A Teljesítmény Volumen Korlát hatása a járóbeteg szakellátásra

Átírás

1 A Teljesítmény Volumen Korlát hatása a járóbeteg szakellátásra A Fejér Megyei Szent György Kórház hazánk egyik legnagyobb kórháza, 2006-ban aktív és 512 krónikus finanszírozású ággyal rendelkezett, a mellkassebészeten és a transzplantáción kívül minden szakma képviselteti magát a Közép-Dunántúli Régió legnagyobb egészségügyi szolgáltató intézetében. Az elemzés adatainak forrása a központi telephelyen található II. szakambulancia rendeléseinek controlling elszámolása. Rácz György közgazdász I. A vizsgálat helye, körülményei A controlling rendszer 1997-ben került bevezetésre a Szent György Kórházban, a Diebold Kft segítségével, egy osztrák szoftver használatával óta az Intézet egy saját fejlesztésű rendszert alkalmaz, mely jobban megfelel egy egészségügyi szolgáltató által támasztott igényeknek. A rendszerben minden adatbázisnak megvan a maga feladata, (pl. főkönyvi-, háttérszolgáltatói-, járóbeteg adatok) de a közös fejlesztés miatt a különböző részek adatstruktúrája mindenütt ugyanaz, ezért az adatáramlás a különböző részek között zökkenőmentes. A vizsgálatban használt költségtípusok leírása: Orvosbér: a szakrendelést ellátó orvos(ok) rendelési időre eső bérjellegű költsége Asszisztencia bére: a szakdolgozók bérjellegű költsége Készlet: gyógyszer, kötszer, irodaszer, háztartási anyag felhasználás Külső szolgáltatások: telefon, külső szállítás, vállalkozó orvosok költsége Szakmai szolgáltatások: sterilizálás, orvosi műszerek szerviz költsége 1. ábra. Költségösszetevők változása , , , , , , , , , , ,1 Orvosbér Asszisztencia bére Készlet Külső szolgáltatások Szakmai szolgáltatások Háttérszolgáltatás ,5 34 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

2 2. ábra. Költségösszetevők m egoszlása szakmánként 2004-ben Fül-orr-gégészet % Orvosbér Asszisztencia bére Külső szolgáltatások Szakmai szolgáltatások Háttérszolgáltatás 3. ábra. Költségösszetevők m egoszlása szakmánként 2005-ben Fül-orr-gégészet % Orvosbér Asszisztencia bére Külső szolgáltatások Szakmai szolgáltatások Háttérszolgáltatás Háttérszolgáltatások: kiszolgáló személyzet bére (kartonozó, adminisztrátorok, liftkezelők, takarítók bére), épület karbantartás, számítógépes hálózat költsége A számításokban a központi irányítás költsége nem szerepel. A vizsgálat nagyságrendjei: heti óra szakorvosi rendelés, éves szinten több, mint félmilliós esetszám, közel 600 mft-os éves költségtömeg. Ezáltal, ha vannak eltérő jövedelmezőségű szakmák, a végszámok már alkalmasak tendenciák követésére. II. A szakrendelések jövedelmezőségének vizsgálata között A két vizsgált évben szakrendelési költséghelyenként vizsgáltuk a kiadásokat, az ellátott betegszámot, a vizsgálatonként bekódolt beavatkozások számát, a teljesítmény pontszámát, és az egy órára eső viszonyszámokat. II.1 A költségösszetevők változása 2004 és 2005 között a kötelezően megadott béremelések miatt az orvosbérek szakrendelésekre eső része 6,7%-kal nőtt, ez több mint 11 millió Ft-os éves költségnövekedést jelentett. Az asszisztencia bére 9,2%-kal lett magasabb az előző évhez képest ez 22,4 mft-tal több bérjellegű kiadással járt. A béremelések miatt az Intézetnek kevesebb forrása lett gyógyszerre, kötszerre, gyógyárura a Készletek felhasználása 8,2%-kal (közel 2,5 mft-tal!) csökkent a magasabb ellátott estszám és az infláció ellenére is. A szakrendelő által igényelt Külső szolgáltatások (telefon, posta, műszerek javítása) 7,4%-kal csökkentek, ez 843 eft-os megtakarítást jelent egy év távlatában. A Szakmai szolgáltatások az előző időszak szintjén maradt, a Háttérszolgáltatások 4,4%-os növekedésének oka EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 35

3 4. ábra. Az ellátotott esetszám alakulása között (bázis a 2004-es év) Szakrendelő összesen Fül- orr- gégészet % 5. ábra. Egy esetre jutó pont alakulása ben Szakrendelő összesen Fül- orr- gégészet pont/eset az energiaárak növekedése, és a háttérszolgáltatói vonalon dolgozók béremelése. A költségösszetevők változását az 1. sz. grafikon szemlélteti. Mindez az átlagos változás megmutatkozik a szakrendelések költségösszetevőinek a változásában is. A szakmák közti összehasonlításból kiderül, hogy a feladatokhoz szükségesen változik a személyzet száma és összetétele, valamint hogy a Háttérszolgáltatói rész nagyjából állandó részt képvisel az összes költségből. Az osztályos költségösszetételeket a 2. és 3. számú grafikonok mutatják be. II.2. Az esetszámok, beavatkozási számok és pontszámok változása A II. Szakambulanciában ellátott esetek száma 2005-ben 12,5 ezer beteggel nőtt meg, ez átlagosan 1,4%-os növekedést takar. Az esetszám annak ellenére nőtt, hogy a beküldő háziorvosok kb. egyharmada az Irányított Betegellátási Rendszeren keresztül az ellenkezőjében anyagilag is érdekelt volt. Az előző évhez képest csökkent az esetszám a Kardiológiai szakrendeléseken (-6,4%), az Ortopédián (-5%), valamint a Gyermekgyógyászaton (-7,3%). Legnagyobb növekedés a on (+9,4%) és az en (+11,1%) volt. Az esetszám változását a 4.sz. grafikon mutatja be. Az egy esetre jutó pontszám egy év alatt átlagosan pontról pontra nőtt. A növekedésnek nincs szakmaspecifikus változása, a kivételével minden szakrendelőben nőtt az egy estre jutó pont. Az egy esetre vetített pontszámokból kiderül, hogy a en egy eset átlag pontot hoz, ezzel szemben a Fizikoterápián egy eset csak 760 pontot, egy i eset csak 808 pontot ér. Ezek az adatok jó kiindulópontja tudnak lenni az erőforrások (létszám, műszerbeszerzés) elosztásának is. Az egy esetre jutó pontszám alakulását a 5. számú grafikon mutatja be. II.3 Az egyes szakrendelések gazdasági eredményei 2004-ben a szakrendelések közül legnagyobb nyeresége a nek (28,6 mft) volt, mellette a nek volt még magas fedezete (17 mft) Összességében a 15 profil közül 6 volt nyereséges, a Szakrendelő összesített nyeresége pedig 4,9 mft volt. A Szent György Kórház alacsony Teljesítmény Volumen Korlátja miatt az egy járóbeteg pontra jutó valós OEP-bevétel 2004-ben 1,206 Ft volt, 2005-ben pedig 1,163 Ft/pont lett a degressziós érték. A kötelezően megadott bérfejlesztések, az energia-áremelkedés és az infláció ellensúlyozása tehát nem történt meg, a járóbeteg profilból forráselvonás történt. Ennek eredményeképpen 2005-ben összesen 23,6 mft-os veszteséggel zárt a Szakambulancia, és a szakmák között egyre 36 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

4 6. ábra. A II. Szakrendelő szakmáinak nyereségtartalma 2004-ben (ezer Ft) Kardiológiai szakrendelések AIBO anaest. szakrend. Általános sebészet Csecsemőgyermekgyógy. Fül-orrgégészet Szülészetnőgyógyászat 7. ábra. A II. Szakrendelő szakmáinak nyereségtartalma 2005-ben (ezer Ft) Kardiológiai szakrendelések AIBO anaest. szakrend. Általános sebészet Csecsemőgyermekgyógy. Fül-orrgégészet Szülészetnőgyógyászat nagyobb lett az eltérés. A szakmák eredményességét a 6. és 7. számú grafikonok mutatják be. II.4 A Szakrendelések eredményességének összegzése A két év összehasonlításából megállapítható, hogy a szakmák nyereségességének egymáshoz való viszonya nem változott. A Szakrendelő összes kiadása 35,7 mft-tal nőtt, míg a bevételei csak 7,2 mft-tal növekedtek, melynek egyértelmű oka a Teljesítmény Volumen Korlát, mivel a WHO-pontban kifejezett teljesítmény 24,2 millió ponttal nőtt. Emiatt a 2004-ben még pozitív fedezetű (+4,9 mft) Szakrendelő 2005 év végére negatív lett (-23,6 mft). A magasabb ellátott esetszámhoz csökkent a készletfelhasználás, amiből egyértelműen következik a betegellátás színvonalának csökkenése. A kötelező bérfejlesztések miatt az Intézetnek nincs lehetősége a pozitív ösztönzésre, és a nagy veszteséget termelő szakrendelések szankcionálására sem. Fejér megye a lélekszámhoz képest hazánk egyik legkisebb OEP-bevételt kapó, legkevesebb kórházi ággyal rendelkező megyéje. A TVK teljesítmény-visszafogó hatása nem érvényesülhetett olyan környezetben, ahol minden gyógyító kapacitás a maximumon van kihasználva. A Szent György Kórház számára a járóbeteg TVK fél év alatt 180 millió Ft forráselvonást jelentett, igen nehéz helyzetbe hozva az Intézetet. III. A járóbeteg-ellátás piaci átalakulása 2006-ban Magyarország legnagyobb privatizálatlan szektorában, az egészségügyben nagy változások indultak el. A legtöbb piaci szereplő a struktúra változásaira még nem volt felkészülve, szükség van egy egész társadalmat érintő teljes szemléletváltozásra is, ami nem kevés időbe telik. A főbb változások: 5 perces szabály a rendelések szándékos lassítása. 5%-kal alacsonyabb TVK az előző évhez képest. Egységes adatszolgáltatás a házi- és a magánorvosok felől. Vizitdíj bevezetése. III. 1. A piaci szereplőkre tett hatások Az, hogy az egészségügyet át kell vezetni a szolgáltatói szférába, az nem kérdéses. Ez a piac félig-meddig már működik, csak nem államilag ellenőrzötten. A legkeresettebb orvosok mögött a magánrendelésen kívül fekvőbeteg háttér is van egy ellátó intézet minden diagnosztikájával együtt. A bevételek maximalizáltsága miatt az Intézetek kénytelenek olcsóbbá tenni a betegellátást, ez legalább az első időkben biztosan minőségi romlással fog párosulni. A legkiszolgáltatottabb rétegek a betegek oldaláról a magánrendelést megfizetni nem tudó, hosszú várólistákat kivárni kénytelen csoport, a dolgozók oldaláról a nem szakképzett dolgozók csoportja. Az első csoport a rosszabb minőségű ellátás miatt, a második csoport a munkahelyének elvesztése miatt lesz elégedetlen. A vizitdíj az ügyeleteket ellátó orvosok körében népszerű, a fölösleges betegek egy részét talán távol tartja. A névleges összeg is alkalmas arra, hogy a biztosítottakban tudatosuljon, hogy az ellátás nem ingyenes, hanem megfelelő színvonalon igenis sokba kerül. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 37

5 A maximalizált bevételek miatt a kisebb települések odajáró, esetleg teljesítményarányosan fizetett orvosai kerülnek nehéz helyzetbe az ellátást megszervezni felelős önkormányzatokkal együtt. A betegek jobban szituált része ha már fizetni kell akkor inkább fogja választani a délutáni (munka utáni) kényelmesebb, várakozás nélküli magánrendelést. A súlyosabb betegek ellátása úgyis az államilag finanszírozott helyeken folytatódik. A megnövelt adminisztrációs teher miatt a privát szektor több szakdolgozót lesz kénytelen foglalkoztatni, míg a legjobb munkaerők elhagyják a közszférát a jobb anyagi lehetőségek miatt. III.2. A piaci szereplők Az állam Beszedi a biztosítási díjat, elosztja (és kiegészíti) a forrásokat. A törvényi szabályozás az ő kezében van. Célja a rendszer átalakítása, a hatékony, jó minőségű ellátás biztosítása a költségvetési keretek betartásával. A legerősebb fegyverei között a finanszírozási szerződések megkötése/módosítása, illetve a TVK nagyságrendjének megállapítása is szerepel. Költségvetési szolgáltatók Szeretnék kielégíteni mindenki igényeit, maximálisan ellátni a beteget, de túl sok törvény vonatkozik rájuk, (Közalkalmazotti bértábla, Államháztartási-, Közbeszerzési törvény, stb.), Leginkább hozott anyagból dolgoznak, részben ki vannak szolgáltatva a háziorvosoknak. Magánszolgáltatók Vannak szektorok, ahol mintaértékűen működik a magántőke alapú ellátás (Dialízis központok, CT-MR), de a privát orvosok és központok közül is sokan szívesen kötnének az állam által finanszírozott szerződéseket is. Általában fizetős, és jól felszerelt rendelésekről beszélhetünk, ahol legtöbbször a délelőtt még állami szektorban dolgozó, vállalkozó szellemű és tőkéjű orvos fogadja a betegeit. A betegek Az ellátásokat igénybevevők közül csak kevesen járnak szűrővizsgálatokra, és van egy elég széles réteg, amelyik nem fizet a szolgáltatásokért. Megszokták, hogy az ellátás ingyenes, hogy mennyibe kerül, nem is érdekli. Ha jó az ellátás, szeretni fognak orvoshoz járni, a mostani intézkedések között elképzelhető egy kis leszoktató szándék is, ami annyiban igaz, hogy sok idős és egyedülálló ember életében jelentős esemény a rendszeres orvosi ellenőrzés is. Makroökonómiai szempont Az egészségügy átalakításában a járóbeteg-ellátás feladatai között szerepel a jelenleg fekvőként ellátott betegek egy részének ellátása, miközben a mostani járóbetegek egy részét a háziorvosoknak kellene ellátni, vagy nem beküldeni. A várólisták növekedésével a betegek egy része a magánrendelések felé fog fordulni, emiatt várhatóan több és talán kicsit olcsóbb magánpraxis lesz a közeljövőben. Az Európában nagyon alacsonynak számító magyar orvosbérek növelése még nem került napirendre, a magánszektor erősödése vélhetően hosszú távon nem lesz elégséges plusz jövedelem az egyre öregedő orvostársadalomnak, és a velük együtt dolgozó szakdolgozóknak sem. Az Euro bevezetése miatt előtérbe került, hogy Magyarországon sok a közalkalmazott. Ha ez a tény találkozhat azokkal a gondolatokkal, miszerint az egészségügyi szolgáltatókra túl sokféle törvény vonatkozik csak a működési formájuk miatt, megtörténhet a közeljövőben akár az is, hogy az Intézeteknek kötelező lesz más formában (KHT, KFT, stb.) működni. IV. Összegzés A Teljesítmény Volumen Korlát a bevezetésekor mentes volt mindenfajta szakmai háttértől célja egyértelműen az OEP által kifizetett összeg csökkentésére irányult. Azóta minden ellátó intézet életében meghatározó fontosságú lett. Az Állam a szolgáltatókra bízta, hogy olcsóbban, hatékonyabban gyógyítsanak, az esetleges megszüntetésekkel, leépítésekkel együtt. Később a TVK egy olyan irányszámmá alakult, amivel az ellátó intézetek pontosan tervezni tudták a várható bevételeiket csakhogy ezek a keretek bármikor, egy tollvonással megváltozhatnak. A struktúraváltás nehézségei közben az állam mintegy elfelejtkezett az egészségügybe bevonandó magántőke kedvező helyzetbe hozásáról. A biztosítók előtti piacnyitás, ha nem is társadalombiztosítói, de kiegészítői szinten is jelentős forrásokat tudna megmozgatni. A finanszírozás továbbra is (jó esetben) csak a működési költségeket fedezik, az amortizáció beépítése a finanszírozásba nem történt meg. A magántőke megjelenéséhez hiányzik a piac hosszú távú kiszámíthatósága, hogy közép- és hosszú távon is tudják a befektetők, mire számíthatnak. Az is igaz, hogy amennyiben a szolgáltatók jelentős része napjainkban magánkézben lenne, az ágyszámok-, óraszámok-, és TVK-k egyoldalú módosítása ellen az intézetek monopolhelyzettel való visszaélés miatt nyújthatnának be keresetet. A költségvetési szervek ilyet biztosan nem fognak tenni. Az egészségügy átalakítása hosszú évek óta váratott magára, a TVK ennek egyik eszköze lett. A volumenkorlát mögé bújtatott forráskivonás viszont nehéz helyzetbe hozta az ellátó intézeteket, főleg a változásokra nehezebben reagáló- illetve a beküldőinek kiszolgáltatott Kórházakat. A Kórházak, Szakrendelők költségtömegének legnagyobb része teljesítménytől független fix költség, a bevételek döntő részét viszont teljesítményarányosan kapják. A rendelkezésre állási-, és a progresszivitási díj megjelenése már elismerte a magasabb szinten dolgozó intézetek költségesebb fenntartási minimumjait, és vannak kisebb szakmák, amelyek a teljesítményfinanszírozás mellett alapdíjban is részesülnek. Véleményem szerint a jövőben ezen forma felé történik eltolódás az Intézeteknek érezni kell a biztos hátteret maguk mögött, és ez esetben a teljesítménynövekedésre sem lesznek rákényszerítve. Az utóbbi 10 évben az egészségügy adatkezelése hatalmas fejlődésen ment keresztül. Eleinte a saját intézetben ellátott fekvőbetegek járóként történő lejelentésének ellenőrzésére sem volt kapacitás, most pedig már ott tartunk, hogy a biztosítottak után befizetett összegek is on-line ellenőrizhetőek. A közeljövőben talán eljutunk oda, hogy a szakmailag alátámasztott protokollok alapján megfogalmazott minimálfeltételek alapján kap a szolgáltató olyan TVK-t, amely tartalmazza az amortizációt, és amely elegendő a feltételek biztosítására is. A szerző a Fejér Megyei Szent György Kórház controlling csoportvezetője 38 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.