Az elhízás és a kóros soványság jelentősége és szövődményeik

Átírás

1 Az elhízás és a kóros soványság jelentősége és szövődményeik Somodi Sándor DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Anyagcsere betegségek Tanszék

2 2005-ben 1,6 milliárd túlsúlyos, 400 millió elhízott Elhízás világszerte 2015-ben 2,3 milliárd túlsúlyos, 700 millió elhízott

3 Elhízás - osztályozás BMI (testtömegindex): Testsúly (kg)/testmagasság (m 2 ) Osztályozás BMI szerint: Normális: 18,5 24,9 Túlsúlyos: 25,0 29,9 Elhízott (I): 30,0 34,9 Súlyosan elhízott (II): 35,0 39,9 Morbid elhízás (III): > 40 Testzsír-mennyiség alapján: Nőkben > testsúly 30%-a Férfiakban > testsúly 20%-a

4 Az abdominalis zsírszövet jelentősége: Haskörfogat meghatározás Infarctus rizikó kezdődik Ffi 94 cm felett Nő 80 cm felett Nagy rizikó Ffi 102 cm felett Nő 88 cm felett Han és mtsai azt találták, hogy ffi cm, nő cm a cardiovascularis rizikó Han TS: BMJ 1995;311: World Health Organization. Geneva, NIH-NHLBI. The evidence report. Bethesdea: MD, 1998.

5 A zsírszövet endokrin szerv PAI-1, Angiotensinogen, IGF-1, TGF-β Leptin Adiponectin Resistin IL-6 TNF-α MCP-1 MIF Free fatty acid, Steroid, Prostaglandin, Complement factorok Zhang Y: Nature 1994;372: Hotamisligil GS: Science 1993; 259: Shimomura I: Nat Med 1996; 2: Maeda K: Biochem Biophys Res Commun 1996;221:

6 Plazma katekolamin szintek túlsúlyos hypertoniásokban pg/ml Noradrenalin P < 0.05 pg/ml Adrenalin P < Normotenzív (n = 27) Hypertenzív (n = 43) Kunz I et al. Hypertension. 2000;36:26-32.

7 Renin-angiotenzin rendszer túlsúly és hypertonia esetén 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 PRA (ng/ml/h) normál súly túlsúly paldo (pg/ml) * * *P < normál súly túlsúly Cooper R et al. J Hum Hypertens. 1997;11:

8 Az abdominalis obesitas inzulinrezisztenciát okoz Viscerális zsír pancreas FFA Inzulin sejt VLDL TG HDL Kissebah AH: Am J Physiol 1994; 74: Björntorp P: Arteriosclerosis 1990; 39:

9 Jellemző lipideltérések inzulinrezisztenciában Hypertriglyceridaemia Kvalitatív LDL partikulum változások Alacsony HDL Postprandialis hyperlipidaemia Inzulin szenzitív TG HDL Normál LDL Inzulin rezisztens TG HDL Small dense LDL ISZB kockázat

10 Az elhízáshoz társuló betegségek Korai halálozás Inzulinrezisztencia T2DM NAFLD Atherosclerosis Hypertonia Stroke OBESITAS Daganatok Asthma Alvási apnoe Epekövesség Osteoarthrosis Neurodegeneratio Metabolikus betegségklaszterek Hotamisligil GS. Nature 2006; 444:860

11 A hypertonia korfüggő alakulása túlsúlyos amerikai felnőtteken Férfi Nő BMI < 25 BMI 25 BMI 27 és < 27 és < 30 BMI < 25 BMI 25 BMI 27 és < 27 és < 30 Hill J.O., et al. (2000). Genetic and environmental contributions to obesity. Medical Clinics of North America, 84(2):

12 Új esetek incidenciája / 1000 páciens - év Az obesitas összefüggése a diabetes kialakulásával < >40 BMI kategóriák (kg/m 2 ) n = 3137 Knowler WC et al. Am J Epidemiol 1981;113:

13 relatív rizikó Az abdominalis obesitás és a cardiovascularis események A HOPE tanulmány haskörfogat (cm): férfi nö Tercilis 1 <95 <87 Tercilis Tercilis 3 >103 > Kardiovaszkuláris halálozás MI Összes halálozás Dagenais et al. 2005

14 Az elhízáshoz társuló betegségek Daganatos betegségek emlőkarcinóma méhnyakrák petefészek karcinóma prosztatarák kolorektális karcinóma

15 Az elhízáshoz társuló betegségek Mozgásszervi betegségek: - térdízületi arthrosis; - coxarthrosis; - gerincbetegségek; - pes planus; - gyakoribb csonttörés.

16 Az elhízáshoz társuló betegségek Gastrointestinalis betegségek: - nem alkoholos eredetű steatosis - cholelithiasis; - hiatus hernia; - oesophagealis reflux.

17 Az elhízáshoz társuló betegségek Respiratorikus betegségek: - krónikus alveoláris, - hipoventilláció, - bronchialis asztma Alvási apnoe

18 Az elhízáshoz társuló betegségek Központi idegrendszeri betegségek: Obezitás 25 %-kal növelte az esélyt - major depreszióra - bipoláris zavarra - pánikbetegségre - agorafóbiára Simon et al, Arch Gen Psych, 2006.

19 Az obezitás pszichoszociális hatásai Alacsony önbecsülés Szociális izoláció Depresszió Kedvezőtlen a testkép Csökkent libidó Csökkent munkavállalói esélyek Alacsony önbizalom Kevesebb munkalehetőség

20 Az elhízás kezelésének módszerei Diéta Fizikai aktivitás Magatartás-therápia Farmakotherápia Sebészi módszerek A kezelés céljai: További súlynövekedés megelőzése A testsúly csökkentése ( 5-10%) Az alacsonyabb testsúly megtartása hosszabb időtartamra Reális célkitűzések!

21 A therápia alapja életmódbeli változtatások

22 Mennyi legyen az étrend energiatartalma? Alapanyagcsere: Nők (kcal) = x testsúly kg Férfiak (kcal) = x testsúly kg A napi energiaigény: Ülő életmód 1.2-szeres Közepesen aktív 1.4-szeres Nehéz fizikai munka 1.8-szoros Minimális cél: A bevitt energia legalább 500 kcalval legyen kevesebb a szükségletnél Rövidtávon: Very-low-calorie diet kcal Hosszútávú fogyókúra: nők férfiak 1200 kcal 1500 kcal 7-10 nap alatt lecsökken az alapanyagcsere!

23 Diétás ajánlások obesitas kezelésére Atkins diéta Protein Power ADA Exchange NCEP-III, AHA Energia (kcal) CH (g) 22 (5%) 33 (8%) 240 (60%) 220 (55%) Protein (g) 146 (35%) 149 (35%) 82 (20%) 60 (15%) Zsír (g) 104 (59%) 97 (53%) 35 (20%) 53 (30%) Telített zsír (g) 47 (26%) 33 (19%) 11 (6%) 7 ( 12%) Cholesterin (mg) Diétás rost (g) Nincs jelentős különbség egy év után a hatásosságot tekintve A diéta hosszú távú megtarthatósága a lényeges Daniel H. Bessesen JCEM Vol. 93, No

24 Fizikai aktivitás Diéta + testedzés: 20%-kal több súlyvesztést eredményez egy év alatt, mint a diéta önmagában Könnyen elérhető, élvezetes testedzés A mindennapi tevékenységekbe beépíthető testmozgás jelentősége Cél: heti 3-5x végzett, legalább félórás folyamatos testmozgás Súlycsökkentés: heti 2000 kcal lemozgása Növeli az energialeadást Segíti az izomzat (lean body mass) megtartását/növelését Javítja a cardiorespiratoricus fitneszt, inzulinérzékenységet, lipidprofilt, vérnyomást Az ismételt súlygyarapodás megelőzésében elsődleges

25 Tízből 9 élelmiszerhirdetés, szombaton délelőtt, zsiradékban, hozzáadott cukorban, sóban gazdag volt 2005-ben az Egyesült Államokban Institute of Medicine US 2005 május Szombatonként (összesen 27,5 óra regisztrálás) délelőtt a gyermekeknek szóló TV adók hirdetéseinek 49 %-a élelmiszerről szólt, ennek 27 %-a reggeli cereáliát, 19 %-a éttermi (McDonald s, Burger King), snack- et (sütemény, hasábburgonya, burgonyaszirom, sós kekszek, gyümölcskészítmények) és 14 %-a cukorkát hirdetett Az élelmiszerhirdetések 91 %-a zsírban, hozzáadott cukorban, vagy sóban gazdag és mikro-tápanyagban szegény terméket ajánlott (Batada A et al: Nine out of 10 Food Advertisements Shown During Saturday Morning Children s Television Programming Are for Foods High in Fat, Sodium or Added Sugars, or Low in Nutrients. JADA, 2008, 108, 673-8)

26 Diabetes Prevention Trial Emelkedett éhomi, vagy postprandialis vércukorszintű nem diabeteses betegekben, BMI=34 kg/m 2 Életmódváltoztatás: hetente 150 perc fizikai aktivitás 7%-os testsúlycsökkentés 2.8 éves követés során 58%-kal a metforminkezelésnél szignifikánsan hatékonyabban csökkent az új 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázata. Knowler, W.C: N.Engl.J.Med.2002;346:393. A-típusú evidencia, életmódváltozással elért testsúlycsökkentés alkalmas a diabetes megelőzésére.

27 Viselkedéstherápia Megfelelő motiváció szükséges a diéta és mozgásterápia előírásainak betartására A család, barátok, munkatársak támogatásának elnyerése a motiváció és a pozitív megerősítés elősegítésére Stratégiák: stressz-menedzsment önmonitorozás stimulus-kontroll Problémamegoldás kognitív terápia szociális támogatás csoportterápia Önmonitorozás: az elfogyasztott étel mennyiségének, minőségének, a fizikai aktivitás típusának intenzitásának gyakoriságának feljegyzése

28 Farmakotherápia Csak az életmódváltoztatás mellett hatékony 3-6 hónapos sikertelen életmód-változtatást követően Hatásmechanizmus: Étvágy csökkentése Zsírfelszívódás gátlása Energiafelhasználás fokozása Nehézségek: Kevés a rendelkezésre álló szer Mellékhatások A gyógyszer elhagyásával súlynövekedés várható A súlycsökkenés platófázist mutat 2-11 kg-os súlycsökkenés a placebohoz képest Szövődmények kezelése: DM Hypertonia Hyperlipidaemia Súlycsökkentéssel a szövődmények is megelőzhetőek/kezelhetőek

29 Étvágycsökkentők: Siker és bukás Amphetamin-szerű hatással bíró szerek: szimpatomimeticum hozzászokás! D-fenfluramine: 5-HT release fokozása 5-HT 2C agonista Mellékhatás: valvulopathia, pulmonalis hypertona Phentermine: szimpatomimeticum Hozzászokás! Csak néhány hétig alkalmazható Sibutramine: Serotonin/NA reuptake inhibitor Mellékhatás: hypertonia, tachycardia 55 év feletti magas CV rizikójú betegekben növelte a nem fatalis stroke és MI előfordulását Rimonabant: CB1 receptor antagonista Mellékhatás: depressio, suicidum Sargent BJ, Moore NA. Br J Clin Pharmacol Dec;68(6):

30 Az egyetlen forgalomban lévő készítmény az obesitas kezelésében Orlistat (2-3x120mg/nap): Nem felszívódó lipázgátló Gátolja a trigliceridek hidrolízisét Monogliceridek, zsírsavak felszívódása csökken Dózisfüggő: 30%-kal csökkenő zsírfelszívódás Legalább 30% zsírt tartalmazó étrend mellett ajánlott GI mellékhatások: hasmenés, zsírszéklet, puffadás, zsíroldékony vitaminok malabsorptioja, mh-függő abbahagyási arány > 25% Placebo-subtracted súlycsökkenés: 2.7 kg/2 év Coutinho W.Arq Bras Endocrinol Metabol Mar;53(2):

31 Sebészi módszerek Malabszorptív: Jejuno-ilealis bypass Biliopancreaticus diversio Roux-en-Y gastricus bypass Distalis gastricus bypass Csökkentik a gyomor/bél felszívó felületét Emésztetlen étel jut a vékonybélbe Fehérje-malnutritio Hasmenés Vitaminhiányos állapotok Restriktív: Vertical gastric banding Gyomorgyűrű-laparoscopia Korai gyomor-/nyelőcsőfeszülés Mechanoreceptor-aktiválódás PYY, GLP-1, Substance P- felszabadulás, ghrelincsökkenés Jóllakottság

32 A műtét feltételei: 40 feletti BMI, vagy 35 feletti BMI súlyos társbetegség fennállásával Többszöri sikertelen fogyókúra és jo-jo effektus megléte Legalább 5 éve fennálló kóros túlsúly Hosszútávú együttműködő készség A műtét ellenjavallatai: Kiskorúság ill. 65 év feletti kor Góc a szervezetben A felső gyomorbél-traktusban meglévő vérzésforrás Portális hipertonia Szív- és érrendszeri vagy más súlyos szervi megbetegedés Krónikus gyulladásos bélbetegség Rosszindulatú daganatos betegség miatt végzett kezelés az elmúlt 5 évben Előzetesen diagnosztizált autoimmun betegség (SLE, PSS) Immunszupresszív vagy szteroid kezelés ill. kemoterápia Endogén uni- és bipoláris depresszió Alkohollal vagy droggal való visszaélés Az életmódbeli és diétás tanácsok előre látható be nem tartása

33 A sebészeti kezelés eredményei Jelentős testsúlycsökkentés Szignifikánsan csökken a mortalitás L. Sjostrom et al.: N Engl J Med 357:741 (44)

34 Pathogiás fogyás, kóros soványság Pathologiás fogyás: A testsúly több, mint 5 %-os csökkenése 6-12 hónap alatt. Kóros soványság: BMI kisebb, mint Okok: - malignus tumor - endokrin betegségek: hyperthyreosis diabetes mellitus phaeochromocytoma hypadrenia - gastrointestinális betegségek: malabsorptio anaemia perniciosa - szívbetegségek: ischaemiás szívbetegség (ISZB) szívelégtelenség - tüdőbetegségek: emphysema COPD

35 Kóros soványság okai (folytatás): - veseelégtelenség - fertőző betegségek: HIV tuberculosis helminthiasis - gyógyszerek: NSAID SSRI metformin levodopa - neurológiai kórképek: stroke Parkinson syndroma dementia - pszichiátriai betegségek: depresszió alcoholizmus anorexia, bulimia

36 A kóros soványság esetén szükséges vizsgálatok Laborvizsgálatok: Hemoglobin, Hematocrit, fehérvérsejtszám, thrombocyta szérum elektrolit, glükóz, calcium vesefunkció és májenzimek vizeletvizsgálat stsh HIV teszt széklet vér teszt Képalkotó diagnosztika: mellkas rtg hasi ultrahang CT vagy MR Endoszkópia: gstroscopia colonoscopia

37 Köszönöm a figyelmet!

38 A diabetes kumulatív incidenciája (%) Diabetes Prevention Program Placebo Metformin RR* 31% Életmód Diéta+fizikai akt. RR* 58% *Relatív rizikócsökkenés Évek DPP. NEJM. 2002; 346:

39 A táplálékfelvétel komplex szabályozása Kevin G. Murphy and Stephen R. Bloom Nature 444, (14 December 2006)

40 Farmakotherápia A jövő lehetőségei Centralis hatásmechanizmusú, kombinációs készítmények: Bupropion + naltrexone Topiramate + phentermine Bupropion + zonisamide Greenway FL, Bray GA. Curr Diab Rep Apr;10(2): Field BC, Chaudhri OB, Bloom SR. Br J Clin Pharmacol Dec;68(6): Perifériás hatásmechanizmusú gyógszerek: GLP analógok: (liraglutide, exenatide) Metformin (főként reproduktív korban lévő, PCOS-ban szenvedő nők) Perifériás hatásmechanizmusú, kombinációs készítmény: Metreleptin / pramlintide

41 Étrendkiegészítők Hiedelmek és bizonyítékok Étvágycsökkentők: Hoodia gordonii kaktusz Pinolénsav Zsírfelszívódást gátló készítmények: Formoline L112 Cactuslim Nopal kaktusz kivonat Kitozan Anyagcserefokozók: Tengeri alga (jód!) L-karnitin Polifenolok: zöld tea kivonatok Hidroxi citrmsav (HCA): Garcinia Cambogia kivonat Méregtelenítők: Vízhajtó, hashajtó hatás A klinikai vizsgálatok: Kis esetszám Rövid ideig (4-8 hétig) tartottak Minden készítmény hatásos! Mellékhatások nincsenek (?)