Emelkedett vércukor értékek, hyperlipidaemiák, mint gyógyszermellékhatások ---kívánatos célértékek és elérésük módja

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Emelkedett vércukor értékek, hyperlipidaemiák, mint gyógyszermellékhatások ---kívánatos célértékek és elérésük módja"

Tivadar Pataki
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Emelkedett vércukor értékek, hyperlipidaemiák, mint gyógyszermellékhatások ---kívánatos célértékek és elérésük módja Dr. Balogh Zoltán DE OEC Belgyógyászati Klinika

2 A SZEKUNDER DYSLIPIDAEMIÁK OKAI KÓROS ZSÍRANYAGCSERE Endocrin okok Diabetes mellitus Hypothyreosis Hypophysis elégtelenség Terhesség, menopausa Vesebetegségek Nephrosis syndroma Krónikus veseelégtelenség Gyógyszerek Béta-blokkolók Thiazid diuretikumok Steroidok Retinsav származékok Májbetegségek Cholestasis Hepatocelluláris megbetegedések Cholelithiasis Immunglobulin túltermelés Myeloma multiplex Makroglobulinaemiák SLE Hyperuricaemia Táplálkozási zavarok Obesitas Alkoholizmus Anorexia nervosa

diuretikumok Steroidok Retinsav származékok Májbetegségek Cholestasis Hepatocelluláris megbetegedések Cholelithiasis

3 A LIPOPROTEIN METABOLIZMUST BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEREK KÓROS ZSÍRANYAGCSERE Gyógyszer VLDL LDL HDL Thiazid diuretikumok -- Béta-blokkolók -- Ösztrogének --/ Progesztogének -- Androgének Glükokortikoidok --/ Máj mikroszómális enzim (P450) induktorok Ioncserélő gyanták -- --

Béta-blokkolók -- Ösztrogének --/ Progesztogének -- Androgének

4 A BÉTA-RECEPTOR BLOKKOLÓK LIPIDEKRE GYAKOROLT HATÁSA ZSÍRSEJT KÓROS ZSÍRANYAGCSERE Adenil-cikláz gátlás LPL TG 15-30% -kal nő HDL 6-8%-kal csökken Preferálni kell a kis dózisú kardioszelektív (nebivolol) ill. a többszörös támadáspontú vazodilatátor béta-blokkolót (carvedilol), mert utóbbinak nincs lipidhatása

csökken Preferálni kell a kis dózisú kardioszelektív (nebivolol) ill.

5 Retinoidok in vivo hatásai Az A-vitamin származékai. HATÁSAIK: A kóros keratinocyta differenciálódás normalizálása A keratinocyta proliferáció gátlása (psoriasis, ichthyosis) Gyulladáscsökkentés (acne) Myeloid differenciálódás (akut promyelocytás leukaemia M3) Embrió fejlődése (teratogén hatás retina, gerincvelő, agy,tünetek: szívfejl. rendell., hydrocephalus, fülhiányanotia; esélye 25%; ezért biztos OAC-kezelés kötelező!) Antioxidáns hatások.

ichthyosis) Gyulladáscsökkentés (acne) Myeloid differenciálódás (akut promyelocytás leukaemia M3) Embrió

6 Isotretinoin, 13-Cis-retinoic acid Accutane - Roaccutane 1 mg/kg/napi dózisban 4-5 hónapig Indikációk: Súlyos acne: nodulocysticus acne, súlyosan gyulladt acne hegesedés veszélyével. Enyhe acne, ami nem reagál a hagyományos kombinált orális & lokális antibiotikumokra 6 hónap alatt. Terápiás hatások Mellékhatások Csökkenti a comedo képződést Csökkenti a faggyú mennyiségét Gyulladáscsökkentés Teratogenitás Psychés: depresszió Hypertriglyceridemia

Enyhe acne, ami nem reagál a hagyományos kombinált orális & lokális antibiotikumokra 6 hónap alatt.

7 A DM etiológiai felosztása-who, DM1 (β-sejt pusztulás, abszolút inzulinhiánnyal) DM2 (IR + inzulinszekréciós zavar), metabolikus sy. Gestatios diabetes mellitus (GDM) Egyéb speciális diabetes formák: β-sejt inzulinszekréció genetikai zavara (MODY 1-6,-X) Inzulinhatás genetikai zavara Exocrin pancreas betegségei Endokrin betegségek. Gyógyszer-, ill. vegyszer-indukálta: steroid, Cy-A, INFα, thiazid diuretikumok, nikotinsav

Gestatios diabetes mellitus (GDM) Egyéb speciális diabetes formák: β-sejt inzulinszekréció genetikai zavara

8 Célértékek a 2-es típusú DM terápiájában Paraméterek Célértékek BMI < 27 kg/m 2 Haskörfogat Éhomi [glükóz] plazma Postprandialis [glükóz] capillaris vér HbA 1c LDL-C HDL-C Triglicerid Vérnyomás < 94 cm; < 80 cm < 5,6 mm (IDF), 5,0-7,2 mm (ADA) < 7,8 mm (IDF), < 10 mm (ADA) < 6,5 % (IDF), <7,0% (ADA) < 2,6 mm (<1,8 mm) > 1,0 mm; > 1,3 mm < 1,7 mm < 130/80 Hgmm International Diabetes Federation szept.19. Amsterdam. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(suppl 1):S12 S

(ADA) < 7,8 mm (IDF), < 10 mm (ADA) < 6,5 % (IDF), <7,0% (ADA) < 2,6 mm (<1,8 mm) > 1,0 mm; > 1,3 mm < 1,7 mm < 130/80 Hgmm

9 Holisztikus szemléletű kezelés Lipid csökkentő terápia Vérnyomás kontroll Glikémiás kontroll Thrcyta-gátló kezelés 29/01/ Beckman et al: JAMA May 15;287(19):

10 Angiotenzin-receptor gátlók (ARB-k) (komplex hatások) RR IR TG, LDL-C HDL-C dominálóan PPARγ-agonisták Telmisartan, candesartan, irbesartan növeli a se-adiponectin szintet gyulladáscsökkentő hatású

11 Metformin Pro Bizonyítottan csökkenti a CV rizikót (UKPDS-34, 1998). Elsőként választandó OAD (ellenjavallat hiányában). Előnyös a lipid profilra (TG, HDL, LDL-C, FFA ) (Knowler et al. NEJM 2002) Fenntartja, vagy csökkenti a testsúlyt, növeli a GLP-1 szintet Csökkenti a low-grade gyulladást (CRP ) Olcsó, önmagában nem okoz hypo-t. Bármely OAD-vel, ill. inzulinnal kombinálható. Kontra Gyakori GI mellékhatások ( fokozatos dózistitrálás 1-2 hónap alatt, ill. XR formulátum) A MET kontraindikált veseelégtelenségben (GFR <60 ml/perc), súlyos COPD-ben, májés súlyos szívelégtelenségben, iv. kontrasztanyag adásakor, perioperatív és súlyos szeptikus állapotokban ( laktát acidosis veszélye)

NEJM 2002) Fenntartja, vagy csökkenti a testsúlyt, növeli a GLP-1 szintet Csökkenti a low-grade gyulladást (CRP ) Olcsó, önmagában nem okoz hypo-t. Bármely OAD-vel, ill.

12 Szulfanilureák (SU) Pro Több évtizedes tapasztalat, a legrégibb OAD-k Olcsó ár Hatékony HbA1C, éhomi és pp vc-csökkentés 2. generációs ( milligramm-os ) SU-k. A PGR-ek kivételével bármely OAD-val kombinálhatók (a gliptinekkel is, inzulinnal is, pl. BOT). Az élettani inzulin-szekréciót fokozzák (az ATP-függő K- csatornák zárásával) ml/perc GFR esetén is adhatók (a gliquidon ml/perc között is). Kontra Testsúly növekedése Fokozott hypoglycaemia-veszély β-sejtek korai kimerítése (apoptosis) Ischaemiás prekondícionálás károsítása (az ATP-függő K-csatornák zárása miatt, főleg a glibenclamid). Pancreas-szelektív (SUR1/KIR 6.2): gliclazid (+kedvező antioxidáns, haemostasis-hatások, korai, 1. fázisú inzulin-szekréció fokozása a 2.fázis nélkül kevesebb hypo, kisebb ts. növekedés, tovább hatásos marad a SU, kisebb a β-sejt depletáló hatása)

30-60 ml/perc GFR esetén is adhatók (a gliquidon 15-30 ml/perc között is).

13 PPAR-α fibrátok TZD-k PPAR-γ Fő hatása: zsírsav metabolizmus Target génjei Máj- és izombeli zsírsavfelvételt és -oxidációt, szabályozzák Gátolja a lipogenezist Gátolja a májbeli Apo-B éstg képződést Fokozza az LPL aktívitást Csökkenti a PAI-1 és ET-1szintet Gátolja az érfali gyulladást Fő hatása : szénhidrát anyagcsere inzulinrezisztencia csökkentése Adipocyták differenciálódása, FFA tárolása a zsírszövetben Zsír- és glukóz anyagcsere szabályozása az izomszövetben PAI-1 expresszió gátlása Anti-atherosclerotikus hatás Glitazárok PPAR-αγ agonisták

érfali gyulladást Fő hatása : szénhidrát anyagcsere inzulinrezisztencia csökkentése Adipocyták differenciálódása, FFA tárolása a

14 GLP-1 és DPP-4 gátlók GLP-1 és analógjai (inkretinmimetikumok): GLP-1 receptoragonista: exenatide (Byetta ) GLP-1 analóg: liraglutid (Victosa ) (palmitinsav hozzáadásaalbuminkötés), napi 1x sc adható. Farmakológiai (>5x) GLP-1 hatás. HbA 1 C csökkentés: %-kal Sc. injekció, β-sejt védelem Fogyás kg-mal Exenatid, liraglutid: kedvező hatás a CV rizikó faktorokra (TG, Ch, LDL, CRP, ts, HDL nő), De: nincs adat CVD végpontokról, CHF-ről, nem ismert a th. befejezése utáni tartós hatása a β-sejtekre DPP-4 gátlók (inkretinhatásfokozók): Az endogén GLP-1 lebontás gátlása 2x-es GLP-1 szint növekedést okoz sitagliptin napi mg (Januvia ), vildagliptin napi mg (Galvus ), saxagliptin napi 5 mg (Onglyza ), ), linagliptin napi 5 mg (Trajenta ) per os adhatók, napi 1x (ts-semlegesek, ritka a hypo) HbA 1 C-csökkentés %-kal Gyakoribb infekciók (nasopharyngitis, légúti, húgyúti), bőrreakciók, allergia. Biztonságosság? CVD végpontok? Nathan DM: 68th ADA Congress, San Francisco, 6-10 June, 2008.

7 kg-mal Exenatid, liraglutid: kedvező hatás a CV rizikó faktorokra (TG, Ch, LDL, CRP, ts, HDL nő), De: nincs adat CVD végpontokról, CHF-ről, nem ismert a th.

15 Korai inzulin terápia előnye Időben megkezdett hatékony anyagcserekontroll HbA1c < 7.0% Szövődmények megelőzésének lehetősége A gyulladásos milieau csökkentése A glüko-lipotoxicitás gyors csökkentése A meglévő béta-sejt funkció megőrzése (?) Az inzulinkezelés (és intenzív anyagcserekezelés) korlátai Hipoglikémia kockázat növekedése (DCCT, ACCORD, VADT ) A hipoglikémia veszélye nő a kezelés intenzifikálásával Testsúlynövekedés

csökkentése A meglévő béta-sejt funkció megőrzése (?

16 Humán ICT vs. analóg ICT Egybázisú humán ICT: ; 12-12:30; 17-17:30-kor gyors inzulin (15-40 perc kivárás ) Közti étkezések (15-20 g snack ), NPH bázis esetén pótvacsora is tanácsos. Kétszeri NPH csak stabil anyagcseréjű, kis reggeli prandiális inz. igényű betegeknél jöhet szóba Napi adag ¼-e bedtime NPH, ¾-e prandiális gyors inzulin (4:2:3 arányban), majd a vc-profiltól függően. MET megtartása ajánlott. Egybázisú analóg ICT: 6-7; 12-13; 18-18:30-kor ultragyors inzulin-analóg ( g CH) Közti étkezések nem kellenek (kivéve fiz. munka előtt 20 g CH) Nincs kivárás az étkezéssel Ált. 50:50% a bázis-bólus arány, de kifejezett IR esetén 60-70% bázis analógra is szükség lehet A prandiális analógok 3x azonosak lehetnek (vagy vacsora előtt a legtöbb) MET megtartása ajánlott.

igényű betegeknél jöhet szóba Napi adag ¼-e bedtime NPH, ¾-e prandiális gyors inzulin (4:2:3 arányban), majd a vc-profiltól függően. MET megtartása ajánlott.

17 A T2DM terápiás alapelvei A T2DM multifaktoriális kórkép, ami kötelezően holisztikus kezelést igényel. Nem egyszerűen a HbA 1 C csökkentése a cél (Aspirin, statin, RR-kontroll ACEI v ARB, tskontroll). A glycaemiás triász (éhomi és pp. vc, HbA 1 C) együtt kezelendő. Korai erélyes kezeléssel kell a β-sejtek progresszív károsodását leállítani. DeFronzo RA: Banting Lecture. 68th ADA Congress, San Francisco, 6-10 June, 2008

A glycaemiás triász (éhomi és pp. vc, HbA 1 C) együtt kezelendő.

18 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

A 2-es típusú cukorbetegség

A 2-es típusú cukorbetegség tablettás kezelése DR. FÖLDESI IRÉN, DR. FARKAS KLÁRA Az oktatóanyag A MAgyAr DiAbetes társaság vezetôsége Megbízásából, A sanofi támogatásával készült készítette A MAgyAr DiAbetes