztizálás is. A kényelmes, egyszerű, otthon elvégzhető tesztek által nyújtott információ mégis sokszor téves állapotfelméréshez, diagnózishoz vezet a nem megfelelő használat következtében. A gyógyszerésznek szerepet kell vállalnia abban, hogy a kliens (beteg) adherens módon alkalmazza a tesztet, illetve helyesen tudja értelmezni a kapott eredményt. Sajnálatos módon gyakran egészségügyi szakemberek sem tudják helytállóan értelmezni a kapott eredményt, valamint megítélni ennek viszonyát egy akkreditált orvosi laboratórium által kiadott eredményhez. Ennek egyik oka az, hogy hazánkban nincs átfogó szakmai kapaszkodó ezen termékkörről, amely közhiteles információt adna a Magyarországon forgalmazott, engedélyezett in vitro diagnosztikai eszközökről. Az in vitro diagnosztikai eszközök Az in vitro diagnosztikai eszközök az orvostechnikai eszközök egy alcsoportját képezik, amelyek emberi szervezetből származó minták in vitro vizsgálatára szolgálnak. Az IVD-ken belül is különböző alcsoportok léteznek, melyekre eltérő minőségbiztosítási feltételek vonatkoznak. A forgalmazni kívánt in vitro diagnosztikai eszközöknek a 98/79/EC európai direktíva követelményeinek kell eleget tennie, melyet hazánkban a 8/2003 ESzCsM rendelet honosított. Ennek értelmében a következő IVD csoportok különböztethetők :meg: Általános IVD eszköz Önellenőrzésre szolgáló eszköz Rendelet II. melléklet A jegyzékébe sorolt reagensek és reagensszármazékok Rendelet II. melléklet B jegyzékébe sorolt reagens és reagensszármazékok Teljesítőképesség értékelésére szánt eszközök Jelenleg hazánkban csak olyan IVD eszköz forgalmazható amely CE jelöléssel ellátott és regisztrálták az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) Orvostechnikai Főosztályán. A forgalombahozatali engedély 1

2 maga a CE jelzés. Az önellenőrzésre szolgáló eszközök és a Rendelet 2. mellékletének A és B listájába sorolt eszközöknél a minisztérium által kijelölt szervezet tanúsítványa szükséges, amelyet egy négyjegyű kód jelöl a CE jel mellett. Alapvető követelmény, hogy mindegyik eszköz tudományosan elismert klinikai bizonyítékokkal rendelkezzen működését illetően, melynek egyételmű forrása a gyógyszerekhez hasonlóan klinikai vizsgálatok. A gyorstesztek értékeléséhez szükséges ismeretek A postmarketing vizsgálatok szerepe nem számottevő az in vitro diagnosztikai eszközöknél, ezért a szakembernek legtöbbször a forgalomba hozatal előtti klinikai vizsgálatok eredményeiben kell bíznia. Pontatlanság és helytelen otthoni használat következtében óhatatlanul születnek téves eredmények, így hamis pozitív vagy hamis negatív eredmények. Egy teszt helytálló szakmai értékeléséhez ezért nélkülözhetetlenek a következő fogalmak ismerete: prevalencia, pontosság, precizitás, szenzitivitás, specificitás, pozitív prediktív érték, negatív prediktív érték. Alapvető fontosságú definíció a pontosság és precizitás. Előbbi azt jelöli, hogy mennyire közelíti meg egy mérés eredménye a mefigyelt jelenség valódi értékét, a precizitás pedig az átlag szórása, az ismételhetőséget, reprodukálhatóságot jelzi. A pontosság minden tesztnél fontos paraméter, míg az ismételhetőség a többszöri használatra szánt eszközök esetében fontos tulajdonság. A vizsgálati eljárások gyakran számszerű eredményt adnak de a legtöbb esetben ezt a numerikus adatot nominális skálán jelenítik meg, tehát az eredmény vagy megerősíti egy betegség fennállását (pozitív) vagy elveti azt (negatív). Egy eredményt akkor tekintenek pozitívnak, ha a vizsgálat eredménye jelentősen eltér az egészséges emberekben mérhető értéktől. Az egészséges emberekben tapasztalható eloszlás ismeretében a pozitív és negatív eredmények közötti küszöbértéket úgy választják meg, hogy lehetőleg minél kevesebb egészséges egyén kerüljön a pozitív tartományba, így egy diagnosztikus eljárás csak akkor működik tökéletesen, ha az egészséges és beteg embereken mérhető értékek teljesen elkülönülnek egymástól, azaz nincs átfedés. Ha ehhez hozzávesszük azt, hogy a diagnosztikus eljárások minden esetben mérési hibával terheltek, tovább romlik a módszerek megbízhatósága. Optimális esetben egy teszt pozitív eredményt ad a vizsgált betegség fennállása esetén (valós pozitív) és negatív eredményt akkor, ha a betegség nem áll fenn (valós negatív), tehát sosem ad álnegatív (negatív teszteredmény a betegség fennállása esetén) vagy álpozitív (pozitív eredmény a betegség hiányában) eredményt. Azt, hogy egy adott diagnosztikus eljárás mennyire optimális, két paraméter megadásával jellemezzük, a szenzitivitással és specificitással. Egy teszt szenzitivitását és specificitását a beteg és egészséges populációk eltérései is befolyásolják: sokkal könnyebb nagy specificitású és nagy szenzitivitású tesztet alkotni abban az esetben, ha a beteg és egészséges populáció jelentősen különbözik egymástól, mert ilyenkor a két eloszlás átfedő része kisebb. Ha nő a specificitás, csökken a szenzitivitás, ezért a küszöbérték megválasztása alapvető jelentőségű 2

3 a diagnosztikában. Ezt nemcsak a teszt paraméterei és a beteg valamint egészséges populációk eloszlásai befolyásolják, hanem a teszt célja is. Ha pl. egy diagnózis kizárása a cél, egy nagy szenzitivitású teszt a hasznos, mert ezt a betegség fennállása esetén nagy valószínűséggel pozitív eredményt ad. Nagy szenzitivitású tesztet akkor érdemes alkalmazni, ha minden beteget azonosítani akarunk, így valószínűleg néhány egészséges egyén is betegnek minősül. Magas specificitású tesztet akkor kell megerősítésként alkalmazni, ha a téves pozitív diagnózis súlyos következményekkel járna. eredmények összevetése. Számos vizsgálat bizonyította, hogy márkától és körülményektől függően eltérő értékek mérhetők még patikai körülmények között is. A numerikus tesztek használata mégsem elvetendő, hiszen nagy prevalenciájú, krónikus betegségek patikai/otthoni szűrésére, monitorozására alkalmasak. A nominális tesztek igen vagy nem típusú tesztek, általában nagy pontosságúak. A betegség/állapot prevalenciáján túl a tesztek eredményének valódiságát sok más tényező is befolyásolja, így a teszt célja (betegség kizárása/megállapítása), teszt szenzitivitása és specificitása, a kimutatott mutató specifikussága, a betegség/állapot rizikófaktorainak száma. A negatív és pozitív prediktív érték az adott betegség/állapot prevalenciájának ismeretében általánosítható, így még a jó szenzitivitású és specifikus tesztnek is alacsony a PPÉ-je, ha az adott betegség prevalenciája alacsony az összpopulációban. Gyorsteszt vs laborvizsgálat A pontosság, precizitás kiemelten fontos numerikus IVD eszközöknél, így például a vércukorszint- és koleszterinszintmérőknél. Egy adott paraméter vizsgálata esetén, így példánkban a vércukorszint és koleszterinszint mérésénél több szempont szerint is vizsgálták a pontosságot, precizitást különböző vizsgálatok során. Egyik szempont a gyógyszertári/otthoni környezetben történő mérési eredmények összevetése laboratóriumi eredményekkel. Másik szempont a gyorsteszt-gyorsteszt egymással való és kontrollként laboratóriumi-laboratóriumi Magas szenzitivitású tesztek pl. a terhességi tesztek, míg magas specificitású teszt például a prosztata-specifikus antigén (PSA) teszt. Nem specifikus mutató esetén (pl. PSA) rizikófaktorok számának növekedésével (pl. kor, családi érintettség) az ál-pozitív értékek valószínűsége csökken. Egy betegség megállapítására nagy szenzitivitású teszt ajánlott, hiszen egy álpozitív eredmény kisebb bajt okozhat, mint egy nem diagnosztizált, észrevétlen maradt betegség. Nagy specificitású tesztet betegség kizárására alkalmazunk. Szűrővizsgálatokkor gyakran első lépésben nagy 3

4 szenzitivitású tesztet alkalmaznak, majd a téves pozitív eredmény kiszűrése érdekében egy magas specificitású tesztet használnak megerősítésképp. Diagnózis felállítására nem alkalmasak, szakemberrel való konzultáció a legtöbb esetben ajánlott, így véleményem szerint hasznosságuk csak megfelelő szakértelem mellett kamatoztatható. mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót és kérdezze meg gyógyszerészét! Következtetések, javaslatok Bár hazákban a szakmai szabályozásokat tekintve az Európai Uniós követelményeknek maximálisan megfelel, nincs elérhető adatbázis az in vitro diagnosztikai eszközökől. A patikai információs rendszerben elkülönített, szakmai leírást tartalmazó cikkcsoportot érdemes lenne létrehozni a gyógyszerészi tanácsadást segítvén. Mindezek mellett egy szakmai irányelv megalkotása is kívánatos lenne gyógyszerészek számára, melyre előadásomban javaslatot is tettem. Az irányelvben kiemelendőnek tartom a minőségbiztosításról való gondoskodást, melyet minden szűrővizsgálatot végző gyógyszertárra kötelezően ki kellene terjeszteni (így például az eszközök ellenőrzött kalibrációját). Tapasztalataim és a bemutatott munkám alapján a gyorsteszteknek van helye a gyógyszertárban, sőt a szakszerű gyógyszerészi tanácsadással együtt nem vitásan a legmegfelelőbb helyszíne, szakmai színtere lehet(ne) ezen termékek forgalmazásának. Az előadás szakmai ismeretterjesztő fórumon hangzott el. Az itt publikált kiadvány anyaga az előadó szellemi tulajdonát képezi. Az előadásban található gyógyszerrel kapcsolatos információk nem helyettesíthetik a szakemberrel való személyes konzultációt, azokért a szerkesztők felelősséget nem vállalnak. A kockázatokról és a 4

5 Irodalom: 1. Hungaropharma Zrt részéről átadott adatok (adatok átadásának időpontja: április), 2. Anonim nagyforgalmú közforgalmú gyógyszertár adatai, 3. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) -Bulletin No. 12- Sale ans Supply of In Vitro Diagnostic Medical Devices (IVDs) September 2011, 4. Gerei B.(HIVDA, Roche). IVD Fórum, Szeged, 2005 október 20., 5. Körmendy Regina (EEKH Orvostechnikai Igazgatóság, IVD-osztály): Az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközök európai megfelelősége: szabályok, szabályozási gyakorlat és piacellenőrzés. IVD-fórum, Szeged, 2005, 6. 8/2003. (III. 13.) ESzCsM rendelet az in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközökről, 7. 4/2009. (III. 17.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről, 8. Orvostechnikai Főosztály, 9. European Directive on In Vitro Diagnostic Medical Devices (98/79/EC), Branson B.M (Associate Director for Laboratory Diagnostics Division of HIV/AIDS Prevention). Rapid HIV Testing. 2005, Steurer J, Fischer J.E, Bachmann L.M, Koller M, Riet G. Communicating accuracy of tests to general practitioners: a controlled study. BMJ 2002;324:824, 14. Tsai WW, Nash DB, Seamonds B, Weir GJ. Point-of-care versus central laboratory testing: an economic analysis in an academic medical center. Clin Ther Sep- Oct;16(5): , 15. Kendall J, Reeves BClancy M. Point of care testing: randomised controlled trial of clinical outcome. BMJ April 4; 316(7137): , 16. McCarter YS. Point of Care Testing and Microbiology. Clinical Microbiology Laboratory University of Florida Health Science Center-Jacksonville, FL, 17. Duboise D, Ray G, Nelson B, Peacock JB. Rapid diagnosis of group a strep pharyngitis in the emergency department. Ann Emerg Med 1986; 15: , 18. Evans S., Pharmacist managed point of care testing / near patient testing services: a rapid review of the evidence. NPHS, Wales, POCT Services, July, 2011, 19. Ryan F, O Shea S, Byrne S. The reliability of point-of-care prothrombin time testing. A comparison of CoaguChek S and XS INR measurements with hospital laboratory monitoring. Univ Coll Cork J DOI: /j X, 20. Ajzner É. Felváltja-e a POCT a hagyományoslaboratóriumi vizsgálatokat? Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Jósa András Oktató Kórház, Központi Laboratórium, Nyíregyháza, Az SZTE Laboratóriumi Medicina Intézet alapításának 35. évfordulóján Klukovits Anna dr., Gyorstesztek a gyógyszertárban. Gyógyszerész Továbbképzés 2008; 2 (2): , Mendez-Gonzalez, J. Bonet-Marques, R., Ordonez-Llanos, Jordi..The Journal of Near- Patient Testing & Technology. 9(2): , June 2010., 23. Jermendy Gy., Gerő L., Hídvégi T. s 5

6 mtsai. A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegség kezelése és gondozása felnőttkorban. Magyar Diabetes Társaság Szakmai Irányelve. Diabetologia Hungarica 2009; 17 (Supl 1), 24. Kimberly MM, Vesper HW, Caudill SP, Ethridge SF, Archibold E, Porter KH, Myers GL. Variability among five over-the-counter blood glucose monitors. Clinica Chimica Acta 364 (2006) , 25. Sacks DB, Bruns DE, Goldsterin DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clinical Chemistry 57:6; e1 e47 (2011), 26. Plessis M, Ubbink JB, Vermaak W.J.H. Analytical Quality of Near-Patient Blood Cholesterol and Glucose Determinations. Clinical Chemistry August 2000 vol. 46 no , 27. Cole LA, Sutton- Riley JM, Khanlian SA, Borkovskaya M, Rayburn BB, Rayburn W. Sensitivity of over-the-counter pregnancy tests: comparison of utility and marketing messages. J Am Pharm Assoc (2003) 2005 Sep-Oct;45(5): , 28. Butler SA, Khanlian SA, Cole LA. Detection of early pregnancy forms of human chorionic gonadotropin by home pregnancy test devices. Am Assoc Clin Chem , 29. Tomlinson C, Marshall J, Ellis JE. Comparison of accuracy and certainty of results of six home pregnancy tests available over-the-counter. Medical research and oppinion. 2008, Vol. 24, No. 6, Pages , 30. PCFA PSA DRE Policy , 31. Gomella GL, Liu Sx, Trabulsi JE, Kelly K, Myers R, Showalter T, Dicker A,Wender R. Screening for prostate cancer: the current evidence and guidelines controversy. Can Jor Úr Oct 2011 (Vol. 18, Issue 5, Pages( ), 32. Michael J Barry Screening for Prostate Cancer The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med 2009; 360: March 26, 2009, 33. Karim O, Rao A, Emberton M, Cochrane d, Partridge M, Edwards P, Wlaker I, Davidson I. Point-of-care PSA testing: an evaluation of PSAwatch. Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2007) 10, , 34. Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A, Brenes F, Boye A, Sessa A, Gilson M, Castro R. Can benign prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using only simple tests? Results of the Diagnosis Improvement in PrimAry Care Trial. Int J Clin Pract 2011 Sep;65(9):989-96, 35. Scolaro KL, Stamm PL, Braxton Lloyd. Devices for ambulatory and home monitoring of blood pressure, lipids, coagulation, and weight management, part 2. Am J Health-Syst Pharm Vol 62 Sep 15, 2005, 36. WHO - Laboratory Training for Field Epidemiologists. May, 2007, 37. Price CP. Regular review Point of care testing. BMJ May 26; 322(7297): , 38. Duncan McHale :Current experience with stratified medicines & current drugs in development. Astra Zeneca Research and Development., 39. Melzer D. (Epidemiology & Public Health Peninsula Medical School). 6

7 Personalised Medicine assessing clinical validity & utility, 40. Halkin A, Reichman J, Schwaber M, Paltiel O,1 Brezis M. Likelihood ratios: getting diagnostic testing into perspective Q J Med 1998; 91: , 41. Mogensen CB, Borch A, Brandskund I. Point of care technology or standard laboratory service in an emergency department: is there a difference in time to action? A randomised trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19: 49., 42. Hartmut Wewetzer PSA test: Better than its reputation. Der Tagesspiegel, 2010., 43. Richard M. Bergenstal -Evaluating the accuracy of modern glucose meters, 44. Price C P. Evidence-based Laboratory Medicine: Supporting Decision- Making. Clinical Chemistry 46: (2000), 45. Gitte Marie Henriksen: Challenges in an EQA program for Glucose (POCT), 46. Royal Pharmaceutivcal Society of Great Britain. Diagnostic Testing and Screening - A quick reference guide (Why this is important for you?). 2010, May, 47. BIVDA Position statement on self-testing kits,