NPWT technika a rekonstrukcióban

Átírás

1 NPWT technika a rekonstrukcióban Plasztikai sebészeti rekonstrukciós technikák Kreditpontos kurzus 2020 E-learning változat Prof. Dr. Juhász István Egyetemi tanár, tanszékvezető Debreceni Egyetem Klinikai Központ Bőrklinika Égési és Bőrsebészeti Osztály, Debrecen,

2 Sebgyógyulás sebalap /sebváladék Sebzárást / sebgyógyulást akadályozó tényezők Lepedék, necrosis a sebalapon Túl sok sebváladék Baktériumok és egyéb fertőző csírok Ischaemia, keringés zavara Feszülés alatti sebegyesítés Általános ok miatti mikrocirkulációs zavar (idős kor, diabetes mell.)

3 Sebváladék - vákumterápia Vákuum történelem 1369 műtétes beteg experimentális tanulmány optimális vákuum - 80 Hgmm Iusupov JN, Epifanov MV. Vestn Khir Im Grek (4): Szívműtét utáni mediastinitis /11 beteg Zárt technika (tkp. Redon) 700 Hgmm vákuum 24 nap Durandy Y, Batisse A, et al. J Thorac Cardiovasc Surg (2): vákuumpecsét említése poliuretán hab 15 beteg nyílt töréssel fertőzés nélkül gyógyult. Fleischmann W, Strecker W, et al. Unfallchirurg (9): Sebgyógyulás elősegítése vákuummal Voinchet V, Magalon G. Ann Chir Plast Esthet (5): V.A.C. krónikus sebeknél /idős betegeknél Morykwas MJ, Argenta LC. J South Orthop Assoc (4):

4 Sebváladék - vákuumterápia Alapelv lokális negatív nyomás, a sebváladék elvezetése a bacterialis csíraszám csökkenése megnövekedett vérátáramlás - javuló mikrocirkuláció egészséges granulációs szövet stimulációja a sejtek migrációjának serkentése

5 Sebváladék - vákuumterápia

6 Sebváladék - vákuumterápia Folyamatos lavage terápia VAC Instill / VAC Ulta terápiás egység VeraFlow / NPWTi (instilláció) Fertőzött váladékozó sebek Tasakos szövethiány Lágyrész fertőzés

7 Sebváladék - vákuumterápia Preventív felhasználás Várható sebgyógyulási zavar High-risk patient Jelentős lokális oedema készség Tiszta műtéti sebek esetén a sebgyógyulás biztonsága Egyszer használatos rendszerek - PICO (B S+N), Prevena (KCI) 125 Hgmm 45 ml tartály 192 órás program

8 Sebváladék - vákuumterápia Újabb ígények Ambuláns kezelés Mobilis életmód Kicsiny méret, tartós akkumulátor Freedom VAC, VIA, Renasys Go, VIVANO small canister

9 Sebváladék - vákuumterápia Legújabb ultraportabilis, mechanikus üzemű NPWT készülék - SNaP system Előre beállított -75 Hgmm / -100 Hgmm /-125 Hgmm vákuum értékekkel működik. Eldobható 60 ml-es tartály Fong KD et al. Adv Wound Care (1)

10 Sebváladék - vákuumterápia ACS - Abdominalis compartment syndroma Platzbauch hasi traumák Nyílt hasi trauma utáni rekonstrukció nyitva kezelés vákuum sebzárás későbbi hasfal rekonstrukció elhagyható Miller PR, Thompson JT, et al. J Trauma (5): Aorta aneurysma ruptura műtét után 20% szövődmény ráta Nemzetközi ajánlás / protokoll vákuum terápia Björck M. Semin Vasc Surg (1):35-38.

11 Review Article Sebváladék vákuumterápia Negative Pressure Wound Therapy Literature Review of Efficacy, Cost Effectiveness, and Impact on Patients Quality of Life in Chronic Wound Management and Its Implementation in UK Nemzeti standardok hiánya az elérhetőséget és indikációkat illetően Evidenciák támasztják alá Költséghatékonyság Javuló Q. o. L. paraméterek Tréning és ismeretterjesztés szükségessége Diaa Othman Plast Surg Int. 2012;2012:

12 Sebváladék vákuumterápia Logikus, hogy a mikrocirkuláció zavarával jellemezhető részleges mélységű égések terápiájában fontos szerepet kapjon az NPWT! Logikus, hogy a bonyolult, nagy szövetmozgatást megkívánó rekonstrukciós eljárások sorában egy minimálisan invazív alternatívaként az NPWT megjelenjen! Az NPWT jelenleg a bevezetés szakaszában van ezekben a diszciplinákban.

13 Sebváladék vákuumterápia égés Az égési sérülés dinamizmusa Kifejezett hajlam az elmélyülésre konverzió A sztázis zóna megőrzése / revitalizációja Lokális negatív nyomás sebváladék elvezetés égésben Megfelelő keringés biztosítása Javul a szövetek életképessége Az égés nem mélyül el Kevesebb infekció Zawacki B.alapján Ann Surg 1974;180:94.

14 Sebváladék vákuumterápia égés NPWT gyermeken esetismertetés Géz alapú terápia Nagykiterjedésű seb anus környéki lokalizáció Infekciós szövődmény hiánya Psoinos CM et al J Pediatr Surg (12):e Egér kísérletes modell: NPWT sikeresen csökkenti a Ps. Aer. fertőzés mortalitását Liu Y, Zhou Q, et al. PLoS One (2):e90494.

15 Sebváladék vákuumterápia égés Retrospektív analízis (60 égett gyermek): autolog félvastag bőr graft rögzítése NPWT-vel megnövekedett mobilitás, compliance javulás, magasabb költségek a konvencionális fixálással összevetve. Hoeller M et al. Burns S (13) Lokális negatív nyomás a sebváladék elvezetése égésben Kétoldalas kézégések: NPWT SSD összehasonlító kezelés Korai kezdés (6 óra) Min. 48 órás terápia Hyper-perfúzió oedema csökkentés Az NPWT sikeresen meggátolja az égés progresszióját Kamolz L et al Burns :

16 Sebváladék vákuumterápia égés INTEGRA és NPWT: fertőzött és problémás sebek kezelése Izületek fölötti kiterjedt égések Megtapadás így sem 100% Bőrátültetés csak kivételes esetben lehetséges 10 napnál Gonzalez Alana et al. Ann Burns and Fire Disast : Folyamatos negatív nyomás Integra bőrpótló th után Beültetést követően a sebváladék elvezetése NPWT-vel Exponálódott csontok, inak és idegek Ambuláns ellátás keretében Az NPWT után csökken a fertőzéses komplikációk száma Hosszabb távú megfigyelés szükséges. Harish V, Maitz PK. J Plast Reconstr Aesthet Surg (7):

17 Sebváladék vákuumterápia égés Total body wrap koncepció. Tiszta nedves sebalap nyerése. Allografttal kombinálva vagy autológ bőr transzplantáció előkészítése céljából. Chong SJ et al. Burns : Enhanced total body wrap technika. Hosszú vékony VAC szivacs csíkok a végtagok mentén amelyek összekötik a testrészeket. (5 bt % TBSA) Stratégiai pozicionálás kötések egyesítése Kötéscsere 4 naponta. Low O-W et al 2010 Low O-W et al. Burns :

18 Sebváladék vákuumterápia égés PRCT összehasonlító vizsgálat (Chicago / L.A.) VAC készülék + szivacs vs. fali szívás + géz: 104 bt.(157 seb) Graft megtapadási arány 96.12% vs 96.21% (azonos) Jelentős árelőny összehasonlítható eredmények Nguyen TQ et al J Burn Care Res Epub. Súlyos komplikáció égett betegek NPWT kezelése közben Két eset ismertetése (Hangzhou, Kína) Sepsis, haemorrhagia Felhívja a figyelmet a fali szívás alkalmazásának veszélyeire A biztonságos alacsony nyomású NPWT rendszerek alkalmazása javasolt! Ren H, Li Y. Ther Clin Risk Manag :

19 Sebváladék vákuumterápia Génexpressziós profilmeghatározás NPWT kezelés után a seb alapjáról vett mintákban (bőrátültetés donor területe): Sejt proliferáció/inflammatioval kapcsolatos gének: INDUKCIÓ Epidermalis differentiatios gének: DEREGULÁCIÓ Nuutila K et al Burns (4): Subatmoszférás nyomás a dermális ozmotikus stresszt oldja McGee MP et al. Wound Repair Regen (1): NPWT javítja az autológ transzplantátum megtapadási arányát a tápanyag diffúzió befolyásolása révén. Wang X et al. Med Sci Monit :61-63.

20 Sebváladék - vákuumterápia Szabó É., Hunyadi J., Juhász I., Krónikus sebek kezelése V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terápiával. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle, (3):

21 Vacuum Assisted Closure / V.A.C. th / NPWT CVI-ben Op: Juhász I Op: Juhász I A B C Op: Juhász I Op: Juhász I Op: Juhász I D E F

22 Vákuumterápia diabeteses láb kezelésében Op: Juhász I Op: Juhász I D

23 Vákuumterápia akut bőrelégtelenségben Necrotizáló fasciitis Rapid progresszió Jelentős lágyrész hiány Korai diagnosis Aggresszív sebészi th. Antibiotikum NPWT (VAC) Antiszeptikus kötszer Sebészi rekonstrukció Op: Juhász I Op: Juhász I Op: Juhász I Op: Juhász I

24 NPWT műtéti seb dehiszcencia kezelésében Juhász I és mtsai NPWT közben Kezelés előtt 18 nap NPWT után 5 nap NPWT után 67 éves ffi. M.m. inguinalis blokk-disszekció utáni seb dehiszcencia Másodlagos sebgyógyulás, NPWT kezelés kezdeti állapot, 5 nap NPWT utáni állapot, 18 nap NPWT utáni állapot,

25 Vákuumterápia égésben Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai éves férfi, magasfeszültségű áramütés, 35% TBSA égés Főként III (IV) fokú égés; necrectomia. NPWT: a sebek feltisztításához, graftok rögzítéséhez 115 napos intenzív oszt. Ápolás után otthonába bocsátottuk.

26 Vákuumterápia égésben Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai éves férfi, gázrobbanás, 30% TBSA égés II/b III fokú égés, légúti égés nélkül Mély bilateralis felső végtagi égés.

27 Vákuumterápia égésben 26 éves férfi, gázrobbanás, 30% TBSA égés II/b III fokú égés, légúti égés nélkül Mély bilateralis felső végtagi égés. Juhász I és mtsai 2010

28 Vákuumterápia égésben Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai 2010 Mély bilateralis felső végtagi égés. Sürgősséggel necrotomia Debridement puha kendővel majd a dermis NPWT salvage th-ja: A sebalapot félvastag bőr transzplantációra készítjük elő

29 Vákuumterápia égésben Juhász I és mtsai 2010 Juhász I és mtsai 2010 Sikeres NPWT a vitális bőrstruktúrákat jól prezerválta: Csaknem teljes mozgásterjedelem mindkét kézben 1 éves kontroll

30 Vákuumterápia égésben Op: Péter Z éves ffi, III fokú elhanyagolt, nem friss kontakt égés a jobb kézen Műtéti előkészítés után necrectomia, Posztoperatív NPWT kezelés Op Péter Z. 2014

31 Vákuumterápia égésben Op: Péter Z éves ffi, III fokú elhanyagolt, nem friss kontakt égés a jobb kézen Műtéti előkészítés után necrectomia, Posztoperatív NPWT kezelés Op Péter Z. 2014

32 Vákuumterápia égésben Op: Péter Z éves ffi, III fokú kéz égés 4 napos NPWT előkészítés után félvastag meshgraft plasztika NPWT kezelés folytatása a posztoperatív időszakban

33 Vákuumterápia égésben Op: Péter Z éves ffi, III fokú kéz égés Kontroll 10 nappal illetve 40 nappal a plasztika után

34 10 éves leánygyermek, Histiocytosis X miatti chemoth hasfali fasciitis necrotisans NPWT Nagyajak abscessus Hasfali phlegmone 10 éves leány - Langerhans-sejtes histiocytosis indukciós kezelés Nagyajkakon abscessus gyermeksebészeti feltárás Op: Juhász szituálás I Nagyajkakról kiinduló, hasfalra terjedő phlegmone Igen gyors progressziót mutatott - Általános tünetek magas láz Bőrgyógyász konzílium Dg.: fasciitis necrotisans

35 10 éves leánygyermek, Histiocytosis X miatti chemoth hasfali fasciitis necrotisans NPWT Necrotikus hasfali fascia Necrectomia NPWT 1.ciklus NPWT 1.ciklus Műtéti feltárás, kiterjedt necrectomia, sebváladék tenyésztés: ismételten Pseudomonas aeruginosa. Postoperatív NPWT, antibiotikum, intenzív áp. NPWT után feltisztult jó vérellátású sebalap.

36 10 éves leánygyermek, Histiocytosis X miatti chemoth hasfali fasciitis necrotisans NPWT NPWT 2.ciklus 1. Bőrátültetés Bőrátültetés ut. NPWT Bőrátültetés +NPWT ut. 2. Bőrátültetés 15. hét Második NPWT ciklus után a sebalap tovább tisztult - félvastag autológ bőr átültetés után ismételt NPWT, a graft jól tapad, majd összefut. Jó ált. állapot. A seb szélénél póttranszplantáció. 15 hét múlva a zárókontrollon jó kvalitású bőr.

37