Szakképzési nap célja

Átírás

1 Szakképzési nap célja Átfogó ismereteket szerezni az egészségügyi rendszer mőködésérıl Megismerni a hazai egészségügyi rendszert és annak aktuális változásait Megismerni ebben a gyógyszerellátás helyzetét Megismerni az Egészségbiztosítási Alap mőködési rendszerét, és annak nagyságrendjét A szerepjátékon keresztül megismerni az egyes szereplık helyét, logikus viselkedését, reakcióit, kapcsolatrendszerét

2 2015. Október 31-i szakképzési nap tematikája 1. Bevezetés mai nap céljainak ismertetése Dr. Hankó Balázs 9:00-9:15 2. Egészségügyi rendszerek jellemzıi Dr. Girasek Edmond 9:15-10:15 3. Hazai eü. rendszerek finanszírozása Dr. Hankó Balázs 10:15-10:45 4. Szünet (felkészülés a csoport feladatokra) 10:45-11:00 5. Csoportmunka I. Egészségügyi rendszer szerepjáték 11:00-12:00 6. Csoportmunka II. Gyógyszerügyi rendszer szerepjáték 12:00-12:45 7. Összefoglalás 12:45-13:00

3 Az egészségügyi rendszerek jellemzıi Dr. Girasek Edmond SE-EMK október 31.

4 Bismarck-féle Egészségügyi rendszerek Bismarck féle modell eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár cél: a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása járulék-fizetési kötelezettség munkabérarányos felsı határ a lakosság döntı hányada biztosított Szolgáltatások: Ingyenes orvosi ellátás Ingyenes gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ellátás Táppénz a keresıképtelenség 3. napjától a 13. hét végéig Szolidaritási elv: jövedelemarányos befizetés, szükséglettel arányos természetbeni ellátás

5 Eredete: Szovjetunió Szemaskó modell Cél: Magas szintő, mindenki számára hozzáférhetı ellátás megvalósíthatatlannak bizonyult Egészségügyi ellátás minden állampolgárnak állampolgári jogon jár (tehát nem biztosítotti jogon) Az egészségügyi ellátás állami feladat állami tulajdonú intézmények, verseny kizárása Területi és ágazati ellátás (munkaegészségügy, kiemelt ellátás bizonyos csoportoknak) Állandó átszervezés, folyamatos hiánygazdálkodás

6 Beveridge-féle (NHS) modell Eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge egészségügyi miniszter cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz adóbevételekbıl finanszírozott állami tulajdonú intézmények Ellátást az egészségügyi minisztérium és területi szervek szervezik, önkormányzatok szerepe kicsi állampolgári jogon jár Néhány esetben létezik térítési díj (biztosítás?)

7 Francia kétszintő biztosítási modell 1. szint: kötelezı biztosítás, de csak a költségek 70%- át téríti 2. szint: kiegészítı egészségpénztárak (mutuelle) Tagok által tulajdonolt, nonprofit szervezetek 30%-os térítés + további szolgáltatások 3. szint (2000-tıl): szegények kiegészítı biztosítása (költségvetésbıl) Biztosító utólag finanszíroz, nincs progresszív ellátás, szabad orvosválasztás Drága, de kitőnı ellátás

8 Amerikai egészségügyi ellátás Alapja a munkáltatók által fizetett egészségbiztosítási díj Sok biztosító, piaci verseny Munkáltatói és egyéni dijfizetés Medicare, Medicaid (idısek és szegények állami biztosítója szociális támogatás) 40 millió embernek nem volt biztosítása Obamacare 1970-es évektıl managed care HMO Elıre meghatározott csomag, egységes díjjal

9 Egészségbiztosítási / -finanszírozási rendszerek alapmodelljei Bismarck-féle eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár cél: a megbetegedés kockázata miatt sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása járulék-fizetés munkabérarányos felsı határ a lakosság döntı hányada biztosított Beveridge-féle eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge szociálpolitikus cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz adóbevételekbıl finanszírozott állampolgári jogon jár (biztosítás?)

10 A rendszerek közeledése I. Közeledés a bismarcki és a beveridge-i típusú rendszerek között: A bismarcki rendszereknél hagyományosan nehéz a kiadások korlátozása, az egyenlıség megvalósítása de több, az igényeknek jobban megfelelı szolgáltatást nyújtanak A reformok iránya: pénztárak közötti kockázatközösség, a nem biztosítottakról való gondoskodás, finanszírozási korlátozások, ésszerősítések.

11 A rendszerek közeledése II. A beveridge-i típusú rendszerek jobban uralják a kiadásokat de a választási lehetıségek korlátozottak, és várakozásra kényszerítettek A reformok iránya: a merevség enyhül, piaci eljárásokat vezetnek be. A reformok állandósultak. A reformok három-négy évenként követik egymást.

12 Egészségbiztosítási rendszer dilemmái Egy vs. több biztosító Magánbiztosítás vs. társadalombiztosítás Önkéntes vs. kötelezı biztosítás A fentiek szerepe az alap, illetve a kiegészítı biztosításban

13 Egészségügyi rendszer funkciói Irányítás Finanszírozás Forrásteremtés Egészségügyi szolgáltatások

14 Egészségügyi rendszerek mutatói Nemzetközi összehasonlítás Egészségi állapot Ellátás minısége Hozzáférés az ellátáshoz Egészségügyi kiadások és finanszírozás

15 Forrásteremtés, finanszírozás A forrásteremtés lehetıségei: Adók, Járulékok, Az ellátottak közvetlen befizetései A finanszírozás lehet Egycsatornás, Többcsatornás (központi költségvetés, önkormányzati költségvetés, társadalombiztosítás)

16 Egészségügy finanszírozása az EU-ban

17 Egészségügyi szabályozás az Európai Unióban Minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét, az EU nem avatkozhat be ebbe a választásba. Az egészségügyi ellátás megszervezése, finanszírozása szintén nemzeti hatáskör, de egy laza koordinációs mechanizmus mőködik. Az EU-nak a közegészségügy terén jelentkezı közös biztonsági kockázatok kezelése tekintetében van hatásköre. Kidolgoztak egy közösségi szintő népegészségügyi politikát is.

18 Egészségbiztosítás Magyarországon A II. világháborúig a bismarcki modellt követte 1891-ben fogadták el az elsı betegbiztosítási törvényt A betegbiztosítás fokozatosan terjedt ki az egyes ágazatokra, de még 1940-ben is csak az aktív keresık 21,5 százaléka volt biztosított I.

19 Egészségbiztosítás Magyarországon 1950-ben összevonták az ágazati biztosítókat, és üzemeltetését az egységesített szakszervezeti apparátusra bízták. SZTK=Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja A társadalombiztosítás fokozatos kiterjesztése, állampolgári joggá válása 1972-tıl az egészségügyi ellátás állami feladat: a központi költségvetés finanszírozza 1984-ben az irányítás a szakszervezetektıl az államhoz kerül II.

20 Egészségbiztosítás Magyarországon III tıl az egészségügyi ellátás finanszírozása ismét a társadalombiztosítás részévé válik 1993-tıl önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár Kezdetben önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás

21 A magyar egészségbiztosítás fı vonásai I. Minden aktív keresıre kiterjedı járulékfizetési kötelezettség Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot -> de: 2012-tıl a munkáltató adót fizet!!! A nyugdíjasok, munkanélküliek, szociális ellátásban és családi pótlékban részesülık, szociálisan rászorulók stb. után központilag történik a járulékfizetés A nem rászoruló eltartottak után a családnak kell járulékot fizetni

22 A magyar egészségbiztosítás fı vonásai II. A szolidaritás és a méltányosság széles körben érvényesül Szolgáltatások: gyógyító-megelızı ellátás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz táppénz, baleseti táppénz Egy biztosító Szektor-semleges finanszírozás (ellátásokra vonatkozik)

23 A harmadik szereplı vevő páciens (fogyasztó) szolgáltatás közvetlen fizetés Egészségügyi eladó szolgáltató (vállalat) jogosultság járulék, adó költségvetés, díj térítés igénylése Finanszírozó (pl. biztosító)

24 Kereslet és fogyasztás Kereslet elsısorban az ár, hozzáférhetıség és az információ befolyásolja Egészségügyi sajátosságok Hozzáférést jogilag korlátozzák Ár szerepe is speciális (nem egyszerre fizetünk) Információs aszimmetria A keresletet sokszor a kínálatot nyújtók is befolyásolják A minıségnek is szerepe van a kereslet alakulásában (magánszolgáltatások)

25 Kereslet és fogyasztás A kereslet nem mindig jár fogyasztással. Fogyasztást befolyásoló körülmények: Kínálat korlátozott rendelkezésre állása (területi egyenlıtlenségek) Burkolt vagy nyílt rangsorolás (várólista) Szükségtelen kereslet jelen van az egészségügyben Kínálat gerjesztette kereslet (Indokolatlan beutalások, visszarendelések) Szolgáltatások rossz megszervezése párhuzamosságok Defenzív medicina

26 Az egészségügy fıbb szereplıi szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek munkavállalói érdekképviseletek ellátottak Egészségügyi Minisztérium, ÁEEK állam, önkormányzat, magántulajdonos mőködési költség: OEP invesztíció: tulajdonos ÁNTSz, OBDK Kamarák (Orvosi, Szakdolgozói. Gyógyszerészi) szakmai kollégiumok, MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb. Szakszervezetek Beteg-egyesületek

27 Egészségügyi ellátások rendszere Progresszív ellátás (differenciált, fokozatos) Megelızı ellátások (pl. szőrıvizsgálatok, anya- és csecsemıvédelem) Egészségügyi ellátórendszer (alap-, járó-, fekvıbeteg-ellátás) Egyéb egészségügyi ellátások (pl. ügyeleti ellátás, mentés, betegszállítás, ápolás)

28 A progresszív ellátás gazdasági alapját a szabály adja: A betegségek 20%-a okozza az orvosi esetek 80%- át Gyakori betegségek gyógyítását érdemes a lakosság közelébe vinni A ritkán elıforduló betegségeket, pedig lépcsızetesen centralizálni lehet

29 Az egészségügyi alap- és szakellátás rendszere 2012-ig Speciális kórházi ellátás Teljes körű kórházi ellátás Regionális, országos megye Alapvető kórházi ellátás, Járóbeteg szakellátás Alapellátás (házi orvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi, védőnői ellátás Kistérség, város Lakókörnyezet

30 2012-tıl: Térségi szervezés Minıségi és méretgazdasági szempontok 1-1,5 M lakos 8 térség Centralizáció és decentralizáció (szubszidiaritás elve mentén) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet

31 A térségi egészségszervezés területi beosztása

32 A társadalombiztosítás jellemzıi Kötelezı a társadalom döntı többségére Jövedelemfüggı járulékok egységes vagy változó mértékkel Megosztva vagy egységesen fizeti a munkáltató, munkavállaló vagy más szervezet Egy alapban vagy többszörös alapokban kezelik Az alaphoz tartozás elrendelt vagy választható A járulék megfizetése függhet alsó vagy felsı jövedelemhatártól

33 TB járulék jellemzık Kötelezıek és nem rizikófüggık Az állami költségvetéstıl általában külön kezelik Győjtheti állam vagy harmadik fél (biztosító) Jövedelem százalékában meghatározottak elvileg jövedelemre vetítve egységes a százalékérték, de lehet jövedelemfüggı is országosan egységes mérték: Magyarország, Hollandia biztosító függı: Németország foglalkozás függı: Ausztria

34 TB járulék jellemzık Mértékét megállapíthatja: jogszabály: Magyarország, Franciaország, Hollandia biztosítók szövetsége: Luxembourg egyes biztosítók külön is: Németország Felsı és alsó jövedelemhatár megállapított: Ausztria, Németország, Luxembourg Általában a munkáltatók és munkavállalók is fizetnek járulékot, ennek belsı arányai országonként és idıben is változnak

35 Társadalombiztosítás további jellemzıi Jogosultság: járulékfizetésen alapul (Németország) állampolgárságon, letelepedésen alapul (Franciaország) a keresık járulékot fizetnek, de járulékot nem fizetık helyett fizet az állam (adókból direkt támogatás vagy szociálpolitika), szülı vagy valamilyen alap (pl. munkanélküli, nyugdíj) Lehet önkéntes befizetésekkel is jogosultságot szerezni Potyautas jelenség

36 Üzleti biztosítók Egészségbiztosítási piac Magyarországon Elsısorban készpénz-ellátást adnak betegség esetére Néhány biztosító finanszíroz magán-ellátást Kölcsönös egészségbiztosító-pénztárak Prevenció, Egészséges-életmód, wellness Készpénz-ellátás

37 A kiegészítı biztosítás elvi lehetıségei Helyettesítı biztosítás: elismert pénztárak Kiegészítı biztosítás Co-payment térítés Minıségi ellátás (külön szoba) Új kockázatok Veszélyes sportok Ápolásbiztosítás Munkáltatói egészségbiztosítás adómentessége 2012-tıl!

38 Egy fıre jutó egészségügyi kiadások évben (vásárlóerı paritáson) Forrás: OECD Health Data, 2012

39 Forrás: OECD Health Data, 2012 Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 2012.évben

40 Forrás: OECD Health Data, 2012 Közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokban, 2012

41 Forrás: Boncz [2006]

42 Az OEP mőködési költségei az E. Alap kiadásainak %-ában OEP működés/e-alap 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1,5%

43 Teljes egészségügyi kiadás forrásai Magyarországon, 2012

44 Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása 2012

45 E. Alap bevételi forrásai (nominálértéken)

46 Egészségbiztosítási járulékbevételek egyenértéke a keresetek százalékában és a járulékfizetık száma,

47 E. Alap bevételei és kiadásai

48 E. Alap kiadásai, 2013

49 A természetbeni ellátások kiadásainak részletezése Háziorvosi ellátás Védőnői szolgáltatás, anya-, gyermek és ifjuságvédelem Fogászati ellátás Gyógyászati segédeszköz támogatás Egyéb Gyógyító megelőző ellátások Gondozóintézeti gondozás Mentés, betegszállítás Művesekezelés Gyógyszertámogatás Házi szakápolás Laboratóriumi ellátás Összevont szakellátás Krónikus fekvőbeteg szakellátás

50 Egészségügyi kiadások reálértéken (1993=100%)

51 Természetbeni ellátások kiadásainak összehasonlítása ( )