Intraarticularis haemangioma artroszkópos kezelésének új lehetõsége

Átírás

1 Az Országos Testnevelési és Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti osztály és a,,heim Pál Gyermekkórház, Sebészeti osztály* közleménye Intraarticularis haemangioma artroszkópos kezelésének új lehetõsége DR. DOBOS JÓZSEF., DR. TASNÁDI GÉZA*., DR. MOLNÁR FERENC.* Érkezett: január 28. ÖSSZEFOGLALÁS A szövettanilag nem, de terjedésükben vénás malformatióknak felfogható ízületen belüli haemangiomák elõfordulása ritka, azonban a beteg számára sok panaszt, az orvos számára diagnosztikus nehézséget okoz. A fõleg gyermek- és serdülõkorban, valamint fiatal felnõtteknél elõforduló elváltozás felismerésében segíthet a nem mindig jelenlevõ bõrelváltozás, valamint CT és MRI vizsgálat. Diagnosztikus artroszkópia során az ízületen belüli nyomást ne növeljük jelentõsen, így a tumor könnyebben észlelhetõ. Peduncularis haemangioma esetén fedett excisio javasolt. Diffúz, synoviumot infiltráló haemangiomatosis esetén a már ismertetett lézeres megoldás mellett a kóros képletek embolizációja is megoldást jelenthet. Szerzõk ismertetik az új eljárásukat. Az új eljárás elõnyei: 1. az artroszkópos alapfelszerelésen kívül nem igényel beruházást 2. csekély artroszkópos tapasztalattal is elvégezhetõ 3. bizonyítottan eredményes módszer Kulcsszavak: Haemangioma - Mûtéti kezelés; Ízületi rendellenesség - Mûtéti kezelés; Arteriovenosus malformatio - Mûtéti kezelés; Artroszkópia; J. Dobos, G. Tasnádi, F. Molnár: New possibility in the arthroscopic treatment of intraarticular haemangioma The appearance of intraarticular haemangioma is quite rare, but it could cause too many complaints for the patients and too much trouble for the clinician to diagnose. Most frequently diagnosed in childhood, in adolescence and in young adults, the presence of skinmark, the CT and the MRI scan could help the diagnosis. To discover the tumour more easily the intraarticular pressure should be kept on a moderate level during the diagnostic arthroscopy. Close excision is recommended in the case of peduncular haemangioma. In the case of diffuse haemangiomatosis the laser method or the embolisation technique could be the way of treatment. Authors introduce their new method. The advantages of this new method are the following: 1. No new investment is necessary apart from the basic equipment 2. Basic arthroscopic experience is sufficient 3. Evidence based method Key words: Hemangioma -Surgery; Arteriovenous malformations - Surgery; Joint disease - Surgery; Arthroscopy; BEVEZETÉS A vénás malformatiók közé sorolt haemangiomák ízületeken belüli elõfordulási aránya nem nagy, a közlések nagy része csak 1-2 esetet ismertet (1, 2, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 23, 24). Elsõként Bouchut közölt ilyen esetet 1856-ban (5) ig a nemzetközi irodalom csak 137 esetet ismert (19). A diagnosztikus eszközök fejlõdése, fõleg az artroszkópia elterjedése óta gyakrabban észlelnek és közölnek (11, 21) hasonló elváltozást. Ezek száma így sem mérhetõ ezrekben, bár nem tudjuk hány eset nem kerül felismerésre. Az artroszkópia megjelenése a terápiás beavatkozások módját, technikáját is gyökeresen megváltoztatta (16, 17, 22, 24). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 Jelen ismereteink szerint ízületen belüli haemangiomák elsõsorban serdülõkön és fiatal felnõtteken fordulnak elõ, fõleg a térdízületben, de közöltek már felsõ ugró- és könyökízületi (8, 14), valamint kézujjakon interphalangealis (8) elõfordulás mellett temporomandibularist is (3). Szövõdhet más fejlõdési rendellenességgel, például synovialis plicaval, vagy synovialis chondromatosissal (11, 20). A haemangiomák intraarticularis elõfordulásuk esetén a nem specifikus, szabálytalan panaszok és tünetek miatt különbözõ differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhatnak (6, 8, 21) és emiatt ritka a valós preoperatív diagnózis (6, 7, 14). A panaszok jellege, az elváltozás elhelyezkedése valamint az érintett betegek kora miatt az ízületen belüli vénás malformatiók az orvostudomány több ágának határterületét jelentik, így ortopédek, traumatológusok, érsebészek, gyermekgyógyászok, gyermeksebészek, reumatológusok, onkológusok találkozhatnak ilyen betegekkel. INTRAARTICULARIS HAEMANGIOMÁK ELÕFORDULÁSA Haemangiomák intraarticularisan elsõsorban a térdízületben fordulnak elõ. A közölt közel 200 eset több mint 90 százaléka érinti ezt az ízületet. Az irodalomban 7 könyök-, 2 kézujj interphalangealis-, és 1-1 felsõ ugróízületi, illetve temporomandibularis elváltozást említenek (3, 8, 14). A térdízületben az elváltozás bárhol elõfordulhat: suprapatellaris recessusban, patella csúcsánál, mindkét oldali recessusban, meniscusok mellett (14), Hoffa test állományában (21), intercondylaris térben. Elõfordulnak körülírt, mintegy kocsányon lógó tumorok, de diffúz, synoviumot infiltráló formában is jelentkezhetnek. Ezen haemangiomák elsõsorban a gyermek- és serdülõkorúaknál valamint fiatal felnõtteknél fordulnak elõ. Moon összefoglaló tanulmányában (19) a közölt 137 esetbõl csak12-nél volt a beteg 26 évnél idõsebb, Lewis (14) 20 éves átlagélekort említ. Ezen adatok ellenére leírtak idõsebb betegeket is, az eddig ismert legidõsebb beteg 55 éves nõ (20), éveseket többen említenek (1, 6, 8). Az életkori adatok értékelését nehezíti, hogy az anamnézis általában több éves. Lewis eseteinek ismertetésekor átlagosan 15 éves (14), Coventry 10 éves (6) anamnézisrõl számol be. Moon szerint a panaszok felléptének átlagos ideje 10,9 év nõbetegeknél és 12,5 év férfibetegeknél (19). A nõ-férfi arány a szerzõk többsége szerint gyakorlatilag egyenlõ, bár Kroner szerint a nõk kétszer gyakrabban érintettek (12). Ezzel szemben Devaney pontosan fordított arányról számol be (8). A közölt esetek nagy része fehéreket érint, de leírtak ilyen jellegû elváltozást feketéken (7, 8) és ázsiaiakon (8) is. Az oldaliságban szignifikáns eltérés nincs. TÜNETEK A bevezetõben említettnek megfelelõen specifikus tünetek nem lépnek fel intraarticularis haemangioma esetén. A tüneteket természetesen befolyásolja a tumor elhelyezkedése, nagysága valamint az, hogy peduncularis vagy synoviumot infiltráló formáról van szó. Általában a vezetõ tünet traumás elõzmény nélkül fellépõ ismétlõdõ ízületi duzzanat, mely periodicitást is mutathat, például hetente (22) vagy háromhetente (6) lép fel. Kroner (12) esetében a mensessel hozta összefüggésbe a térdízületi duzzanatokat. Ha meg is elõzte trauma a duzzanat felléptét, utóbbi jelentõsebb, mint amit a trauma nagysága indokolna. A duzzanatok egyre gyakrabban fordulhatnak elõ, általában spontán, nem ritkán néhány órás felpolcolásra szûnnek (19). Körülírt vagy diffúz ízületi fájdalom a terheléstõl függetlenül is fennállhat. A fájdalom kisugározhat a csípõízület felé (21). Az ízület nyomásérzékenysége is kiterjedhet az ízület egészére vagy csak egy körülírt területre. Ezek következtében sántítás lép fel. A duzzanat 190 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 és fájdalom következményes mozgáskorlátozottságot okozhat, melynek mértéke és a mozgástartományon belüli elhelyezkedése igen változatos lehet. Ha peduncularis változatról van szó, valódi mechanikus akadályt képezve okoz mozgáskorlátozottságot. Az esetek többségében a combizomzat hypotrophiáját figyelték meg (14), mely alkalmanként több cm-s körfogat különbséget is jelenthet. Több szerzõ (7, 14, 22) végtaghossz különbséget is leír, mely azonban szintén nem minden esetben fordul elõ. Jelentéktelen traumára vagy spontán bekövetkezõ ízületi bevérzés is gyakori. Értelemszerûen az ízületi punktátum véres, de leírtak intraarticularis haemangioma következtében duzzadt térdízület punkciója során serosus punktátumot is (7, 9). Haemangiomás betegeknél igen gyakran fordulnak elõ testszerte bõrelszínezõdések a rendellenes véredényhálózat miatt. Coventry szerint az esetek mintegy egyharmadában ezek jelen vannak (6), nem feltétlenül az érintett ízület környékén. Devaney 20 esetet ismertetõ tanulmánya szerint viszont egy alkalommal sem észlelt bõrelváltozást (8). A panaszok illetve tünetek egy része (duzzanat, fájdalom, mozgáskorlátozottság, nyomásérzékenység, sántítás) spontán rendezõdhet. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK A DIAGNOSZTIKÁBAN A hagyományos röntgenfelvételek az esetek zömében nem, vagy csak minimális segítséget jelentenek. Enyhén poroticus csontokat, a femur vagy tibia condylusokon minimális periostealis megvastagodást láthatunk. Hosszú anamnézis esetén az ízületben másodlagos degeneratív elváltozásokra illetve haemophiliás arthropathiára utaló elváltozások jelenhetnek meg (7, 12, 14, 19). Legtöbb segítséget a keringés rendellenes voltára utaló phlebolithek adják (7, 8, 19), azonban csak az esetek egy részében vannak jelen. A térfoglaló terime kimutatására, mivel ez a tumor nem állandó nagyságú, az arthrográfia sem mindig alkalmas (18). Az arteriográfia illetve venográfia sem specifikus eljárás, Moon szerint az esetek felében fals negatív eredményû volt (19). Fentiekhez hasonlóan az ultrahang vizsgálatoknál is elõfordultak negatív eredmények intraarticularis haemangioma jelenléte mellett (16, 24). A komputertomográfiával (15, 21) valamint mágneses magrezonanciával (9, 22) szerzett tapasztalatok viszont kedvezõek, a tárgyalt tumor kimutatására alkalmasak. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA Az alkalmanként szegényes és nem specifikus tünetek miatt a valós preoperatív diagnózis ritka (6, 7, 14). Elsõsorban a bõrelváltozás hívja fel a figyelmet az ismertetett elváltozásra, illetve azok gondolnak rá, akik találkoztak már ilyen beteggel (9). Differenciáldiagnosztikai szempontból az egyéb ízületi tumorok, mint xanthoma, lipoma, myxoma (6), synovioma jönnek szóba. Tumorokon kívül haemorrhagiás arthritis, synovitis villonodularis pigmentosa, reumatoid arthritis, krónikus infekt granuloma (14), arthritis tuberculosa, discoid lateralis meniscus, haemophiliás arthropathia (7), medialis meniscus sérülés, pes anserinus bursitis (21), meniscus ciszta, juvenilis reumatoid arthritis (22) valamint egyéb ízületkörnyéki bursitisek (8) jönnek szóba a traumás haemarthros mellett. A fent részletezett anamnesztikus adatok, fizikális vizsgálat és képalkotó eljárások mellett a laboratóriumi vizsgálatok segítenek elkülöníteni az említett elváltozásokat (9, 17, 22). KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK A kezelési módszerek közül a konzervatív kezelés lehetõségei behatároltak, gyakorlatilag csak a felpolcolás és szorítókötés alkalmazása jön szóba (1, 19) röntgen besugárzás mel- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 lett (1, 14). A röntgen besugárzást csak az epifízis fuga záródása után javasolják (19). Napjainkban a konzervatív kezelés a panaszok csekély volta, társuló betegségek (coagulopathiák) esetén jön szóba. A mûtéti kezelések közül a legnagyobb hagyománya a nyitott mûtéteknek van. Az elváltozás kimetszése teljes illetve részleges synovectomiával jó eredményeket ad a peduncularis változatnál, ahol a mûtét során a tumor maradéktalanul eltávolítható (6, 7, 11, 12, 14, 19, 21, 24). A synoviumot infiltráló formánál azonban mûtéttechnikai nehézségek miatt az eredmények nem mindig kielégítõek, sok a recidíva (8, 14) és ennek következtében a reoperáció. Lewis szerint a betegek közel felénél lépett fel recidíva (14). A túl hosszú vértelenség miatt fellépõ szövõdmény következtében a végtag amputációjára is sor került (4). Egy esetben forró víz tumorba fecskendezése után számoltak be jó eredményrõl (10). Gould a multiplex érfejlõdési rendellenességet, mely a femur intraossealis haemangiomatosisát és a jobb alsó végtag arteriovenosus malformatióját foglalta magába, isobutyl cyanoacrylattal percutan transkatéteresen embolizálta (9). Az artroszkópia megjelenése áttörést jelentett mind a diagnosztikában, mind a terápiában (11, 12, 16, 17, 21, 22). Ez igaz akkor is, ha az elsõ beavatkozások során nem észlelték a haemangiomát (11, 16, 21), negatív intraarticularis statust illetve mellékleletként synovialis plicát írtak le. Perzisztáló panaszok illetve pozitív CT és arteriográfia miatt végzett reartroszkópia során észlelték az intraarticularis értumort. A diagnózis felállítása után nyitottan exstirpálták a tumort (11, 12, 21). Az irodalom szerint az elsõ fedett tumor eltávolítást Meislin végezte 1990-ben. A tumor peduncularis volt, a suprapatellaris recessusban helyezkedett el medialisan. Superomedialis behatolásból történt az excisio. Utánvizsgálata szerint panasz- és tünetmentesen gyógyult a 33 éves nõbeteg (17). Shapiro szerint az artroszkópia során esetenként vizualizációs nehézséget okozhat, ha sérül a tumor fala és vérzés lép fel. Ez megnehezíti, alkalmanként lehetetlenné teszi az ízületen belüli status felmérését, illetve az eszközös manipulációt. A tumor elektrokauterezése során is nehézséget okozhat a tumor szövetének morzsalékonysága. Ezen okok miatt a YAG lézeres beavatkozást tartja jó megoldásnak. Esetében a 14 éves nõbetegnél az ízület elülsõ részében a Hoffa test mellett elhelyezkedõ multiplex haemangiomát mutatott ki az MRI és az arthrográfia. Superomedialis behatolásból a lézerfejet, superolateralis behatolásból az optikát vezette be. 6 hónapos utánvizsgálatnál a beteg panasz- és tünetmentes volt (22). ESETISMERTETÉS Esetünk ismertetése során egy új, mindeddig nem ismertetett eljárást kívánunk bemutatni. A kezelés egyes elemei nem számítanak újdonságnak, azonban ebben a csoportosításban kuratív eljárásként még nem publikálták tavaszán jelentkezett vizsgálatra a 7 éves fiúgyermek bizonytalan, terhelésre fokozódó, de nyugalomban is fennálló bal térdízületi fájdalmak illetve duzzanat miatt. Az anamnézisben trauma nem szerepelt, ízület szalagrendszere stabil, mozgásterjedelme teljes volt. Hagyományos röntgenfelvételeken kóros elváltozás nem volt látható. A bal alsó végtag lateralis 1. ábra: Bõrelváltozások az alsó végtagon 192 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 felszínén valamint a lábszár medialis dorsalis felszínén látható bõrelszínezõdés felvetette a térdízületen belüli vénás malformatio lehetõségét (1. ábra) májusában, narkózisban és vértelenségben artroszkópiát végeztünk. A suprapatellaris recessusban a femur laterális condylusához közeli régióban, a trochlea femorishoz közeli synoviumon valamint az elülsõ keresztszalag és femur medialis condylusa közötti területen észleltünk diffúz, synoviumot infiltráló haemangiomatosist (2-4. ábrák). Egyéb intraarticularis elváltozást nem észleltünk. Az intraarticularis kép, bár egyértelmûen bizonyította a kóros elváltozás jelenlétét, számunkra nehezen magyarázta a panaszokat, hiszen a kóros képletek kicsik, más ízületen belüli struktúrákat nem érintenek. Azonban figyelembe kell venni, hogy az ábrákon látható helyzet az artroszkópia során folyadékkal feltöltött ízületben jött létre, amikor az ízületen belüli nyomás nagyobb, mint élettani körülmények között. A folyadék lebocsátásával csökkentettük az ízületen belüli nyomást és ekkor a kóros képletek pillanatok alatt az ábrákon láthatóknál nagyságrendekkel nagyobbakká váltak, az ízület üregét teljesen kitöltötték, mintegy kisámfázták. Nyilvánvaló, hogy a feszülõ szövetek már okozhatják az anamnézisben szereplõ tüneteket és panaszokat. Az ízületen belüli nyomást ismét fokozva az ízület folyadékkal való feltöltésével a kóros képletek ismét mintegy összeestek és az ábrákon látható nagyságot érték el. Ezt a jelenséget tanulmányunkban képeken nem tudjuk bemutatni, de videó dokumentáció áll rendelkezésünkre. Talán ez a jelenség magyarázza, hogy néhány szerzõ a primer artroszkópia során (11, 16, 21) nem észlelte a haemangiomát az ízület esetleg túl nagy nyomású feltöltése miatt. Ez magyarázhatja azt a tényt is, hogy a duzzanat felpolcolásra viszonylag rövid idõ alatt megszûnik (19). Tekintettel a haemangioma diffúz voltára a fedett eltávolítás nem jöhetett szóba, a nyitott teljes synovectomiát pedig elsõ lépésben nem kívántuk elvégezni, ezért az általunk ismert irodalomban eddig nem közölt artroszkópos, fedett szklerotizáció mellett döntöttünk. Elõször tûvel 2. ábra: Laterálisan elhelyezkedõ haemangioma 3. ábra: Trochlea femoris feletti haemangiomatosis 4. ábra: Haemangiomatosis a femur medialis condylusa és elülsõ keresztszalag közötti térben Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 5. ábra: Haemangioma szklerotizációja 6. ábra: Értumor szklerotizáció után 7. ábra: Spinalis punkciós tû bevezetése vérvételi tûn, mint hüvelyen át 8. ábra: A laterálisan észlelt haemangioma helye megcéloztuk a tumor alapját, majd fecskendõt helyezve a tûre egyszázalékos aethoxysclerol oldattal szklerotizálást végeztünk (5. ábra). Jól látható, hogy a tû hegye áthatolva a haemangioma falán vérzést okoz. Az aethoxysclerol befecskendezése után a kóros képlet áttetszõvé, üvegszerûvé válik (6. ábra). Hogy a szúrás következtében kialakuló vérzés mértékét valamint az ízületbe jutó aethoxysclerol mennyiségét csökkentsük, a következõ képleteket vékony spinalis punkciós tû felhasználásával szklerotizáltuk, a szérum egyes tût, mint hüvelyt alkalmaztuk (7. ábra). Zavartalan mûtétet követõ szak után reakciómentes sebbel és ízülettel bocsátottuk el a beteget. Utánvizsgálatok során panasz- és tünetmentes volt. Állapotfelmérés és a módszer ellenõrzése céljából 9,5 hónappal a mûtét után kontroll artroszkópiát végeztünk. A primer mûtét során tapasztalt haemangiomákat nem észleltük. A 8. ábrán a primer mûtét során a 2. ábrán bemutatott, a 9. ábrán a primer mûtétnél a 4. ábrán bemutatott terület látható. A különbség egyértelmû, a kóros képletek a kezelés után már nem észlelhetõk. 194 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 MEGBESZÉLÉS A vénás malformatiók közé sorolt haemangiomák ízületen belüli elõfordulása ritka, azonban az érintettek számára sok panaszt, a kezelõorvos számára diagnosztikus nehézséget okoz. Az elsõsorban gyermek-, serdülõkorban valamint fiatal felnõtteknél jelentkezõ, nem specifikus tünetekkel járó elváltozás felismerésében segítséget adhat a vénás érrendellenességre utaló nem mindig jelenlévõ bõrelváltozás, valamint a CT és MRI vizsgálat. Diagnosztikus artroszkópia során, az ízületen belüli nyomást lehetõleg ne növeljük, kevés folyadékkal töltsük fel az ízületet, így a tumor könnyebben észlelhetõ. A beavatkozás során a nyomásviszonyokat változtatva a tumor is változtatja nagyságát. Peduncularis haemangioma esetén az irodalomban ismertetett fedett excisio javasolt, azonban ha diffúz, synoviumot infiltráló haemangiomatosisról van szó, a már ismertetett lézeres megoldás mellett a kóros képletek embolizációja is szóba jön. Az új eljárás elõnye, hogy az artroszkópos alapfelszerelés mellett nem igényel beruházást, így lézerkészüléket sem. Az irodalom szerint is ritka a korrekt preoperatív diagnózis, váratlan leletként gyakorlatilag bárki találkozhat ilyen elváltozással. Ez a megoldás egyszerû, csekély artroszkópos tapasztalattal is kivitelezhetõ, bizonyítottan eredményes gyógyulást biztosít. Tekintettel az elváltozás viszonylag ritka voltára ez az eljárás nem fogja alapjaiban megváltoztatni sem a gyermeksebészetet sem a többi határtudományt, de mindenképpen új utat nyit és bizonyítja az artroszkópia létjogosultságát az eddig fehér foltnak tartott területeken is. IRODALOM 9. ábra: A femur mediális condylusa és az elülsõ keresztszalag közötti tér a kezelés után 1. Akgün I.: Synovial hemangioma of the knee (a report of two cases). ESSKA Congress, Budapest, Arct W.: A case of hemangioma of knee capsule. Chir. Narz¹d. Ruchu Ortop. Pol : 177, 3. Atkinson T. J. et al.: Synovial haemangioma of the temporomandibular joint: report of a case and review of the literature. J. Oral Maxillofac. Surg : Bennett G. E., Cobey M. C.: Hemangioma of joints. Report of five cases. Arch. Surg : 487, 5. Bouchut E.: Tumeur erectile de l articulation du genou. Gaz. Hop. (Paris) : 379, 6. Coventry M. B., Harrison E. G., Martin J. F.: Benign synovial tumors of the knee: a diagnostic problem. J. Bone Joint Surg A: DePalma A. F., Mauler G. G.: Hemangioma of synovial membrane. Clin. Orthop : Devaney K., Vinh T. N., Sweet D. E.: Synovial hemangioma: a report of 20 cases with differential diagnostic considerations. Hum. Pathol : Gould E. S. et al: Case report 671. Skelet. Radiol : Hunt A., Todd I. P.: Cavernous hemangioma of knee joint. Report of a case. J. Bone Joint Surg B: 106, 11. Koch R. A., Jackson D. W.: Juxtaarticular hemangioma of the knee associated with a medial synovial plica. A case report. Am. J. Sports Med : Kroner K., Freunsgaard S.: Synovial venous hemangioma of the knee joint. Arch Orthop. Trauma Surg : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 13. Kuczyñski W.: Naczyniak jamisty b³ony maziowej stawu kolanowego. Chir. Narzad. Ruchu Ortop. Pol : 255, 14. Lewis R., Coventry M. B., Soule E. H.: Hemangioma of the synovial membrane. J. Bone Joint Surg A: Linson M. A., Posner I. P.: Synovial hemangioma as a cause of recurrent knee effusions. JAMA, : Maletius W., Messner K., Andersson C., Gillquist J.: Arthroskopische Entfernung eines synovialen Haemangioms des Kniegelenks. Arthroskopie, : Meislin R. J., Parisien S.: Arthroscopic excision of synovial hemangioma of the knee. Case report. Arthroscopy, : Miehlke R., Horst M., Immenkamp M.: Beitrag zum Haemangiom der Kniegelenkkapsel. Z. Orthop : Moon N. F.: Synovial hemangioma of the knee joint. Clin. Orthop : Sabanas A. O., Ghormley R. K.: Hemangioma of the knee joint complicated by synovial chondromatosis: Report of case. Proc. Staff Meet., Mayo Clin., : Ryd L., Stenström A.: Hemangioma mimicking meniscal injury. Acta Orthop. Scand : Shapiro G. S., Fanton G. S.: Intraarticular hemangioma of the knee. Arthroscopy, : Skwarcz A.: A case of angioma of the knee joint. Chir. Narzad. Ruchu Ortop. Pol : 509, 24. Urbancsok J., et al: Juvenilis chronicus arthritist utánzó térdízületi haemangioma. Magy. Reumatol. 1993, 34: Dr. Dobos József Országos Testnevelési és Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti Osztály 1123 Budapest, Alkotás u Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet