Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból

Átírás

1 Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból

2 A szerzõk és az Akadémiai Kiadó köszönetét fejezi ki a Boston Scientific Magyarország és a Vascular Venture Kft.-nek a könyv megjelentetéséhez nyújtott támogatásáért

3 Komócsi András Ungi Imre Kónyi Attila Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból Akadémiai Kiadó, Budapest

4 ISBN Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztõk Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u Elsõ magyar nyelvû kiadás: 2009 Komócsi András Ungi Imre Kónyi Attila, 2009 Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános elõadás, a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetõen is. Printed in Hungary

5 Tartalomjegyzék A kötetben gyakran elõforduló rövidítések... 9 Elõszó Bevezetõ Történeti áttekintés Radialis behatolás Szívkatéterezés hazánkban Az atherosclerosis Rizikófaktorok Lipidtranszport Az artériás trombózis Anatómia és fejlõdéstan A felsõ végtag artériás hálózatának fejlõdése Az a. radialis anatómiája Arteria lusoria Az arteria femoralis anatómiája A koszorúerek anatómiája Veleszületett koszorúér-anomáliák Eredési variációk Lefutási eltérések Bland White Garland-szindróma Technikai feltételek, betegkiválasztás, indikációk, kontraindikációk, beteg-elõkészítés A szívkatéteres vizsgálat indikációi Technikai feltételek A beteg kiválasztása A beteg tájékoztatása A beteg elõkészítése Beérkezés a laboratóriumba

6 Sugárvédelem a katéteres laborban Sugárbiológiai alapfogalmak Az ionizáló sugárzás biológiai hatásai Diagnosztikus referenciaszintek Sugárexpozíció a kardiológiai beavatkozások során Az artériás punkció Az a. radialis punkciója A kéz kollaterális hálózatának megítélése, az Allen- és a Barbeau-teszt Az a. brachialis punkciója Az a. femoralis punkciója Az alternatív behatolási helyek összehasonlítása Oldalválasztás transradialis katéterezés esetén A beteg pszichés és tudati tényezõinek szerepe Szimultán két artériás behatolásból történõ PCI A behatolási út megválasztása idõs betegekben Spasmolyticus koktél A punkciótól a szívig Jellegzetes anatómiai nehézségek a katéter felvezetése során A katéterválasztás szempontjai Katétergörbületek a bal coronaria megkereséséhez A jobb coronaria kanülálása Propellersérülés Transradialis katétergörbületek Az univerzális radialis katéter Katéterméret A coronariaszûkület mértékének megítélése Natív coronariák ábrázolása Sebészi áthidalások ábrázolása Kvantitatív coronariaangiográfia (QCA) Kórélettani megfontolások Angiográfiás áramlási paraméterek Intracoronariás nyomásmérés (frakcionális áramlási rezerv, FFR; coronariaáramlási rezerv, CFR)

7 Intravascularis ultrahang (IVUS) A normál koszorúér IVUS-képe Plakkmorfológia Az IVUS-vizsgálat korlátai, vizsgálati mûtermékek IVUS virtuális hisztológia (IVUS VH) Optikaikoherencia-tomográfia (OCT) Egyéb angiográfiás és hemodinamikai vizsgálatok Sheatheltávolítás, vérzéscsillapítás A manuális kompresszió technikája Sheatheltávolítás radialis punkció után Radialis elzáródás Perkután koszorúér-intervenció (PCI) Ballonangioplastica Koszorúérstent-implantáció Bevont stentek (stentgraftok) Passzív bevonatú stentek Gyógyszerkibocsátó stentek (drug-eluting stent, DES) Vascularis behatolási helyek perkután koszorúér-intervencióhoz A perkután coronariaintervenció speciális területei Fõtörzsszûkület A háromér-betegség intervenciója Oszlási laesiók Krónikus teljes koszorúér-elzáródás rekanalizációja Rekanalizálódrótok CTO-intervenciókhoz A radialis behatolás lehetõsége CTO-rekanalizáció során Rotációs atherectomia A rotabláció indikációja A rotabláció kivitelezése A vezetõkatéter megválasztása, használata transradialis PCI során Katéterátmérõ Katéter által nyújtott támaszték

8 Akut coronaria szindróma (ACS) ST-elevációs akut myocardialis infarktus (STEMI, STEACS) Mechanikus thrombectomia alkalmazása myocardialis infarktusban ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma (NSTEACS) Az akut coronaria szindróma adjuváns aggregációgátló kezelése Transradialis PCI akut coronaria szindrómában Szövõdmények szívkatéterezés során A behatoláshoz használt ér sérülése Álaneurizma AV fisztula Retroperitonealis haematoma Hipotónia, bradycardia Allergia Légembólia Egyéb embolisatiók Coronariadisszekció Coronariaruptura, pericardialis tamponád Spasmus Kamrafibrilláció Kardiogén sokk, keringés- és légzésleállás Kontrasztanyag alkalmazásával kapcsolatos szövõdmények Kontrasztanyag-nephropathia Köszönetnyilvánítás Irodalom Melléklet

9 A kötetben gyakran elõforduló rövidítések ACD arteriotomy closure device arteriotomiás záróeszközök ACT aktivált alvadási idõ ACS akut coronaria szindróma ADP adenozin-difoszfát AHA/ACC American Heart Association Amerikai Kardiológus American College Társaság of Cardiology AL Amplatz left bal Amplatz-katéter ALCAPA anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the left coronary artery anomáliás bal coronaria from the pulmonary artery AM akut marginális AP anteroposterior AR Amplatz right jobb Amplatz-katéter ARCAPA anomalous origin of a pulmonalis törzsbõl eredõ the right coronary artery anomáliás jobb coronaria from the pulmonary artery AV árok atrioventricularis árok AV csomó atrioventricularis csomó AV fisztula arteriovenosus fisztula BMS bare-metal stent hagyományos, nem gyógyszerkibocsátó stent BNP agyi natriureticus peptid BWG Bland White Garlandszindróma, l. ALCAPA CABG coronaria arteria bypass aortocoronariás bypass graft graft camp ciklikus adenozinmonofoszfát CCB kalciumcsatorna-blokkoló CCD charge-coupled device töltéscsatolt eszköz analóg jelek továbbítására szolgáló elektronikai eszköz 9

10 CFR coronariaáramlási rezerv CK kreatinkináz CN karbamid CO perctérfogat COX ciklooxigenáz CT komputertomográfia CTO krónikus teljes elzáródás CV cardiovascularis CVD cardiovascularis betegség CSA cross-sectional area átmetszeti terület DAP dose-area product dózis-felület szorzat DEB drug eluting ballon gyógyszerkibocsátó ballon DES gyógyszerkibocsátó stent DRL diagnosztikus referenciaszintek EEM membrana elastica externa EKG elektrokardiográfia Euratom Európai Atomenergia Közösség ev elektronvolt FDA Food and Drug Amerikai Élelmiszer- és Administration Gyógyszer-engedélyeztetési Hatóság FFR frakcionális áramlási rezerv GE a. gastroepiploica GFR glomerulusfiltrációs ráta GP Ia/IIa vérlemezke-glikoprotein Ia/IIa-receptor GP Ib/IX vérlemezke-glikoprotein Ib/IX-receptor GP IIb/IIIa vérlemezke-glikoprotein IIb/IIIa-receptor Gy gray HDL high-density lipoprotein magas denzitású lipoprotein HMG-CoA- hidroxi-metil-glutarilreduktáz koenzim A-reduktáz IABP intraaorticus ballonpumpa IAEA Nemzetközi Atomenergia Ügynökség 10

11 IEM membrana elastica interna IIa aktivált II-es faktor, trombin IM ramus intermedius INR international ratio a protrombinérték nemzetközi standardizálására használt arányszám IRA infarct-related artery az infarktust okozó artéria ISR in-stent restenosis IVUS intravascularis ultrahang JL Judkins left bal Judkins-katéter JR Judkins right jobb Judkins-katéter KF kamrafibrilláció KT kamrai tachycardia LAD left anterior descending a bal coronaria elülsõ artery leszálló ága LAO left anterior oblique bal elülsõ ferde nézet LDL low-density lipoprotein alacsony denzitású lipoprotein LIMA left internal mammary bal a. thoracica interna, artery arteria mammaria LM left main a bal coronaria törzse LNT linear no-treshold lineáris, küszöbérték nélküli MACCE jelentõs, nemkívánatos kardiológiai vagy cerebrovaszkuláris esemény MACE jelentõs, nemkívánatos kardiológiai esemény (halál, myocardialis infarktus, coronariabypass-mûtét vagy ismételt PCI) MBG myocardial blush grade myocardialis blush fokozat MKT Magyar Kardiológus Társaság MPA multipurpose A többcélú A görbületû katéter MRI mágneses rezonanciás képalkotás MS medium support közepes támasztékot adó NO nitrogén-monoxid NPH neutral protamine Hagedorn szubkután adagolható inzulinkészítmény 11

12 NSTEACS ST-elevációval nem járó akut coronaria szindróma NSTEMI ST-szakasz-elevációval nem járó akut myocardialis infarktus OCT optical coherence optikaikoherenciatomography tomográfia OM obtuse marginalis a szív tompa élén futó marginális ág, szinonima: Cx-OM OR odds ratio esélyhányados OTW over-the-wire egész hosszában a vezetõdrótra fûzött ballon PCI perkután koszorúérintervenció PD posterior descending artery hátulsó leszálló ág (szinonima: RIVP, ramus interventricularis posterior) PES paclitaxelkibocsátó stent PM pacemaker ritmusszabályzó POBA perkután ballonos coronariaangioplastica PTCA perkután transluminalis coronariaangioplastica PVC poli(vinil-klorid) QCA kvantitatív Qp/Qs coronariaangiográfia a pulmonális és a szisztémás keringés aránya RAO right anterior oblique jobb oldalra billentett ferde nézet RCA right coronary artery jobb coronaria RCx ramus circumflexus a bal coronaria körbefutó ága RERSA retroesophageal right arteria lusoria subclavian artery SES STEMI Sv sirolimuskibocsátó stent ST-szakasz-elevációval járó akut myocardialis infarktus sievert 12

13 TAG thrombocytaaggregáció-gátló TFC TIMI frame count TIMI-kép-szám TFPCI transfemoralis perkután coronariaintervenció TIMI thrombolysis in myocardial thrombolysis myocardialis infarction infarktusban TLR céllaesio-revascularisatio TR transradialis TRPCI transradialis perkután coronariaintervenció TVR célér-revascularisatio TXA 2 tromboxán A 2 UH ultrahang ULM unprotected left main grafttal nem védett bal coronariatörzs VH virtuális hisztológia VSG vena saphena graft vwf von Willebrand-faktor Xa aktivált X-es faktor 13

14 Elõszó Az elõszó egyben ajánló is, nemcsak bevezetõ a témakörbe. Angolszász területen az ilyen könyveket hívják must -nak, azaz kell -nek. Kell, hogy elolvassuk, még azok is, akik már csinálják, mert megváltozik tõle az addigi mindennapi gyakorlatuk. Kell, hogy elolvassa, aki még nem csinálja (vagy csak csinálgatja), hogy rend legyen a fejében, amikor rutinszerûen nekiáll majd. Kell, hogy ott legyen a polcon, oda lehessen nyúlni érte, ha hirtelen utána akarunk nézni valaminek a témával kapcsolatban. Anélkül, hogy bárkit meg ne sértenénk, nehéz az elsõség kérdésében állást foglalni, de tény, hogy dr. Ungi Imre és munkatársai a Szegedi Orvostudományi Egyetem Haemodinamikai Laboratóriumában az országban elsõként alkalmazták széles körben a radialis artériát szívkatéteres diagnosztikus és terápiás beavatkozáshoz. A hangsúly a széles körben, a napi rutin szintjén való alkalmazáson van! Pécsett a Szívgyógyászati Klinika Intervenciós Kardiológiai Osztályán, ahol dr. Kónyi Attila és dr. Komócsi András dolgozik, 2006-tól emelkedett meredeken a radialis artéria mint behatolási kapu alkalmazása, olyan mértékben, hogy 2008-ban a coronariaintervenciók több mint 75%-a radialis artérián keresztül történt ezzel Magyarországon itt végezték a legnagyobb arányban az ilyen típusú beavatkozásokat, és a hangsúly itt is a napi rutin szintjén van. A technika elterjedésével a betegek akár a beavatkozás napján otthonukba távozhatnak, megmenekülnek a korábban kényszerûségbõl alkalmazott többórás mozdulatlan fekvéstõl, a vérzéses szövõdményektõl. A beavatkozás költséghatékonyabbá válik, a betegek hamarabb munkába állhatnak. Lám, milyen érveket használunk egy metodika méltatásakor, pedig írhatnám egyszerûen: a betegek szeretik, és azt kérik, hogy ha lehet, így csináljuk a katéterezést! A könyv egyébként jóval túlmutat a címén, a szerzõk nemcsak egy speciális technika ismertetését tûzték ki célul, hanem betekintést adnak a szívkatéterezés történetébe, a koszorúér-szûkületek, az atherosclerosis kialakulásának folyamatába. A jól illusztrált, részletes tájanatómiai és fejlõdéstani leírás mellett a kötet felöleli a szívkatéteres diagnosztika és terápia teljes spektrumát, kitérve a legújabb módszerek, eszközök ismerteté- 15

15 sére, a megfelelõ katéter, stent kiválasztására, a várható szövõdményekre és elhárításukra. A szerzõk a mindennapokból merített tapasztalatukat adják tovább, szépen dokumentált esetismertetésekkel mutatják be a katéteres technikák kivitelezését, a szövõdmények elkerülésének lehetõségeit. Igazi hiányt pótló munka, ezért is kell típusú munka. Ismerve a mai orvosképzésnek a medikusok számára már-már elviselhetetlen terheit, nagy segítség egy ilyen, a témával kapcsolatban mindent egy helyen bemutató könyv. Akik nem a specialitásban dolgozó családorvosok vagy a társszakmák mûvelõi, és anno egyetemi éveik alatt még nem is tanulhattak errõl a high-tech orvoslásról, szintén érdekesnek fogják találni, mit lehet csinálni egy 2 mm-s lyukon keresztül. A szûkebben vett szakmának pedig ismételten azt tudom mondani, kell ez a könyv. Értékes mû, köszönöm barátaimnak, hogy megírták, bátran ajánlom az orvostársadalom figyelmébe. Pécs, július 31. Horváth Iván 16

16 Bevezetõ A szív- és érrendszeri patológiás állapotok, ezen belül is a koszorúér-szûkületek okozta megbetegedések a világ szinte valamennyi fejlett országában a leggyakoribb kórfolyamatok közé tartoznak, a legtöbb országban vezetõ halálokok. Az USA-ban becslések szerint 6,3 millió beteg szenved angina pectorisban, 2003-ban 1,2 millió, myocardialis infarktus miatti kezelés történt, továbbá perkután koszorúér-intervenciót (PCI) és aortocoronariás bypass graft (CABG-) mûtétet regisztráltak. Ezek az óriási számok jól jelzik a megbetegedés egészségügyi, gazdasági és szociális hatásainak jelentõségét. Ennek megfelelõen hatalmas erõfeszítések történtek az elmúlt évtizedekben a kardiológiai kutatásokban, az eszközök fejlesztésében, aminek köszönhetõen mind a diagnosztika, mind a terápiás eljárások területén gyökeres változás tanúi lehettünk. A szív katéteres úton végzett vizsgálata és az ezzel a módszerrel történõ terápiás beavatkozások lehetõvé válása alapjaiban formálta át a szívbetegségekrõl alkotott képünket és megreformálta terápiás gondolkodásunkat. Történeti áttekintés A koszorúerek vizsgálatát korábban csak az autopszia tette lehetõvé, gyarapítva az anatómiai variációkkal, fejlõdési rendellenességekkel és koszorúér-betegségekkel kapcsolatos ismereteket. A döntõ változás elindítója, Werner Forssmann 1929-ben publikálta a Klinische Wochenschrift hasábjain a kezdetben elutasítást kiváltó, késõbb viszont a kardiológia napjainkig ható változását elõidézõ metodikai eljárását: a szív katéteres vizsgálatát, amelynek biztonságosságát jelentõs botrányt keltve önmagán végzett kísérlettel demonstrálta. A módszer kezdetben kutatási eszközként vonult be a köztudatba, majd diagnosztikus módszerként a szívsebészet fejlesztésének is nélkülözhetetlen eszközévé vált. Az elsõ transluminalis angioplasticát Charles T. Dotter végezte 1964-ben perifériás éren, néhány évvel késõbb, 1967-ben pedig René Favarolo hajtotta végre az elsõ, vénás graftot felhasználó coronariaáthidaló mûtétet Clevelandben. A szívgyó- 17

17 1. ábra. Andreas Grüntzig ( ) gyászat területén alkalmazott katéterezésnek diagnosztikus eljárásból terápiás beavatkozássá érése Andreas Grüntzig (1. ábra) nevéhez kötõdik, aki 1977-ben elõször közölte a koszorúér-szûkületek ballonkatéteres tágításának metodikáját. Az elkövetkezõ években rohamosan növekedett az elvégzett ballonos koszorúér-tágítások száma, és az ipar is felmérte a technikában rejlõ lehetõségeket: egyre jelentõsebb erõforrásokat állítottak a katéterek, vezetõdrótok, ballonok, valamint az új metodikák fejlesztésének szolgálatába szintén jelentõs mérföldkõ volt, Jacques Puel és Ulrich Sigwart ekkor végezte az elsõ koszorúérstent-implantációt. Ez az eljárás a kezdeti kudarcok, elsõsorban az igen magas stent-trombózis 1. táblázat. Fontosabb események a szívkatéteres vizsgálat és terápia fejlõdésében Kr. e Kr. u Az egyiptomiak hólyagot katétereznek fémcsõvel Hales elvégzi az elsõ szívkatéterezést : egy ló szívébe sárgaréz csövet vezet 1844 Claude Bernard állatokban intracardialis nyomást mér 1929 Az elsõ dokumentált humán szívkatéterezés: Werner Forssmann (Eberswald, Németország) 1941 Cournand és Richards szívkatéterezéssel perctérfogatot mér 1958 Az elsõ diagnosztikus szelektív coronariaangiográfia: Mason Sones 1964 Charles T. Dotter elvégzi az elsõ transluminalis angioplasticát 1967 René Favarolo felvarrja az elsõ saphena graftot Clevelandben 1967 Az ún. Judkins-technika bevezetése a coronariaangiográfiában 1974 Andreas Grüntzig elvégzi az elsõ perkután angioplasticát 1982 Over-the-wire ballonrendszer kifejlesztése 1986 Jacques Puel és Ulrich Sigwart elvégzi az elsõ stentimplantációt (Wallstent) Számos új eszköz kifejlesztése és kipróbálása (direkcionális és rotációs atherectomiás eszközök, intravascularis ultrahang) 1989 Lucien Campeau elõször végez diagnosztikus katéterezést radialis behatolásból 1994 A Palmaz Schatz-stent használatának FDA-engedélyezése 2001 Közel 2 millió PCI-t végeznek világszerte, évente mintegy 8%-os a növekedés 2003 Az elsõ gyógyszerkibocsátó stent (DES) beültetése (Cypher, Johnson & Johnson/Cordis) 2004 A Boston Scientific kifejleszti a Taxus stentet (paclitaxelkibocsátó stent) 18

18 arány után a kilencvenes évek közepétõl jelentõsen javította a koszorúértágítások sikerarányát, és csökkentette a disszekció, a rugalmas összeesés (elastic recoil) és a restenosis problémáját. A fejlesztések napjainkban is változatlan intenzitással folynak mind a diagnosztikus (intravascularis ultrahang, intracoronariás nyomásmérés, Doppler-áramlás-mérés és a thermodilutiós áramlási rezerv meghatározása, angioszkópia, intravascularis termográfia, optikaikoherencia-tomográfia), mind a terápiás (plakkablációhoz és -modifikációhoz, továbbá thrombectomiára és distalis embolisatio megakadályozására alkalmas katéterek, a krónikus elzáródás rekanalizációjára alkalmas eszközök stb.) eszközök tekintetében. A stentek egyre nagyobb arányú beültetése miatt szövettanilag is új problémával, a simaizom-proliferáció következtében kialakuló in-stent restenosisszal (ISR) szembesültünk. Eleinte újabb szerkezetû, ötvözetû (króm-kobalt), borítású (arany-, heparin-, karbon-, szilikon-karbid) stentek jelentek meg, amelyek azonban az ISR elõfordulásának csökkentésében nem hoztak jelentõs változást ban végezték el az elsõ gyógyszerkibocsátó stent (drug-eluting stent, DES) emberbe történõ implantációját, s ez meghozta a várt áttörést. Az új típusú stentek jelentõsen csökkentették az implantációk Achilles-sarkaként emlegetett restenosisnak a gyakoriságát. A hosszú távú eredmények javulásával, a biztonságosabb technikák megjelenésével lehetõvé vált egy sor komplikált, nagyobb rizikójú eset védtelen fõtörzsstenosisos betegek, diabetes mellitusban szenvedõ ischaemiás szívbetegek, diffúz koszorúér-betegség stentimplantációval történõ kezelése is. A bevezetõben már utaltunk arra, hogy az elsõ jobbszívfél-katéterezés behatolási helye a könyökárok vénája volt. Kezdetben a bal szívfél szívkatéterrel történõ eléréséhez is az arteria brachialis tûnt az optimális megközelítési helynek, ennek sebészi preparálása, majd érvarrattal történõ zárása bizonyult a legalkalmasabbnak erre a célra. A múlt század ötvenes éveiben a Seldinger-féle perkután katéterezési technika kezdett elterjedni, és az akkori eszközméretek miatt erre a célra az arteria femoralis volt az elsõ és sokáig az egyetlen elfogadott behatolási kapu. Igen sporadikus esetekben, speciális indikáció alapján (kétoldali a. femoralis elzáródás) az arteria brachialison keresztül történtek Seldinger-technikával is vizsgálatok, illetve beavatkozások. A transradialis technika úttörõje Lucien Campeau volt, aki 1989-ben jelentette meg elsõ cikkét Percutaneous Radial Artery Approach for Coronary Angiography címmel a Catheterization and Cardiovascular Diagnosis címû lapban. A következõ mérföldkõ 1992, ekkor végezték el 19

19 sikerrel az elsõ transradialis PCI-t. Ennek során egy ramus descendens anterior ballonos angioplasticáját végezte el Ferdinand Kiemeneij egy 66 éves nõbetegen ban egy 77 éves férfi betegbe implantáltak elõször stentet radialis behatolásból. Radialis behatolás A femoralis artéria általában elég nagy lumenû, a bõrfelszínhez közel futó ér, ezáltal megfelelõ a katéterbevezetéshez, valamint a szükséges manipulációkhoz. Használata azonban számos elõnye ellenére sok nehézséget rejt, számos szövõdmény alakulhat ki. Az ér fõképp obesitas esetén igen mélyen helyezkedhet el, s ez akár a punkció meghiúsulásához vezethet. Esetenként csak igen magasan, a Poupart-szalag alatt szúrható, ami a nehezen kivitelezhetõ komprimálás miatt a vérzéses szövõdmények gyakoriságát növelheti. Túlsúlyos beteg esetén idegsérülés, oldalágpunkció, vénapunkció vagy még a peritoneum sérülése is elõfordulhat. Az új thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek Na-heparin, alacsony molekulasúlyú heparin, valamint az esetenként használt trombolitikumok kombinált alkalmazásával megnõtt a femoralis behatolást követõ vérzéses szövõdmények száma, nehezebb megtalálni az antikoagulálás és a haemostasis egyensúlyát a sheath eltávolításának idejére. A radialis behatolás számos szempontot figyelembe véve biztonságosabb eljárás. A radialis artéria felszínes, zárt kompartmentben való elhelyezkedése kevesebb vérzéses szövõdmény lehetõségét rejti, másrészt a beteg számára is szem elõtt lévõ terület, a szövõdmény idõben történõ észlelése miatt a vérvesztés minimális. A nervus medianus jól elkülönül a radialis artériától, jelentõsebb véna nincs az adott területen, s ez az AV fisztula kialakulásának veszélyét csökkenti. A radialis artérián történõ diagnosztikus koronarográfia ideális eljárás ambuláns betegek esetén. Nem igényel hosszabb ágyban fekvést, a beteg a beavatkozás után mobilizálható, szövõdménymentes esetben pedig 6 órával a vizsgálat után otthonába távozhat. A mûtõbõl a beteget nem kell fekvõ helyzetben az osztályra szállítani, ülõ beteghordó kocsi is elegendõ, de az is lehetséges, hogy a beteg kisétál a szívkatéteres laboratóriumból. A beavatkozás után szükségleteit elvégezheti, ezért a kiszolgáltatottság érzése csökken. A nõvérek és az ápolószemélyzet számára az ilyen beteg ellátása egyszerûbb, és a kórháznak is jóval olcsóbb, költségtakarékosabb az eljárás. 20

20 A mindinkább agresszív thrombocytaaggregáció-gátló és véralvadásgátló protokollok térnyerése mellett ismert tény, hogy a procedúra következtében kialakuló vérzés és az így szükségessé váló transzfúziós igény a beavatkozást követõ mortalitás független meghatározója. Önmagában vizsgálva a transzfúziót igénylõ femoralis haematoma is növeli az 1 éven belüli elhalálozás valószínûségét. Nagyszámú, különbözõ indikációval katéteres beavatkozáson átesett beteg adatainak vizsgálata során a radialis beavatkozások kapcsán a transzfúziós igény felére történõ mérséklõdését igazolták. Ennek következtében a radialis beavatkozások jelentõs csökkenést eredményeztek a 30 napon és az 1 éven belüli mortalitás tekintetében [1]. Az évek során folyamatosan nõtt az a. radialison keresztül végzett szívkatéterezések száma. Bizonyossá vált, hogy megfelelõ gyakorlattal a femoralis behatoláshoz hasonló sikeraránnyal, szövõdményrátával, kontrasztanyag- és sugárterheléssel végezhetõ el mind a diagnosztikus, mind a terápiás beavatkozás. Megfelelõ gyakorlattal alkalmazásának számos elõnye mellett a hátránya elenyészõ, s a betegnek kisebb megterhelést okozva egyre gyakrabban alkalmazott eljárássá vált. Szívkatéterezés hazánkban Magyarországon az 1960-as években történt meg az elsõ szívkatéterezés, amelyet Romoda Tibor végzett, míg az elsõ koszorúér-tágítást 1982-ben hajtották végre, ez Keltai Mátyás nevéhez fûzõdik. A Fõvárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórházban 2000 júliusa óta, majd országszerte több helyen mûködõ katéteres laboratórium tevékenysége jól illusztrálja, hogy a katéteres laborral egy épületben lévõ, közvetlen szívsebészeti háttér a jelenlegi technikai feltételek mellett nem elengedhetetlen feltétele a biztonsággal végezhetõ katéteres programnak. Az elsõsorban a regionális akut coronaria szindróma ellátásának szempontjait figyelembe vevõ fejlesztések kapcsán 2008-ban országszerte 16 központban történt szívkatéteres ellátás. Ennek köszönhetõen 5971 akut myocardialis infarktusos betegben tudtuk elvégezni az elzáródott coronaria katéteres megnyitását. Az ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus mellett egyéb indikációkkal végzett beavatkozások száma meghaladta a t, míg a diagnosztikus katéteres vizsgálatokkal együtt több mint vizsgálat történt. 21

21 2500 Szeged Radialis Össz-PCI Pécs Radialis Össz-PCI ábra. A coronariaintervenciók és ezen belül a transradialis beavatkozások részarányának alakulása a pécsi és a szegedi szívkatéteres laboratóriumban. A TRPCI aránya az összes PCI-hez képest dinamikusan emelkedett mindkét laborban ben a radialis behatolásból végzett PCI aránya már meghaladta a TRPCI-ét 22

22 A transradialis katéterezés hazai úttörõjének a szegedi egyetem munkacsoportja tekinthetõ. Itt az elsõ transradialis katéterezést 1997-ben végezték, a hosszabb betanulási fázist igénylõ, nagyobb technikai felkészültséget és eszközháttérrel kapcsolatos igényt támasztó módszer rendszeres alkalmazását 1999-ben kezdték meg. A pécsi szívgyógyászati klinikán is progresszíven történt meg az áttérés a vérzéses szövõdmények szempontjából biztonságosabb behatolási eljárásra (2. ábra). A szívkatéteres tevékenység évi felmérése alapján országos átlagban 44%-ban történt transradialis beavatkozás, ez az arány a katéteres vizsgálatok 45%-át végzõ 5 centrumban meghaladta a 70%-ot. 23

23 Köszönetnyilvánítás A kötet coronaria-ct-ábrái dr. Várady Edit, az ultrahang képek dr. Pintér Tünde, dr. Kovács Erik, és dr. Magyari Balázs, az MRI-felvételek prof. dr. Simor Tamás, a mûtéti képek dr. Szabados Sándor és dr. Pintér Örs anyagából származnak. Köszönet a segítségükért. Emellett köszönettel tartozunk dr. Tóth Pál tanár úrnak az anatómiai és a fejlõdéstani részek kritikus átnézéséért és tanácsaiért, valamint a Boston Scientific Magyarország és a Vascular Venture Kft.-nek a kötet megjelentetéséhez nyújtott támogatásáért. 235

24 Irodalom [1] Chase, A., Fretz, E., Warburton, W. és mtsai: Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg). Heart, 2008, 94, [2] Gussenhoven, E. J., Geselschap, J. H., van Lankeren, W. és mtsai: Remodeling of atherosclerotic coronary arteries assessed with intravascular ultrasound in vitro. Am. J. Cardiol., 1997, 79, [3] Conroy, R. M., Pyörälä, K., Fitzgerald, A. P. és mtsai: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J., 2003, 24, [4] Carmine, C. D. (szerk.): Gray s Anatomy of the Human Body, 30th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, [5] Tömböl, T. (szerk.): Tájanatómia. Medicina, Budapest, [6] Angelini, P.: Normal and anomalous coronary arteries: definitions and classification. Am. Heart J., 1989, 117, [7] Komócsi A., Simor T., Tóth L. és mtsai: Magnetic resonance studies in management of adult cases with Bland-White-Garland syndrome. Int. J. Cardiol., 2007, 123, [8] Ruzsa, Z., Ungi, I., Horváth, T. és mtsai: Five-year experience with transradial coronary angioplasty in ST-segment-elevation myocardial infarction. Cardiovasc. Revasc. Med., 2009, 10, [9] Neofotistou, V., Vano, E., Padovani, R. és mtsai: Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur. Radiol., 2003, 13, [10] Balter, S., Miller, D., Vano, E. és mtsai: A pilot study exploring the possibility of establishing guidance levels in x-ray directed interventional procedures. Med. Phys., 2008, 35, [11] Lotan, C., Hasin, Y., Mosseri, M. és mtsai: Transradial approach for coronary angiography and angioplasty. Am. J. Cardiol., 1995, 76,

25 [12] Geijer, H., Beckman, K., Andersson, T. és mtsai: Radiation dose optimization in coronary angiography and percutaneous coronary intervention (PCI). I. Experimental studies. Eur. Radiol., 2002, 12, [13] Mann, J. T. 3rd, Cubeddu, G., Arrowood, M.: Operator Radiation Exposure in PTCA: Comparison of Radial and Femoral Approaches. J. Invasive Cardiol., 1996, 8 (Suppl. D), 22D 25D. [14] Sandborg, M., Fransson, S., Pettersson, H.: Evaluation of patientabsorbed doses during coronary angiography and intervention by femoral and radial artery access. Eur. Radiol., 2004, 14, [15] Goldberg, S. L., Renslo, R., Sinow, R. és mtsai: Learning curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1998, 44, [16] Pristipino, C.: Radial artery catheterization and radiological exposure. Eur. Heart J., 2008, 29, [17] Hamon, M., Sourgounis, A.: Radiation exposure and vascular access site. Eur. Heart J., 2008, 29, 954.; author reply: [18] Brasselet, C., Blanpain, T., Tassan-Mangina, S. és mtsai: Comparison of operator radiation exposure with optimized radiation protection devices during coronary angiograms and ad hoc percutaneous coronary interventions by radial and femoral routes. Eur. Heart J., 2008, 29, [19] Pristipino, C., Pelliccia, F., Granatelli, A. és mtsai: Comparison of access-related bleeding complications in women versus men undergoing percutaneous coronary catheterization using the radial versus femoral artery. Am. J. Cardiol., 2007, 99, [20] Kiemeneij, F., Laarman, G.: Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1993, 30, [21] Gioia, G., Comito, C., Moreyra, A.: Coronary rotational atherectomy via transradial approach: a study using radial artery intravascular ultrasound. Catheter. Cardiovasc. Interv., 2000, 51, [22] Warren, S. G., Barnett, J. C.: Guiding catheter exchange during coronary angioplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1990, 20, [23] Kiemeneij, F., Laarman, G., Odekerken, D. és mtsai: A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J. Am. Coll. Cardiol., 1997, 29,