Egészséggazdaságtan és - biztosítás

Átírás

1 Egészséggazdaságtan és - biztosítás 7. elıadás Az állami szabályozás eszközei Forrásallokációs mechanizmusok Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák 2. Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek 3. Az egészségügyi piac sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok 4. Az egészségügy finanszírozási kérdései forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) 5. A magánfinanszírozás típusai forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok 6. A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek 7. Az állami szabályozás eszközei hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás 8. Szolgáltatások értékelése az egészségügyben az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák 9. Az egészségügyi közkiadások korlátozása A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. 10. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. 11. A magyar egészségügyi rendszer történeti áttekintés , , idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések 12. A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 1

2 A magánbiztosítás hátrányai - emlékeztetı Kontraszelekció, lefölözés a szociálisan hátrányos helyzetőek kiszorulhatnak a biztosításból a kockázatalapú díjképzés miatt A biztosító maga szelektál a jó és rossz ügyfelek között Akkor probléma, ha bizonyos társadalmi csoportok számára a közösségi ellátás nem elérhetı Kétszintő ellátás: az ellátás színvonalában és tartalmában különbségek a biztosítás fajtájától függıen A pótlólagos magánbiztosítással rendelkezık olyan szolgáltatáshoz jutnak, amelyhez a közösségi ellátottak nem A duplikációs biztosítottak az ellátást a közösséginél jobb körülmények közt vehetik igénybe (pl. kikerülhetnek várólistákat) A gazdagabbak számára jut a jobb ellátás! ellentétes a specifikus egalitarizmus elvével Általánosabban:a fogyasztói szuverenitás és társadalmi szolidaritás elve ütközik A fenti két probléma szabályozása: állami beavatkozással! Az állami beavatkozás két csoportja A beavatkozás célja szerint: Hozzájutást szabályozó sztenderdek a kontraszelekció és a lefölözés ellen hat Kibocsátási követelmények Biztosítási díjakat szabályozó Biztosítás megújíthatóságát szabályozó A biztosítási csomag tartalmát szabályozó sztenderdek a kétszintő ellátás ellen hat Minimum tartalmi követelmények elıírása Korlátozott számú biztosítási csomag engedélyezése 2

3 Hozzájutást szabályozó sztenderdek Kibocsátási követelmények: Cél: a magas kockázatú ügyfelek kizárásának (a lefölözésnek) a megakadályozása Formái: Sztenderd alapcsomaghoz való általános hozzáférés elıírása Minden biztosítási csomaghoz való teljeskörő hozzáférés elıírása Probléma: magas biztosítási díjakkal kizárhatók egyes rétegek Biztosítási díjakat szabályozó Közösségi díjszabás (community rating) tiszta formában ritka: nem engedi meg a díj megállapításánál a kockázati tényezık (nem, kor, lakóhely, kórtörténet ) szerinti differenciálást Következménye: az alacsony kockázatú rétegek számára is magas a biztosítási díj, ezek a csoportok kilépnek A gyakorlatban: bizonyos kockázati tényezık alkalmazhatók (egészségi állapot, kórtörténet) + kockázatkiegyenlítı alapok Díjakra megállapított felsı korlát (premium cap) A magas költségő biztosítottak kezelését nem fedezi a díj A kockázatot szétterítik a többi ügyfél közt akik a kockázatuknál magasabb díjat fizetnek Biztosítás megújíthatóságát szabályozó Nem lehet a lejárt biztosítás megújítását megtagadni a rossz kockázati besorolású úgyféltıl A biztosítási csomag tartalmát szabályozó sztenderdek Minimum tartalmi követelmények elıírása a minimum-csomagban szereplı költséges ellátások kiadásait szétteríti a biztosítottak közt A költséges ellátásokat azok is fizetik, akik valószínőleg nem veszik majd igénybe azokat Tompítja, de nem szünteti meg a kétszintő ellátást Korlátozott számú biztosítási csomag engedélyezése hatékony a kétszintő ellátás ellen, de ritkán alkalmazzák A szabályozott magánpiac: ekvivalencia-elv és teljesítıképesség-elvet vegyesen érvényesítı finanszírozás 3

4 Az egészségügyi magánbiztosítások szabályozásának eszközei Forrás: Veress, 2007, 97. old A szolgáltatók finanszírozása: A finanszírozó milyen módon téríti a szolgáltatóknak az ellátás költségeit A finanszírozás mechanizmusa befolyásolja a szolgáltatók magatartását és ösztönzıit Egészségügyi szolgáltatások: Népegészségügy, Megelızı ellátások, Szőrıvizsgálatok Egészségügyi ellátás: Alapellátás Járóbeteg - szakellátás Fekvıbeteg szakellátás Ügyeleti ellátás, Mentıszolgálat, Betegszállítás, Ápolás, Haldokló betegek ellátása Orvostechnikai eszközellátás, Gyógyszerellátás Pszichoterápia, klinikai szakpszichológia, Rehabilitáció, Természetgyógyászat, Vérellátás, Orvostudományi kutatások, Katasztrófa-egészségügyi ellátás, Egészségügyi szakértıi tevékenység 4

5 Forrásallokációs mechanizmusok A forrásallokáció lehetséges módjai: 1. Fizetés: a szolgáltatók alapellátásban dolgozó alkalmazottait - orvosait, ápolóit - központilag meghatározott módon fizetik, azonos bérszínvonal (területi, szakmai tapasztalat szerinti kiigazítással) Elınye: a kiadások kontrollálhatók Hátránya: nem ösztönzi a teljesítményt, a beteget gyakran továbbküldik a háziorvosok nem látják el a kapuıri szerepet a kiadások nınek 2. Fejkvóta: az alapellátásban dolgozó háziorvosok betegenként fix összegő díjazást kapnak A fejkvótát kiigazítják nem, életkor, egészségi állapot, kockázati tényezık alapján Elınye: a kiadások kontrollálhatók, az orvost hatékonyságra ösztönzi A pénz követi a beteget, egészséges versenyre ösztönzi a háziorvosokat Hátránya: ösztönöz a minimális, elégtelen ellátásra is A pacientúra bıvítésére ösztönöz rontja az ellátás minıségét A kapuıri szerepet nem látja el az orvos Forrásallokációs mechanizmusok / folyt. A forrásallokáció további lehetséges módjai: 3. költségvetési korlát: éves költségvetési keretösszeg megállapítása a szolgáltató számára, ebbıl finanszírozza a béreket és az ellátás költségeit csak az állami szektorban alkalmazható Elınyei: kiadáskorlátozó, költséghatékonyságra ösztönöz Hátrányai: elégtelen ellátásra ösztönöz, akadályozza az indokolt beavatkozásokat is 4. kórházi napok díjazása (bed-day payment): fix összegő napidíj minden foglalt kórházi ágy után hasonlít a költségvetési korlátra Elınyei: kiadáskorlátozó, hatékonyságra ösztönöz Hátrányai: motivál az elégtelen ellátásra, a kórházi tartózkodás meghosszabbítására, csökkenti a betegfluktuációt 5. szolgáltatás finanszírozás (fee-for service): teljesítményalapú, a kiszámlázott, teljesített szolgáltatások költségét téríti meg a biztosító a beavatkozások ára központilag meghatározott, vagy a betegekkel való alku eredménye Hátránya: ösztönöz az indokolatlan ellátásokra, túlzott költekezésre (kínálat generálta kereslet) Elınye: a pénz követi a beteget, a szolgáltatók versenyeznek a betegért 5

6 Forrásallokációs mechanizmusok / folyt. A forrásallokáció további lehetséges módjai: 6. Esetfinanszírozás (payments per- case): teljesítményalapú finanszírozás, a fekvıbeteg ellátásban leggyakrabban alkalmazott módszer Alapja: Homogén betegségcsoportok (HBCS, Diagnosis Related Groups DRG): költségesség és szakmai szempontok alapján hasonló homogén csoportok hozzájuk rendelt költségkerettel A beteg után a betegségcsoportnak megfelelı átlagot (költségátalányt) térít a biztosító Elınye: teljesítményfinanszírozás és költségvetési korlát együtt - A betegségnek megfelelı költségkeret, de költséghatékonyságra is ösztönöz Hátrányai: A kezelési költségkeret átlépésének kockázatát a kórházra terheli - ösztönöz a kockázatszelektálásra (kisebb kórházak a drágább betegség-eseteket továbbküldik) A kórház érdekelt a beteget magasabb költségő betegségcsoportba besorolni (HBCS-manipuláció) Volumenkorlátozás nélkül a kiadások elszaladhatnak Eltérés az esetfinanszírozás és szolgáltatásfinanszírozás között: Esetfinanszírozás: a teljes terápiához rendel adott összeget Szolgáltatásfinanszírozás: az egyes beavatkozásokhoz (pl vérvétel, röntgen) rendel keretösszeget drágább lehet a teljes terápia! Mit mikor? Alapellátás: Fizetés, fejkvóta, esetfinanszírozás Ha a cél a kiadások féken tartása: fizetés, fejkvóta Ha a cél a minıségi ellátás: esetfinanszírozás Ha a cél minıségi és költségtakarékos ellátás: esetfinanszírozás és fejkvóta kombinációja Kórházi fekvıbeteg ellátás: Kórházi napok finanszírozása Költségvetési korlát Szolgáltatásfinanszírozás Esetfinanszírozás költségtakarékosság és minıségi ellátás egyszerre De: nem szab határt a költségeknek, ezért Zárt kasszák elve: ha a költségek túl elszaladnak, akkor a HBCS költségkereteket csökkentik Az állami és tb-finanszírozás nem tartalmaz tıkefedezeti (amortizációs) elemet: az állóeszköz beruházást központi v. regionális/önkormányzati forrásból fedezik elhasználódott, elavult állóeszköz állomány, illetve kihasználatlan modern eszközök 6

7 A magyarországi gyakorlat Néhány ellátás fıbb finanszírozási technikája Magyarországon Háziorvosi ellátás Járóbeteg szakellátás Aktív fekvıbeteg szakellátás Krónikus fekvıbeteg szakellátás Korcsoportos fejkvóta (1992) Szabad orvosválasztás Német pontrendszer Teljes mértékben pontrendszerő finanszírozás 1998-tól Jelenleg rögzített pontérték: 1,46 Ft/pont HBCs(1993) Jelenleg rögzített országos alapdíj: Ft/súlyszám Napidíj Jelenlegi napidíj: 5200 Ft/ápolási nap 7

8 Néhány egészségügyi ellátás finanszírozása Magyarországon Kockázatmegosztás modellezése 8