Urolithiasis. Dr. Jávorházy András PhD. egyetemi adjunktus

Átírás

1 Urolithiasis Dr. Jávorházy András PhD egyetemi adjunktus

2 Urolithiasis Epidemiológia Kőképződés, rizikófaktorok, kőtípusok Klinikum Tünetek Kivizsgálás Kezelés Konzervatív ESWL Sebészi Megelőzés

3 Epidemiológia Prevalencia: ~ 10% EU: 10% USA: 15% Közel-Kelet, É-Afrika: 30% Ázsia: 19% Folyamatosan nő: 90-es évektől + 40% 2050: ~ 30% Incidencia: ~ 1% Recidíva: kezelés nélkül: 80% 10 éven belül megfelelő szekunder prevenció: 10-15% Ffi > nő Incidencia gyermekkorban: 0,01% Urologic Disease of America, NIH, 2012.

4 Kőképződés függ: Kőképző anyag (promoter) koncentrációja Kálcium, oxalát, húgysav, Mg, ammónium, foszfát, cystin Kristályosodást gátló anyagok (inhibitorok) koncentrációja vizelet ph Citrát, teobromin, Mg, fitát idő

5 Kőképződés Alapfeltétel: a vizelet túltelített vmilyen kőképző anyaggal

6 Kőképződés Vizelet ph Húgysav Struvit

7 Kőképződés idő

8 Rizikófaktorok I. Táplálkozási hiba túlzott só fogyasztás (NaCl >5g/nap) fehérje gazdag étrend (állati fehérje>1g/tskg/nap) túlzott kálcium bevitel (>1,2g/nap) túlsúly BMI>25 kg/m² szignifikánsan magasabb kőképződési rizikó elégtelen napi folyadékbevitel < 2 liter / 24h

9 Rizikófaktorok II. Gyógyszerek Antibiotikumok megváltozott bélflóra oxalát resorbtio hyperoxaluria Aszkorbinsav (Vitamin C) májban metabolizálódik oxalát hyperoxaluria Vitamin-D megnövekedett kalciumforgalom hyperkalcuria Vizeletlugosítók (citrát, bikarbonát) vizelet ph Mg-ammóniumfoszfát oldékonyság kőképződés Vízhajtók Kacsdiuretikumok: Ca-kiválasztás Nephrokalcinosis Thiazid-diuretikumok: húgysav kiválasztás Ca-kiválasztás

10 Rizikófaktorok III. Húgyúti fertőzés ureáz pozitív kórokozók vizelet ph struvit, KAP oldékonyság Proteus mirabilis, Proteus vulgaris Providencia rettgeri Morganella morganii Corynebacterium urealyticum Ureoplasma urealyticum Enterobacter gergoviae Klebsiella spp. Providencia stuartii Serratia marcescens Staphylococcus spp.!!! 0-5%: E. coli, Enterococcus spp, Psaeudomonas aer.!!!

11 Rizikófaktorok IV. Húgyúti obstrukció P-U stenosis Ureter szűkület BPH Húgycsőszűkület Neurogén hólyagürülési zavar pangás UTI Infekciós kőképződés Immobilizáció hosszú immobilizáció csontátépülés Kalcium + foszfát kiválasztás

12 Rizikófaktorok V. Hyepruricaemia Metabolikus sy hyperparathyreoidismus RTA primer hyperoxaluria enteralis hyperoxaluria»malabsorptio»bélrezekció utáni áll.

13 Kövek csoportosítása elhelyezkedés kehely~, pyelon~, ureter~, hólyag~, öntvény/korall~ megjelenés RTG felvételen negatív / pozitív / halvány pozitív etiológia metabolikus / infekciós / genetikai / iatrogén kémiai összetétel

14 Legjelentősebb kőtípusok kálcium-oxalát ~ 70% húgysav ~ 10% foszfát struvit ~ 10% karbonátapatit ~ 5% brushit ~ 1% cystin ~ 1%

16 Tünetek / Klinikai kép Tünetmentes Vesekólika Obstruktív pyelonephritis ( lázas okklúzió ) Urosepsis

17 Kivizsgálás Anamnézis köves előzmények táplálkozás gyógyszerek Fizikális vizsgálat Labor: Vesefunkció, ionok, húgysav, vérkép, CRP, INR Vizelet: üledék (vvt, fvs) (vizelet bakt) ph

18 Kivizsgálás Képalkotó vizsgálatok Van kő / nincs kő? Hol helyezkedik el? Méret? Hány darab? Vizeletelfolyási akadály? Milyen kőtípus valószínűsíthető? Keménysége?

19 Kivizsgálás Képalkotó vizsgálatok Ultrahang Natív CT (Natív RTG) Kiválasztásos urográfia IVU CT-urográfia MR-urográfia Retrográd pyelográfia Antegrád pyelográfia

20

21 Kőbetegség kezelése Sürgősségi ellátás Görcsoldás Vizelet elterelés Konzervatív kezelés Obszerváció Gyógyszeres kőhajtás (MET) Gyógyszeres kőoldás (chemolysis) Aktív kőeltávolítás ESWL Műtéti kezelés URS PCNL RIRS ECIRS Laparoszkópia, Nyílt műtét Profilaxis, metafilaxis

22 Sürgősségi ellátás Görcsoldás Vizeletdeviáció D-J stent Perkután nefrosztómia

23 Vesekólika akut ellátása Akut fájdalomcsillapítás metamizol (Algopyrin ) 1-2g iv. drotaverine (No-Spa ) 40-80mg iv. diclophenac (Voltaren ) 75 mg iv. pethidine (Dolargan ) 100mg im. Folyamatos fájdalomcsillapítás metamizol (Algopyrin ) 3x500mg po. drotaverine (No-Spa ) 3x 40-80mg po. diclophenac (Voltaren ) 3x50mg po. tamsulosin (Omnic ) 1x0,4mg po.

24 Vesekólika akut ellátása Gysz-es kezelésre nem reagáló, halmozott görcsök: vizeletelterelés» D-J stent» Perkután nefrosztómia

25 Obstruktív pyelonephritis akut ellátása iv. AB vizeletelterelés D-J stent Perkután nefrosztómia

26 Konzervatív kezelés Obszerváció Gyógyszeres kőhajtás (MET) Gyógyszeres kőoldás (chemolysis)

27 Obszerváció Ureterkő spontán kőtávozás várható, kezelést nem igényel < 4 mm 95% távozik 40 napon belül Felső határ? < 10 mm EAU Guideline: small stone < 6 mm panaszmentes nincs szövődmény, aktív kőeltávolítás nem indokolt

28 Obszerváció Vesekő panaszt nem okoz méret: <15 mm nem növekszik nem képez vizeletelfolyási akadályt kőképződés szempontjából a beteg nem sorolható magas rizikócsoportba

29 MET gysz-es kezelés kőtávozás elősegítése!!! aktív kőeltávolítás nem indikált!!! kőtávozás lehetséges < 4 mm 95% spontán távozik 40 napon belül Felső határ? < 10 mm jól csillapítható fájdalom nincs perzisztáló obstrukció nincs veseelégtelenség nincs egyidejű, deviációt igénylő infekció Preminger, G.M., et al Eur Urol, : 1610.

30 MET Alfa-blokkolók (tamsulosin, alfuzosin, silodosin) simaizom relaxáció ureter tónus folyadék átáramlás kőtávozás

31 Gyógyszeres kőoldás Orális kemolízis Húgysav kövek (kőanalízis, vizelet ph, RTG) Vizelet lúgosítás Alkáli citrát, Na-bikarbonát ph: 7,0-7,2 Magas ph Ca-foszfát kőképződés!!! Beteg általi foly. ph monitorozás dózis módosítás Képalkotó kontroll: UH, natív CT Obstrukció: deviáció + kőoldás Ureterkő: lúgosítás + tamsulosin Rodman, J.S., et al. Dissolution of uric acid calculi. J Urol, : Becker, G. Uric acid stones. Nephrology, : S21. El-Gamal, O., et al. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res, : 219.

32 Aktív kőeltávolítás ESWL Műtéti kezelés endourológia URS PCNL» Standard» Mini» Hason fekvő» Háton fekvő RIRS ECIRS Laparoszkópia Nyílt műtét

33 Műtéti kezelés URS PCNL Standard Mini Hason fekvő Háton fekvő RIRS ECIRS Laparoszkópia Nyílt műtét

34 ESWL Extracorporeal Shock Wawe Lithotripsy = testenkívüli lökéshullám kezelés A kő in situ dezintegrációja fókuszált lökéshullámmal Fragmentumok spontán távozása

35 ESWL

36 Ureterorenoskopia (URS) semirigid flexibilis

37 Ureterorenoskopia (URS)

38 Ureterorenoskopia (URS) retrograd

39 Ureterorenoskopia (URS) antegrad

40 RIRS Retrograde Intrarenal Surgery Flexibilis URS + LASER

41 PCNL = Percutan nephrolitolapaxia

42 Mini-PCNL

43 ECIRS Endoscopic Combined Intrarenal Surgery = RIRS + PCNL egyszerre

44 Laparoszkópia Lap. ureterotomia Lap. pyelotomia Lap. partialis nephrectomia Lap. nephrectomia Nyílt műtét: nagyon ritkán

45 aktív kőeltávolítás fejlődése Ókor, középkor: hólyagkő metszés XX. század elejétől: nyílt kőműtétek `80-as évek: ESWL, endourológia (PCNL, URS) 2000-től: minimál invazív endourológiai módszerek (lézer, RIRS, mini PCNL, ECIRS), laparoszkópia ESWL endourológia nyílt műtét gyakorlatilag eltűnt (laparoszkópia)

46 `80-as évek végétől: önálló felső húgyúti endoszkópos műtő, PCNL, merev URS, ESWL 2019/2020: 30W Ho-YAG lézer flexi URS, RIRS minipcnl

48 Megelőzés Általános profilaxis Kőre szabott metafilaxis Kőanalízis!!! (Kémiai) Rtg diffraktometria Infravörös spektometria Polarizációs mikroszkópia Metabolikus kivizsgálás kőképződés okának felderítése Alap acs. vizsgálatok Kiterjesztett metabolikus kivizsgálás

49 Kőbeteg Első kő? Recidív kő Rizikótényező? nincs van nem 3 vagy több kő 3 év alatt? igen Alacsony rizikócsoport Magas rizikócsoport Alapvizsgálatok Kiterjesztett metabolikus kivizsgálás

50 Magas rizikó Fokozott aktivitású betegség ( 3 kő / 3 év) Poz. családi anamnézis Szoló vese Gyermek v. fiatalkorú Genetikai eltérés okozta kőképződés Cisztin, xantin, 2,8-dihidroxiadenin, primer hyperoxaluria, RTA GIT betegség (M. Crohn, CU, malabsorptio) Hyperparathyreosis Infekt kő Brushit Húgysav Nefrokalcinózis Kétoldali, nagy tömegű kövesség

51 Magas rizikó kőspecifikus metabolikus kivizsgálás Vér Kreatinin Kálcium, Na, K, Cl Húgysav Parathormon (magas kálcium szint eseténél) Vizelet általános bakt. napi ph-profil (napi 4x) áll. > 5,8 (RTA?) áll. > 7,0 (infectio?) áll. < 6,0 ( savmerev ) 2 x 24h vizeletgyűjtés Volumen Kálcium, Oxalát, Húgysav, Foszfát, (Cystin) Citrát, Magnézium

52 Metabolikus kezelés és megelőzés recidíva: kezelés nélkül: 80% 10 éven belül megfelelő szekunder prevenció: 10-15% Általános megelőzés Kőspecifikus metafilaxis

53 Általános kőmegelőzés Folyadékfogyasztás elegendő folyadékbevitel: 2,5-3,0 l/nap vizelet szempontjából semleges italok egyenletes folyadékbevitel a nap folyamán napi diurézis min 2 liter legyen hirtelen folyadékvesztés pótlása Táplálkozás kiegyensúlyozott, főként növényi alapú rostdús korlátozott só és fehérjebevitel NaCl: 4-5g/nap fehérje: 0,8-1g/tskg/nap normál kálcium bevitel 1-1,2 g/nap Általános rizikófaktorok kiküszöbölése BMI: megfelelő fizikai aktivitás stresszmentes életmód

54 Kőspecifikus metafilaxis

55 Kálciumoxalát felnőttek: össz. kövek 70%-a háttérben előfordulhat más metabolikus betegség hyperparathyreoidismus 5-7% RTA 3-5% primer hyperoxaluria enteralis hyperoxaluria» malabsorptio» bélrezekció utáni áll. nagyrészt idiopátiás (60-70%) Hyperkalcuria 31% 61% Hyperoxaluria 26% 67% Hyperurikosuria 15% 46% Hypomagnesiuria 7% 23% Hypocitraturia 5% 29% Vizelet ph jellemzően normál tartományban

56 Kőspecifikus metafilaxis Kálciumoxalát Promoterek csökkentése HCT Ca++ ürítés csökken oxalát szegény diéta oxalát ürítés csökken purin szegény diéta húgysav ürítés csökken XOI húgysav ürítés csökken Inhibitorok növelése Citrát Mg++ fitát

57 Citrát Lúgosít: vizelet ph húgysav oldékonyság Inhibitor: Megköti a kálciumot gátolja kálciumoxalát képződését

58 Fitát Inozitol hexafoszfát, fitinsav Növények: foszfor raktározás Teljes kiörlésű gabonák, babfélék Kiválasztódik a vizelettel Megköti a kálciumot Gátolja a kálciumoxalát képződásét Gátolja a kálciumfoszfát képződését Gátolja CaPO4 aggregációt Vashiányt okozhat!!!

59 Kálciumfoszfát Össz kövek kb. 50%-a tartalmaz kálciumfoszfátot - 4,8% monomineralis karbonátapatit - 1,5% monomineralis brushit Karbonátapatit (Dahllite) Ca5[(PO4,CO3)3(OH)] Vizelet ph >6,8 + magas Ca cc. + alacsony citrát cc. - UTI - RTA Brushit CaHPO4 2H2O Vizelet ph 6,5-6,8 + magas Ca és PO4 cc. Vizelet ph > 6,8 Brushit Karbonátapatit gyors növekedés nagyon kemény

60 Kőspecifikus metafilaxis Kálciumfoszfát (karbonátapatit, brushit) Karbonátapatit Vizelet ph >6,8 + Ca cc. + citrát cc. Brushit Vizelet ph 6,5-6,8 + Ca és PO4 cc Vizelet savanyítás: L-Methionin Ca++ ürítés csökkentése: HCT Fitát

61 Struvit (2-15%) Magnéziumammóniumfoszfát (NH4)MgPO4 6H2O UTI ureáz pozitív kórokozóval

62 Kőspecifikus metafilaxis Struvit Teljes kőmentesítés + eradikáció UTI antibiotikum ureáz gátló (acetohydroxam sav) Vizelet savanyítás: L-Methionin, ammónium-klorid

63 Húgysav (~10%) endogén húgysav túltermelés (sejtszétesés) túlzott exogén bevitel Hyperurikosuria + alacsony vizelet ph ( savmerev, vizelet ph mindig <6)

64 Kőspecifikus metafilaxis Húgysav Vizelet ph áll. < 6,0 vizelet lúgosítás - citrát - Na-bikarbonát metafilaxis: cél ph tartomány: 6,2-6,8 kőoldás: cél ph tartomány: 7,0-7,2 Húgysav ürítés csökkentése: XOI (allopurinol) Kristályosodás gátlása: Teobromin

65 Teobromin Kakaónövény alkaloidja Dimetil-xantin Molekulája hasonlít a húgysavhoz Vizelettel kiválasztódik Gátolja a húgysav nukleációját Beépül húgysav helyett megváltoztatja a kristályszerkezetet hosszabb és vékonyabb kristályok könnyebben oldódnak, könnyebben ürülnek teobromin húgysav

66 Cystin I. 1 2% (gyerek: 6-8%) Autoszomális recesszív öröklött acs. zavar A tubulusokban a dibázikus aminosavak (Cystin, Ornitin, Lysin, Arginin) visszaszívódása nem megfelelő A cisztin extrém rossz oldékonysága miatt gyors kristályosodás és kőképződés

67 Cisztin II. Enyhén savas vizelet ph + magas fehérjebevitel Cisztin oldhatóság [μg/ml] ,0 6,0 7,0 8,0 Vizelet ph

68 Cisztin III. Ált. világos sárgás színű Vizelet ül.: karakterisztikus hatszögletű kristályok

69 Kőspecifikus metafilaxis Cisztin Vizelet hígítás: napi folyadékbevitel 3,4-4 l Diéta: fehérje szegény Vizelet lugosítás cisztin oldékonysága javul - citrát - Na-bikarbonát Captopril, Tiopronin Cisztinkiválasztás

70 Blemaren N Pezsgőtabletta 80x Összetétel: Citromsav Na-citrát Káliumhidrogén-karbonát Javallat: Vizelet lugosítás, kőoldás Adagolás: Kezdő dózis 3x1, ph függvényében korrekció Cél ph: 6,2-6,8 Mellékhatás: Gyomorfájás, hányingerhányás

71 Eisenberg oldat Összetétel citromsav K-citrát Na-citrát keserűnarancs tinktúra Adagolás: 3x1 ek Javallat: Vizelet lúgosítás, kőoldás Mellékhatás: Gyomorfájás hányinger-hányás

72 L-Methionin

73 Fitát (fitinsav, inozitol-hexafoszfát)

74

75 Kapszula 30x Összetétel: Illóolajok: Rowatinex rozmaring, eukaliptusz, boróka, cickafark, ánizs, édeskömény, zsálya Javallat: vesekő megelőzés kőhajtás görcsoldás húgyúti fertőzés megelőzése Adagolás: 3x1 Hatásmechanizmus:???? Kálcium sók oldékonyságát növeli, spazmolitikus, antibakteriális hatás

76 Lit Control ph Up Összetevők Menny. / Kapszula Kálium-citrát 200 mg Magnézium-citrát 200 mg Teobromin 150 mg Zink - glükonát 5 mg Vitamin A 0.15 mg 60 kapszula (ajánlott adag: napi 2 kapszula) HATÁSMECHANIZMUS: Vizelet lugosítás + húgysav kristályképződés gátlás INDIKÁCIÓ: Húgysavkövesség: metafilaxis, kőoldás Cisztin kövesség: metafilaxis

77 Lit-Control ph Down Összetevők L-metionin Rizs korpa kivonat (magnézium kálcium fitát) Menny. / Kapszula 500 mg 170 mg Zink glükonát Vitamin A 60 kapszula (ajánlott adag: napi 2 kapszula) 5 mg 0.15 mg HATÁSMECHANIZMUS: Vizelet savanyítás + kálcium kristályképződés gátlás INDIKÁCIÓ: Metafilaxis: struvit + kálcium-foszfát (karbonát apatit, brushit) kövek

78 Lit-Control ph Balance Öszetevők Rizs korpa kivonat (magnézium kálcium fitát) Szőlőmag kivonat (polifenolok) Magnézium oxid Zink glükonát Vitamin A 60 kapszula (ajánlott adag: napi 2 kapszula) Quantity / Capsule 300 mg 125 mg 92 mg 5 mg 0.15 mg HATÁSMECHANIZMUS: Gátolja kálcium kőképződés a ph változtatása nélkül INDIKÁCIÓ: Kálciumoxalát kövesség megelőzése

79 Köszömöm a figyelmet!