Az aspirációs citológia szerepe a daganatdiagnosztikában

Átírás

1 Ereeti közlemény 311 Az spiráiós itológi szerepe gntignosztikán Székely Eszter, Istók Roln, Székely Tmás, Kovás István, Somoráz Áron, Járy Blázs Semmelweis Egyetem, II. Sz. Ptológii Intézet, Bupest A fokális léziók spiráiós itológii vizsgált (FNAB) egy gyors, egyszerű és költséghtékony ignosztikus mószer. A mintvétel, ill. kenetek kiértékelése zonn komoly tpsztltot igénylő felt. A itológii vizsgáltnk hsonlón ármely ignosztikus mószerhez vnnk korláti, melyeket itológii vizsgáltot megrenelő orvosnk is ismernie kell. Fontos, hogy kliniki szkmák művelői tuják, mely eseteken milyen válsz várhtó itológii vizsgálttól, illetve mik korláti z ilyen vizsgáltoknk. Kezeten z spiráiós itológii vizsgáltok tpintás lpján történtek, így öntően sk tpinthtó elváltozások vizsgált zjlott. Mnpság zonn széles kören elterjet ultrhngkészülékek segítségével mintvétel sokkl iztonságosn végezhető min eteg véelme, min élzás pontosítás szempontjáól. Sjnos mi npig sokn rgszkonk régi, tpintás lpján történő mintvételi mószerhez, mely ponttln vgy fls negtív ignózisokt ereményezhet. Minez nemsk z ott eteg kárár történik, e itológii vizsgáltok megízhtóságáról lkotott negtív kép elterjeését is ereményezi. Az intézetünken műköő itológii munksoportnk z évek ltt sikerült kilkítni zt z optimálisnk monhtó munkmószert, melynek segítségével nemzetközi elvárásokt elérő vgy olykor meghló ignosztikus eremények születnek. A munksoport tgjiként szeretnénk megosztni tö mint 20 éves tpsztltinkt e vizsgáltok htékonyságánk és elfogottságánk visszállítás érekéen. Mgyr Onkológi 58: , 2014 Kulsszvk: spiráiós itológi, FNAB, UH-vezérelt Fine neele spirtion iopsy (FNAB) of fol lesions is quik, reltively simple n ost-effetive ignosti metho. However, performing spirtions n interpreting smers require skill n experiene. Before inititing n spirtion the otor nees to e wre of the limits of ytology s it is vitl to know wht kin of ignosti issues n e nswere upon smer n wht kin of questions nnot. Tritionlly FNAB ws performe without riologi guine, n therefore lmost only plple lesions were spirte. Sine ultrsoun (US) hs eome wiely use in meiine, it is xiomtil tht FNAB is ielly performe with US guine not only for the protetion of the ptients ut lso for trgeting the lesion more sfely. Severl ytologists fin US guine unneessry s routinely use exmintion, whih my le to unstisftory smers n flse negtive results. This mens not only loss for the ptient, ut les to negtive jugement of this ignosti metho. Our interventionl ytology ignosti tem evelope working metho resulting in exellent sttistil results. In the followings we woul like to shre our experiene refine the pst two ees to restore the reputtion of this ignosti metho. Székely E, Istók R, Székely T, Kovás I, Somoráz Á, Járy B. The role of spirtion ytology in tumor ignostis. Hungrin Onology 58: , 2014 Keywors: US-guie FNAB Levelezési ím: Székely Eszter, Semmelweis Egyetem, II. Sz. Ptológii Intézet, 1091 Bupest, Üllői út 93., e-mil: szeszter@gmil.om Közlésre érkezett: novemer 21. Elfogv: eemer 5. Mgyr Onkológi 58: , 2014

2 312 Székely és mtsi BEVEZETÉS A fokális léziók spiráiós itológii vizsgált (FNAB) egy gyors, egyszerű és költséghtékony ignosztikus mószer. A mintvétel, ill. kenetek kiértékelése zonn komoly tpsztltot igénylő felt (1, 2). A itológii vizsgáltnk hsonlón ármely ignosztikus mószerhez vnnk korláti, melyeket itológii vizsgáltot megrenelő orvosnk is ismernie kell. Fontos, hogy klinikus kollégák tuják, mely eseteken pontosn milyen válsz várhtó itológii vizsgálttól, milyen kérésekre képes itológii vizsgált válszt ni mint lpján, és mire nem (3). Kezeten, z ultrhng (UH) mint ignosztikus segítség elterjeése előtt itológii vizsgáltok tpintás lpján történtek, így öntően sk tpinthtó elváltozások vizsgált zjlott. Amiót z UH-készülékek hsznált könnyeen hozzáférhetővé vált, itológii vizsgáltok egyre inká UH-vezérlés mellett folynk, így m már nem feltétlen elvárás, hogy iopsziáznó eltérés tpinthtó legyen. Azok kollégák, kik z UH elterjeése előtt kezték itológusi vgy kár supán mintvételi krrierjüket, nehezen ják fel régi szokásikt, és nem szívesen serélik fel tpintáslpú mintvételt z UH-vezérelttel. E kollégák z UH-vezérlést sokszor fölösleges és költséges túlzásnk tekintik. Úgy gonolják, hogy megfelelő tpsztlt irtokán tpintássl végzett spiráiók sttisztikilg is sknem egyenértékűek z UH-vezérelt szúrásokkl, tpsztlttl, megfelelő körültekintéssel priopszi elkerülhető. Iőről iőre zonn renelésünkön jelentkeznek olyn etegek, kiknél tpintás lpján történő szúrás fls negtív leletet ereményezett, késleltetve eteg megfelelő kezelését. Minezek igzolásár álljon itt két pél. Esetismertetések Egy 78 éves férfi hirtelen növekvő nyki uzzntát tpintás lpján iopsziázták. A itológii kép lpján nyki tályog jelenlétét állpították meg. Antiiotikus kezelés mellett is rohmosn növekeett uzznt, így új vizsgáltot reneltek, ezúttl UH-lorunkn. Az UH-kép pjzsmirigygntr utlt, melyet itológii kép, ill. kiegészítő immunitokémii (IC) rekiók is igzoltk. A végső itológii ignózis iffereniáltln pjzsmirigy-rinom volt (1. ár). Egy 50 éves férfi tömött nyki uzznt hátteréen pjzs mirigy gntot feltételeztek. Két kórház itológii 1. ár. ) A jo olli túlsúlyú nyki uzznt kliniki képe. ) A nyki uzznt UH-megjelenése. ) A mikroszkópos képen iffereniáltln gntsejtek láthtók. ) CK-rekió; gntsejtek CK-pozitivitást muttnk. e) A gntsejtek vimentinpozitivitást is muttnk e Professionl Pulishing Hungry

3 Aspiráiós itológi gntignosztikán ár. ) Dgnt jo pjzsmirigyleenyen. ) Dgnt z isthmusn. ) Dgntáttét egy megngyooott nyki nyiroksomón. ) A gnt itológii képe lortóriumán is történt FNAB, minkét helyen tpintás lpján. Minkét vizsgált strum noos ignózisát állpított meg. Mivel klinikilg nyki nyiroksomólán uzznt is megjelent, hemtológii megetegeés jelenlétére terelőött gynú. A páienst z I. Sz. Belgyógyászti Klinik hemtológii osztályár utlták, hol nyki UHvizsgáltot reneltek, ill. megngyooott nyki nyiroksomók spiráióját. Az elvégzett UH-vizsgált gnt gynúját vetette fel pjzsmirigy isthmusán, jo leenyen, ill. gnt kiterjet metsztázisit nyki nyiroksomókn. Az elvégzett UH-vezérelt FNAB megerősítette feltételezést (2. ár). Az elmúlt két évtizeen növekvő esetszámml egyre tö érv szól z UH-vezérelt iopsziák végzése mellett (4 8). A lézió megtpintás megtörténik iopszi elvégzése előtt ( régi tpintásos mószer hívei szerint ezen lpkövetelmény nem teljesül, h UH-vezérelten végezzük z spiráiót), ill. lézió konziszteniáj tűhegyérzéssel ( szúrás végén, iopsziás tű végén érzett tömöttség) is megállpíthtó. Emellett tghttln előnye vezérelt szúrásnk z, hogy spiráió közen folymtosn kontrollált tű helyzete lézión elül. Ez iztosíték, hogy vizsgált sejtek vlón kéréses elváltozásól szármznk, és nem nnk környezetéől (3. ár). Az UHvezérelt iopsziák továi előnye, hogy kéréses lézió riológii képe, isztikus vgy nem isztikus, jól/rosszul körülírt volt, környezetéhez vló viszony zonnl láthtóvá válik vizsgáló számár. Amennyien egy kórházn onkológii entrumn kár kenetkészítés mój, kár kenetek kiértékelése nem megfelelő móon történik, itológii vizsgált megízhttln, és klinikus kollégák más, rágá, és ott eseten etegek számár megterhelő vizsgáltot fognk végeztetni megfelelő ignózis megállpítás érekéen. Centrumunkn 22 éve folynk spiráiós itológii vizsgáltok, közel húsz éve kivételes esetektől eltekintve kizárólg UH-vezérelten. Úgy gonoljuk, hogy sikerült egy ieális munkmószert kilkítni, mely vizsgáltokt lehető leghtékonyá teszi min szenzitivitás, min speifiitás szempontjáól. Az láikn z évek során megszerzett tpsztltinkon lpuló mószertni részletekre szeretnénk felhívni figyelmet. Mgyr Onkológi 58: , 2014

4 314 Székely és mtsi KI VEGYE A MINTÁT? A kérés itológii vizsgáltok végzésének kezete ót ngy vitákt vált ki. Aspiráiót klinikus, ill. itológus egyránt végezhet. Igen fontos, hogy z spiráiót végző orvos iopsziákt npi/heti rutinként vegye, ugynis már megszerzett rutin és tpsztlt is elillnht, h z orvos supán ritkán végez iopsziás mintvételt, és z elkészült kenetek értékelhetetlenek, vgy igen korlátozottn értékelhetőek lesznek, mely e ignosztikus mószer hírének és lklmzottságánk rovásár válik. Természetesen z igzi vesztesek etegek, kik nehezeen jutnk ignózishoz, mely kezelés megkezésének iejét is késlelteti. Az spiráió végzése során két orvosnk összesen három kezére vn szükség (3. ár). Az ultrhngot végző orvos őrre lehetőleg merőlegesen trtj trnsuert, ezzel iztosítv megfelelő UHképet z spiráió ltt, lehetőleg egészen tű kihúzásáig. 3. ár. A háromkezes tehnik ( ). Az UH-képernyő jo felső srkán látszik iopsziázott lézió, iopsziás tű hegye pró fehér pontként, ill. fehér vonlként látszik enne (, ) Az spiráiót végző orvos egyik kezével tű ehtolásánk közeléen meg kell húzz páiens őrét, míg másik kezével Cmeo-pisztolyt trtj, mj élzás után létrehozz vákuumot feskenően. A őr meghúzásár zért vn szükség, mert mennyien eteg őre vstg, tű eszúráskor meggyűrőhet, mgávl vonv suutn szöveteket, ily móon megkályozz, hogy tűt végig követhessük képernyőn iopszi végzése ltt. Amennyien tű eltűnik látótéről, vgy ott eseten nem is tűnik fel tű ehtoláskor, meg kell keresni, ugynis etegen klnozó ellenőrizetlen tű fölöslegesen megsérthet olyn szerveket, melyeket nem áll szánékunkn érinteni. Minez keresgélés vizsgált iejét hosszíthtj, próár téve eteg türelmét, együttműköő készségét (mozultlnság, légzés vissztrtás st.), és így vizsgált sikerét. Az, hogy trnsuert más személy helyezze vissz trtóhüvelye, mint ki z spiráiót és kenetek elkészítését végzi, zért is fontos, mert z ieálisn készülő kenet zonnli fixálást igényel. Néhány másoperes fixálási késeelem is ronthtj kenet minőségét, mely kiértékelést veszélyeztetheti. Munkánk során z spiráiót legtö eseten itológus végzi riológus vgy másik itológus segítségével. H itológus trtj trnsuert, vgyis itológusé iopszi során hrmik kéz, olyn etegeknél történik z spiráió, kiket korán riológus már megvizsgált. (Amennyien olyn esetet észlelünk, melynél riológii kép elemzéséen elengehetetlen szükség vn riológus kollég véleményére, páienst olyn iőpontr, olyn helyre hívjuk vissz iopsziár, hol riológusokkl együtt végezzük z spiráiót). A iopsziázót segítő riológusnk (orvosnk) tisztán kell lennie zokkl z pró szkmi trükkökkel, melyek segítségével élzás ieje legjon leröviíthető. Ezek közül z láikr kell figyelni iopszi ltt: trnsuert úgy kell trtni, hogy z lehetőleg merőleges legyen őrre. A vizsgált ltt itológussl együtt kigonolt pozíión Professionl Pulishing Hungry

5 Aspiráiós itológi gntignosztikán ár. ) Sister Mry Joseph noule, kölökmetsztázis mkroszkópos képe. ) Az elváltozás UH-képe. ) Celluláris kenet, átnézeti mikroszkópos kép. ) Az elváltozás itológii képe trtv trnsuert iztosn, mozultlnul kell iztosítni riológii képet. Amennyien z említett elővigyáztosság mellett végzett spiráó során sem látszik tű, zt trnsuer finom ie-o illegetésével hléktlnul meg kell keresni. A m hsználtos UH-készülékek igen vékony UH-nylál műkönek, így legkise sáveltérés tű eltűnését ereményezheti, ezért szükséges trnsuert ngyon óvtos mozultokkl mozgtni. (Előforul, hogy egy kevéssé közreműköő páiens megmozul vizsgált vlmely fázisán, és ilyenkor korrigálni kell trnsuer helyzetét vgy kár tű ehtoláskor válsztott szögét.) Fontos, hogy riológus iopszi ieje ltt ne krjon fotót készíteni. (Gykori jelenség, hogy kező riológusok vizsgált közen rhiválás éljáól kimerevítik fotózáshoz képet, mi ngyon zvrhtj iopsziát végző itológust.) Az említett fortélyokkl vizsgált ieje minimumr néhány másoperre sökkenthető. A tű folymtos ellenőrzése zért szükséges, hogy iztosn tuhssuk, nem sértünk meg ereket, tűvel nem htolunk véletlenül mellks, nem sértjük meg lépet st. H vérzést okozunk, z nemsk etegek számár lehet kellemetlen, e véres keneteket kiértékelni ngyon nehéz lehet, vgy egyenesen lehetetlen. A itológus jelenléte iopsziás lorn kkor is előnyös, h mintvételt nem személyesen végzi. Mg eteg megjelenése, iopsziáznó elváltozás riológii képének személyes enyomás mellett itológusnk lklm nyílht olyn élzott kérések intézésére eteghez, melyek áltlán sorr lemrnk kérőppírról, e kenetek megfelelő kiértékeléséhez szükség lehet válsz ismeretére. Aott eseten itológii lelet utóirtán szerepelhet olyn megjegyzés, mely továikn poteniálisn felmerülő prolémákr is válszt. Esetismertetések Egy 65 éves, emlőrinomán szenveő eteg májelváltozásánk iopsziáját végeztük. A vizsgálthoz vló készülőéskor feltűnt egy lsó meián, ill. egy hránt lprotómi hege. A etegtől megtutuk, hogy korán vstgélrák, Mgyr Onkológi 58: , 2014

6 316 Székely és mtsi 5. ár. ) Az elváltozás CT-képe. ) Citokertin keneten. Perinukleáris rögös CK-pozitivitás. A háttéren normális inusok is vnnk, gyengé, e széles itoplzmájukn iffúz pozitivitássl. ) Ugynez ngyo ngyítássl. ) Mellks-CT entrális tumorrl. e) Kissejtes rinom H&E-képe e ill. petefészekrák mitt is kezelték (minkettő primer tumor volt elmonás szerint). A májlézió itológii mintáj emlőrinom áttétét izonyított, z utóirtn zonn szerepelt z is, hogy olon- vgy ovriumgnt áttétének lehetőségét is számítás vettük kenetek kiértékelése során, e itológii kép és kiegészítő rekiók emlőgnt áttétét igzolták. Minerre zért lehet szükség, mert h felmerül kezelés során vlmelyik másik gnt áttétének gynúj, kkor ez z utóirtn megfoglmzott mont izonyítj, hogy itológii vizsgált során töi gnt áttétének lehetőségét is figyeleme vettük. Egy 28 éves fitlemer jelentkezett nyiroksomó-iopsziár. Klinikilg Hogkin-lymphom gynúj merült fel l elülső nyki nyiroksomólán területén tpintott nyiroksomó-ngyooás mitt. A élzott vizsgálthoz páiensnek le kellett vennie z ingét, mivel nnk igen szűk nykkivágás volt. (Bár z orvosi tnulmányink során örökké emlegetett és ritkán etrtott szályok lpján minen eteget tetőtől tlpig meg kellene vizsgálni, élzott iopszi során ilyesmire sk inokolt eseten kerülhet sor.) A páiens hátán egy urv, széles heg húzóott. Kérésünkre elmont, hogy hátáról három éve nyjegyet távolítottk el, melynek szövettni ereménye iránt zót sem éreklőött. Az UH-vizsgált során z elülső nyki nyiroksomók rektív jellegűnek tűntek, hegvonl szomszéságán z lsó nyki nyiroksomólán területén zonn kerek, ehoszegény, 2 3 m átmérőjű léziók muttkoztk. Biopszi történt z egyik kerek háti nyiroksomóól, és z egyik kért, elülső nyki nyiroksomóól is. A hátsó nyiroksomó spirátum lényegéen kizárólg melnomsejteket Professionl Pulishing Hungry

7 Aspiráiós itológi gntignosztikán ár. ) Vesesejtes rinom mniuláttétének UH-képe. ) Az áttét itológii megjelenése. Jellegzetes, világos itoplzmájú sejtek, mgjukn htlms nuleolusok trtlmzott. Az elülső nyki régió spirátum rektív nyiroksomór utlt, e sejtús keneten három pró, néhány sejtől álló gntsejtsoport is jelen volt. Amennyien spiráió sk eől z elülső nyiroksomóól történt voln, pontos ignózist nem sikerült voln monni, ehhez új iopsziár lett voln szükség. Vitán felül áll, hogy körültekintő riológus is megtlálj ignózis szempontjáól ieális morfológiájú nyiroksomót. Az tpsztltunk zonn, hogy itológus jon érekelt n, hogy kenetek minősége minél tökéletese legyen, így tlán ereményhtékony nézőponttl készít kenetet, és keresi hozzá leglklmsnk kínálkozó élpontot. Sokszor tűnik úgy, hogy riológus kollég elsőleges szempontj klinikus hozzá intézett kérésének teljesítése, míg itológusé legmegfelelő helyről történő mint vétele még kkor is, h ott eseten ez eltér ttól léziótól, miől vizsgáltot ereetileg kérték, mennyien z riológiilg kevésé gynús. Viszonylg gykrn forul elő gyenge áltlános állpotú etegnél hsüregi gnt mellett kölöke ott metsztázis, Sister Mry Joseph noule. Ilyen eseten elég páiens kölökmetsztázisáól venni mintát, mely jóvl kise megterhelést jelent. Különösen olynkor érekes ez, mikor z lvási prméterek nem igzán kielégítőek (4. ár). Néh z is előforul, hogy z onkológus kollég itológusokr ízz, hogy töszörös elváltozás esetén melyikől vgy tö lézióól történjen-e mintvétel. Esetismertetés Az 58 éves férfinél hsi pnszok hátteréen végzett CTvizsgált pnrestumort igzolt, multiplex máj metsz tázisokkl. Az onkológii kezelést tervező kollég itológus öntésére ízt, hogy z spiráió pnresól, májól, vgy minkét szervől legyen-e. A mintvétel pnresól történt. Kissejtes rinom igzolóott, nem hgyományos pn res tumor, így lelet utóirtán mellksi CT-vizsgált végzését jvsoltuk, mely itológi lpján feltételezett primer tüőtumort igzolt. A páiens ennek megfelelő kezelést kpott (5. ár). Aott onkológii eseteken sontlézióól is vehető mint, mennyien sont ortilis eléggé meggyengült hhoz, hogy 23 vgy 22 G vstgságú (0,7 vgy 0,6 mm átmérőjű) tű könnyeén áthtoljon. Ez sontmetsztázisok esetén szokott előforulni. A riológus kollég megállpítj, hogy éremes-e próálkozni spiráióvl (6. ár). AZ ASPIRÁCIÓ TECHNIKÁJÁNAK JELENTŐSÉGE Citológii mint lényegéen minen szervől vehető. Amint már említettük, ieális eseten iopsziás tű útj vizsgált során végig látszik képernyőn. Ez legkönnyeen úgy érhető el, h trnsuer merőleges test felszínére, és iopsziás tű síkj megegyezik z UH-nylál. Amenynyien eteg önkéntelen mozultot tesz vizsgált során, előforul, hogy iopsziás tű eltűnik képről. Ilyen eseten riológusnk hléktlnul meg kell keresnie tűt lézión. Ilyen helyzeten kár riológus, kár z spiráiót végző orvos is keresheti tűt, e ezt sohsem tehetik egyszerre. A riológus trnsuert illegeti, z spiráiót végző orvos z UH sugrá próálj terelni tűt. Ez kkor lehetséges, h sk egyikük mozog. Amennyien minketten egyszerre mozgtják z eszközüket, lig vn esély rr, hogy z UH-nylá és tű síkj tlálkozzon. Előforul, hogy izonyos helyzeteken pró fortélyokkl kell Mgyr Onkológi 58: , 2014

8 318 Székely és mtsi 7. ár. ) Nevesen fixált nyiroksomóól szármzó festetlen kenet ntív képe. A fixálás után egy sejtús kenet zonnl kifehéreik. ) A 7. árán muttott kenet H&E-festés után. ) Azonnli ismétlést igénylő, poteniálisn sejtmentes kenet. ) Nekrotikus spirátum fixálás utáni képe. e) A 7. árán muttott kenet festés után. f) A 7. és 7.e árán muttott kenet mikroszkópos képe. Nekrotikus lphámrinom. g) Ízületi gnglionól szármzó igen sűrű, muoi spirátum e f g iopsziáznó szervet vgy léziót könnyen spirálhtó pozíió ügyeskeni. A nykon, leggykrn pjzsmirigyen egyes göök épp rotis közvetlen szomszéságán úgy helyezkehetnek el, hogy hgyományos pozíión érsérülés komoly kokáztávl járn iopsziázás. Ilyenkor eteg hát lá párnát helyezve nyk erőteljese kifeszítésével, jor vgy lr forgtásávl e veszély elkerülhető. Vesék iopsziájánál gykrn óik, hogy páiens erek lá helyezett párnávl iopsziáznó lézió előemelkeik, így tű útj leröviíthető, és z spiráió is könnyeen elvégezhető. A etegek megfelelő közreműköése nélkül vizsgáltok ngy része nem végezhető el. H minimálisn is, e invzív vizsgáltról vn szó, melynek elszenveésétől etegek túlnyomó tösége ngyon trt. Igen fontos, hogy vizsgálón jelen lévő egészségügyi személyzet, orvostnhllgtók, tnulók teljes stáj törekejen megfelelő emptikus miliő iztosításár. Így nyerhetjük el páiens izlmát és lehető legfegyelmezette közreműköését (mozultlnság, légzés vissztrtás), és zt is, hogy vizsgált lehetőleg mini mális trumát jelentsen számár. Ilyen körülmények között kesegtet legngyo reménnyel iopszi sikere. A kenetek kiértékelése már z spirátum kikenésekor megkezőik. A mint szélesztésekor zonnl feltűnik, h kenet nyákos muinosus gntok esetén, nekrotikus ármely szerv gntkor, e leggykrn lphámri nom esetén, vgy kifejezetten szárz, sejtszegény, esetleg sejtmentesnek tűnik (7. ár). Vegyük végig, mi teenő ilyenkor, mely szituáióról szituáiór változik. Amennyien ismert nyáktermelő gnt feltételezett áttétéől veszünk mintát, és z spirátum jól észlelhetően muinosus jellegű, nem kell feltétlenül törekeni kétszeri Professionl Pulishing Hungry

9 Aspiráiós itológi gntignosztikán ár. ) Aspiráiós tűtípusok. ) Hogkin-kór nyiroksomó-uh-képe. ) A szárz, kissé véres keneten kevés ignosztikus sejt. ) Az eset szövettni mintáj. Jól láthtó, hogy nyiroksomó állományát kötőszövet fogllj el, igen kevés gntsejtet trtlmzó szigetet övezve. e) Ngyo ngyítássl itológii mintán is látott Sternerg Ree-sejtek. f) Kpillárisnyomássl történő spiráió. A tű irekt móon, vákuumfeskenő nélkül pásztázz léziót e f spiráiór mi z áltlános szály, egyszeri iopszi is elégséges lehet. Hsonlóképpen nem kell feltétlenül töször spirálni, h konkrét szerv primernek tűnő gntát szúrjuk és nyákos z spirátum pl. pnres mellett, hogy iopsziás tű jól láthtón kéréses lézión volt etektálhtó. Különösen kkor mérlegelenő másoik mintvétel elvégzésének szükségessége, h z első iopszi sikeresnek tűnik, eteg rossz áltlános állpotú és iopsziáznó lézió nehezen megközelíthető helyen vn. Amennyien zonn ismeretlen ereetű gnt muinosus metsztázisát iopsziázzuk, éremes kár három mintát is venni. Ilyenkor törekenünk kell rr, hogy minél ngyo számú tárgylemezre kenjük mintát, mert várhtón szükség lesz kiegészítő immunitokémii (IC) vizsgáltokr is (l. késő). A mint jól etektálhtón nekrotikus jellegű lehet. Amennyien etegnek ismert vgy feltételezett elszrusoó lphámrinomáj vn, egyetlen mint is elégséges ignózishoz. Amennyien zonn ismeretlen ereetű primer tumor áttétét szúrjuk, szükség lehet primer tumor lehetséges helyének meghtározásához IC rekiókr, ilyenkor is töszöri mintvétel jánlott. Amennyien spiráiókor tű igen nehezen mozgthtó egy tömött elváltozáson elül, és szárz kenetet nyerünk, éremes zonnl szokásos 23 G vstgságú tű helyett 22 vgy 21 G vstgságút válsztni. A vizsgáltoknál lklmzott tűrzenálól mintvételt végző orvos válogt ( tű vstgság, ill. hossz lpján, 8. ár). H így sem sikerül megfelelő mintát venni, ore-iopsziától várhtó eremény. Amennyien zonnli ore-iopsziás mintvételre vn lehetőségünk, ennek elvégzése felgyorsíthtj ignosztikus folymtot. Olykor iopsziáznó elváltozás igen vszkulrizált. H z spirátum ngyon véres, meg lehet kísérelni kpillárisnyomássl, vákuum lklmzás nélkül venni mintát, ugynis zvró lehet ngyo mennyiségű vér mint mikroszkópos megítélésekor, viszont kpillárisnyomássl nyert mint iztosn kevese vért trtlmz, várhtón megfelelő mennyiségű ignosztikus sejt jelenléte mellett (8.f ár). A kenet minőségének mkroszkópos megítélésére z z orvos leglklms, ki mikroszkópos vizsgáltot végzi, hiszen legmegfelelő visszjelzés z spiráió után mint mikroszkóppl történő vizsgált. Amennyien vlkit felsorolt érvek nem győznének meg, nnk látámsztásár, hogy ieális eseten itológusnk ott helye z spiráiók végzésénél, ez utói megállpítás remélhetőleg öntő érvnek izonyul (9 11). Mgyr Onkológi 58: , 2014

10 320 Székely és mtsi A KENETEK MEGFELELŐ FIXÁLÁSA ÉS FESTÉSE A itológii minták festése különöző lorokn eltérő. Egyes festések neves zonnli fixálást igényelnek (Ppniolu, H&E), míg mások szárz fixáláson lpulnk (Giems, Diff-Quik). Úgy tűnik, minen lorn megváltoztthttln szokások urlkonk, és minen itológus rgszkoik megszokott festéshez, hiszen z ismert típusú képet könnye ignosztizálni. Lorunkn szinte kezetek ót nevesen fixált, H&E-festett keneteken végzünk nlízist. E festéshez kenet kikenésekor zonnli fixálást kell lklmzni. A neves fixálás, H&E-festés melletti érveink következőek: mg morfológiájánk vizsgált e festéssel leglklms, hiszen kromtinszerkezet neves fixálás után legjon megőrzött. A szövettni minták rutin festése is H&E-vel történik, így lehetőség nyílik itológii és szövettni morfológi összevetésére (9. ár). Ez helyzet nemsk önképzésre ieális, e itológiávl kpsoltn szkeptikus kollégákt, ill. fitl rezienseket is könnye meggyőzni itológii vizsgált fontosságáról, ill. rról, hogy itológii kép értékelése nem neheze szövettni vizsgáltokénál. Jóvl egyszerű z zonos színvilágú minták öszszevetése nnál, hogy Giemsávl festett kenetek eszárt sejtjeinek kékségéől próálunk H&E-festett metszeteken látottkkl párhuzmot vonni. Az utói éveken itológii mintákt nem supán morfológii lpú ignosztikár lklmzzák. A személyre szott onkológii kezelés molekuláris iológii vizsgáltok sorát teszi szükségessé, melyhez itológii mint lklms szövettninál ( formlin- 9. ár. ) Tertom mxillán. MR-kép. ) Ugynezen lézió UH-képe. ) Epenym itológii képe. ) Epenym szövettni képe. e) Agyszövet itológii képe. f) Agyszövet szövettni képe. g) Nyálmirigy itológii képe. h) Nyálmirigy szövettni képe e f g h Professionl Pulishing Hungry

11 Aspiráiós itológi gntignosztikán ár. Pleomorph enom. Az élénk eosinophil itoplzmájú gntsejtek hátteréen myxoi lpállomány enyhén sophil jellegű töé-kevésé methromsiásn festőik fixálás súlyos DNS-károsoást okoz). Emitt olyn entrumokn is folymonk itológii vizsgáltokhoz, melyek korán elvetették ezt ignosztikus mószert. A frissen fixált mintákon e vizsgáltok is meggyőző ereményt muttnk, mint szárzon fixált nygokon. IC-vizsgáltokt gykrn végzünk mintáinkon. Ezek ereménye is jóvl megízhtó, h neves fixálás után lklmzzuk (l. következő ekezésen). A H&E kenet egyetlen hátrány lehet különösen nyálmirigygntok esetén methromsi hiány. Bár hgyományos tnok lpján methromsi elérésére leglklms szárz fixálás után végzett Giems-festés, véleményünk szerint H&E-festett keneteken is láthtó methromsi-jellegű eltérés (10. ár). KIEGÉSZÍTŐ TECHNIKÁK Sok eseten z spirátum nem supán kenetkészítésre hsználhtó. Amennyien z spirátum gennynek tűnik, mint egy részét zonnl trnszport táptljr lehet oltni, mely mikroiológii lortórium külhető tenyésztésre (11. ár). Mlignitás esetén gykrn vn igény molekuláris io lógii vizsgáltok végzésére. E vizsgáltok végezhetőek olyn itológii mintán, melyet irekt e élól vettek, e végezhető z spiráiókor hsznált iopsziás tűt átmosv tűmosó folyékól, kefeiopszi esetén kenet kikenése után iopsziás kefén mrt nygól, vgy már vizsgált kenetről (tárgylemezről) leolott sejteken. A molekuláris iológii vizsgáltok prognosztikus mrkerek meghtározás, részen terápi megválsztás éljáól (k-rs, -rf, EGFR st.) történnek leggykrn (12 16). Az első három eseten mintát Eppenorf-sőe gyűjtjük (11. ár). Fluoreszens in situ hiriizáió (FISH) vizsgáltot HER2- státusz meghtározásár, ill. hemtológii megetegeések izonyításár lklmzunk izonyos eseteken. Hemtológii kezelés leggykrn szövettni vizsgáltr lpozv történik, e izonyos eseteken itológii mint is elégséges lehet. Amennyien egy etegnek korán kezelt, szövettnilg meghtározott lymphom reiívájánk lehetősége merül fel, itológii kép is erre utl, ill. gntnk jellegzetes kromoszómeltérései ismertek, itológii vizsgált FISH-sel kiegészítve szövettni vizsgált nélkül is elégséges lehet kezelés újrinításához (11. ár). Ennek különös jelentősége lehet olyn eseteken, mikor eteg áltlános állpot még egy kevéssé megterhelő seészeti evtkozást sem tesz lehetővé. Hsonló vizsgáltkomináió primer lymphom esetén is szó jöhet elesett állpotú etegeknél, vgy olynoknál, kiknél nem megfelelő vérlvási prméterek nem teszik lehetővé kár egy oreiopszi elvégzését sem (11. ár) (17, 18). A kenetek értékelése nem ér véget feltétlenül H&E-kép vizsgáltávl. Kiegészítőként eseteink 10%-án lklmzunk IC-rekiókt. E vizsgáltokt gykrn olyn etegeknél lklmzzuk, kiknél ismeretlen ereetű primer tumor metsztázis hívj fel figyelmet gnt jelenlétére 11. ár. ) Trnszport táptlj. ) Eppenorf-sőe kerül mint, melyől molekuláris iológii vizsgált készül. ) Keneten végzett FISH t(14;18) folliulris lymphom esetől Mgyr Onkológi 58: , 2014

12 322 Székely és mtsi 12. ár. ) TTF1-pozitivitás. Speifikus mgi rekió tüőgnt mintáján. ) Ki67 proliferáiós mrker lymphom esetéől. A speifikus mgi rekió károsoott, síkszerűen megjelenő ún. kihúzott mgokon is jól érvényesül. ) Speifikus pozitív itoplzmtikus rekió. ) Nem speifikus, rnás árnyltú fls rekió, mely negtívként értékelenő ( CUP ner of unknown primry). Mivel különöző ereetű gntok igen hsonló itológii-szövettni képet mutthtnk, IC-rekiók végzése szükséges primer gnt lehetséges helyének meghtározásár. Sok entrumn sejtlokkon végeznek kiegészítő im munhisz tokémii (IH) vizsgáltokt. Ez megízhtó metóus, zonn komoly hátrány, hogy sejtlokk létrehozásánk, illetve metszet eől történő elkészítésének ieje zonos egy szövettni mintáól szármzó metszet elkészítéséével. Mivel kenetek vizsgáltánk egyik fő előnye, hogy mint z spiráió után zonnl értékelhető, mennyien sejtlokkon végzünk IH-vizsgáltokt, ez megfelleezhetetlen előny elvész. Nevesen fixált mintán kenetek festése és kiértékelése után z újr elszíntelenített keneteken megízhtón végezhetőek irekt IC-rekiók (12. ár). A kenetek első kiértékelésére z IC-rekiók végzése előtt z lái okok mitt vn szükség: mikroszkópos kép lpján itológusnk kilkul véleménye z elváltozásról, melyről tájékoztthtj klinikus kollégákt, lehetséges, szó jövő iffereniálignosztiki plett megemlítésével. Ez utói körülmények meghtározzák következőken végzenő IC-rekiók komináióját, ill. rekiók szükséges sorrenjét. Amenynyien z első széri IC-rekió-negtív, negtív keneteken új vizsgáltok végezhetőek. (Tehnikilg éremes mgi rekiót ismétléskor olyn keneten végezni, min korán itoplzmtikus rekiót próáltunk, ill. forítv, hogy esetleges tehniki elégtelenség esetén fls rekiók ne okozhssnk félreértelmezett ereményt.) Bár irekt keneteken végzett IC-vizsgáltoknál is előforulht, hogy z IC-rekiók végső kiértékelése tö npot vesz igénye, folymt gyors, mint sejtlokk lklmzás esetén. Az IC-rekiór külött kenetek minősége lpján zt is meghtározhtjuk, hogy mely keneten melyik IC-rekiót végezzük; öntően enuált sejtmgokt trtlmzó keneten inká mgi rekiókt végzünk, míg ito plzm rekiókt jon megőrzött sejteket trtlmzó keneteken. Az IC-vizsgáltr szánt kenetek néhány másoper ltt sósvs lkohol 1%-os oltán elszínteleníthetőek, és z IC-rekiók szövettni IH-rekiókr hsznált uto mtán elvégezhetőek. Egyetlen lényeges különség, hogy ito plz mtikus rekiókhoz nins szükség nti gén feltárásr (ez lépés z utomtán kiiktthtó). Mgi rekió esetén zonn történik ntigénfeltárás. Az IC-rekiók hátrány z, hogy kontroll szövetmint nem húzhtó kenetekre, így negtív ereményen kkor lehetünk teljesen iztosk, h kenet trtlmz olyn sejtpopuláiót is gntsejtek mellett, melyek első kontrollként értékelhetőek. (Tpsztltunk lpján fls pozitív rekió nem szokott előforulni, így ilyesmivel nem kell számolnunk.) Másik hátrány lehet, h ngyon limitált vizsgálhtó tárgylemezek szám, hiszen nem készíthető korlátln számú metszet/kenet, mint sejtlokk esetéen. Ez utói sejtlokktehnik lklmzásánál is előforulht zonn, hogy mint kevés gntsejtet trtlmz, és nem minen lemetszésen vn olyn gntsejt, melynek IH-jellegzetességeit vizsgáljuk. Amennyien irekt keneten végzett rekió során már z első széri IC-rekió várt ereményt hozz, iopszi Professionl Pulishing Hungry

13 Aspiráiós itológi gntignosztikán 323 másnpján végleges eremény htó, mely minenképpen előnyt jelent sejtlokktehnikávl vizsgált nygokhoz képest. Az láikn két pélát ismertetünk rekiók sorrenjének megválsztásár. Első pél Colongntos eteg tüőelváltozásáól szármzik mint. Klinikilg lehet áttéti gnt, e primer tüőtumor is. Három kenet áll renelkezésre. A H&E-kép lsonyn iffereniált gntot mutt, mely nem teljesen típusos olontumor áttétére. Az első válsztnó immunkomináió: CK7 (tüő primer esetén pozitív), CK20, ill. CDX2 z nmnesztikus tok mitt (minkettő olon tumorr jellegzetes, CDX2 mgi rekió). Eremény: CK7 pozitív, CK20, CDX2 negtív. Ez z eremény tüő-e no ri nomát kez körvonlzni. A tüőgnt feltételezésének továi megerősítésére TTF- 1-rekiót kérünk, ill. p63-t, ez utói lphámn lehet pozitív, h gnt vegyes eno-squmosus rinom. A mgi rekiókt két itoplzmtikus rekióvl vizsgált keneten éremes elvégezni. Bár CK7-rekió pozitív, mgi rekió kiértékelését nem zvrj itoplzmrekió pozitivitás. Másoik pél Májlézió, vlószínűleg tüőrák áttéte. A H&E-festett keneteken mgsn iffereniált neuroenokrin (NE) tumor képe láthtó. Három kenet áll renelkezésre. Az első három ntitest: CK7, synptophysin, TTF1. Eremény: CK7 pozitív perinukleáris spkszerű rekió (NE gntr jellegzetes). Synptophysin, TTF1 negtív. Ismételt IC-rekiók: hromogrnin synptophysinre hsznált keneten, Ki67 CK7-re hsznált mintán, nem TTF1-re hsznált mintán, hiszen minkét rekió mgi. Ez eseten megízhtó Ki67- rekió ereménye CK7-re hsznált mintán, még kkor is, h perinukleáris (e nem nukleáris) pozitivitás látszik z első IC-kör után. Mivel synptophysin és hromogrnin lényegéen hsonló neuroenokrin mrkerek, nem jelent veszélyt, h ugynzon keneten próálkozunk másoik rekióvl. Végezetül szívől jánljuk z spiráiós itológi, mint ignosztikus mószer hsználtát fokális elváltozások mienlétének meghtározásár, mivel megfelelő, ikken részletezett móon végzett vizsgáltok eteg gyógyításához vezető utt jelölik ki. Hiszünk n, hogy megfelelő körülmények között Cmeo-pisztoly vrázspálává válik itológus kezéen. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretnénk megköszönni riológus kollégáink segítségét, kik nélkül e ikk nem jöhetett voln létre. Köszönjük tpsztltink gyrpítását z együtt töltött munk során, közösen megolott sok érekes esetet. A list teljesség igénye nélkül: Botos Erzséet, Duás Iolyk, Győri Griell, Járy Brr, Kékesi Dór, Márton Erik, Szli Klár, Tóth Ann, Bt Pál, Frnk Ernő, Futási Blázs, Kovás Blázs, Mgyr Péter, Trján Zsolt, Tóth Géz. IRODALOM 1. Ljung BM, Drejet A, Chimpi N, et l. Dignosti ury of fineneele spirtion iopsy is etermine y physiin trining in smpling tehnique. Cner 93: , Ghofrni M, Bekmn D, Rimm DL. The vlue of onsite equy ssesment of thyroi fine-neele spirtions is funtion of opertor experiene. Cner Cytopthol 108: , DeMy RM. The rt n siene of ytopthology. ASCP Press, Chigo Cn AS. Cost-effetiveness omprison etween plption- n ultrsoun-guie thyroi fine-neele spirtion iopsies. BMC Enor Disor 9:14, Izquiero R, Arekt MR, Knuson PE, et l. Comprison of plption-guie versus ultrsoun-guie fine-neele spirtion iopsies of thyroi noules in n outptient enorinology prtie. Enor Prt 12: , Houssmi N, Citto S, Amrogetti D, et l. Florene-Syney Brest Biopsy Stuy: sensitivity of ultrsoun-guie versus freehn fine neele iopsy of plple rest ner. Brest Cner Res Tret 89:55 59, Cesur M, Corpioglu D, Bulut S, et l. Comprison of plptionguie fine-neele spirtion iopsy to ultrsoun-guie fine-neele spirtion iopsy in the evlution of thyroi noules. Thyroi 16: , Wu M. A omprtive stuy of 200 he n nek FNAs performe y ytopthologist with versus without ultrsoun guine: eviene for improve ignosti vlue with ultrsoun guine. Dign Cytopthol 39: , Lieu D. Vlue of ytopthologist-performe ultrsoun-guie fineneele spirtion s sreening test for ultrsoun-guie ore-neele iopsy in nonplple rest msses. Dign Cytopthol 37: , Singh N, Ryn D, Berney D, et l. Inequte rtes re lower when FNAC smples re tken y ytopthologists. Cytopthology 14: , Lieu D. Cytopthologist-performe ultrsoun-guie fine-neele spirtion of prthyroi lesions. Dign Cytopthol 39: , Shmitt FC, Vielh P. Moleulr iology n ytopthology. Priniples n pplitions. Ann Pthol 32:e57-63, , Li H, Roinson KA, Anton B, et l. Cost-effetiveness of novel moleulr test for ytologilly ineterminte thyroi noules. J Clin Enorinol Met 96:E1719 E1726, Moreir AL, Hsnovi A. Moleulr hrteriztion y immunoytohemistry of lung enorinom on ytology speimens. At Cytol 56: , Sekhon HS, Souz CA, Gomes MM. Avnes in ytopthology for lung ner: the impt n hllenges of new tehnologies. Thor Surg Clin 23: , Tóiás B, Bll B, Kós P J, et l. Szomtikus onkogén mutáiók öszszehsonlító vizsgált egészséges és tumoros pjzsmirigy-szövetmintákn. Orv Hetil 152: , Wkely PE Jr. Fine-neele spirtion ytopthology in ignosis n lssifition of mlignnt lymphom: urte n relile? Dign Cytopthol 22: , Zepp P, Mrino G, Tronone G, et l. Fine-neele ytology n flow ytometry immunophenotyping n sulssifition of non-hogkin lymphom: ritil review of 307 ses with tehnil suggestions. Cner 102:55 65, 2004 Mgyr Onkológi 58: , 2014