Stabil koronária betegség

Átírás

1 Stabil koronária betegség Dr. Halmosi Róbert PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 Prinzmetal (variant angina) Történelmi áttekintés Edward Hyde ( ) önéletrajzi írás (Life of Edward, Earl of Clarendon) édesapja tüneteinek részletes leírása William Heberden (Royal College of Physicians, London: angina leírása és elnevezése) Burns (angina-ischaemia-coronaria stenosis kapcsolata) Blackall Kreysig (coronária spazmus anginát okozhat)

3 ISZB - DEFINÍCIÓ Ischaemiás szívbetegség: krónikus akut Az ischaemiás szívbetegség (ISzB) magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a szívizom nem megfelelő oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében. ISzB = Csökkent szívizom oxigén tenzió - csökkent oxigén kínálat vagy - megnövekedett oxigén igény

4 ISZB - DEFINÍCIÓ A szívizom ischaemia olyan állapot, amelyben a szívizom artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glikolízis irányába (Jennings). A szívizom ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény. Az ischaemia lehet: 1. Globális 2. Szegmentális 3. Subendocardialis

5 Stabil koszorúérbetegség manifesztációjában szerepet játszó mechanizmusok Plakk Spazmus Vérrög Stabil angina Instabil angina Myocardiális infarktus ++? +++ (Stabil) koszorúérbetegség megjelenési formáinak gyakorisága Myocardiális infarktus 40% Stabil angina 20% Instabil angina 20% HSZH 15% Egyéb 5%

6 Az atherosclerosis folyamata

7 Angina pectoris okai Cardialis Extracardialis - coronaria szűkület - magas vérnyomás - coronaria vasospasmus - anaemia - tachycardia/tachyarrhythmia - hyperthyreosis - bradycardia/bradyarrhythmia - hypoxaemia - hypertrophiás cardiomyopathia - hypotensio - dilatativ cardiomyopathia - láz - billentyűbetegségek

8 A szívizom ischaemia megjelenési formái 1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) - retrosternalis fájdalom vagy dyscomfort - ugyanakkora fizikai terhelés, pszichés stressz vagy étkezés provokálja - pihenésre vagy gyors hatású nitroglycerinre múlik el 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut koronária szindrómák (ACS) ST elevációs - Q myocardialis infarctus - Non- Q myocardialis infarctus Nem ST elevációs - instabil angina pectoris: először fellépő angina, crescendo angina, nyugalmi angina, változó jellegű és időtartamú angina, postinfarctusos angina - myocardialis infarctus

9 A szívizom ischaemia megjelenési formái 4. Szívelégtelenség - nagy infarctus után - postinfarctusos stunning - hibernált myocardium - papillaris izom infarctus, fibrosis, ischaemia - bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek - fáradékonyság - dyspnoe - praesyncope 6. Silent ischaemia - teljesen silent ischaemia (diabetes mellitusban) - silent ischaemiás epizódok anginázó betegekben

10 A szívizom ischaemia megjelenési formái 8. Tüdőödéma - globális ischaemia - megmaradt, funkcióképes myocardium ischaemiája - papillaris izom ischaemia és hirtelen kialakuló jelentős mitralis regurgitatio 9. Hibernált myocardium - regionális szívizom összehúzódási funkciózavar a coronaria áramlás csökkenése következtében 10. Stunned myocardium - szívizom összehúzódási funkciózavar, ami viszonylag rövid ideig tartó coronaria elzáródás után, helyreállt keringés ellenére is fennáll 11. Hirtelen szívhalál

11

12 Epidemiológia Cardiovascularis betegségek felelősek az összes halálozás több mint feléért ezer anginás beteg 1 millió lakosonként Európában. ISzB gyakorisága év év férfi 4-7% 12-14% nő 5-7% 10-12% Stabil angina pectoris éves halálozása 0,5-4%, a szívinfarktus gyakorisága 0,5-2,5%. A koszorúér-betegség túlnyomó többsége, 99%-a atheroscleroticus eredetű; arteritis, embolizáció, kötőszöveti betegség sokkal ritkább. Coronaria spasmus is többnyire már atheroscleroticus éren alakul ki.

13 A stabil koszorúér betegség prognózisa

14 Rizikó stratifikáció

15 SCORE rizikóbecslő táblázatok Fatális cardiovascularis betegség 10 éves rizikója a magas rizikóprofilú populációkban.. Eur. Heart J. SCORE project, 2003.

16 Primer prevenció; különbségek a célértékben Életmód Dohányzás, diéta, fizikai aktivitás, testsúly (ha BMI>25 kg/m 2 ), alkohol!, magatartás. Vérnyomás célérték Koleszterin célértékek Obesitas esetén BMI célértékek Diabetes mellitus Metabolikus szindróma <140/90 Hgmm Összkoleszterin <4,5mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l BMI< 25 kg/m 2 derék < 94 cm/férfiak < 80 cm/nők Aszimptomatikus, magas rizikójú állapot <140/90 Hgmm Összkoleszterin <5,0 mmol/l LDL-C <3,0 mmol/l BMI< 27 kg/m 2 derék < 94 cm/férfiak < 80 cm/nők

17 Koszorúér eredetű halálozás Európában

18 Klasszikus és új rizikó faktorok férfi nem életkor magas koleszterin magasvérnyomás-betegség dohányzás diabetes mellitus alacsony HDL koleszterin magas triglycerid elhízás mozgásszegény életmód pszichés és szociális stressz pozitív családi anamnézis étrend (magas energia tartalom, sok telített és transz-zsírsav, cukor; kevés rost, gyümölcs és zöldség) metabolikus szindróma kóros haemorheologiai paraméterek (fibrinogén, haematocrit, plazma és teljes vér viszkozitás, vörösvérsejt aggregáció, deformabilitás, fehérvérsejtszám) magas gyulladásos paraméterek (C reaktív protein) hyperuricaemia, hyperhomocysteinaemia fertőzések microalbuminuria csökkent glomerularis filtrációs ráta (krónikus vesebetegségek) oxidatív stressz carotis intima-media vastagság Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vaszkuláris eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.

19 Kezelési lehetőségek szerepe a kardiovaszkuláris halálozás csökkentésében Klasszikus prevenció: > 50% ( egészséges életmód ) Gyógyszeres kezelés: 25% Revaszkularizáció: 20% (PCI/CABG)

20 DIAGNOSZTIKA 1. Anamnézis: - Rizikófaktorok nem, életkor magasvérnyomás, diabetes, dyslipidaemia obesitás családi anamnézis (korai CV esemény <55/65 év), dohányzás, mozgásszegény életmód, stressz - Korábbi kardiovaszkuláris események AMI, coronarographia, PCI, CABG stroke, TIA perifériás érbetegség, érműtét - Általános egészségi állapot, komorbiditások, életminőség preferenciák, compliance (diagnosztikus, terápiás erőfeszítés behatárolása)

21 DIAGNOSZTIKA 2. Panaszok - mellkasi fájdalom (angina pectoris) - kvalitás retrosternális (epigastriumtól az állig bárhol lehet) kisugározhat kar, kezek felé, lapockák közé szorító, nyomó, fojtó (égő) - rövid ideg tartó (percnél rövidebb 15 perc) - terhelésre fokozódik (fizikai, emocionális, étkezés, hideg) - pihenésre, nitrátra szűnik - dyspnoe - gyengeség - hányinger - félelem - verejtékezés 3. Fizikális vizsgálat - általában teljesen negatív

22 Tisztázandó kérdések mellkasi fájdalom esetén Fájdalom jellege Fájdalom helye Kisugárzás Fájdalom időtartama Kiváltó tényezők Mi csökkenti/szünteti a fájdalmat?

24 Angina pectoris tipizálása - Típusos angina: mindhárom jellemző - Atípusos angina: két jellemző Fenti fájdalomkvalitások; nitrátra szűnik; de nincs egyértelmű provokáló tényező, nyugalomban jelentkezik: vasospazmus Fenti fájdalomkvalitások; provokáló tényezőt enyhe késéssel követi; nitrátra kevésbé reagál: kisérbetegség - Nem anginás mellkasi fájdalom

26 Angina pectoris differenciál diagnosztikája Tüdőembólia Pericarditis Aorta dissectio Gastro-oesophagealis reflux Nyelőcső spazmus Alsó légúti fertőzések Pleuritis Pneumothorax Malignus betegségek Degeneratív gerincbetegségek Intercostalis neuralgia Depresszió

27 Az angina funkcionális osztályozása (CCS) Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás 0 - Nincs angina. 1 - Angina nagy terhelésre. A szokásos fizikai tevékenyég nem okoz panaszt. 2 - Angina közepes terhelésre. A szokásos fizikai igénybevétel enyhén korlátozott. 3 - Angina kis terhelésre. A szokásos fizikai aktivitás jelentősen korlátozott. 4 - Angina minimális terhelésre, ill. nyugalomban (instabil angina): 4a - instabil angina, ami kombinált oralis gyógyszeres kezeléssel megszüntethető, 4b - instabil angina, ami oralis gyógyszeres kezeléssel nem szüntethető meg, de i.v. nitroglycerinre reagál, 4c - instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett.

28 DIAGNOSZTIKA 4. Rutin nyugalmi EKG: Minden betegben indikált (I.B) Gyakran normális Összehasonlítási alap 5. Laboratóriumi vizsgálatok Lipidek, vc, HgbA1c, vesefunkció, TSH, CK, GOT/GPT Rizikó/therápia effektivitása/therápia mellékhatásai 6. Echocardiographia (nyugalmi): Javasolt minden betegben, kivéve ha egyértelműen extracardialis a fájdalom gyakran normális (ritkán falmozgászavar) Mellkasi fájdalom egyéb okai 7. Stressz tesztek: Fizikai terhelés Gyógyszeres A. Terheléses EKG (Futószalag/kerékpár) B. Stressz echocardiographia (gyógyszeres) C. Izotópos terhelés (gyógyszeres) D. Stressz MRI (gyógyszeres)

29 8. Holter EKG: Ritmuszavarok Ischaemia (silent!) 9. Izotóp vizsgálatok: DIAGNOSZTIKA Thallium 201 (viabilitás) Technécium-m99 -sestamibi (perfusio) Technécium-m99 -pirofoszfát (infarktusos terület) (nyugalmi vizsgálat) SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) 10. Mellkas röntgen Diff. dg 11. Szív MRI 12. Coronária CT angiographia (CCTA) 13. Coronária angiográfia

30 DIAGNOSZTIKA Preteszt valószínűség

31

32 DIAGNOSZTIKA Stressz tesztek I. Terheléses EKG (I. A): Közepes preteszt valószínűség (10-90 %) Értékelhető EKG (nincs BTSZB, WPW, 0.1 mv STD nyugalomban, strain, ) A beteg képes a vizsgálat elvégzésére Legalább közepes funkcionális státusz Nincs súlyos társbetegség (ACS, súlyos panaszos AS, dekompenzált HF, PE, aorta disszekció, myocarditis, súlyos hypokalaemia, II-III fokú AVblokk, hyperthyreosis)

33 DIAGNOSZTIKA Stressz tesztek II Terheléses EKG (IIa. C): Alacsony preteszt valószínűség Értékelhető EKG Legalább közepes funkcionális kapacitás Pozitív teszt: STE 0.1 mv min két elvezetés, nincs Q-hullám STD 0.2 mv végtagi elvezetésekben STD 0.1 mv mellkasi elvezetésekben ha horisontális/deszcendáló STD 0.2 mv mellkasi elvezetésekben ha aszcendáló nsvt, svt, VF Prediktív érték ISZB-ben: %

34 DIAGNOSZTIKA Stressz tesztek III Stressz echocardiographia Járószalag (US) Pharmakológiás terhelés dobutamin dipyridamol Pozitív: falmozgászavar Prediktív érték ISZB-ben: 80-90%

35 DIAGNOSZTIKA Stressz tesztek IV Stressz echocardiographia (indikációk) Nem értékelhető EKG közepes/magas preteszt valószínűség Fizikai terhelésre nem alkalmas beteg (alacsony preteszt valószínűség esetén is) nem-diagnosztikus terheléses EKG után Terheléses izotópos vizsgálatok (SPECT) Indikáció: mint stressz echo (különösen: rosszul vizsgálható beteg!!!) Prediktív érték: % Pozitív teszt: tranziens perfúziós defektus: myocardial ischemia Permanens perfúziós defektus: korábbi szívinfarktus

36 DIAGNOSZTIKA Stressz tesztek V Gyógyszeres stressz MRI Értékelhetetlen EKG Közepes/magas pretest valószínűség Alacsony funkcionális kapacitás Magas prediktív érték Coronaria CT angiographia Alacsony/közepes preteszt ISZB valószínűség+terhelés nem kivitelezhető v. komorbiditás (IIa.B) közepes preteszt ISZB valószínűség Korábbi vizsgálati eredmények normálisak, de a beteg panaszos Nem egyértelmű terheléses eredmények Beteg nem alkalmas terheléses izotópos vagy echo vizsgálatra

37 DIAGNOSZTIKA Terhelés okozta ischaemiás EKG változások szignifi-káns atheroscleroticus LAD szűkület (A) és szigni-fikáns szűkület nélkül, cardialis X szindróma miatt (B). Két szignifikáns szűkület (fehér nyilak) a jobb koszorúér (RCA) középső és distalis részén CT képeken (felül, jobbra középen, alul) és hagyományos coronarographiás képeken (CA). A CT képeken kalcifikáció is látszik (világosabb fehér foltok ) az ér több részén. Szignifikáns LAD szűkület (A), infarctusos anteroapicalis régió (permanens perfúziós defektus) SPECT képe (B alul) a korábbi infarctus körül terhelés okozta ischaemiával (tranziens perfúziós defektus) (B felül). Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW. (eds.) The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Blackwell Publishing, 2006.

38 RIZIKÓ BESOROLÁS Magas rizikó

39 DIAGNOSZTIKA Coronarographia Indikációk: Angina pectoris gyógyszeres kezelés ellenére (CCS-III-IV) Enyhe tünetek (CCS-I-II) + <45% EF + igazolt ischaemia noninvazív tesztekkel Magas rizikójú beteg (rizikó besorolás) Prinzmetal-angina HSZH túlélői Kamrai tachycardia Angina pectoris+hf Angina revaszkularizáció után (PCI, CABG) Ellentmondó eredmények non-invazív vizsgálatokkal

40 DIAGNÓZIS: Ischaemia igazolása Ha ischaemia jelentős, anatómia tisztázása fontos PROGNÓZIS Gyógyszeres kezelés Revaszkularizáció Kezelési lehetőség kiválasztása

41 ISZB kezelése

42 A kezelés célja a prognózis javítása a szívinfarktus és a CV halálozás megelőzésével: - plakk progresszió lassítása (regresszió?), - plakk stabilizálása, - thrombus kialakulásától való védelem endothelium dysfunctio vagy plakk ruptura esetén, a tünetek csökkentése, megszüntetése - életminőség javítása, - funkcionális kapacitás javítása.

43 Nem-farmakológiás kezelés Egészséges táplálkozás - energiabevitel és leadás egyensúlya, testsúly kontroll - sok zöldség, gyümölcs ( g), - teljes kiőrlésű gabonatermékek, - hetente legalább 1-2-szer tengeri hal, - telített zsírsav<7, transzzsírsav<1 energia%, koleszterin<300 mg/nap (nagy kockázat esetén telített+transz<7%, koleszterin<200 mg, telített zsírsav helyett telítetlen), - hozzáadott cukortartalmú táplálék ritkán (nagy kockázat esetén nagy glikémiás terhelésű táplálékok csökkentése), - sófogyasztás csökkentése. Rendszeres fizikai aktivitás - heti perc dinamikus, aerob mozgás és 2 izomerősítés, - intenzitás 4-7 kcal/perc vagy >7 kcal/perc, életkori számított maximális szívfrekvencia 60-80%-a, - nagy kockázatú betegeknél állapotfelmérés terheléses EKG-val, majd egyénileg megtervezett - szükség esetén kontrollált fizikai aktivitás (intézeti / ambuláns rehabilitáció). Dohányzás elhagyása! Egészséges gondolkodás

44 Preventív gyógyszeres kezelés

45 Nem javasolt (Class III) kezelések ISZB megelőzése céljából CLASS III = No Benefit, not recommended 1. Estrogen therapy (Level of Evidence: A) 2. Vitamin C, vitamin E, and beta-carotene supplementation (Level of Evidence: A) 3. Treatment of elevated homocysteine with folate or vitamins B6 and B12 (Level of Evidence: A) 4. Chelation therapy Trial to Assess Chelation Therapy (TACT) 5. Treatment with garlic, coenzyme Q10, selenium, or chromium (Level of Evidence: C)

46 PROGNÓZIST JAVÍTÓ GYÓGYSZERES KEZELÉS Trombocita aggregáció gátló szerek: - Kis dózisú acetil-szalicilsav (ASA, mg/nap) minden betegnek (kontraindikáció hiányában) - Clopidogrel az alternatíva azoknak, akiknek az ASA nem megfelelő Lipidcsökkentő szerek: - Statin minden koszorúérbetegnek - Fibrát alacsony HDL és magas triglicerid esetén metabolikus szindrómában Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI): - ha ACE gátló más miatt is indikált (hypertonia, szívelégtelenség) - minden igazolt koszorúérbetegnek Béta-blokkoló: - myocardialis infarktus után és/vagy szívelégtelenség esetén - (tünetcsökkentő szerként is alkalmazhatók)

47 Trombocita aggregáció gátló szerek Acetil-szalicilsav Gátolja a trombocita aggregációt (COX gátlás). Csökkenti a mortalitást szívinfarktus után. A magas érrendszeri rizikójú személyeknél primér prevencióban is ajánlott(?). Gastrointestinalis vérzés, allergia, intolerancia előfordulhat. ASA rezisztencia a betegek 20-30%-ban kialakulhat: - dózisemelés? - váltás ADP receptor blokkolóra? (clopidogrel) A trombocita gátló kezelés hatása az éreseményekre: (Antiplatelet Trialists Collaboration, beteg, 287 vizsgálat) Vascularis mortalitás Nem fatális reinfarctus Nem fatális stroke 15% 34% 25%

48 PCI-CURE (2658 ACS beteg) AHA/ACC mg!!! Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.

49 Statinok HMG-CoA reduktáz gátlás Össz/LDL koleszterin csökkentése, HDL kol. emelése Pleiotrop hatások: - atherosclerosis progressziójának lassítása (regresszió?) - plakk stabilizálás - trombocita gátlás - antioxidáns hatás - gyulladáscsökkentő hatás Fontos: össz és LDL koleszterin csökkentése a célérték alá LDL 50%-os csökkentése (regresszió) lipid szintektől független elindítása Mellékhatások: myopathia (vázizom fájdalom) rhabdomyolysis (ritka) májfunkciós zavar (súlyos mellékhatás elsősorban hypothyreosis, rendszeres alkoholfogyasztás vagy gombaölő kezelés esetén!).

50 % Koszorúér esemény Statin vizsgálatok Coronaria események és LDL-koleszterin 30 HPS-Pl 4S-PI HPS-Rx 4S-Rx Szekunder prevenció LIPID-Rx CARE-Rx HPS-Pl LIPID-PI CARE-PI Primer prevenció HPS-Rx AFCAPS-PI WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS-Rx Átlagos LDL-C szint a nyomonkövetés alatt (mg/dl) CHD revasc.+stroke CHD HPS magas rizikójú elsődleges és másodlagos prevenciós betegeket vont be. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335: S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

51 ACE-gátlók Csökkentik a szív elő- (preload) és utóterhelését (afterload). Gátolják a remodelling-et a szívben és az erekben. Növelik a fibrinolízist. Stabilizálják a plakkokat. Javítják az endothel funkciót. Antiproliferatív hatás. Antiatherogen hatás. Ramipril szignifikánsan csökkentette a mortalitást magas rizikójú betegekben (HOPE vizsgálat). Perindopril szignifikánsan csökkentette a mortalitást és a hospitalizációt koszorúérbetegekben (EUROPA vizsgálat). ACE gátló javasolt (ramipril, perindopril) minden magas rizikójú és igazolt koszoúérbetegnek. Csoporthatás (minden ACE gátlóra vonatkozik)???

52 ONTARGET Σ n =

53 Béta receptor blokkolók Negatív kronotróp és negatív inotróp hatás. Csökkentik a szív oxigénigényét. 1. Szelektív: atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol. 2. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: propranolol, carvedilol, sotalol (III. osztályba sorolt antiarrhythmiás szer). 3. Nem-szelektív ISA hatással: pindolol, bopindolol, oxprenolol (mindennapi kardiológiai gyakorlatban nem használjuk). Béta-blokkolók csökkentik a hirtelen szívhalál előfordulását. Több mint 50 vizsgálat, beteg: 30-50%-os rizikócsökkentés. - Béta-blokkoló a koszorúrbetegek között kötelező szívinfarktus után és krónikus szívelégtelenség esetén, ha nem kontraindikált, és a beteg tolerálja.

54 Béta receptor blokkolók Problémák: - hypotensio - fáradtságérzés - AV blokk - asthma, krónikus obstruktív tüdőbetegség - erectilis dysfunctio - Raynaud-kór/szindróma - depresszió/rémálmok

55 Secondary prevention of IHD effect of drug treatment on cardiovascular events Gyógyszer Rzikó csökkentés 2 éves esemény ráta Semmi 8% Aspirin 25% 6% Beta-blockolók 25% 4,4% Statinok 30% 3,0% ACE-gátlók 25% 2,3% Új gyógyszerek? Salim Yusuf, Lancet 2002

56 Tüneti kezelés stabil angina pectorisban Nitrátok Béta-blokkolók Kalcium-csatorna blokkolók Metabolikus szerek Kálium-csatorna gátló Sinus-csomó gátló

57 Tüneti kezelés - Nitrátok Csökkentik a szív előterhelését (preload), tágítják a coronariákat. Indikációk: - stabil angina pectorisban az angina megszüntetésére és megelőzésére - (instabil angina pectoris, acut myocardialis infarctus, acut és krónikus szívelégtelenség, acut mitralis regurgitatio, pulmonalis hypertensio) Nitrát tolerancia: a szulfhidril csoportok depletioja miatt; gyógyszermentes időszakokkal kivédhető (~8-10 óra/nap). Más problémák: - fejfájás - súlyos aortastenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia - sildenafil (Viagra), vardenafil, tadalafil

58 Tüneti kezelés - Nitrátok Nitroglicerin (sublingualis, tapasz) Izoszorbid-dinitrát Izoszorbid-5-mononitrát Nitrát-szerű anyag: molsidomin (direkt NO donor) Nitrátok jellemzői: NG ISDN IS-5-MN First pass effektus Biohasznosulás (p.o.) 5% 20-60% >90% Féléletidő <15 perc 30 perc 5 óra Hatástartam 3-6 óra 4-8 óra 8-12 óra

59 Tüneti kezelés Kálcium csatorna blokkolók Csökkentik a koszorúerek és a szisztémás keringés vascularis rezisztenciáját, csökkentik az utóterhelést (afterload). Heterogén csoport: egy részüknek negatív kronotróp és negatív inotróp hatása is van. Indikáció: - anginázó betegnek béta-blokkoló intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén, - vasospasticus anginában. Problémák: - megfelelő indikáció hiánya - a Ca-csatorna blokkoló csoportok ismeretének hiánya - boka- és lábszárödéma - obstipáció - hypotensio - AV blokk (verapamil, diltiazem esetén) szívelégtelenség bal kamrai dysfunctio

60 Tüneti kezelés Kálcium csatorna blokkolók Vascularis hatás / Myocardialis hatás verapamil 1 diltiazem 10 nifedipin 20 amlodipin nitrendipin 80 isradipin lacidipin felodipin > 100 lercanidipin verapamil diltiazem nifedipin Perifériás vasodilatio Szívizom Ca-csatorna hatás Sinus csomó hatás AV csomó hatás

61 Tüneti kezelés - Egyéb szerek Trimetazidin - metabolikus hatás, javítja az oxigén felhasználást, növeli az ATP szintet, csökkenti a sejtszintű acidosist, - nincs hemodinamikai (mellék)hatása. Ranolazin - metabolikus hatás, késői Na + áram gátlása révén csökkenti a sejten belüli kalcium koncentráció emelkedést (overload). Nicorandil - kálium-csatorna nyitó; nitrát-szerű értágító hatás tolerancia nélkül. Ivabradin - szelektív sinus csomó I f csatorna gátló, csökkenti a szívfrekvenciát (negatív kronotróp hatás) negatív inotróp hatás nélkül

62 Ivabradin hatásmechanizmus Ivabradin - szelektív I f csatorna pacemaker áram gátlás (direkt sinus csomó gátlás), lassítja a spontán diastolés depolarizációt, - negatív kronotróp hatás negatív inotróp hatás nélkül (a béta-blokkolókkal ellentétben). Na + Na + ivabradin 0 mv K + RR Szívfrekvencia csökkenés -40 mv -70 mv ivabradin Slows diastolic depolarization slope Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112: DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:

63 Medical therapy for relief of symptoms I. Class recommendations 1. Short-acting nitrates (nitroglycerine): to relief acute complaints/in several cases for profilactic use (level B recommenadtion) 2. Selective beta-1-receptor antagonists: 24 hours antiischemic/antianginal protection (level A). Beta blockers should be prescribed as initial therapy for relief of symptoms in patients with SIHD. 3. In the case of intolerance or contraindication to beta blockers Calcium channel blockers (level B) or long-lasting nitrate in monotherapy (level B). 4. Calcium channel blockers or long-acting nitrates, in combination with beta blockers, should be prescribed for relief of symptoms when initial treatment with beta blockers is unsuccessful in patients with SIHD (level B).

64 Medical therapy for relief of symptoms II. Class recommendations II.a 1. Ranolazine can be useful: as a substitute for beta blockers if treatment with beta blockers leads to unacceptable side effects or is ineffective or if treatment with beta blockers is contraindicated (level B). In combination with beta blocker if it was not effective enough (level B). 2. Ivabradine: Intolerance to beta blockers (level B)-monotherapy Heart rate >60/min in spite of beta blocker treatment (level B)- combination therapy 3. Long lasting nitrates in combination therapy: When initial calcium channel blocker therapy or the combination therapy (calcium channel blocker + beta blocker) is not enough (level C) II.b 1. Trimetazidin is indicated when conventional treatment is not sufficient, or it is nor well tolerated (level B)

65 Stabil coronária betegség eszközös/műtéti kezelése PCI CABG

66 Revaszkularizációs kezelés stabil angina pectorisban PCI (percutaneous coronary intervention) CABG (coronary artery bypass grafting) Indikáció: Panaszok megszüntetése (ha antianginás gyógyszeres kezelés ineffektív) Javíthatja a túlélést

67 PCI nem befolyásolja a mortalitást stabil coronária betegségben COURAGE Study

68 CABG javítja a túlélést stabil coronária betegekben Szignifikáns LM stenosis Szignifikáns proximális stenosis mindegyik coronarián Szignifikáns proximális stenosis legalább két coronarián (ha egyikük a LAD!) Szignifikáns 2 vagy 3 ér betegsége+diabetes Szignifikáns 3 ér betegség+csökkent szisztolés BK funkció

69 Köszönöm a figyelmet!