A perifériás verőérbetegséggel és a cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputációk
|
|
- Natália Bodnárné
- 6 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 A perifériás verőérbetegséggel és a cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputációk Epidemiológiai adatok bemutatása és a megelőző stratégia lehetőségeinek elemzése Kolossváry Endre dr. 1 Járai Zoltán dr. 2 Farkas Katalin dr. 1 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, 1 Angiológia Profil, 2 Kardiológia Profil, Budapest Az alsó végtagi amputáció, mint a perifériás verőérbetegség és a cukorbetegség egyik legsúlyosabb következménye, kiemelt figyelmet érdemel. Az összefoglaló közlemény célja a magyar és a nemzetközi amputációs adatok összehasonlítása. Szembesülve azzal, hogy az előfordulásra, időbeni trendekre vonatkozó globális amputációs adatok rendkívül változékonyak, az összefoglaló elemzi a variabilitás lehetséges meghatározó jellemzőit. E faktorok közé tartoznak a tanulmányok közlési módjának különbözőségei, az érintett népesség demográfiai, epidemiológiai, gazdasági, társadalmi és kulturális tényezői, valamint az egészségügyi szolgáltatás minőségében tapasztalt eltérések. Az amputációs kockázat értelmezhető egyfajta élettartam-kockázatként, ami a különböző kockázati faktorok időben változó mintázatának eredménye. Ebben az értelemben a hatékony megelőző stratégiai tervezés összetett intézkedési lépéseket igényel, ami több tudományág kooperációját, időben elkezdett megelőző intézkedések kezdeményezését, valamint központosított érbetegellátás kialakítását feltételezi. Az alsó végtagi amputációkkal kapcsolatban a kutatás-fejlesztés egyértelmű prioritás, ami segíthet ennek a rendkívül összetett, kiemelt népegészségügyi jelentőséggel bíró kérdésnek a pontosabb megértésében. Orv. Hetil., 2016, 157(32), Kulcsszavak: alsó végtagi amputáció, perifériás érbetegség, diabeteses láb Peripheral arterial disease and diabetes related lower limb amputations Presentation of the epidemiological data and the analysis of potentialities in preventive strategy Lower limb amputation as one of the most devastating consequences of peripheral arterial disease and diabetes mellitus needs peculiar attention. This review aims at comparing Hungarian and international amputation data. Realizing the great variability of the global amputation incidence and trends data, the main determinants of this variety are assessed. These factors involve methodological differences in reporting, demographic, epidemiological, economic, societal and cultural variation of the affected populations and differences in the health care service. The amputation hazard can be considered as an example of lifetime risk that can be characterized by complex interaction of contionuously changing risk factor pattern. In that sense an effective preventive strategy planning needs complex measure implementations that associate with multidisciplinary approach, timely complex preventive interventions and centralized vascular care. Research and development on amputation field shows clear priority that can contribute to the better understanding of this extremely complex scenario with significant public health consequences. Keywords: lower limb amputation, peripheral arterial disease, diabetic foot Kolossváry, E., Járai, Z., Farkas, K. [Peripheral arterial disease and diabetes related lower limb amputations. Presentation of the epidemiological data and the analysis of potentialities in preventive strategy]. Orv. Hetil., 2016, 157(32), (Beérkezett: április 25.; elfogadva: május 29.) DOI: / évfolyam, 32. szám
2 Rövidítések HCQI = Health Care Quality Indicators Project; IDF = Nemzetközi Diabetes Szövetség; OECD = Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet; WHO = Egészségügyi Világszervezet Az alsó végtagi amputációk egy része balesetekkel, illetve a mozgásszervekből kiinduló rosszindulatú betegségekkel kapcsolatos. Az esetek többsége döntően a perifériás verőérbetegség előrehaladott stádiumához, a kritikus végtagi keringészavarhoz köthető [1], illetve a diabeteses láb szindróma következménye [2]. Utóbbi esetben a végtagot ellátó artériák keringészavarán túl, a diabeteses neuropathia, kisérkeringési zavar, csont- és ízületi eltérések, infekciók változó arányú jelenléte tehető felelőssé a végtag elvesztéséért [3, 4]. Az obliteratív verőérbetegséghez, cukorbetegséghez társuló esetek (továbbiakban alsó végtagi amputációk) komoly lelki, életvezetési, szociológiai, egészségügyi, valamint gazdasági kihívást jelentenek az érintett egyén részére [5, 6] éppúgy, mint a szűkebb vagy tágabb értelemben vett közösség, az egészségügyi ellátórendszer és áttételesen az egész társadalom számára [7]. A kérdés kiemelt fontosságát támasztja alá az alsó végtagi amputációk számának várható növekedése. A kiváltó tényezők, mint a perifériás verőérbetegség és a diabetes mellitus előfordulása világszerte jelentős növekedést mutat [8, 9], ehhez társul a fejlett világban tapasztalható népességöregedés [10], ami az alsó végtagi verőérszűkület előfordulásának egyik fontos meghatározója. Mindezek alapján prognosztizálható, hogy az alsó végtagi amputáció veszélye egyre szélesebb körben lesz érzékelhető, ugyanakkor kérdéses, hogy az egészségügyi ellátórendszer milyen mértékben lesz képes a végtagvesztés veszélyének mérséklésére ben, az olaszországi St. Vincentben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) szervezésében tartott konferencián kitűzött célként deklarálták, hogy megfelelő intézkedések foganatosításával az alsó végtagi amputációk száma öt év alatt ötven százalékkal csökkenjen (St. Vincent Deklaráció) [11]. Az eltelt több mint 25 év adatai alapján látható, hogy ez az elvárás nem valósult meg [12]. Mindezek alapján elmondható, hogy az alsó végtagi amputációk epidemiológiai jellemzése és a potenciális megelőző tevékenységek mérlegelése népegészségügyi jelentőséggel bír. Alsó végtagi amputációs adatok Magyarországon Munkacsoportunk, az Állami Egészségügyi Ellátó Központ Informatikai és Rendszerelemzési Főosztályával, valamint az Óbudai Egyetem Neumann János Informatikai Karával együttműködésben kutatást végzett a magyarországi amputációs helyzet leírása céljából, annak reményében, hogy a magyar érbetegellátás minőségéről 1. táblázat Major amputáción átesett populáció demográfiai, klinikai jellemzői Major amputációk száma Major amputáción átesettek száma Férfi/nő (%) 65/35 Életkor (átlag, év ± SD) 63,9 ± 11,5 Cukorbetegség (%) 50,4 Vesepótló kezelés (%) a 3 Megelőző carotisrevascularisatio (%) a 1,5 Megelőző stroke (%) a 11,7 Megelőző coronariarevascularisatio (%) a 3,7 Megelőző myocardialis infarctus (%) a 4,5 Megelőző alsó végtagi revascularisatio (%) a, b 36,5 Primer amputáció (%) a, c 71,5 Megelőző minor amputáció (%) a 29 a Annak érdekében, hogy legalább egyéves major amputációt megelőző megfigyelési időszakot tekintsünk, a 2004-ben elvégzett major amputációs esetektől eltekintettünk (így a fennmaradó esetszám ). b A teljes megfigyelési időszakban vizsgálva a major amputációs eseményt megelőzően. c Azok a major amputációs események, amelyeket egy éven belül nem előzött meg alsó végtagi revascularisatio. kézzelfogható képet kaphassunk. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztárban rögzített beavatkozásokon, társbetegségen alapuló adatok alapján elemeztük a 2004 és 2012 közötti időszakban a teljes magyar biztosított körre vonatkozó alsó végtagi amputációs eseményeket (HUNVASCDATA projekt). A kutatás eredményei alapján a magyarországi alsó végtagi major amputációk elemzését 2015-ben publikáltuk [13]. A vizsgálati periódus 9 éve során összesen alsó végtagi amputációs eseményt tudtunk azonosítani. A továbbiakban kiemelt jelentősége miatt a boka feletti, major amputációkat elemeztük. Összesen esetet vizsgáltunk, ami összességében érintett személy bevonását jelentette. A lábszár-amputációk aránya 27% volt. A primer, azaz az olyan alsó végtagi major amputációk aránya, amelyet a megelőző egy évben alsó végtagi revascularisatio nem előzött meg, 71,5% volt. Ismételt major amputáció történt 15%-ban. A vizsgálati populáció demográfiai, klinikai alaptulajdonságait az 1. táblázatban tüntettük fel. A megfigyelési időszak 9 éve alatt az éves major amputációs incidenciaadatok nem mutattak szignifikáns változást. Ez kimutatható volt az egész populáció, valamint az egyes kockázati csoportok (cukorbetegek, 65 évnél idősebbek, korábban minor, major amputáción átesettek, korábban alsó végtagi revascularisatión átesettek) esetén is. Ennek megfelelően az összes betegévre vonatkoztatott aggregált incidenciaértékek megadására nyílt lehetőség (2. táblázat). A teljes populációra vonatkoztatott átlagos alsó végtagi major amputáció éves incidenciája 42/ volt. A cukorbetegek amputációs gyakorisága tizenötszöröse volt a nem cu évfolyam, 32. szám
3 2. táblázat Alsó végtagi major amputációs incidenciaadatok (gyakoriság 10 5 főre) a különböző betegcsoportokban a teljes megfigyelési időszakot figyelembe véve Betegcsoport Megfigyelési időszak (betegév) Major amputációs eseményszám Nyers incidencia (95%-os konfidenciaintervallum) Teljes populáció ,29 (41,87 42,7) 65 évesnél idősebbek ,85 (159,73 163,99) Cukorbetegek ,92 (313,63 322,27) Nem cukorbetegek ,72 (20,41 21,03) Korábban már major amputáción átesettek , ,9 (3905,5 4108,7) Korábban minor amputáción átesettek , ,4 (7686,6 7984,3) Korábban alsó végtagi revascularisatión átesettek , (3920,4 4077,0) korbeteg populációénak. A férfi nem szintén jelentős kockázatot hordozott az alsó végtagi major amputáció tekintetében, az incidencia több mint kétszeres volt a női nemhez képest. Az életkor növekedése hasonlóan fokozott kockázatot jelzett, a 65 évnél idősebbek incidenciaértéke négyszerese volt a teljes populációra vonatkoztatott értéknek. A korábban elszenvedett minor, major amputáció, alsó végtagi revascularisatio a fentiekhez képest még inkább meghatározó volt a későbbiekben elszenvedett major amputáció kockázatát tekintve [13]. A magyar adatok áttekintésekor a következő kérdések merülnek fel: Hogyan értékelhetjük az adatokat nemzetközi összehasonlításban? Melyek lehetnek azok a pontok az egészségügyi ellátás rendkívül összetett rendszerében, amelyeken keresztül beavatkozva csökkenthető az amputációk száma? Alsó végtagi amputációk: előfordulás, trendek a világban A magyar amputációs adatok nemzetközi összehasonlításához célszerű áttekintést adni a globális előfordulásról és trendekről. Az alsó végtagi amputációkra vonatkozó közölt adatok egy részében a beavatkozások abszolút számát adják meg, azonban ez érdemi összehasonlítást nem tesz lehetővé. Ennek megfelelően az elfogadott közlés formája az, hogy egy adott időszakban (általában egy év) észlelt új esetek számát adják meg a kockázatnak kitett populációra vonatkoztatva. Az így képzett incidenciahányados, bizonyos későbbiekben bemutatott korlátokkal, alkalmas lehet az idő- és térbeni összehasonlításra. A közlésre került alsó végtagi amputáció incidenciaadatok rendkívül nagy változékonyságot tükröznek. Moxey és mtsai ben közölt összefoglaló tanulmányukban összegyűjtötték az közötti időszakban megjelent összes olyan közleményt, amely adatot szolgáltatott a bármely magasságban elvégzett alsó végtagi amputációk előfordulásával kapcsolatban [12]. Az általuk választott kritériumoknak megfelelő 57 vizsgálat adatai alapján a közölt alsó végtagi amputáció incidenciaadatok jelentős változékonyságot mutatnak. A bármely magasságban elvégzett alsó végtagi amputációk incidenciaadatai cukorbetegség egyidejű fennállása esetén széles tartományban (46,1 9600/ ) mozogtak. Ugyanezen adatok nem cukorbeteg populációban szintén jelentős variabilitást mutattak (5,8 31/ ). Az alsó végtagi major amputációkat (boka feletti) tekintve diabetes esetén a közölt incidenciatartomány 5,6 600/ , cukorbetegség nélkül 3,6 58,7/ Az összefoglaló tanulmány megjelenése óta megjelent publikációk adatai a fenti incidenciatartományok értékeit nem módosították [14 22]. Az alsó végtagi amputációk előfordulás-gyakorisága nemcsak az egyes nemzeti adatok esetében variábilis, hanem egy adott ország különböző régióiban szintén nagymértékben különbözhet. Az Amerikai Egyesült Államok, Egyesült Királyság, valamint Finnország által közölt adatok szerint az adott ország különböző területeinek amputációs incidenciaadatai 1,3 8,6-szeres különbséget mutathatnak [19, 23, 24]. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei térségi autokorrelációt jeleztek, azaz az egymással szomszédos területek incidenciaadatai jellemzően közelebb állnak egymáshoz, mint az egymástól távoli területeké [23]. Az alsó végtagi amputációk térbeni variabilitása mellett az időbeni trendekre vonatkozólag is ismeretesek nemzetközi adatok. Ezek többsége a megfigyelési időszakban mérsékelt incidenciacsökkenést jelez. Ennek megfelelő, csökkenő incidenciaadatokat közölt az Amerikai Egyesült Államok [20], Olaszország [15], Svédország [25], Németország [16], Finnország [17], Ausztrália [26], Spanyolország [14], Egyesült Királyság [21]. A közzétett adatok a csökkenés mértékét tekintve eltérőek, az egy évre vonatkozó csökkenés mértéke jellemzően 5% alatti. Írország esetén érdemben nem változó incidenciaértékekről számoltak be [22]. A trendadatok ugyanazon országban jelentősen különböznek attól függően, hogy milyen populációra vonatkoznak (diabeteses vagy nem diabeteses, 1-es vagy 2-es típusú diabeteses), évfolyam, 32. szám 1268
4 illetve, hogy az összes amputációt vagy az amputációs szinteket elkülönítve (major versus minor) tekintették. A nemzetközi adatok variabilitása miatt a hazai amputációs adatok értékelése nehéz, mindazonáltal a magyarországi adatok aggodalomra adnak okot. Ezt támasztja alá, hogy az aggregált major amputációs incidenciaadat a közölt tanulmányok felső tercilisébe esik, az átlagérték több mint háromszorosa. A diabeteses alsó végtagi amputációk gyakorisági adatai szintén magasak nemzetközi összehasonlításban. Emellett a helyzet súlyosságát jelzi ugyancsak, hogy a vizsgált periódusban ( ) a major amputációk incidenciája nem változott. Az érintett populáció nemzetközi összehasonlításban fiatalabbnak mondható, és a primer amputációk 70%-ot meghaladó aránya is rendkívül magasnak tűnik [13]. A magyar adatok értelmezése, esetleges megelőző stratégia megfogalmazása előtt szükségesnek látszik annak tisztázása, hogy az adatok ilyen mértékű különbségei egyszerűen az ellátás viszonyaira vagy ennél összetettebb tényezőkre vezethetők vissza. Az alsó végtagi amputáció incidenciaadat-változékonyságának okai Első megközelítésben az alsó végtagi amputációk gyakorisága az érbetegellátás, döntően a sebészi vagy intervenciós revascularisatiós aktivitás színvonalát tükrözi vissza. Ennek alapján mind időben, mind térben alkalmas összehasonlításra és így az egészségügyi ellátórendszer működésének tervezését, megítélését segíti az adatok közlése, elemzése. A tanulmányok rendkívül változó adatsorai ennek a közvetlen kapcsolatnak ellentmondani látszanak [12]. A pontosabb, részletgazdagabb elemzés alapján megállapítható, hogy az adatok variabilitása hátterében az érbetegellátással nem közvetlenül összefüggő egyéb tényezők is kimutathatók. Ezek egy része módszertani jellegű, azzal kapcsolatos, hogy a tanulmányok az adatokat eltérő módon képezik és közlik. Ennek a szempontnak az átgondolása elengedhetetlen az adatok helyes értékeléséhez. Ezenkívül vannak olyan tényezők, amelyek leginkább adottságnak tekinthetők és jelentősen befolyásolják az adott népességben mért amputációs gyakoriságot. Ilyenek a populációt jellemző demográfiai, epidemiológiai tulajdonságok, emellett tágabb értelemben vett gazdasági, társadalmi, kulturális tényezők sokaságáról mutatták ki, hogy befolyásolják az alsó végtagi amputációk előfordulását (3. táblázat). Az amputációs adatok képzésével és közlésével kapcsolatos nehézségek Az amputációs adatok összehasonlíthatóságának alapja egy adott időszakra (általában egy év) vonatkoztatott incidencia meghatározása. A számolást tekintve a hányados képzésekor a számláló képviseli a felismert eseteket, a nevező pedig a kockázatnak kitett populáció nagyságát. 3. táblázat Az amputációs előfordulási, trendadatokat meghatározó tényezők Az amputációs incidencia meghatározásának, számításának módszertani kérdései Az amputációt elszenvedettek, valamint a kockázatnak kitett népesség demográfiai, epidemiológiai, tágabb értelemben vett gazdasági, társadalmi, kulturális tényezői Az egészségügyi ellátórendszer minősége A számláló meghatározásakor számos olyan módszertani kérdés merül fel, amelyet a különböző kutatócsoportok máshogyan értelmeztek. Meg lehet adni a major és minor, azaz boka feletti és alatti amputációk összességét, azonban más közlések e két típust elkülönítik. A térd alatti és feletti major amputációk elkülönítése szintén növeli az adatközlések különbözőségét. Tekintettel arra, hogy a fenti elkülönítések nem egyszerűen anatómiai jellegűek, hanem lényegesen eltérő klinikai helyzetet tükröznek vissza (végtagvesztés megelőzése, végtagvesztés utáni rehabilitáció lehetőségének megteremtése), az amputációs alcsoportok külön közlése célszerűnek látszik. Különböznek a tanulmányok abban is, hogy milyen adatforráson alapul a beavatkozások azonosítása (adott kórház, régió, teljes populáció, papíralapú dokumentáció, egységes regiszter, biztosítási adattár). A nevező, azaz a kockázatnak kitett populációnak a meghatározása szintén számos problémát vet fel. Amíg a teljes populációra vonatkoztatott adatok (népszámlás, statisztikai adattár) többnyire elérhetők, addig olyan kockázati csoportok esetén, mint például a cukorbetegek, számos módszertani nehézségbe ütközünk. A közlemények nem egységesek abban, hogy hogyan határozták meg azt, hogy az adott amputációt elszenvedett személy vagy az adott populáció egy csoportja mikor tekinthető cukorbetegnek. A nevező képzésekor szükséges lenne a cukorbetegség népességre vonatkozó előfordulási adata, azonban ez sok ország esetén, így Magyarországon sem elérhető, különösen nem évenkénti bontásban. Összefoglalva: Az alsó végtagi amputációk előfordulását jelző incidenciahányados képzésekor mind a számláló, mind a nevező meghatározása sok bizonytalanságot rejt magában. A problémát a közlemények nem egységesen kezelik, így a közölt adatok csak a közlés módjából fakadóan is változékonyak [27 29]. Demográfiai, epidemiológiai és tágabb értelemben vett társadalmi tényezők jelentősége Az amputációs kockázatot számos módosítható (társbetegségek) vagy adottságnak tekinthető, nem módosítható tényező (életkor, nem, rassz hovatartozás) jelentősen befolyásolja [30 32]. Akár térben, akár időben kívánjuk összehasonlítani a mért amputáció-előfordulást, a fenti tényezők egyenlőtlen eloszlása korlátozza az elemzés le évfolyam, 32. szám
5 hetőségét. Az adatok feldolgozása során lényeges, hogy e tényezők hatását valamilyen statisztikai módszerrel korrigáljuk. Ebben a vonatkozásban a közlemények megint csak nem egységesek. Számos tanulmány bizonyította, hogy ha az alapvető demográfiai, epidemiológiai jellemzőkön túl bővítjük a számba veendő potenciálisan meghatározó tényezők körét, számos, társadalmi szerepre, gazdasági állapotra vonatkozó tényező ismerhető fel, amelyek egyértelmű öszszefüggést mutatnak az amputációs adatokkal. Finn, amerikai, ausztrál és angol közlemények számolnak be arról, hogy a lakóhely, a településméret, a népsűrűség, az iskolai végzettség, a jövedelem, a foglalkoztatottság, az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás, a biztosítási állapot, a rassz, az etnikum, a higiéniás viszonyok mind olyan tényezők, amelyek szerepe az amputációk előfordulásában nem elhanyagolható [33 36]. Ezekből a tényezőkből képzett deprivációs indexek szintén magyarázhatják az észlelt egészség egyenlőtlenséget. Az egészségügyi ellátórendszer szerepe az alsó végtagi amputációs trendek alakításában Az egészségügyi ellátással nem közvetlenül kapcsolatban álló tényezők hatásain túl kiemelt szerepe van annak a kérdésnek, hogy melyek azok a lehetséges stratégiai döntések, amelyekkel az egészségügyi ellátás alakításán keresztül az amputációk gyakoriságát csökkenteni tudjuk. Ezzel szoros kapcsolatban, milyen intézkedéseket kezdeményezhetünk a politikai döntéshozókkal együttműködésben. Mielőtt ezt a kérdést elemeznénk, tekintsük át, hogy valójában milyen adatok állnak rendelkezésre annak bizonyítására, hogy az amputációk gyakorisága egyáltalán befolyásolható az egészségügyi szolgáltatás szintjén. Kritikus végtagi ischaemia esetén egyértelmű, hogy az alsó végtagi revascularisatióra való törekvés az elsődleges feladat a végtagvesztés elkerülésére [37]. Konkrét, ezt a feltételezést támogató tanulmányok döntően az Amerikai Egyesült Államokból származnak, ami felveti az általánosíthatóság nehézségét. E tanulmányok szerint az 1970-es évektől az 1990-es évekig az alsó végtagi amputációk gyakorisága csökkent, ezzel párhuzamosan az alsó végtagi revascularisatiók számaránya emelkedett [38]. Két tanulmány az 1990-es évektől a 2000-es évekig tartó periódusban az amputációk számarányának csökkenésével párhuzamosan az érsebészeti műtétek számának csökkenéséről és az endovascularis beavatkozások jelentős emelkedéséről számolt be [39, 40]. Egy, a 2000-es évek második felében végzett vizsgálat azt mutatta, hogy nemcsak az alsó végtagi amputációk incidenciája különbözik jelentősen az egy országon belüli régiók összehasonlításában, hanem az elszenvedett amputációs eseményeket megelőző egy évben, végtagmentés céljából végzett revascularisatiós beavatkozások előfordulása is jelentősen eltér. Az egyes régiókat tekintve e beavatkozások gyakorisága 32 58% között volt [41]. Az amputációs trendek és a revascularisatiós beavatkozások gyakorisága között inverz kapcsolatot találtak. Eredményeik elemzésekor hangsúlyozták, hogy az amputációk és a revascularisatiós kísérletek között kimutatott kapcsolat vélhetően nem ok-okozati jellegű. A két mutató adott területre jellemző mintázata részben magyarázható az adott területen élők demográfiai, valamint klinikai (társbetegségek) jellemzőiben lévő különbségeivel [42]. A munkacsoport későbbi elemzésében nem talált összefüggést az amputációk területi gyakorisága és az adott terület érbetegellátáshoz köthető anyagi ráfordítása között. Utóbbi szoros kapcsolatot mutat a revascularisatio költségeivel [43]. Összefoglalva: Az alsó végtagi amputációk és a revascularisatiós beavatkozások gyakorisága közötti kapcsolat ugyan kimutatható, azonban ennek mibenléte nem egyértelmű. Az ok-okozatiság feltételezése vélhetően túlzottan leegyszerűsíti a kérdést, kizárva egyéb potenciális összefüggéseket, amelyek meghatározók lehetnek az alsó végtagi amputációk számarányának alakulásában. Azt, hogy az amputációk alakulását a revascularisatiós aktivitás csak részlegesen magyarázhatja, több tanulmány eredménye igazolja. A primer, azaz az amputációt megelőző revascularisatio nélkül elvégzett amputációk indikációja az érlument helyreállító kivitelezhetetlensége. Ezt az anatómiai helyzet technikai aspektusán túl a kiterjedt szövetelhalás és a fennálló társbetegségek indokolhatják [37]. A primer amputációk számarányára vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre, ezek tartománya széles (33 71,5%), a magyar adatok kiugróan magasak [13, 41, 44]. A helyzet értékelését nehezíti, hogy nem tudhatjuk, a primer amputáció melletti döntést az irányelveknek megfelelő mérlegelés (revascularisatio nem lehetséges) vagy az érbeavatkozás tárgyi, személyi feltételeinek hiánya, elérhetősége határozta meg. Utóbbi feltételezést támogatja az az amerikai adat, miszerint az Amerikai Egyesült Államokban között alsó végtagi amputációt elszenvedettek körében a beavatkozást megelőző évben az alsó végtagi keringés megítélését célzó bármilyen eszközös vagy képalkotó vizsgálat 68,4%-ban történt, amiből alsó végtagi angiográfia (DSA) 31,1%-ban, alsó végtagi CT/MR angiográfia 12,3%-ban fordult elő [45]. Hasonló megfigyelésről számolt be egy német munkacsoport, ami szerint az amputációra került betegek 37%-ában a beavatkozást megelőző két évben sem revascularisatiós, sem diagnosztikus angiográfia nem történt [46]. Mindezek alapján valószínűsíthető, hogy az alsó végtagi amputációk alakulását a revascularisatiós aktivitás csak részben magyarázza. Ezt a megfigyelést támogatja az a tanulmány is, amely az elmúlt 15 évben közölt azon vizsgálatokat elemezte, amelyekbe olyan betegeket vontak be, akiknél a szakértői vélemény alapján revascularisatio nem volt kivitelezhető. Ezekben az esetekben valamilyen alternatív kezelési módszer (prosztaglandinkezelés, génterápia, gerincvelői stimuláció) került alkalmazásra. Az eredmények azt mutatták, hogy között ebben a speciális, kritikus végtagi ischaemiás (no-option) betegcsoportban az évfolyam, 32. szám 1270
6 amputációmentes túlélés nőtt [47]. Ez az életmód, valamint a gyógyszeres kezelés potenciális hatékonyságát jelzi az amputációk megelőzésében. Ezzel kapcsolatban egy másik tanulmány adatai szerint a kritikus végtagi ischaemia miatt kórházi kezelést igénylő betegek kevesebb mint 30%-a részesül optimálisnak tekinthető preventív gyógyszeres kezelésben. A megfelelő konzervatív kezelés hiánya több mint négyszeres kockázatot jelentett az alsó végtagi major amputáció vonatkozásában [48]. További olyan tényezők, amelyek nem az alsó végtagi revascularisatióval közvetlenül függnek össze és a klinikai tanulmányok alapján az alsó végtagi amputációk megelőzésében jótékonynak bizonyultak: hemoglobin-a-1ccsökkentés [49], statinterápia [50], optimális gyógyszeres kezelés [48], dohányzás felfüggesztése [51], rendszeres alsó végtagi ellenőrzés [52], dialízisminőség [53], a beteg, illetve az ellátószemélyzet edukációja [54, 55], betegút-optimalizálás [56], multidiszciplináris kezelés [57], egészségtudatosság szintjének növelése [55]. Az alsó végtagi amputáció rizikója mint élettartam-kockázat A fenti összefüggések erősítik azt a koncepciót, miszerint szemben az általános vélekedéssel, az alsó végtagi amputáció kockázatát döntően nem egy adott időpontban felismert állapot (kritikus végtagi ischaemia, diabeteses lábfekély) határozza meg, a kockázat sokkal inkább értelmezhető élettartam-kockázatként. A cardiovascularis epidemiológiában egyre inkább előtérbe kerülő koncepció szerint a megbetegedések létrejötte több kockázati tényező összetett együttesére vezethető vissza. Ezek a tényezők egymással különböző kapcsolatban állhatnak, amely kapcsolat az időben elhelyezve változó jelentőséggel bír. Több szív- és érrendszeri megbetegedés esetén fogalmazták meg ezt az egész élettartamra értelmezhető modellt [58]. Valószínű, hogy az érbetegség kockázatát tükröző amputációs rizikó ebbe a sorba illeszkedik. Mindez azt jelenti, hogy az amputáció veszélye összefüggésben áll az érbetegek életútjának korábbi szakaszaival is. Ebben az értelemben a betegség korai felismerése, a megelőző életmódváltás, a preventív gyógyszeres kezelés és a környezeti tényezők alakítása sokkal hangsúlyosabban jelentkezik a megelőzést célzó stratégia megfogalmazásakor. Alsó végtagi amputáció mint az egészségügyi ellátás minőségi indikátora Az egészségügyi rendszerek teljesítménye többféle indikátorral mérhető. A teljesítmény jellemzői ilyen értelemben tükrözik a minőség, a hozzáférés, az elérhetőség, valamint a költség és a kiadás dimenzióit. A minőség mérésének fontosságát megalapozza, hogy az egészségügyi rendszer különböző szintjein történő összehasonlítást tesz lehetővé. Ez lehet az alapja mindenfajta jövőt érintő stratégiai tervezésnek. A Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) a 2000-es évek elején, felismerve a különböző országok egészségügyi teljesítmény összehasonlíthatóságának jelentőségét, elindította az egészségügyi ellátás minőségi indikátorainak fejlesztését célul kitűző projektjét (HCQI projekt) [59]. Ennek keretében a cukorbetegséggel kapcsolatos amputációkat különös figyelmet igénylő területként jellemezték. Ebben az összefüggésben az amputáció distalis típusú indikátornak tekinthető, azaz a végtagvesztés kockázati tényezőinek összesített, időben elhúzódó hatásait tükrözi vissza. Hasonlóan a többi indikátorhoz, az alsó végtagi amputációkat több dimenzióban értékelték. A validitás, a reprodukálhatóság, a fontosság, a rendelkezésre álló nemzetközi adatok elérhetősége, az összehasonlíthatóság szempontjából az amputáció mint indikátor pontértékelése 6,2 7,6 közötti értékeket mutatott egy olyan rendszerben, amelyben a maximálisan adható érték 9 volt. Mindez azt mutatja, hogy miközben ez az indikátor az értékelés szerint prioritást élvez, a különböző szempontok szerinti értéke korlátozott. A fenti szempontok mellett hasonló módon bírálták el az adott indikátor azon tulajdonságát, miszerint az egészségügyi ellátórendszer milyen mértékben képes befolyásolni az indikátor szintjét. Ebből a szempontból az alsó végtagi amputációk értékelése alacsonyabb értéket mutatott más cardiovascularis eseményekkel (myocardialis infarctus, stroke) összehasonlítva (6,2 vs. 7,6) [60] (4. táblázat). A fenti, szakértők által megfogalmazott értékelés eredményei, az amputációk többtényezős meghatározottsága, valamint az élettartam-kockázatként való meghatározása alapján jól értelmezhetők. Mindemellett a szakértők nyilatkoztak arról is, hogy egy indikátor esetén milyen mértékben tartják fontosnak a kutatás-fejlesztés területén történő továbblépést. Az amputációk esetén ezt az igényt magas pontértékkel jelezték. 4. táblázat Cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputáció mint minőségi indikátor értékelése Kritérium Tudományosan igazolható kapcsolat az indikátor és az egészségügyi ellátás minősége között a Cukorbetegséggel összefüggő alsó végtagi amputáció 7,6 Az adatok megbízhatósága a 7,0 Társadalmi fontosság a 7,6 Az egészségügyi ellátás hatékonysága 6,2 az indikátor szintjének alakításában a Nemzetközi adatok elérhetősége a 7,2 Nemzetközi adatok összehasonlíthatósága a 6,2 Kutatási, fejlesztési prioritás b 4 a Pontozás tartománya: 1 9. b Pontozás tartománya: évfolyam, 32. szám
7 Következtetések Elterjedőben a nézet, miszerint a perifériás verőérbetegséggel és a cukorbetegséggel kapcsolatos alsó végtagi amputációkat helyes a más major szív- és érrendszeri eseményekhez hasonló súllyal értékelni [61]. A szakirodalomban az alsó végtagi amputációk előfordulására vonatkozó adatok rendkívül széles tartományban kerülnek közlésre. Ennek a variabilitásnak a magyarázata az, hogy az amputációgyakoriságot több tényező (módszertani, epidemiológiai, demográfiai, társadalmi tényezők, valamint az egészségügyi ellátás minősége) határozza meg úgy, hogy ezek aránya nem ismeretes. Az egészségügyi ellátás és az amputációs aktivitás közötti kapcsolat kiemelt fontosságát az jelenti, hogy ez szolgálhat alapot hatékony megelőző stratégia megfogalmazásához. Ilyen irányú tervezéskor elengedhetetlen annak belátása, hogy az alsó végtagi amputáció kockázata nem értelmezhető leegyszerűsítő módon keresztmetszeti, egy adott időpontban értelmezett rizikóként, mint például a kritikus végtagi ischaemia állapota, ahol a prevenció elsődleges meghatározójaként az alsó végtagi érátjárhatóság biztosítását tekintjük. Az amputáció kockázata vélhetően élettartam-kockázat, azaz hosszabb életszakasz során felgyülemlő sokrétű kockázat összessége. Nem ismerve e tényezők kölcsönhatásait, valamint időbeni hatásukat, nyilvánvaló, hogy a különböző intézkedések eredményessége (az amputációk számának csökkenése) korlátozottan jósolható. Mindezzel kapcsolatban a kockázat korai felismerése mellett az időben elkezdett életmódváltoztatáson, gyógyszeres kezelésen, optimálisan időzített érbeavatkozásokon alapuló komplex stratégiának van kiemelkedő jelentősége. Az eredményesség alapfeltétele az alapellátás fejlesztése mellett az érbetegellátás központosított szervezése, vascularis központok létrehozása [62]. Mindezen szempontok érvényesítése úgy szükséges, hogy a döntéshozók számára a hatékonyság lehet, hogy nem is lesz érzékelhető belátható időn belül. Mindehhez további, az amputációs helyzetet részletesen elemző kutatásra, az adatközlés egységesítésére, a magyarországi érbeteg-populáció pontosabb epidemiológiai jellemzésére, a problémakör prioritásként való elfogadtatására, ezzel kapcsolatban szakmai, társadalmi párbeszédre van szükség. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: K. E.: Az irodalmi háttér elemzése, a szöveg megfogalmazása. J. Z., F. K.: Az összefoglaló közlemény kritikai olvasata, annak tartalmi és stilisztikai javítása. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom [1] Becker, F., Robert-Ebadi, H., Ricco, J. B., et al.: Chapter I: Definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011, 42(Suppl. 2), S4 S12. [2] Lepäntalo, M., Apelqvist, J., Setacci, C., et al.: Chapter V: Diabetic foot. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011, 42(Suppl. 2), S60 S74. [3] Ahmad, J.: The diabetic foot. Diabetes Metab. Syndr., 2016, 10(1), [4] Jermendy, G.: The diabetic foot syndrome: pathomechanism, clinical picture, current treatment and prevention. [Diabeteses láb szindróma: patomechanizmus, klinikai kép, korszerű terápia, megelőzés.] LAM, 2012, 22(4), [Hungarian] [5] Panyi, L. K., Lábadi, B.: Psychological adjustment following lower limb amputation. [Pszichológiai alkalmazkodás alsóvégtag-amputációt követően.] Orv. Hetil., 2015, 156(39), [Hungarian] [6] Driver, V. R., Fabbi, M., Lavery, L. A., et al.: The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. J. Vasc. Surg., 2010, 52(Suppl. 3), 17S 22S. [7] Schaper, N. C., Apelqvist, J., Bakker, K.: Reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia, 2012, 55(7), [8] Fowkes, F. G., Rudan, D., Rudan, I., et al.: Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 2013, 382(9901), [9] Wild, S., Roglic, G., Green, A., et al.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care, 2004, 27(5), [10] Beard, J. R., Officer, A., de Carvalho, I. A., et al.: The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet, 2016, 387(10033), [11] Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent Declaration. Diabet. Med., 1990, 7(4), 360. [12] Moxey, P. W., Gogalniceanu, P., Hinchliffe, R. J., et al.: Lower extremity amputations a review of global variability in incidence. Diabet. Med., 2011, 28(10), [13] Kolossváry, E., Ferenci, T., Kováts, T., et al.: Trends in major lower limb amputations related to peripheral arterial disease in Hungary. A nationwide study ( ). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2015, 50(1), [14] Lopez-de-Andres, A., Jiménez-García, R., Aragón-Sánchez, J., et al.: National trends in incidence and outcomes in lower extremity amputations in people with and without diabetes in Spain, Diabetes Res. Clin. Pract., 2015, 108(3), [15] Lombardo, F. L., Maggini, M., De Bellis, A., et al.: Lower extremity amputations in persons with and without diabetes in Italy: PLoS ONE, 2014, 9(1), e [16] Heyer, K., Debus, E. S., Mayerhoff, L., et al.: Prevalence and regional distribution of lower limb amputations from 2006 to 2012 in Germany: A population based study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2015, 50(6), [17] Ikonen, T. S., Sund, R., Venermo, M., et al.: Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in : a population-based study. Diabetes Care, 2010, 33(12), [18] Kennon, B., Leese, G. P., Cochrane, L., et al.: Reduced incidence of lower-extremity amputations in people with diabetes in Scotland: a nationwide study. Diabetes Care, 2012, 35(12), [19] Ahmad, N., Thomas, G. N., Gill, P., et al.: Lower limb amputation in England: prevalence, regional variation and relationship with revascularisation, deprivation and risk factors. A retrospective review of hospital data. J. R. Soc. Med., 2014, 107(12), évfolyam, 32. szám 1272
8 [20] Jones, W. S., Patel, M. R., Dai, D., et al.: Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare J. Am. Coll. Cardiol., 2012, 60(21), [21] Vamos, E. P., Bottle, A., Majeed, A., et al.: Trends in lower extremity amputations in people with and without diabetes in England, Diabetes Res. Clin. Pract., 2010, 87(2), [22] Buckley, C. M., O Farrell, A., Canavan, R. J., et al.: Trends in the incidence of lower extremity amputations in people with and without diabetes over a five-year period in the Republic of Ireland. PLoS ONE, 2012, 7(7), e [23] Margolis, D. J., Hoffstad, O., Nafash, J., et al.: Location, location, location: geographic clustering of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care, 2011, 34(11), [24] Winell, K., Venermo, M., Ikonen, T., et al.: Indicators for comparing the incidence of diabetic amputations: a nationwide population-based register study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2013, 46(5), [25] Alvarsson, A., Sandgren, B., Wendel, C., et al.: A retrospective analysis of amputation rates in diabetic patients: can lower extremity amputations be further prevented? Cardiovasc. Diabetol., 2012, 11, 18. [26] Kurowski, J. R., Nedkoff, L., Schoen, D. E., et al.: Temporal trends in initial and recurrent lower extremity amputations in people with and without diabetes in Western Australia from 2000 to Diabetes Res. Clin. Pract., 2015, 108(2), [27] Margolis, D. J., Jeffcoate, W.: Epidemiology of foot ulceration and amputation: can global variation be explained? Med. Clin. North Am., 2013, 97(5), [28] Jeffcoate, W. J., van Houtum, W. H.: Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia, 2004, 47(12), [29] Van Houtum, W. H.: Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab. Res. Rev., 2008, 24(Suppl. 1), S14 S18. [30] Chen, H. F., Ho, C. A., Li, C. Y.: Age and sex may significantly interact with diabetes on the risks of lower-extremity amputation and peripheral revascularization procedures: evidence from a cohort of a half-million diabetic patients. Diabetes Care, 2006, 29(11), [31] Tang, Z. Q., Chen, H. L., Zhao, F. F.: Gender differences of lower extremity amputation risk in patients with diabetic foot: a metaanalysis. Int. J. Low. Extrem. Wounds, 2014, 13(3), [32] Regenbogen, S. E., Gawande, A. A., Lipsitz, S. R., et al.: Do differences in hospital and surgeon quality explain racial disparities in lower-extremity vascular amputations? Ann. Surg., 2009, 250(3), [33] Venermo, M., Manderbacka, K., Ikonen, T., et al.: Amputations and socioeconomic position among persons with diabetes mellitus, a population-based register study. BMJ Open, 2013, 3, e [34] Henry, A. J., Hevelone, N. D., Belkin, M., et al.: Socioeconomic and hospital-related predictors of amputation for critical limb ischemia. J. Vasc. Surg., 2011, 53(2), e1. [35] Ferguson, H. J., Nightingale, P., Pathak, R., et al.: The influence of socio-economic deprivation on rates of major lower limb amputation secondary to peripheral arterial disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010, 40(1), [36] Bergin, S. M., Brand, C. A., Colman, P. G., et al.: The impact of socio-economic disadvantage on hospital separations for diabetes-related foot disease in Victoria, Australia. J. Foot Ankle Res., 2011, 4, 17. [37] Norgren, L., Hiatt, W. R., Dormandy, J. A., et al.: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007, 33(1 Suppl.), S1 S75. [38] Hallett, J. W. Jr., Byrne, J., Gayari, M. M., et al.: Impact of arterial surgery and balloon angioplasty on amputation: a population-based study of 1155 procedures between 1973 and J. Vasc. Surg., 1997, 25(1), [39] Egorova, N. N., Guillerme, S., Gelijns, A., et al.: An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J. Vasc. Surg., 2010, 51(4), e1. [40] Nowygrod, R., Egorova, N., Greco, G., et al.: Trends, complications, and mortality in peripheral vascular surgery. J. Vasc. Surg., 2006, 43(2), [41] Goodney, P. P., Travis, L. L., Nallamothu, B. K., et al.: Variation in the use of lower extremity vascular procedures for critical limb ischemia. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 2012, 5(1), [42] Goodney, P. P., Holman, K., Henke, P. K., et al.: Regional intensity of vascular care and lower extremity amputation rates. J. Vasc. Surg., 2013, 57(6), e3. [43] Goodney, P. P., Travis, L. L., Brooke, B. S., et al.: Relationship between regional spending on vascular care and amputation rate. JAMA Surg., 2014, 149(1), [44] Baser, O., Verpillat, P., Gabriel, S., et al.: Prevalence, incidence and outcomes of critical limb ischemia in the US Medicare population. Vasc. Dis. Manage., 2013, 10(2), E26 E36. [45] Vemulapalli, S., Greiner, M. A., Jones, W. S., et al.: Peripheral arterial testing before lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2000 to Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 2014, 7, [46] Reinecke, H., Unrath, M., Freisinger, E., et al.: Petpheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur. Heart J., 2015, 36(15), [47] Benoit, E., O Donnell, T. F. Jr., Kitsios, G. D., et al.: Improved amputation-free survival in unreconstructable critical limb ischemia and its implications for clinical trial design and quality measurement. J. Vasc. Surg., 2012, 55(3), [48] Chung, J., Timaran, D. A., Modrall, J. G., et al.: Optimal medical therapy predicts amputation free survival in chronic critical limb ischemia. J. Vasc. Surg., 2013, 58(4), [49] Adler, A. I., Erqou, S., Lima, T. A., et al.: Association between glycated haemoglobin and the risk of lower extremity amputation in patients with diabetes mellitus review and meta-analysis. Diabetologia, 2010, 53(5), [50] Yang, T. L., Lin, L. Y., Huang, C. C., et al.: Association of statin use and reduced risk of lower-extremity amputation among patients with diabetes: A nationwide population-based cohort observation. Diabetes Care, 2016, 39(4), e54 e55. [51] Armstrong, E. J., Wu, J., Singh, G. D., et al.: Smoking cessation is associated with decreased mortality and improved amputationfree survival among patients with symptomatic peripheral artery disease. J. Vasc. Surg., 2014, 60(6), [52] Marn Pernat, A., Peršič, V., Usvyat, L., et al.: Implementation of routine foot check in patients with diabetes on hemodialysis: associations with outcomes. BMJ Open Diabetes Res. Care, 2016, 4(1), e [53] Shishehbor, M. H., Demirjian, S.: Beyond revascularization Quality of hemodialysis and its impact on amputation prevention. Vasc. Med., 2016, 21(2), [54] Margolis, D. J., Hoffstad, O., Weibe, D. J.: Lower-extremity amputation risk is associated with variation in Behavioral Risk Factor Surveillance System responses. Diabetes Care, 2014, 37(8), [55] Ren, M., Yang, C., Lin, D. Z., et al.: Effect of intensive nursing education on the prevention of diabetic foot ulceration among patients with high-risk diabetic foot: a follow-up analysis. Diabetes Technol. Ther., 2014, 16(9), [56] Buckley, C. M., Ali, F., Roberts, G. A., et al.: Timing of access to secondary healthcare services and lower extremity amputations évfolyam, 32. szám
9 in patients with diabetes: a case-control study. BMJ Open Diabetes Res. Care, 2015, 3(1), e [57] Chung, J., Modrall, J. G., Ahn, C., et al.: Multidisciplinary care improves amputation-free survival in patients with chronic critical limb ischemia. J. Vasc. Surg., 2015, 61(1), [58] Gryn, S. E., Hackam, D. G.: Lifetime risk prediction in cardiovascular prevention: wave of the future? Can. J. Cardiol., 2013, 29(2), [59] Mattke, S., Epstein, A. M., Leatherman, S.: The OECD Health Care Quality Indicators Project: history and background. Int. J. Qual. Health Care, 2006, 18(Suppl. 1), 1 4. [60] Carinci, F., Van Gool, K., Mainz, J., et al.: Towards actionable international comparisons of health system performance: expert revision of the OECD framework and quality indicators. Int. J. Qual. Health Care, 2015, 27(2), [61] Aboyans, V., Brodmann, M., De Carlo, M., et al.: The year in cardiology 2014: peripheral circulation. Eur. Heart J., 2015, 36(10), [62] Bánsághi, Z.: At wrong time, correctly, on low budget: Why are we not making progress reducing the number of limb amputations? [Rosszkor, jót, kevésből: Miért nem érünk el eredményt a végtag-amputációk számának csökkentésében?] IME, 2015, 14(8), [Hungarian] (Kolossváry Endre dr., Budapest, Tétényi út , kolossendre@gmail.com) M E G H Í V Ó XVI. ROMHÁNYI ORVOSTALÁLKOZÓ Lelkigyakorlat (manreza) orvosoknak szeptember 3. Szár, Római katolikus templom Moderátor: Szelényi Zoltán egyetemi tanár, emeritus professzor Program: 9.00 Szentmise Üdvözlések Moharos Péter polgármester Prof. Dr. Kellermayer Miklós: A génszabályozás és a gyermeknevelés Szerencsés Károly történész: Nemzeti traumák: vészjelek a XX. századból Beer Miklós váci megyéspüspök: Az értelmiség magatartási és életviteli példája az ifjúság felé Fekete Károly református püspök: Az ember, mint spirituális lény Hegedüs Endre és Hegedüs Katica zongoraművészek: Élet a zongorában Kovács Bálint egyetemi tanár: Tobit vaksága és gyógyulása: a Bibliában, a képzőművészetben és a zeneirodalomban Szántó Imre ny. gyermekorvos: Az élet transzcendenciája Guseo András ny. főorvos: A békacombtól a gondolat teremtő erejéig Prof. Dr. Temesvári I. Péter: Olcsóbb medicina? Romhányi Professzor szeme rajtunk... Részvételi szándék jelzését augusztus 20-ig várjuk az alábbi elérhetőségeken: Koltayné Bartha Magda 06-70/ telefonszámán naponta óra között vagy a baratikor.saar@gmail.com -címen évfolyam, 32. szám 1274
Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság évi Kongresszusa AZ ALSÓVÉGTAGI PERIFÉRIÁS VERŐÉRBETEGSÉG ELŐFORDULÁSA HEVENY MYOCARDIALIS INFARCTUSS
Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság 2017. évi Kongresszusa AZ ALSÓVÉGTAGI PERIFÉRIÁS VERŐÉRBETEGSÉG ELŐFORDULÁSA HEVENY MYOCARDIALIS INFARCTUSSAL KÓRHÁZUNKBAN KEZELT BETEGEKBEN: A NEMZETI INFARKTUS
Alacsony iskolázottság hatása szívinfarktus, vagy ACBG utáni rehabilitációra, adverz kardiovaszkuláris eseményekre.
dr. Simon Attila 1, dr. Tiringer István 2, dr. Berényi István 1, dr. Gelesz Éva 1, Prof. dr. Veress Gábor 1 1: Állami Szívkórház, Balatonfüred 2: PTE ÁOK Magatartástudományi Intézet Alacsony iskolázottság
A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke
A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke dr. Nagy Attila, Csenteri Orsolya, Szabó Edit, Ungvári Tímea, dr. Sándor János DE OEC Népegészségügyi Kar DEBRECENI
Antitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után
Antitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után Jassó István dr. ESZSZK I. Belgyógyászat Berencsi Anikó dr. SE VSZÉK Cél: CV rizikócsökkentés restenosis/reocclusio megakadályozása Mivel? TAG:
A 2-es típusú diabetes szövődményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban
A 2-es típusú diabetes szövődményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban Dr. Nagy Attila, Dr. Sándor János, Dr. Ádány Róza (Debreceni Egyetem, NK, Megelőző Orvostani Intézet.) Az Országos Egészségbiztosítási
A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon
LAM-TUDOMÁNY EREDETI KÖZLEMÉNY A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon VOKÓ Zoltán, NAGYJÁNOSI László, KALÓ Zoltán BEVEZETÉS A cukorbetegség jelentôs betegségterhet jelent világszerte
Alsó végtagi perifériás artériás betegségek szűrése családorvosi praxisokban. dr. Tóth-Vajna Zsombor
Alsó végtagi perifériás artériás betegségek szűrése családorvosi praxisokban dr. Tóth-Vajna Zsombor A perifériás artériás betegség (PAD) jelentősége Generalizált atherosclerosis Prevalencia 14% (ÉRV-program,
A daganatos betegségek megelőzése, tekintettel a méhnyakrák ellenes küzdelemre. Dr. Kovács Attila
A daganatos betegségek megelőzése, tekintettel a méhnyakrák ellenes küzdelemre Dr. Kovács Attila 1 Elsődleges megelőzés /primer prevenció/: a betegség biológiai létrejöttének megakadályozását célozza meg
AZ EURÓPAI UNIÓ KOHÉZIÓS POLITIKÁJÁNAK HATÁSA A REGIONÁLIS FEJLETTSÉGI KÜLÖNBSÉGEK ALAKULÁSÁRA
AZ EURÓPAI UNIÓ KOHÉZIÓS POLITIKÁJÁNAK HATÁSA A REGIONÁLIS FEJLETTSÉGI KÜLÖNBSÉGEK ALAKULÁSÁRA Zsúgyel János egyetemi adjunktus Európa Gazdaságtana Intézet Az Európai Unió regionális politikájának történeti
AZ EGÉSZSÉGESEN ÉS A FOGYATÉKOSSÁG NÉLKÜL LEÉLT ÉVEK VÁRHATÓ SZÁMA MAGYARORSZÁGON
AZ EGÉSZSÉGESEN ÉS A FOGYATÉKOSSÁG NÉLKÜL LEÉLT ÉVEK VÁRHATÓ SZÁMA MAGYARORSZÁGON DR. PAKSY ANDRÁS A lakosság egészségi állapotát jellemző morbiditási és mortalitási mutatók közül a halandósági tábla alapján
Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon
Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon VITRAI József, BAKACS Márta, KAPOSVÁRI Csilla, NÉMETH Renáta BEVEZETÉS Az egészségügyi ellátás szükségletre
A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL
Egészségtudományi Közlemények, 5. kötet, 1. szám (2015), pp. 44 49. A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL KOVÁCS KITTI PROF. DR. BARKAI
A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata
A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata Dr. Kiss István Fıv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Mátrix Intézet, Nephrologia-Hypertonia Profil 1 2 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG
A SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI NEMZETI PROGRAM tevékenysége és eredményei 2006-2010 között
A SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI NEMZETI PROGRAM tevékenysége és eredményei 2006-2010 között Prof. Dr. Kiss István Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége SZÉNP Programtanácsának elnöke 1 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI
Dr. Szabó Eszter1, Dr. Gáspár Krisztina1, Dr. Kovács Viktória2, Dr. Pál Zsuzsanna2, Dr. Simonyi Gábor2, Dr. Kolossváry Endre1, Dr.
Dr. Szabó Eszter 1, Dr. Gáspár Krisztina 1, Dr. Kovács Viktória 2, Dr. Pál Zsuzsanna 2, Dr. Simonyi Gábor 2, Dr. Kolossváry Endre 1, Dr. Farkas Katalin 1,3 1 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Angiológia
Gottsegen National Institute of Cardiology. Prof. A. JÁNOSI
Myocardial Infarction Registry Pilot Study Hungarian Myocardial Infarction Register Gottsegen National Institute of Cardiology Prof. A. JÁNOSI A https://ir.kardio.hu A Web based study with quality assurance
Soltész Lajos Emlékelőadás
Soltész Lajos Emlékelőadás A minőségi érbeteg-ellátás kihívásai 2017-ben. Az Érsebészeti Regiszter szerepe Dr. Menyhei Gábor egyetemi tanár PTE Érsebészeti Klinika a Soltész Lajos Emlékérem díjazottjai
Az gyógyszeripar által fejlesztett inzulin készülékek az éves egészségügyi költségek csökkenését és a terápiahűség javulását eredményezték* -53% +11%
Terápiahűség javulása Teljes éves egészségügyi költség A gyógyszeripar folyamatosan dolgozik olyan új gyógyászati segédeszközök kifejlesztésén, melyek megfelelnek a betegek elvárásainak, javítják a terápiahűséget
EPIDEMIOLÓGIA I. Alapfogalmak
EPIDEMIOLÓGIA I. Alapfogalmak TANULJON EPIDEMIOLÓGIÁT! mert része a curriculumnak mert szüksége lesz rá a bármilyen tárgyú TDK munkában, szakdolgozat és rektori pályázat írásában mert szüksége lesz rá
Cukorbetegként is stabilan két lábon
Cukorbetegként is stabilan két lábon Sipos-Kolarovszki Erzsébet Diabetológiai szakápoló Varga Tünde Emese Intézetvezető főnővér XVI. Kerület Kertvárosi Egészségügyi Szolgálata Balatonfüred, 2018. Cukorbetegség
A 0 64 éves férfiak és nők cerebrovascularis betegségek okozta halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15
A hipertónia, mint kiemelt kardiovaszkuláris rizikófaktor befolyásoló tényezőinek és ellátásának vizsgálata az alapellátásban Dr. Sándor János, Szabó Edit, Vincze Ferenc Debreceni Egyetem OEC Megelőző
Szénhidrát-anyagcsere kontroll pajzsmirigy betegségekben
Szénhidrát-anyagcsere kontroll pajzsmirigy Dr. Putz Zsuzsanna Újdonságok a pajzsmirigy betegségek gyakorlatában 2018. október 6. SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar Semmelweis Egyetem Pajzsmirigy
A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása
A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása Infarktus Regiszter adatok Dr. Ofner Péter Cél: A STEMI és NSTEMI diagnózissal kezelt betegek demográfiai adatainak, a társbetegségeknek
EPIDEMIOLÓGIA I. Alapfogalmak
EPIDEMIOLÓGIA I. Alapfogalmak TANULJON EPIDEMIOLÓGIÁT! mert része a curriculumnak mert szüksége lesz rá a bármilyen tárgyú TDK munkában, szakdolgozat és rektori pályázat írásában mert szüksége lesz rá
Miért kell foglalkoznunk a környezeti zajjal? A zaj élettani hatásai
Miért kell foglalkoznunk a környezeti zajjal? A zaj élettani hatásai Megújuló zajtérképek a városok szolgálatában projektindító konferencia 2018. június 12. dr. Román Zsuzsa BFKH Népegészségügyi Főosztály
Egészségügyi ellátási egyenlőtlenségek hazánkban a rutin adatbázisokra épülő elemzések tükrében
Egészségügyi ellátási egyenlőtlenségek hazánkban a rutin adatbázisokra épülő elemzések tükrében Dr. Sándor János, Debreceni Egyetem XXIV. Magyarországi Egészségügyi Napok, Debrecen 2017. Egyenlőtlenség
Minőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége. Dr. Kárpáti Edit
Minőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége Dr. Kárpáti Edit Csapatunk azért dolgozik, hogy az egészségügyi ellátásban résztvevő szereplők (szolgáltatói szervezetek
A confounding problémája
A confounding problémája Ferenci Tamás tamas.ferenci@medstat.hu 2018. október 4. A confounding problémája Naiv gondolat arra, hogy hogyan vizsgáljuk a kérdéseket: több rákos van a távvezeték közelében
A confounding problémája
A confounding problémája Ferenci Tamás tamas.ferenci@medstat.hu 2018. október 4. Ferenci Tamás tamas.ferenci@medstat.hu A confounding problémája 2018. október 4. 1 / 21 A confounding problémája Naiv gondolat
A stabil angina kivizsgálását befolyásoló tényezők a finanszírozási adatbázok alapján
A stabil angina kivizsgálását befolyásoló tényezők a finanszírozási adatbázok alapján Dr. Kósa István Ph.D. osztályvezető főorvos, egyetemi docens Honvédkórház Balatonfüredi Kardiológiai Rehabilitációs
Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat
Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat Varga Gábor dr. www.gvmd.hu 1/7 Cardiovascularis kockázatbecslő tábla Fatális szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül Nő
A confounding problémája
Ferenci Tamás tamas.ferenci@medstat.hu 2018. október 4. Ferenci Tamás tamas.ferenci@medstat.hu A confounding problémája 2018. október 4. 1 / 21 Naiv gondolat arra, hogy hogyan vizsgáljuk a kérdéseket:
Cukorbetegek hypertoniájának korszerű kezelése. Dr. Balogh Sándor OALI Főigazgató főorvos Budapest
Cukorbetegek hypertoniájának korszerű kezelése Dr. Balogh Sándor OALI Főigazgató főorvos Budapest Hypertonia diabetesben 1-es típusú diabetes 2-es típusú diabetes Nephropathia diabetica albuminuria (intermittáló
Egészség: a betegség vagy fogyatékosság hiánya, a szervezet funkcionális- és anyagcsere hatékonysága
Egészség: a betegség vagy fogyatékosság hiánya, a szervezet funkcionális- és anyagcsere hatékonysága Kincses (2003): Az egészség az egyén biológiai működése, valamint a kora és neme szerint elérhető és/vagy
Rehabilitációs lehetőségek rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: beteg-edukációs és szelf-menedzsment programok
Rehabilitációs lehetőségek rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: beteg-edukációs és szelf-menedzsment programok Csókási Krisztina Pécsi Tudományegyetem Bölcsészettudományi Kar Pszichológia Intézet
Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor
Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban Dr. Balogh Sándor A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Általános prevenciós útmutató az összes átlagos kockázatú
Kritikus állapotú betegek intrahospitalis transzportja
Kritikus állapotú betegek intrahospitalis transzportja XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus A MSOTKE - MOT közös tudományos rendezvénye Kaposvár 2013. november 7-9. Gőbl Gábor Budapest Problematika
Az egészség nemzeti érték helyzetünk nemzetközi nézőpontból
Az egészség nemzeti érték helyzetünk nemzetközi nézőpontból Prof. Dr. Orosz Éva egyetemi tanár ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője, az OECD szakértője Alapvető kérdések Merre tart Európa?
Gyógyszerészi kommunikáció
Gyógyszerészi kommunikáció Előadás vázlat Dr. Pilling János Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet Hibás feltételezések a betegek gyógyszerhasználatával kapcsolatban 1. Az orvos már megbeszélte
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI INDIKÁTOROK
III. Egészségstatisztikai Fórum, 2003. NÉPEGÉSZSÉGÜGYI INDIKÁTOROK Zsámbokiné Bakacs Márta, Vitrai József Országos Epidemiológiai Központ AZ EU EGÉSZSÉG ECHI ECHI EUROPEAN COMMUNITY HEALTH INDICATORS ECHI-projekt
Jelentős társadalmi és gazdasági teher. Kevés megbízható hazai adat (regiszter)
Pálinkás Anita, Szabó Edit, Kovács Nóra, Jenei Tibor, Nagy Attila, Sándor János, Ádány Róza Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet Biostatisztikai és Epidemiológiai Tanszék HÁTTÉR
A diabeteses láb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a diagnózis nehézségei, prevenciós és revascularisatiós lehetőségek
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A diabeteses láb ischaemiás eredete. Epidemiológia, a diagnózis nehézségei, prevenciós és revascularisatiós lehetőségek Kolossváry Endre dr. 1 Bánsághi Zoltán dr. 3 Szabó Gábor Viktor
Ph.D. Tézisek összefoglalója. Dr. Paulik Edit. Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG MIATT HOSPITALIZÁLT BETEGEK KIVIZSGÁLÁSÁNAK ELEMZÉSE BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ SZAKMAI IRÁNYELV ALAPJÁN Ph.D. Tézisek összefoglalója Dr. Paulik Edit Szegedi Tudományegyetem Általános
A pioglitazon + metformin kombináció - Competact 15 mg/850 mg tbl.- helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében
A pioglitazon + metformin kombináció - Competact 15 mg/850 mg tbl.- helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében Gyimesi András dr. Kelet-magyarországi Diabetes Hétvége Szeged, 2009 október
Iskolázottság és szubjektív jóllét
Iskolázottság és szubjektív jóllét Budapest, 2017. július Az MKIK Gazdaság- és Vállalkozáskutató Intézet olyan non-profit kutatóműhely, amely elsősorban alkalmazott közgazdasági kutatásokat folytat. Célja,
A rosszindulatú daganatos halálozás változása 1975 és 2001 között Magyarországon
A rosszindulatú daganatos halálozás változása és között Eredeti közlemény Gaudi István 1,2, Kásler Miklós 2 1 MTA Számítástechnikai és Automatizálási Kutató Intézete, Budapest 2 Országos Onkológiai Intézet,
OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR.
ALL RIGHTS RESERVED SOKSZOROSÍTÁSI CSAK A MTT ÉS A KIADÓ ENGEDÉLYÉVEL Az asthmás és COPD-s betegek életminõségét befolyásoló tényezõk OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA Semmelweis Egyetem
A lakosság egészségi állapota, különös tekintettel a civilizációs betegségekre
A lakosság egészségi állapota, különös tekintettel a civilizációs betegségekre KEZÜNKBEN A JÖVŐ KONFERENCIA 2016. február 25. Dr. Biró Krisztina Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős
Dr. Sándor János DE NK, Megelőző Orvostani Intézet. Különböző indikátorrendszerek összehangolásának lehetőségei. Debrecen, 2010
Dr. Sándor János DE NK, Megelőző Orvostani Intézet Különböző indikátorrendszerek összehangolásának lehetőségei Debrecen, 2010 Születéskor várható átlagos élettartam Magyarországon 80 78 76 Hungary Hungary,
EEA, Eionet and Country visits. Bernt Röndell - SES
EEA, Eionet and Country visits Bernt Röndell - SES Európai Környezetvédelmi Ügynökség Küldetésünk Annak elősegítése, hogy az EU és a tagállamok a szükséges információk alapján hozhassák meg a környezet
A FITNESZ SZEKTOR szerepe az egészségfejlesztésben. Dr Zopcsák László
A FITNESZ SZEKTOR szerepe az egészségfejlesztésben Dr Zopcsák László 2013 Bemutatkozás Dr. Zopcsák László PhD Magyar Fitnesz és Egészségfejlesztési Szövetség (MHESZ) Elnök Európai Egészségfejlesztési és
A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI
A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI Dr. Páll Dénes egyetemi docens Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI Stroke (agykárosodás) Szívizom infarktus
Az egészségügyi és gazdasági indikátorok összefüggéseinek vizsgálata Magyarországon
Az egészségügyi és gazdasági indikátorok összefüggéseinek vizsgálata Magyarországon Készítette: Bakos Izabella Mária SZIE-GTK Enyedi György RTDI PhD-hallgató Kutatási téma Az egészségügyi állapot (lakosság
BKM KH NSzSz Halálozási mutatók Bács-Kiskun megyében és a megye járásaiban 2007-2011
BÁCS-KISKUN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZAKIGAZGATÁSI SZERVE HALÁLOZÁSI MUTATÓK BÁCS-KISKUN MEGYÉBEN ÉS A MEGYE JÁRÁSAIBAN 2007-2011 A Halálozási Mutatók Információs Rendszere (HaMIR) adatai
Hipertónia regiszter, mint lehetséges eredmény indikátorok forrása
Hipertónia regiszter, mint lehetséges eredmény indikátorok forrása Vincze Ferenc, Bárdos-Csenteri Orsolya, Kovács Nóra, Nagy Attila, Poráczkiné Pálinkás Anita, Szőllősi Gergő József, Vinczéné Sipos Valéria,
Terápiás Adatkezelő Rendszer (TDMS) Adatgyűjtés, Adatkezelés és Minőségbiztosítás
Kardioprotektív hemodialízis Kardioprotektív hemodialízis Terápiás Adatkezelő Rendszer (TDMS) Adatgyűjtés, Adatkezelés és Minőségbiztosítás Protect betegét! your Patient Védje Kardioprotektív Cardioprotectivehemodialízis
Dr. Páldy Anna, Málnási Tibor, Stier Ágnes Országos Közegészségügyi Intézet
Melanoma és nem melanoma (BNO-X C43, D03) megbetegedés és halálozás Magyarországon Dr. Páldy Anna, Málnási Tibor, Stier Ágnes Országos Közegészségügyi Intézet Az IPCC V. jelentése megállapítja Hogy a napsütés
Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen
Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen ESC STEMI ajánlás Hová helyezzük a TTEKG vizsgálatot? TTEKG időhatárok 24
Caronax - 4 féle gombakivonatot tartalmazó étrend-kiegészítő
Caronax - 4 féle gombakivonatot tartalmazó étrend-kiegészítő Tisztelettel köszöntöm a kedves érdeklődőt! A Max-Immun Kft. 2013 júliusában bízta meg cégünket az angliai székhelyű Bujtar Medical Ltd.-t (Company
Gyermekegészségügyi indikátorok, morbiditás, gyermekbalesetek
Gyermekegészségügyi indikátorok, morbiditás, gyermekbalesetek Dr. Páll Gabriella Országos Gyermekegészségügyi Intézet Budapest, 2011. február 6. Vázlat Intikátorokról általában Morbiditási adatforrások
SOFI State of the Future Index
SOFI State of the Future Index http://www.millenniumproject.org/millennium/sofi.html BARTHA ZOLTÁN, SZITA KLÁRA MTA IX.O. SJTB JTAB ÜLÉS 2015.02.13. Főbb kérdések Mit takar a SOFI Módszertan Eredmények
Jenei Tibor, Szabó Edit, Janka Eszter Anna, Dr. Nagy Attila Csaba Debreceni Egyetem OEC NK Népegészségügyi Kar Megelőző Orvostani Intézet
HIPERTÓNIA GYAKORISÁGÁNAK BECSLÉSE KÜLÖNBÖZŐ EPIDEMIOLÓGIAI TECHNIKÁK ALKALMAZÁSÁVAL A MAGYARORSZÁGI FELNŐTTEK ÉS A MAGYARORSZÁGI FELNŐTT DIABETESES BETEGEK KÖZÖTT ÉS ENNEK KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGÁNAK VIZSGÁLATA
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú meghatározása. (Megj.: a felsorolt esetekben meghatározó
A Willisi-kör hiányzó szegmenseinek szerepe a
A Willisi-kör hiányzó szegmenseinek szerepe a carotis rekonstrukció után közvetlenül jelentkező neurológiai események gyakoriságában Banga Péter Varga Andrea Csobay-Novák Csaba Kolossváry Márton Szántó
Az első hazai, teljes településen/háziorvosi praxisban elvégzett diabeteses láb szűrővizsgálat és annak eredményei
Az első hazai, teljes településen/háziorvosi praxisban elvégzett diabeteses láb szűrővizsgálat és annak eredményei DR. KÖKÉNY ZOLTÁN 1,2 JUHÁSZ JUDIT 2 1 JAHN FERENC DÉL-PESTI KÓRHÁZ ÉS RENDELŐINTÉZET,
SZERVEZETI HATÉKONYSÁG FEJLESZTÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZERBEN TERÜLETI EGYÜTTMŰKÖDÉSEK KIALAKÍTÁSA TÁMOP 6.2.5 B
SZERVEZETI HATÉKONYSÁG FEJLESZTÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZERBEN TERÜLETI EGYÜTTMŰKÖDÉSEK KIALAKÍTÁSA TÁMOP 6.2.5 B KONFERENCIA AZ EGÉSZSÉGESEBB EGÉSZSÉGÜGYÉRT 2015 06 30 TÁMOP-6.2.5-B-13/1-2014-0001
PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest
PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest ASZTMA GONDOZÁS SZEMPONTJAI Triggerek Aktuális tünetek Légzésfunkció KONTROLLÁLTSÁG
pusú diabetes Nagy Attila Csaba, Sándor János, Ádány Róza Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar
A 2-es 2 típust pusú diabetes szövődm dményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban Nagy Attila Csaba, Sándor János, Ádány Róza Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar Prevalencia a Háziorvosi Morbiditási
Natriuretikus peptidek a sürgősségi Diagnosztikában. Siófok, 2017 november 9 Dr. Rudas László
Natriuretikus peptidek a sürgősségi Diagnosztikában Siófok, 2017 november 9 Dr. Rudas László Stabilabb paraméter! Passzív vesekiválasztás megegyező az NT-proBNP és a BNP esetében, megközelítően 15% 20%
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben Doktori tézisek Dr. Farkas Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kamondi Anita
III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai
III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai Megjegyzés: Ezek az alkalmazási előírásnak és a betegtájékoztatónak a bizottsági határozat idején érvényes módosításai. A
Abstract. 1. Bevezetés
257 ZSÓTÉR BRIGITTA:* A közúti forgalom alakulása Mezőhegyesen (1995-08) Abstract To sum it up, it can be said that winding-up of the sugar factory had an effect on the public traffic, too. I drew a parallel
A FÖLDGÁZ SZEREPE A VILÁGBAN ELEMZÉS ZSUGA JÁNOS
Műszaki Földtudományi Közlemények, 86. kötet, 2. szám (2017), pp. 188 193. A FÖLDGÁZ SZEREPE A VILÁGBAN ELEMZÉS ZSUGA JÁNOS MVM Zrt. drzsuga@gmail.com Absztrakt: A földgáz mint a jövő potenciálisan meghatározó
A magyar felnőtt lakosság tej- és tejtermék-fogyasztása
A magyar felnőtt lakosság tej- és tejtermék-fogyasztása Összefoglaló Ajánlások a felnőttek tej- és tejtermék-fogyasztására A felnőtt lakosság tej- és tejtermék-fogyasztása A tej és tejtermékekből származó
VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. SZABÓ ÉVA, DR. PÁLDEÁK LÁSZLó, DR. KÓSA ÁGNES, DR. HUNYADI JÁNOS
1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során Írta: DR. SZABÓ ÉVA, DR. PÁLDEÁK LÁSZLó, DR. KÓSA ÁGNES, DR. HUNYADI JÁNOS Bevezetés A krónikus vénás keringési elégtelenség
TÁJÉKOZTATÓ BÉKÉS MEGYE NÉPEGÉSZSÉGÜGYI HELYZETÉRŐL
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI FŐOSZTÁLY TÁJÉKOZTATÓ BÉKÉS MEGYE NÉPEGÉSZSÉGÜGYI HELYZETÉRŐL 2015. november 2. Tartalomjegyzék Fogalmak... 4 Demográfia népesség, népmozgalom, foglalkoztatottság... 6 Halálozás (mortalitás)
Az ellátás szakmai megfelelősége, biztonsága, minősége az integráció tükrében Dr. Margitai Barnabás
Az ellátás szakmai megfelelősége, biztonsága, minősége az integráció tükrében Dr. Margitai Barnabás (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészségügyi Szervezési és Szolgáltató Holding Nonprofit Zrt.) Az Egészségügyi
Sebastián Sáez Senior Trade Economist INTERNATIONAL TRADE DEPARTMENT WORLD BANK
Sebastián Sáez Senior Trade Economist INTERNATIONAL TRADE DEPARTMENT WORLD BANK Despite enormous challenges many developing countries are service exporters Besides traditional activities such as tourism;
AZ OK-SPECIFIKUS HALÁLOZÁS TRENDJEI
5. AZ OK-SPECIFIKUS HALÁLOZÁS TRENDJEI Kovács Katalin FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK jelentős mortalitásbeli többletet mutat nem csupán az Európai Unió legfejlettebb, hanem az unióhoz hazánkkal egyszerre vagy később
VÉNÁK BETEGSÉGEI. Az alsó végtagi visszérbetegség rizikófaktorainak, tüneteinek és súlyossági fokának vizsgálata
1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Az alsó végtagi visszérbetegség rizikófaktorainak, tüneteinek és súlyossági fokának vizsgálata Írta: DR. LEPRÁN ÁDÁM, DR. TAKÁCS TIBOR, DR. SIPKA RÓBERT Bevezetés A visszeresség, az
Correlation & Linear Regression in SPSS
Petra Petrovics Correlation & Linear Regression in SPSS 4 th seminar Types of dependence association between two nominal data mixed between a nominal and a ratio data correlation among ratio data Correlation
DSD DSD. Az új Nemzeti Rákregiszter előnyei kutatói szempontból. Kovács László Szentirmay Zoltán Surján György Gaudi István Pallinger Péter
MTA SZTAKI Department of Distributed Systems Az új Nemzeti Rákregiszter előnyei kutatói szempontból Kovács László Szentirmay Zoltán Surján György Gaudi István Pallinger Péter Nemzeti regiszterek Európában
Az elhízás hatása az emberi szervezetre. Dr. Polyák József Pharmamedcor Kardiológiai Szakambulancia 1137. Budapest, Katona J. u. 27.
Az elhízás hatása az emberi szervezetre Dr. Polyák József Pharmamedcor Kardiológiai Szakambulancia 1137. Budapest, Katona J. u. 27. Melyek az élő szervezet elemi életjelenségei közül minőségében testtömeg
A bizonyítékokon alapuló orvoslás filozófiája és a GRADE gyakorlati alkalmazása. Mogyorósy Gábor Debreceni Egyetem Gyermekklinika
A bizonyítékokon alapuló orvoslás filozófiája és a GRADE gyakorlati alkalmazása Mogyorósy Gábor Debreceni Egyetem Gyermekklinika Amiről szó lesz A bizonyítékokon alapuló orvoslás filozófiája A bizonyítékokon
Átalakul a társadalom, t. módosulnak nyezők. Bakai Judit. Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet
Átalakul a társadalom, t módosulnak m a kockázati tényezt nyezők Bakai Judit Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet dr. Bucsányi Gyula Az elkényeztetett nyeztetett, agyonevett, önfegyelem nélkülili nép rövidéletű.
A sebészi indikáció szerepe a posztoperatív morbiditásban/mortalitásban
A sebészi indikáció szerepe a posztoperatív morbiditásban/mortalitásban Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged Szegedi Intenzíves Találkozó, Szeged, 2013. november 14-16. Lehet a kockázatot csökkenteni?
Madácsy L., Rurik I és a SWEET Group: 1. Europrojekt a diabéteszes gyermekek és serdülők kezelésének és ellátásának javításáról
Madácsy L., Rurik I és a SWEET Group: 1 Europrojekt a diabéteszes gyermekek és serdülők kezelésének és ellátásának javításáról A SWEET Group tagjai : T. Danne, O. Kordonouri, Z. Šumník 2,H. Veeze 3, C.
Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban
Dr. Simon Attila, Dr. Gelesz Éva, Dr. Szentendrei Teodóra, Dr. Körmendi Krisztina, Dr. Veress Gábor Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban Balatonfüredi
Szív és Érrendszeri Nemzeti Program A MÁESZ Program szerepe a népegészségügyben
MAGYARORSZÁG ÁTFOGÓ EGÉSZSÉGVÉDELMI SZŰRŐPROGRAMJA 2010-2020 IV. Népegészségügyi Konferencia, 2013. február 27., Aesculap Akadémia, Budapest Szív és Érrendszeri Nemzeti Program A MÁESZ Program szerepe
A "Risk-based" monitoring háttere és elméleti alapja
MAGYAR KLINIKAI FARMAKOLOGUSOK, XV. TOVABBKÉPZŐ NAPOK Debrecen, 2013. december 12 14.. Dr. Szakolczai-Sándor Norbert A "Risk-based" monitoring háttere és elméleti alapja 2011 INC Research, LLC 1 Agenda
4. ábra: A GERD/GDP alakulása egyes EU tagállamokban 2000 és 2010 között (%) 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 2000 2001 2002 2003 Észtország Portugália 2004 2005 2006 2007 Magyarország Románia 2008
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN Készült a TÁMOP-4.1.2-08/2/A/KMR-2009-0041pályázati projekt keretében Tartalomfejlesztés az ELTE TátK Közgazdaságtudományi Tanszékén az ELTE Közgazdaságtudományi
Szívinfarktus miatt kezelt betegek korai és késői prognózisa
EREDETI KÖZLEMÉNY Szívinfarktus miatt kezelt betegek korai és késői prognózisa Magyar Infarctus Regiszter Vizsgálat Jánosi András dr. 1 Ofner Péter dr. 1 Merkely Béla dr. 2 Polgár Péter dr. 3 Zámolyi Károly
Correlation & Linear Regression in SPSS
Correlation & Linear Regression in SPSS Types of dependence association between two nominal data mixed between a nominal and a ratio data correlation among ratio data Exercise 1 - Correlation File / Open
Túlélés elemzés október 27.
Túlélés elemzés 2017. október 27. Néhány példa Egy adott betegség diagnózisától kezdve mennyi ideje van hátra a páciensnek? Tipikusan mennyi ideig élhet túl? Bizonyos ráktípus esetén mennyi idő telik el
az EU ban. Luxus, vagy gazdasági kényszer?
Munkahelyi stressz és stresszkezelés az EU ban. Luxus, vagy gazdasági kényszer? Purebl György Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet Stresszhez társuló mentális zavarok a XXI. Században Munkahelyi
Egészség, versenyképesség, költségvetés
Egészség, versenyképesség, költségvetés Banai Péter Benő Pénzügyminisztérium 2018. december 7. Az elmúlt időszakban folytatódott a magyar gazdaság felzárkózása az EU átlagához GDP növekedés nemzetközi
Prof. Dr. Szollár Lajos a Konferencia elnöke
A VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciára 2014. november 28-án 10.00-14.00 óra között, a Stefánia Palotában kerül sor. A Konszenzus Konferencia szerves folytatása a korábbiaknak, hiszen európai
Expansion of Red Deer and afforestation in Hungary
Expansion of Red Deer and afforestation in Hungary László Szemethy, Róbert Lehoczki, Krisztián Katona, Norbert Bleier, Sándor Csányi www.vmi.szie.hu Background and importance large herbivores are overpopulated
Dr. Merkely Béla Péter részletes szakmai önéletrajza
Dr. Merkely Béla Péter részletes szakmai önéletrajza Születési hely, idő Budapest, 1966. június 28. Tudományos fokozat 1999 PhD. 2006 MTA doktora (D.Sc.) 2006 Habilitáció Semmelweis Egyetem (Kardiológia)