Szívkatéterezés. artéria radialis behatolásból

Átírás

1 Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból

2 A szerzõk és az Akadémiai Kiadó köszönetét fejezi ki a Boston Scientific Magyarország és a Vascular Venture Kft.-nek a könyv megjelentetéséhez nyújtott támogatásáért

3 Komócsi András Ungi Imre Kónyi Attila Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból Akadémiai Kiadó, Budapest

4 ISBN Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztõk Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u Elsõ magyar nyelvû kiadás: 2009 Komócsi András Ungi Imre Kónyi Attila, 2009 Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános elõadás, a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetõen is. Printed in Hungary

5 Tartalomjegyzék A kötetben gyakran elõforduló rövidítések... 9 Elõszó Bevezetõ Történeti áttekintés Radialis behatolás Szívkatéterezés hazánkban Az atherosclerosis Rizikófaktorok Lipidtranszport Az artériás trombózis Anatómia és fejlõdéstan A felsõ végtag artériás hálózatának fejlõdése Az a. radialis anatómiája Arteria lusoria Az arteria femoralis anatómiája A koszorúerek anatómiája Veleszületett koszorúér-anomáliák Eredési variációk Lefutási eltérések Bland White Garland-szindróma Technikai feltételek, betegkiválasztás, indikációk, kontraindikációk, beteg-elõkészítés A szívkatéteres vizsgálat indikációi Technikai feltételek A beteg kiválasztása A beteg tájékoztatása A beteg elõkészítése Beérkezés a laboratóriumba

6 Sugárvédelem a katéteres laborban Sugárbiológiai alapfogalmak Az ionizáló sugárzás biológiai hatásai Diagnosztikus referenciaszintek Sugárexpozíció a kardiológiai beavatkozások során Az artériás punkció Az a. radialis punkciója A kéz kollaterális hálózatának megítélése, az Allen- és a Barbeau-teszt Az a. brachialis punkciója Az a. femoralis punkciója Az alternatív behatolási helyek összehasonlítása Oldalválasztás transradialis katéterezés esetén A beteg pszichés és tudati tényezõinek szerepe Szimultán két artériás behatolásból történõ PCI A behatolási út megválasztása idõs betegekben Spasmolyticus koktél A punkciótól a szívig Jellegzetes anatómiai nehézségek a katéter felvezetése során A katéterválasztás szempontjai Katétergörbületek a bal coronaria megkereséséhez A jobb coronaria kanülálása Propellersérülés Transradialis katétergörbületek Az univerzális radialis katéter Katéterméret A coronariaszûkület mértékének megítélése Natív coronariák ábrázolása Sebészi áthidalások ábrázolása Kvantitatív coronariaangiográfia (QCA) Kórélettani megfontolások Angiográfiás áramlási paraméterek Intracoronariás nyomásmérés (frakcionális áramlási rezerv, FFR; coronariaáramlási rezerv, CFR)

7 Intravascularis ultrahang (IVUS) A normál koszorúér IVUS-képe Plakkmorfológia Az IVUS-vizsgálat korlátai, vizsgálati mûtermékek IVUS virtuális hisztológia (IVUS VH) Optikaikoherencia-tomográfia (OCT) Egyéb angiográfiás és hemodinamikai vizsgálatok Sheatheltávolítás, vérzéscsillapítás A manuális kompresszió technikája Sheatheltávolítás radialis punkció után Radialis elzáródás Perkután koszorúér-intervenció (PCI) Ballonangioplastica Koszorúérstent-implantáció Bevont stentek (stentgraftok) Passzív bevonatú stentek Gyógyszerkibocsátó stentek (drug-eluting stent, DES) Vascularis behatolási helyek perkután koszorúér-intervencióhoz A perkután coronariaintervenció speciális területei Fõtörzsszûkület A háromér-betegség intervenciója Oszlási laesiók Krónikus teljes koszorúér-elzáródás rekanalizációja Rekanalizálódrótok CTO-intervenciókhoz A radialis behatolás lehetõsége CTO-rekanalizáció során Rotációs atherectomia A rotabláció indikációja A rotabláció kivitelezése A vezetõkatéter megválasztása, használata transradialis PCI során Katéterátmérõ Katéter által nyújtott támaszték

8 Akut coronaria szindróma (ACS) ST-elevációs akut myocardialis infarktus (STEMI, STEACS) Mechanikus thrombectomia alkalmazása myocardialis infarktusban ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma (NSTEACS) Az akut coronaria szindróma adjuváns aggregációgátló kezelése Transradialis PCI akut coronaria szindrómában Szövõdmények szívkatéterezés során A behatoláshoz használt ér sérülése Álaneurizma AV fisztula Retroperitonealis haematoma Hipotónia, bradycardia Allergia Légembólia Egyéb embolisatiók Coronariadisszekció Coronariaruptura, pericardialis tamponád Spasmus Kamrafibrilláció Kardiogén sokk, keringés- és légzésleállás Kontrasztanyag alkalmazásával kapcsolatos szövõdmények Kontrasztanyag-nephropathia Köszönetnyilvánítás Irodalom Melléklet

9 A kötetben gyakran elõforduló rövidítések ACD arteriotomy closure device arteriotomiás záróeszközök ACT aktivált alvadási idõ ACS akut coronaria szindróma ADP adenozin-difoszfát AHA/ACC American Heart Association Amerikai Kardiológus American College Társaság of Cardiology AL Amplatz left bal Amplatz-katéter ALCAPA anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the left coronary artery anomáliás bal coronaria from the pulmonary artery AM akut marginális AP anteroposterior AR Amplatz right jobb Amplatz-katéter ARCAPA anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the right coronary artery anomáliás jobb coronaria from the pulmonary artery AV árok atrioventricularis árok AV csomó atrioventricularis csomó AV fisztula arteriovenosus fisztula BMS bare-metal stent hagyományos, nem gyógyszerkibocsátó stent BNP agyi natriureticus peptid BWG Bland White Garlandszindróma, l. ALCAPA CABG coronaria arteria bypass aortocoronariás bypass graft graft camp ciklikus adenozinmonofoszfát CCB kalciumcsatorna-blokkoló CCD charge-coupled device töltéscsatolt eszköz analóg jelek továbbítására szolgáló elektronikai eszköz 9

10 CFR coronariaáramlási rezerv CK kreatinkináz CN karbamid CO perctérfogat COX ciklooxigenáz CT komputertomográfia CTO krónikus teljes elzáródás CV cardiovascularis CVD cardiovascularis betegség CSA cross-sectional area átmetszeti terület DAP dose-area product dózis-felület szorzat DEB drug eluting ballon gyógyszerkibocsátó ballon DES gyógyszerkibocsátó stent DRL diagnosztikus referenciaszintek EEM membrana elastica externa EKG elektrokardiográfia Euratom Európai Atomenergia Közösség ev elektronvolt FDA Food and Drug Amerikai Élelmiszer- és Administration Gyógyszer-engedélyeztetési Hatóság FFR frakcionális áramlási rezerv GE a. gastroepiploica GFR glomerulusfiltrációs ráta GP Ia/IIa vérlemezke-glikoprotein Ia/IIa-receptor GP Ib/IX vérlemezke-glikoprotein Ib/IX-receptor GP IIb/IIIa vérlemezke-glikoprotein IIb/IIIa-receptor Gy gray HDL high-density lipoprotein magas denzitású lipoprotein HMG-CoA- hidroxi-metil-glutarilreduktáz koenzim A-reduktáz IABP intraaorticus ballonpumpa IAEA Nemzetközi Atomenergia Ügynökség 10

11 IEM membrana elastica interna IIa aktivált II-es faktor, trombin IM ramus intermedius INR international ratio a protrombinérték nemzetközi standardizálására használt arányszám IRA infarct-related artery az infarktust okozó artéria ISR in-stent restenosis IVUS intravascularis ultrahang JL Judkins left bal Judkins-katéter JR Judkins right jobb Judkins-katéter KF kamrafibrilláció KT kamrai tachycardia LAD left anterior descending a bal coronaria elülsõ artery leszálló ága LAO left anterior oblique bal elülsõ ferde nézet LDL low-density lipoprotein alacsony denzitású lipoprotein LIMA left internal mammary bal a. thoracica interna, artery arteria mammaria LM left main a bal coronaria törzse LNT linear no-treshold lineáris, küszöbérték nélküli MACCE jelentõs, nemkívánatos kardiológiai vagy cerebrovaszkuláris esemény MACE jelentõs, nemkívánatos kardiológiai esemény (halál, myocardialis infarktus, coronariabypass-mûtét vagy ismételt PCI) MBG myocardial blush grade myocardialis blush fokozat MKT Magyar Kardiológus Társaság MPA multipurpose A többcélú A görbületû katéter MRI mágneses rezonanciás képalkotás MS medium support közepes támasztékot adó NO nitrogén-monoxid NPH neutral protamine Hagedorn szubkután adagolható inzulinkészítmény 11

12 NSTEACS ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma NSTEMI ST-szakasz-elevációval nem járó akut myocardialis infarktus OCT optical coherence optikaikoherenciatomography tomográfia OM obtuse marginalis a szív tompa élén futó marginális ág, szinonima: Cx-OM OR odds ratio esélyhányados OTW over-the-wire egész hosszában a vezetõdrótra fûzött ballon PCI perkután koszorúérintervenció PD posterior descending artery hátulsó leszálló ág (szinonima: RIVP, ramus interventricularis posterior) PES paclitaxelkibocsátó stent PM pacemaker ritmusszabályzó POBA perkután ballonos coronariaangioplastica PTCA perkután transluminalis coronariaangioplastica PVC poli(vinil-klorid) QCA kvantitatív Qp/Qs coronariaangiográfia a pulmonális és a szisztémás keringés aránya RAO right anterior oblique jobb oldalra billentett ferde nézet RCA right coronary artery jobb coronaria RCx ramus circumflexus a bal coronaria körbefutó ága RERSA retroesophageal right arteria lusoria subclavian artery SES STEMI Sv sirolimuskibocsátó stent ST-szakasz-elevációval járó akut myocardialis infarktus sievert 12

13 TAG thrombocytaaggregáció-gátló TFC TIMI frame count TIMI-kép-szám TFPCI transfemoralis perkután coronariaintervenció TIMI thrombolysis in myocardial thrombolysis myocardialis infarction infarktusban TLR céllaesio-revascularisatio TR transradialis TRPCI transradialis perkután coronariaintervenció TVR célér-revascularisatio TXA 2 tromboxán A 2 UH ultrahang ULM unprotected left main grafttal nem védett bal coronariatörzs VH virtuális hisztológia VSG vena saphena graft vwf von Willebrand-faktor Xa aktivált X-es faktor 13

14 Elõszó Az elõszó egyben ajánló is, nemcsak bevezetõ a témakörbe. Angolszász területen az ilyen könyveket hívják must -nak, azaz kell -nek. Kell, hogy elolvassuk, még azok is, akik már csinálják, mert megváltozik tõle az addigi mindennapi gyakorlatuk. Kell, hogy elolvassa, aki még nem csinálja (vagy csak csinálgatja), hogy rend legyen a fejében, amikor rutinszerûen nekiáll majd. Kell, hogy ott legyen a polcon, oda lehessen nyúlni érte, ha hirtelen utána akarunk nézni valaminek a témával kapcsolatban. Anélkül, hogy bárkit meg ne sértenénk, nehéz az elsõség kérdésében állást foglalni, de tény, hogy dr. Ungi Imre és munkatársai a Szegedi Orvostudományi Egyetem Haemodinamikai Laboratóriumában az országban elsõként alkalmazták széles körben a radialis artériát szívkatéteres diagnosztikus és terápiás beavatkozáshoz. A hangsúly a széles körben, a napi rutin szintjén való alkalmazáson van! Pécsett a Szívgyógyászati Klinika Intervenciós Kardiológiai Osztályán, ahol dr. Kónyi Attila és dr. Komócsi András dolgozik, 2006-tól emelkedett meredeken a radialis artéria mint behatolási kapu alkalmazása, olyan mértékben, hogy 2008-ban a coronariaintervenciók több mint 75%-a radialis artérián keresztül történt ezzel Magyarországon itt végezték a legnagyobb arányban az ilyen típusú beavatkozásokat, és a hangsúly itt is a napi rutin szintjén van. A technika elterjedésével a betegek akár a beavatkozás napján otthonukba távozhatnak, megmenekülnek a korábban kényszerûségbõl alkalmazott többórás mozdulatlan fekvéstõl, a vérzéses szövõdményektõl. A beavatkozás költséghatékonyabbá válik, a betegek hamarabb munkába állhatnak. Lám, milyen érveket használunk egy metodika méltatásakor, pedig írhatnám egyszerûen: a betegek szeretik, és azt kérik, hogy ha lehet, így csináljuk a katéterezést! A könyv egyébként jóval túlmutat a címén, a szerzõk nemcsak egy speciális technika ismertetését tûzték ki célul, hanem betekintést adnak a szívkatéterezés történetébe, a koszorúér-szûkületek, az atherosclerosis kialakulásának folyamatába. A jól illusztrált, részletes tájanatómiai és fejlõdéstani leírás mellett a kötet felöleli a szívkatéteres diagnosztika és terápia teljes spektrumát, kitérve a legújabb módszerek, eszközök ismerteté- 15

15 sére, a megfelelõ katéter, stent kiválasztására, a várható szövõdményekre és elhárításukra. A szerzõk a mindennapokból merített tapasztalatukat adják tovább, szépen dokumentált esetismertetésekkel mutatják be a katéteres technikák kivitelezését, a szövõdmények elkerülésének lehetõségeit. Igazi hiányt pótló munka, ezért is kell típusú munka. Ismerve a mai orvosképzésnek a medikusok számára már-már elviselhetetlen terheit, nagy segítség egy ilyen, a témával kapcsolatban mindent egy helyen bemutató könyv. Akik nem a specialitásban dolgozó családorvosok vagy a társszakmák mûvelõi, és anno egyetemi éveik alatt még nem is tanulhattak errõl a high-tech orvoslásról, szintén érdekesnek fogják találni, mit lehet csinálni egy 2 mm-s lyukon keresztül. A szûkebben vett szakmának pedig ismételten azt tudom mondani, kell ez a könyv. Értékes mû, köszönöm barátaimnak, hogy megírták, bátran ajánlom az orvostársadalom figyelmébe. Pécs, július 31. Horváth Iván 16