Doktori (PhD) értekezés tervezet

Átírás

1 Doktori (PhD) értekezés tervezet Miletics Pál április

2 NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM Doktori Iskola: Közigazgatás-tudományi Doktori Iskola Kutatási terület: Közmenedzsment Az alkotó neve: Miletics Pál A mobiltechnológia beilleszkedésének vizsgálata a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra Doktori (PhD) értekezés Témavezető: Dr. Budai Balázs Benjamin Aláírással ellátva. Budapest,

3 TARTALOMJEGYZÉK 1 BEVEZETÉS Mit is jelent ez a gyakorlatban? Helyzetelemzés Helyzetelemzés finanszírozási szempontból A KUTATÁS CÉLJA Innovációs és kutatási feladatok a mobil technológia beilleszkedésének vizsgálatához a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra Tudományos és szakmai munkásságom Szolgáltatásszervezési modellek kutatási és standardizálása Tudományos feltételrendszer kutatási és fejlesztése Technológiai feltételrendszer kutatása és fejlesztése Szabályozás feltételrendszer, szabályozhatóság kutatása Gazdasági/finanszírotási feltételrendszer kutatása és fejlesztése A HIPOTÉZISEK ISMERTETÉSE Hipotézisek AZ UZSOKI UTCAI KÓRHÁZBAN FOLYTATOTT TELEMEDICINÁLIS KUTATÁS- FEJLESZTÉSI PROGRAM Az innovációs tevékenység tartalmának részletezése Válaszok a feltett kérdésekre A k+f tevékenység során elért tudományos/műszaki eredmények A k+f tevékenység révén nyert új ismeretek mennyiben jelentettek előrehaladást a rendelkezésre álló tudományos/technológiai ismeretekhez viszonyítva? A k+f tevékenység hogyan segítette a tudományos alapelvek vagy összefüggések megismerésének előmozdítását? A tevékenység mennyiben tartalmazott újszerűséget? A tevékenység hogyan törekedett a korábban megoldatlan tudományos problémák és összefüggések felderítésére? Tevékenység során elért műszaki haladás és az elérni kívánt új, vagy továbbfejlesztett módszereket Az adott területen már meglévő tudásszinthez képest milyen fejlődést hordoz az új, vagy továbbfejlesztett módszer? Miként törekedett a tevékenység a meglévő ismeretanyag újszerű alkalmazására? A tevékenység során milyen módszertant alkalmaztak? TELEMEDICINÁLIS ESZKÖZÖK ALKALMAZÁSI LEHETŐSÉGEI A DIAGNOSZTIKAI ÉS TERÁPIÁS FOLYAMATOKBAN, VALAMINT A BETEG-EGYÜTTMŰKÖDÉSRE GYAKOROLT HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA AZ UZSOKI UTCAI KÓRHÁZBAN Vizsgálat célja A vizsgálat felépítése Vizitek Elsődleges végpont A másodlagos végpontok A vizsgálat menete A vizsgálat menetének általános szempontjai Feladatok, kötelezettségek és jogok A beteg beleegyezése a vizsgálatba A kutatás fejlesztési projekt célja A megvalósítás lépései Együttműködő partnerek Projektszervezet A rendszer céljának az összefoglalása Technológiai célkitűzések A projekt társadalmi célkitűzései TELEMEDICINÁLIS SZOLGÁLTATÁSI KÖZMŰ Üzleti modellek Monitorozó eszközök Célcsoportok

4 6.4 TOP30 folyamat Adott vérnyomásérték jelentősége az egyén számára A vérnyomás monitorozás telemedicinális támogatása Következtetés A Telemedicinális közmű technológiai háttere Telemedicinalis szolgáltató rendszere és komponensei A KUTATÁSI TÉMA EREDMÉNYEINEK ÖSSZEGZÉSE Általános észrevételek Készülékkel, portállal kapcsolatos tapasztalatok Szociológiai kérdések vizsgálata Üzleti érdekkörök vizsgálata Postinfarktusos betegekkel folytatott interjúk összefoglalása Menedzser interjúk összefoglalása Fitnesztermek látogatói, üzemeltetői interjúk összefoglalása Háziorvos interjúk összefoglalása Kardiológus interjúk összefoglalása VÁLTOZÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A telemedicína alkalmazások legjobb európai és hazai gyakorlata? Mi is az RPM? Jellemző RPM szolgáltatási modellek Miért van egyre inkább szükség m-health eszközökre? Az RPM globális trendjei Technológiai trendek: hordozhatóság növelése, okostelefonok lehetséges térnyerése Miért van RPM-re szükség Magyarországon? Az RPM technológiájában rejlő lehetőségek és veszélyek Magyarországon Hazai esettanulmány: Medistance rendszer Meghatározó fogyasztói szegmensek Értékajánlat Csatornák Vásárlói kapcsolatok Bevételek Fő tevékenységek Fő partnerek Költségstruktúra A jelenlegi üzleti modell illeszkedése a külső környezethez Piacfejlesztés: piaci ügyfélszám növelése ragadozó árképzéssel AZ ÁLLAMI TELEMEDICINÁLIS RENDSZEREK KUTATÁSA Telemedicina Telemedicina klasszifikáció Orvos-orvos rendszerek Telepszichiátria Telepatológia Teleradiológia Teledermatológia Telekardiológia Beteg orvos rendszerek Távrendelés Táv-monitorozó (telemetriai) rendszerek Egyéb telemedicina alkalmazások Javaslatok az egészségügyi ellátórendszer számára Állami beavatkozási lehetőségek, további kutatási területek Egészséges település projektjavaslat Telemedicinális rendszer gyakorlati bevezetése Telemedicinális rendszerek terjesztésének ösztönzése BUDAPEST XXI. KERÜLET CSEPEL ÖNKORMÁNYZATA ÉS A TÓTH ILONA EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLAT SZAKORVOSI RENDELŐINTÉZETE PREVENCIÓS ÉS TELEMEDICINÁLIS MODELLJE Projekt feladatai: Szolgáltatási funkciók A rendszerrel szemben támasztott követelmények:

5 10.4 Projekt céljai A projekt terjedelme: Projekt várható eredménye A prevenciós program felépítése ÖSSZEGZÉS

6 1 BEVEZETÉS Az egészségügy fejlesztése és a lakosság egészségi állapotának javítása ma már elképzelhetetlen a gyorsuló ütemben fejlődő információtechnológiai eszközök széleskörű és mind tudatosabb használata nélkül. Egyetlen egészségügyi intézmény sem létezhet ma már informatikai rendszer nélkül. A nyugati világ minden komolyabb intézményben integrált informatikai rendszer működik, amely biztosítja az adatok egységességét, biztonságos felhasználását és felhasználhatóságát a betegfelvételtől a vezetői információk elemzéséig. Napjainkban a rendszerek részét képezik a multimédiás modulok, a kapcsolati rendszerek más egészségügyi intézményekkel, háziorvosokkal, valamint egyre inkább azok az eszközök is, amelyek a távdiagnosztika lehetőségét teremtik meg. Az elmúlt 15 évben világszerte egyre növekvő mértékben vonultak be az IT alkalmazások az egészségügy minden szektorába. Ma a fejlett ipari országok kórházaiban általános gyakorlattá vált az információrendszerek használata mind a gyógyításban, mind a kórház üzemeltetés területén. Az Európai Unió tagországai összehangolt akció keretében standardizálják az egészségügyi informatikai fejlesztéseket. Számos telematikai projekt áll vizsgálat alatt, pl. amely robottechnika felhasználásával teszi lehetővé a műtétek nagy távolságból történő biztonságos elvégzését. A felsorolt példa csak illusztrálják azt a folyamatot, amely gyökeresen átalakítja az egészségügyi ellátás jellegét, emelve annak színvonalát és megteremtve egy gazdaságosabb működtetés feltételrendszerét. Az informatika és a távközlés fejlődése, térnyerése az egészségügyi informatikára is nagy hatással van. A tudásalapú adatbázisok, az állampolgár (beteg) önmenedzselése, illetve ennek lehetősége, a közösségi informatikai hálózatok kialakulása, a távgyógyászat fejlődése, struktúrájában és filozófiájában is teljesen újszerű egészségügyi informatika megjelenését eredményez majd. Az egészségügyi informatikai rendszerek szerepe jelentős átalakuláson megy végbe. Az eddigi - túlnyomórészt adminisztrációs és adat feldolgozási - funkciókkal szemben a mai egészségügyi rendszerek leginkább a döntéstámogatást és a vezetői információadást segítik. Ez azt jelenti, hogy a rendszerek a közvetlen gyógyítási folyamatok támogatásában egyre fontosabb szerepet töltenek be. A fentiekben vázolt szerepváltozás más aspektusokban is megjelenik: az egészségügy általánosabb társadalmi funkciói (betegség megelőzés, egészségmegőrzés, élet- 6

7 mód befolyásolás, egészség tervezés, stb.) sokkal erősebben és pregnánsabban működnek, mint a korábbi években akár a 90-es éveket tekintve is, és ez megjelenik az alkalmazott rendszerek funkcionális és szerkezeti jellemzőiben is. 1.1 Mit is jelent ez a gyakorlatban? Számos nagy integrált egészségügyi rendszer olyan kiegészítő modullal bővül, amelyek a szokásos funkciókon túl további kapcsolódási pontokat jelentenek más intézmények, intézetek, szervezetek hasonló tevékenységű egységei felé (fitness, uszoda, gyógyfürdő, a beteg otthona, otthoni ápolás, stb.). Az utóbbi években az alkalmazott informatikai rendszerek elemei alapvetőn nem változtak, ugyanakkor új információhordozókként általánossá váltak a különböző mobil eszközök. Az egészségügyi intézmények informatikai hálózatában már fellelhető a hordozható számítógépek jelenléte az egyszerű mobil eszközöktől a tableteken át a speciális telekommunikációs adathordozókig. Természetesen a fentebb említett eszközök egészségügyi célzatú működését csak megfelelő háttér infrastruktúra megléte teszi lehetővé, amelyek egészen speciális szaktudást és folyamatos rendelkezésre állást feltételeznek. Az internetes alkalmazások térhódítása jelenti az alapját az egészségügyi rendszerek elterjedésének és majd minden orvosi funkcióban történő alkalmazásának. A világháló adta lehetőségek nem csak adatok és információk fellelhetőségét teszik egyszerűvé és olcsóvá, hanem a konkrét betegellátási tevékenység hatékonyságát, az élet esélyek növekedését is jelenthetik. A gyógyító-megelőző szolgáltatást nyújtó intézmények gyors, megbízható és könynyen érthető információt szeretnének betegeikről, hogy minél eredményesebben végezhessék feladatukat. Elvárásuk az, hogy a betegorientált információk együtt jelenjenek meg a különböző tudásbázis kapcsolatokkal (útmutatók, protokollok, szakirodalmi hivatkozások, referencia adatbázisok, stb.), melyek garantálják, hogy beavatkozások az orvostudomány legmodernebb eredményein alapulnak, a legkevesebb kockázattal járnak, és egyúttal költséghatékony módon kivitelezhetők. Mindezeken túl az információk tegyék lehetővé a kutatást, a személyes tudás karbantartását és fejlesztését, ami elengedhetetlen feltétele a színvonalas gyógyításnak. Hazánkban az egészségügy területén alkalmazott informatikának több mint 20 éves múltja van. A kezdeti rossz feltételrendszer, a technológiai lemaradás, a pénzhiány gátolta az új technika megjelenését a rendszer hétköznapi alkalmazásában. Az utóbbi 7

8 6-8 évben erősödött az elvárás a tekintetben, hogy az IT által támogatott megoldások hatékonyan járulhatnak hozzá a rendszer érdemi megreformálásához. Az egészségügyi informatika napi alkalmazásában a bevezetett teljesítményfinanszírozás, majd a fekvőbeteg ellátás teljesítmény-jelentéseinek elektronikus úton való elkészíttetése jelentett fordulatot. Az ezen feladatok ellátására készült alkalmazások színvonala rendkívül vegyes, az általuk lefedett területek pedig nagy szórást mutatnak. Legteljesebb a lefedettség a fekvőbeteg ellátásban a betegfelvételeknél és az un. HBCS jelentésekben, míg az egyéb orvos-technikai rendszerek informatikai lefedettsége széles skálában szóródik. A magyar informatika és egészségügy bár hazai specialitásokkal terhelt része a nemzetközi fejlődésnek, így magán viseli a fő trendek jellemzőit. Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk a hazai jellemzőkről sem. Az informatika korábbi sokéves lemaradása bizonyos előnyökkel is járt a hazai informatikai világ fejlődésére, de az egészségügyi lemaradás, a forráshiány súlyosan rányomja bélyegét nem csak a gyógyítás folyamatára, de az egészségügyi informatika fejlődési lehetőségeire is. Az Internet (és egyre inkább az intranet is) a mindennapi élet részévé vált, így a kapcsolattartás a külföldi orvos-kollegákkal, a legfrissebb tudományos eredményekhez való gyors hozzájutás ma már elképzelhetetlen az Internet nélkül. Különösen lényeges az Internet a gyorsuló ütemben terjedő, és fejlődő távoktatás, a távdiagnosztika, a távgyógyászat területén is. 8

9 1.2 Helyzetelemzés A telemedicina gyökerei több mint egy évszázadra nyúlnak vissza. A telefon feltalálása után nagyon hamar világosság vált, hogy ez az eszköz nem csak a beszédhang, hanem egyéb, orvosilag fontos információ átvitelére is alkalmas. Így jöttek létre a rendszerek a fonendoszkópok hangjának átvitelére, de nem kellett sokat várni az EKG jel telefonvonali átvitelére sem. Újabb áttörést jelentett a rádiótechnológia csatasorba állása. Az Amerikai Egyesült Államokban a hajók egészségügyi ellátási igényének távolból való támogatására már 1920-ban létrehozták Seaman s Church Institute -ot és az 1960-as évekre több tízezer utas köszönhette már egészségét hasonló telemedicinális központok működésének. Hasonló rendszerek repülésügyi megjelenése kapcsán immár minden utas után egy-egy egészségügyi szükségállapot elhárítási igényével kalkulálnak [1]. A telemedicina fejlődésének a legnagyobb lökést a számítástechnika és telekommunikáció (infokommunikáció) utóbbi évtizedekben tapasztalt robbanásszerű fejlődése adta. Axióma-szerű megállapítás, hogy az öregedő népesség egyre bővülő ellátási igénye az egészségügy hagyományos eszközrendszerével egyre kevésbé elégíthető ki. Mind több területen kell igénybe venni az informatika és a telekommunikáció a technika fejlődésével szerencsére egyre elérhetőbbé váló megoldásait. A kérdés csak az, hogy az egészségügy rohamosan emelkedő igénygörbéje melyik országban mikor metszi e képzelt grafikonon az egyre inkább hozzáférhetővé váló infokommunikáció kínálati görbéjét. A legutóbbi évek fejleménye, hogy a mobiltelefonokban megtestesülő infokommunikációs képességek néhány évnyire megközelítették a korábban csak klasszikus számítógépeken elérhető átviteli paramétereket. Ráadásul ezek az eszközök a betegek mind szélesebb köre számára folyamatosan hozzáférhető, így ideálisak a különböző telemedicinális szolgáltatások hordozására [2]. Ezen kommunikációs eszközökhöz a korszerű rendszerekben vezeték nélkül kapcsolódnak a különböző szenzorok. A kapcsolódás módja a klasszikus bluetooth technikától a legújabb Zigbee-án át, az egyre ígéretesebb Near Field Communication módszerekig terjed. A rohamléptű fejlődés következménye, hogy a telemedicinális alkalmazások felhasználói köre folyamatosan szélesedik. A betegek mellett várhatóan egyre többen veszik igénybe ezeket a szol- 9

10 gáltatásokat a panaszmentes populációból, akik rizikóstátuszuk korai követésével törekszenek egészségük hosszú távú megőrzésére. Ezt a tendenciát csak erősíti, hogy a mobil kommunikáció, a szenzorok és a nanotechnológia fejlődésével az egészségügyi ellátás keretei átalakulnak. Kisebb, kevésbé költséges, mégis nagyobb teljesítőképességű eszközök lesznek jelen a betegek közvetlen ellátási helyén. Az egészségügyi ellátók tevékenysége átalakul. Súlypontja a jövőben az epizódszerű ellátások felöl a folyamatos ellátások felé helyeződik, nagyobb hangsúlyt kap a krónikus betegségek menedzselése és a prevenció [3]. Az ezzel kapcsolatos költségteher már a jelen ellátó struktúra kereteit feszegeti, hisz napjainkra a teljes ellátási költség 78%-át a krónikus betegségek ellátása emészti fel az USA-ban [4]. 1.3 Helyzetelemzés finanszírozási szempontból A fent áttekintett törvényszerűségek ellenére az új telemedicinális technológiák belépése az egészséggazdaság meglehetősen zárt piacára korántsem egyszerű. Különösen igaz ez a közfinanszírozott szférába való belépés tekintetében, ami alternatív finanszírozási módok bevonását inspirálja. Hazánkban az új egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásának eljárását a 2010 májusában megjelent, július 1-től érvényes rendeletek szabályozzák [5, 6]. Ezen jogszabályok világos prioritási sorrendet állítanak fel, melyben az egészségpolitikai prioritásokhoz igazodás (20), az ellátott kórképek súlyossága (15), az esélyegyenlőségi szempontok (15), a költséghatékonysági szempontok (30), a költségvetési hatások (10), illetve a szakmai megítélés (10) súlyozottan szerepel ( max. 100 súlyponttal). A telemedicinális alkalmazások a szakmai prioritások közé tartoznak, és még kedvezőbb megítélésre számítanak, amennyiben emellett A Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelőzésének és Gyógyításának Nemzeti Programjá -hoz, vagy a Lelki Egészség Országos Program -jához is kapcsolódnak. A ellátott kórképek súlyossága szempontjából prioritást elsősorban azon technológiák élvezhetnek, melyek akut életveszély elhárítását szolgálják, mint például az akut miokardialis infarktus ellátásában szerepet vállaló telemedicinális rendszerek. Az esélyegyenlőség megvalósítása szempontjából a telemedicinális rendszerek alapvetően kedvező minősítésre számíthatnak, hisz ezek 10

11 az alkalmazások többek között épp azért jöttek létre, hogy a beteg földrajzi feltalálási helyétől függő hozzáférési különbségeket megszüntessék. A költséghatékonysági szempontok igazolásában, és a kedvező költségvetési hatás igazolásában azonban még rendkívül komoly feladat áll a szakemberek előtt. Bár a telemedicinális alkalmazások némelyike nettó költségmegtakarítást eredményezhet, legtöbbjüknél az elérhető minőségi életévek, egészségkárosodással korrigált életévek számát kell szembe állítani a beavatkozás nettó költségével. A közfinanszírozott rendszerbe integrált telemedicinális megoldások árképzését úgy kell megvalósítani, hogy jövedelemtermelő képessége összemérhető legyen egyéb orvosi eljárások jövedelemtermelő képességével, figyelembe véve a közfinanszírozott juttatásokat, és becsülve az orvos-beteg találkozás kapcsán jelenlévő informális juttatásokat is. Olyan rendszer, mely bevételcsökkenést jelent a közreműködők számára életképtelen, ugyanakkor bizonyított, hogy hazai orvosok között egyértelmű sikere van azon szolgáltatásoknak, ahol diszkrét szolgáltatói elemek (Holter EKG kiértékelése, Echocardiographia, CT, SPECT leletezése), diszkrét finanszírozási szintű, de nagy volumenű végzése a feladat. Amennyiben a telemedicinális szolgáltatásokat méretgazdaságos volumenre sikerül bővíteni, mérsékelt ráfordítási igény mellett igen széles körű hatás érhető el. A felsoroltak egy részében, pl. stroke betegek CT vizsgálata, a vizsgálat rövid össz-időszükséglete alapvető fontosságú. Az otthoni telemedicinális szolgáltatások egy része az egészségügyi-szociális ellátás határterületét meghatározó súllyal a szociális ellátás oldaláról érinti. A szigorúan a szociális szférába tartozó ellátások hazánkban a már említett törvényi rendelkezés [8] alapján e szféra forrásainak terhére nyer finanszírozást. A magasabb generációs otthoni monitorozó rendszerek melyek a szociális funkciók mellett már egészségügyi ellátó funkciókat (fiziológiai paraméterek monitorozásának beteg otthonába telepítése) is felvállalnak ennek megfelelően több csatornás finanszírozásra számíthatnak. Mivel ezen magasabb szintű ellátásokkal szemben alapelvárás, hogy az alacsonyabb generációk minden szolgáltatását lefedjék [9] a szociális támogatásra mindenképpen számíthatnak. A folyamatos otthoni egészségügyi gondozás beillesztése a jelenlegi epizód alapú szakorvosi, otthonápolási, illetve fejkvóta alapú háziorvosi rendszerbe azonban várhatóan jelentős időt emészt majd fel. Amennyiben a hazai finanszírozási rendszer is elmozdul a menedzselt ellátás irányába, az a folyamatot felgyorsíthatja. 11

12 A többcsatornás finanszírozás keretében feltétlen számolni kell a beteg önrész vállalásával. Bár az egészségügyi ellátások kapcsán a hazai közgondolkodástól idegen a co-payment fogalma, a piaci szereplők messzemenően visszaigazolják ennek elfogadottságát. A nem recept köteles gyógyszertári készítmények sok tízmilliárdos forgalma, az időskori szociális elhelyezések betegenként akár sok millió forintos befektetése egyaránt igazolja ezt. A többcsatornás finanszírozásra még inkább lehet építeni, amennyiben a kifejlesztendő monitorozó rendszerek a szociális és egészségügyi funkciók mellett egyéb funkciókat is kielégítenek. A passzív infravörös szenzor rendszerekre épülő otthoni betegmegfigyelés infrastruktúra igénye például jelentős átfedésben van a vagyonvédelmi rendszerek infrastruktúrájával. Ezen vagyonvédelmi rendszerek iránti igény ráadásul abban a lakosságrétegben a legjelentősebb, mely irányába az önrészfizetéses otthoni életvédelmi rendszerek is irányulhatnak. Hosszabb távon realitás a rendszerek továbbfejlesztése az intelligens otthon működtetése irányába is, amikor azonos szenzorrendszerre épülően a lakás energiafelhasználása a lakó jellemző, vagy éppen aktuális belső aktivitásához igazítható. Ennek megfelelően módosítható az egyes helységek fűtésének napi/heti ütemezése, vagy indítható a használati melegvíz-ellátás közvetlenül az adott helységben való belépéskor. Az energetikai rendszerek ráadásul a végrehajtó funkció mellett érzékelő, azaz szenzor szerepet is elláthatnak, hisz a különböző energiaforrások (villany, gáz, fűtés) felhasználási jellemzőinek monitorozása alapján, a megszokott felhasználástól való eltérésekre való figyelem felkeltéssel nem csak energetikai, hanem vagyonvédelmi, sőt életvédelmi katasztrófák is elkerülhetők lehetnek. 12

13 2 A KUTATÁS CÉLJA 2.1 Innovációs és kutatási feladatok a mobil technológia beilleszkedésének vizsgálatához a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra A mobil technológia egészségügyi alkalmazása, a távegészségügyi szolgáltatások lehetőségeinek feltárása egy olyan új, innovatív terület, amely gyökeresen megváltoztathatja a megelőzés, a diagnosztika és a terápia napi gyakorlatát és egyben jelentős piaci lehetőséget tartogat a mobil szolgáltatók, eszközgyártók és privát egészségügyi szolgáltatók számára. Ezen szakmai és piaci potenciál kihasználásának, a jövő távegészségügyi szolgáltatásainak fejlesztésének feltétele a már létező technológiai és szolgáltatási elemek megfelelő integrálása, tesztelése, és azok klinikai környezetbe történő beillesztése, az egymással kommunikáló okos készülékek vagyis a Dolgok Internete (Internet of Things )/ M2M (machine to machine) már nem csak a kutatók futurisztikus elképzeléseibe, de a mindennapokba is kezd egyre jobban beépülni. Az Európai Unió tagországai összehangolt akció keretében standardizálják az egészségügyi informatikai fejlesztéseket. A távoperáció területén a robottechnika alkalmazása a műtétek nagy távolságból történő biztonságos elvégzéséhez ma már az Internet of Things segítségével elérhető szolgáltatás. Svédországban például már működik egy olyan intelligens és innovatív idősek otthona, ahol a bentlakóknak lehetőségük van egy azonosító karszalagot vagy okos órát viselniük, aminek segítségével mivel a hordozható készülékek összeköttetésben vannak a beltéri és beléptető felügyeleti rendszerekkel a gondozók pontosan tudják, hogy a betegek merre vannak, ki és hol adta le a riasztást. A fejlesztés a riasztásokkor is jól jön, hisz az ápolók azonnal látják a bajban lévő idős emberek pontos helyzetét, okos telefonjuk segítségével pontos képet kapnak az idős személy kórképéről is. Hogy mennyibe kerülne egy hasonló innovatív megoldás kiépítése itthon? 13

14 Egy budapesti idősek otthonát műszakilag pontosan felmértem és a megvalósíthatósági tanulmány alapján egy hat emeletes épületnél, aminek 50 szobája van, mintegy 300 millió forintba kerülne a rendszer kiépítése, ami ugyan nem kevés, de így is csupán az ingatlanár 10 százaléka. A tudományos terminológia szerint a telemedicina (az Internet of Things) egy olyan gyűjtőfogalom, amely magában foglal minden távközléssel direkt módon támogatott egészségügyi gyógyító és diagnosztikai tevékenységet. Tágabban értelmezve idetartozik minden, a gyógyítással kapcsolatos, földrajzi akadályokat kiküszöbölő rendszer az illetékesek számára bárhonnan elérhető központi betegnyilvántartástól kezdve az oktatási és egészségnevelő-megelőző tevékenységen át az Internet alapú egészségügyi tartalomszolgáltatásig. Ugyanakkor jelenlegi szintjén a technológia a definícióban vázolt széles területnek csak egy igen szűk szegmensében volt képes megjelenni és hatást gyakorolni egészségügyi szolgáltatások modernizációjára, holott a fiziológiai paraméterek hiteles mérhetősége és biztonságos továbbítása a technika mai szintjén megoldottnak tekinthető. Ennek oka részint a befogadó környezet interdiszciplináris tudást igénylő komplexitása, részint pedig az, hogy a hazai telemedicinális innovációs projektekre a szenzortechnológiai fókuszú mérnöki megközelítés volt a jellemző, amely a technológia műszaki működőképességét vizsgálta, és kevesebb figyelmet fordított az alkalmazhatóság szempontjaira, beleértve az új megoldások beilleszthetőségét a komplex egészségügy szolgáltatási folyamatokba, illetve a társadalmi és piaci aspektusokat is. Az Internet of Things által biztosított új eljárások csak akkor tudnak beépülni a hazai egészségügy komplex szakmai, gazdasági, jogi és társadalmi rendszerébe, ha az egészségügyi szakmai és technológiai, rendszertervezési és folyamatszervezési, jogi és adatvédelmi, gazdaságossági és hatékonysági, társadalmi és alkalmazói feltételeiből képzett sokparaméteres követelményrendszer valamennyi elemét figyelembe vesszük az egészségügyi feladatok optimalizációjánál. Szerencsére ennek az előkészítése már beindult: Magyarországon az első nagy telemedicinális pilot projekt még 2011-ben vette kezdetét Szabolcs-Szatmár-Bereg 14

15 megyében, ahol tanyasi világban élő rászorulók között osztottak szét több száz mobil technológiát használó vércukor- és vérnyomásmérőt. A 2011-ben Szabolcs-Szatmár- Bereg megyében folytatott telemedicinális pilot info-kommunikációs szakmai vezetője voltam. A felgyülemlett tapasztalatokat beépítettem a következő pilotba: ezúttal a Microsoft támogatásával az Uzsoki kórházban használták az okos műszereket. Természetesen a cél az, hogy ezeket az eszközöket az idősek is könnyen tudják használni, ezért például az adatküldés a legújabb megoldásoknál automatikusan zajlik. Az Uzsoki kórház telemedicina projekt ezen sokparaméteres optimalizációra épülő interdiszciplináris megközelítése, az orvosi, mérnöki, távközlési, folyamatszervezési, közgazdasági és jogi ismeretek szintetizálása elősegítette azon okok feltárását, illetve a releváns feltételek megismerését, amelyek a mobil kommunikációra épülő új diagnosztikai, monitoring és terápiatámogatást célzó eljárások elterjedésének útjában állnak, illetve segített meghatározni a további fejlesztések fókuszát. 15

16 2.2 Tudományos és szakmai munkásságom 2002-ben a Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemen műszaki menedzserként végeztem, majd 2003-ban Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemen Bankinformatikus posztgraduális képzésén folytattam tanulmányaimat. Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemen Műszaki Menedzsment területen abszolutóriumot szereztem. Több mint 10 évet töltöttem a távközlésben, 2008 és 2013 között a Telenor Digitális Magyarország programvezetője voltam óta a Magyar Telemedicina és ehealth Egyesület elnöke vagyok. Nemzeti Közszolgálati Egyetemen a Közigazgatás-tudományi Doktori Iskola kutatási témaköröm: A mobiltechnológia beilleszkedésének vizsgálata az szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra óta az angliai G2Mglobal Advisory Services LTD. vezetője vagyok. Jelenleg magánklinika és innovatív biotechnikai szolgáltatások kialakításában veszek részt hazai és nemzetközi szinten. 2.3 Szolgáltatásszervezési modellek kutatási és standardizálása A távegészségügyi, illetve távgondoskodási szolgáltatások leglényegesebb jellemzője, hogy minimum négy különböző kompetenciával rendelkező szereplő kooperációját igénylik, amelyek általában elkülönülten jelennek meg a piacon: (1) szenzorés műszergyártók, (2) kommunikációs szolgáltatók, (3) elektronikus betegadatok tárolásáért és menedzselésért felelős IT szolgáltatók, (4) egészségügyi szolgáltatók, (5) intézményfenntartók, szabályozó és felügyeleti szervek, (6) finanszírozók (egészségpénztárak, biztosítók). A siker záloga a szereplők szabályozott együttműködése, a sokszereplős piachoz idomuló szolgáltatási láncok kiépítése. A szolgáltatási láncok hatékony működéséhez pontosan meghatározott keretek szükségesek, amelyek létrehozzák az együttműködés és a verseny egyensúlyát. Világos, szakmailag megalapozott szolgáltatási-szervezési modellek szükségesek, hogy minél több elérhető távegészségügyi és távgondoskodási termék legyen jelen a piacon, s a megrendelők pontosan megértsék, hogy kitől, mit kell megrendelniük. Ki kell dolgozni az egyes szolgáltatási láncok tervét, ahol a biztosító, a megrendelő, a szenzorgyártó, az orvos és az infokommunikációs partner mind otthonosan mozog- 16

17 hat. A sokszereplős piac fenntartása igen komoly kooperációkutatási tevékenységet jelent. 2.4 Tudományos feltételrendszer kutatási és fejlesztése Telemedicinális tanácsadó rendszerek kutatása. A helytelen életmód (fizikai aktivitás, étkezés) nagy mértékben felelős az egészségben töltött évek alacsony számáért, ezzel összefüggésben az egészségügyi ellátásra szorulókért, valamint a munkából való átmeneti, vagy végleges kiesésért. Az telemedicina tanácsadásnak köszönhetően a népegészségi mutatók lassú, ám folyamatos javulása várható. A tanácsadó szolgálat képes internetes szolgáltatásokra támaszkodni, vagyis speciálisan új infrastruktúra kiépítését nem igényli. Az érintett személyek száma tulajdonképpen megegyezik a mindenkori lakosság egészével (nem számítva a kiskorúakat). Rizikóelemző módszerek kutatása és létrehozása. A harmincas évektől jóformán az egész lakosság érintettnek tekinthető. A fellépő eszközszükséglet elhanyagolható, munkahelyi szinten megoldható (EKG, vérnyomás, súly, vércukor). Abban az esetben, ha a tárgyalt eszközök otthon is rendelkezésre állnak, a szekunder prevenció feladata szintén ellátható velük, itt döntően a figyelemfelhívás a fontos, ezt követően értelemszerűen például a háziorvos is be kell kapcsolni az ellenőrzési folyamatba. Érdemes említést tenni arról, hogy a legtöbb országban, így hazánkban is, a rizikóelemző rendszerek kiváltanak egyes több évtizedes statisztikai vizsgálatokat (pl. Framingham-study) anélkül, hogy azoknak hazai felhasználhatóságáról adekvát mintákkal megbizonyosodtak volna. A jövőben a tárgyalt informatikai rendszerek eredményeinek alkalmazásával ez a feladat elvégzendő. A rizikóelemző rendszerek kiépítésénél különös fontossággal bír, hogy kedvezőtlen rizikóadatok mellett is, pozitív módot biztosítson a javításra. Az előző ponthoz kapcsolódva tehát többfajta speciális irányú állapotkövetés, monitorozás kivitelezhető ugyanazon rendszerrel, így pl. szívelégtelenség monitorozás, pitvari fibrilláció, vagy más aritmia jelenség nyomonkövetése. Speciális irányú állapotkövetés esetén azokra a betegségekre, betegségcsoportokra kell koncentrálni, melyek a hazai egészségügynek a legfontosabb problémát jelentik mortalitási, morbiditási, valamint költség szempontból. 17

18 2.5 Technológiai feltételrendszer kutatása és fejlesztése Szenzorok kutatása. A kutatási feladatok speciális területét adják a kifejezetten könynyedén kezelhető érzékelők kutatása. Figyelembe véve a mérés és az értékelés térbeli különválását, olyasfajta multiparaméteres módszerek kidolgozása szükséges, amely alapján a központba beérkező jelek teljesen egyértelműek. EKG mérésnél többek között szükséges tudnunk a használt elvezetést, a mérési testhelyzetet, a mérés előtti fizikai aktivitást, a gyógyszerbevétel időpontját. Ugyanígy kiegészítő információk szükségesek a vércukormérésnél, mely esetben tudni kell az utolsó étkezési időpontot, az elfogyasztott táplálékot, a gyógyszerbevételt. Hasonlóképpen működik a vérnyomás, a testsúly és más tetszőleges paraméter esetén is. Nagy hangsúly fektetendő az érzékelők és a pácienssel közvetlen kontaktusba kerülő eszközök alkalmazhatóságának (Usability) vizsgálatára is. A szenzorok által fogadott és a rendszer felé továbbított élettani sajátosságok használhatóságának fontos tényezője, hogy mennyire sikerül az egyes érzékelőket felhasználóbaráttá tenni. Annak érdekében, hogy hatékonyan kezelhessék az eszközöket, használhatósági kutatásokat tanácsos folytatni az érintett népesség minden rész-célcsoportjában. A végcél az, hogy a szóban forgó eszközök használata a páciensek számára a mindennapi életük során semmifajta korlátozást ne jelentsen, sőt, a napi rutin természetes részévé váljon. A telemedicinális rendszerek infokommunikációs alrendszereinek és interoperabilitási követelményrendszerének kutatása. (A vizsgálat kiterjedhet egy telemedicina kompatibilis ehealth közmű/middleware/platform megtervezésére, az interoperabilitási követelmények meghatározására, a telemedicinális szolgáltatások csatlakoztatására a kórházi információs rendszerekhez, illetve a páciensek elektronikus kórtörténetéhez.) 2.6 Szabályozás feltételrendszer, szabályozhatóság kutatása Célszerű a jelenlegi irányelveknek, valamint a hiányzó szabványoknak az egészségipar növekedésére gyakorolt befolyásának elemzése, emellett az ágazati szabályozási kívánalmak definiálása. 18

19 2.7 Gazdasági/finanszírotási feltételrendszer kutatása és fejlesztése Otthoni felügyeletben megvalósuló telemedicinai újítások különböző minőségben befolyásolják a jelenlegi ellátó rendszert. Egyes ellátások rövid távon beépülhetnek a fennálló közfinanszírozott egészségügyi ellátó struktúrába (krónikus betegségek otthoni terápiavezetése), más ellátásokra pedig pillanatnyilag célszerűbb alternatív finanszírozási opciót keresni. Egy harmadik lehetőséget jelenthetnek azon formák, amelyek több funkció párhuzamos kiszolgálására vállalkoznak, mérsékelve egy-egy egység kiépítésének és üzemeltetésének költségeit. Hosszabb távon nagyon lényegesek azon fejlesztések, amelyek az otthonokban zajló változásokhoz már az egészségügyi ellátó rendszer merev felépítését is hozzáigazítják. Krónikus betegségek telemedicinális menedzseléséhez olyan komplex hálózat kifejlesztésére és kipróbálására van szükség, amely a páciensek vitális paramétereinek telemedicinális monitorozására, gyógyszerfelhasználási szokásainak, illetve laborvizsgálati eredményeinek adatbázisban rögzített nyomonkövetésére épül, és algoritmusaival támogatja a betegségcsoportra szakmai ajánlásokban dokumentált diagnosztikus és terápiás gyakorlat megvalósulását. A vizsgálatnak ki kell terjednie a rendszer hatékony működtetése által elérhető költségmegtakarításra, illetve többletköltség esetén a jelentős minőségi nyereségre. Noha a krónikus betegségek (szívelégtelenség, cukorbetegség, obstruktív tüdőbetegség) terápiája komoly járóbeteg kapacitásokat köt le világszerte, a betegek állapotában mégis olyan megingások fordulnak elő sorozatosan, amelyek következtében a betegek sürgősségi fekvőbeteg ellátásra szorulnak. Kézenfekvő megoldást jelenthet tehát a páciens egyre intenzívebb bevonása saját krónikus betegségének menedzselésébe. Bizonyított tény, hogy a betegoktatást követően a korábban kizárólag kórházakban hozzáférhető diagnosztikus eljárások vércukorszint mérő, vérnyomásmérő, koagulométer, a kilélegzett levegő maximális sebességének mérője otthonra helyezhetők, következő lépésként pedig az egyes terápiák folyamán történő módosítások a betegre bízhatók. Az önálló terápia vezetés biztonsága, illetőleg precizitása nagymértékben javítható, feltéve, hogy a kapott értékek és a tervezett terápia módosí- 19

20 tások telemedicinális rendszerek révén szakértő felügyelet alá vehetőek. Az így kialakuló hatás-mellékhatás egyensúly egyidejűleg új terápiás céltartományt eredményez. Az otthoni terápia vezetés által tehát nem csupán a beteg életminősége javítható, de a kórházi felvétel is elkerülhető. Új egészségügyi szolgáltatási modellek kialakítása meghatározott infokommunikációs alkalmazásokon keresztül, kiegészítő, illetve általános egészségbiztosítási környezetre. A cél ennek értelmében olyan új telemedicinális alkalmazások, szolgáltatási modellek kidolgozása, amelyek csökkenteni képesek a személyes orvos-beteg találkozások mennyiségét, időráfordítását, miközben az ellátás biztonságát, a betegelégedettséget, a költséghatékonyságot javítják. A kiegészítő biztosítások finanszírozási körében az öngondoskodásra, közvetlen anyagi érdekeltségre alapozva racionalizálják az egészséggazdaság működését, csökkentik az orvos- és betegoldali időráfordítást. Előremutatva a leghatékonyabb megoldások közfinanszírozott szférába való átültethetőségét elemzi. Hangsúlyos területek: egyéni telemedicinális megoldások fejlesztése a rizikófaktorok otthoni orvoslásának előtérbe kerülésére, krónikus betegségek telemedicinális terápiavezetése, a poszt-intervenciós otthoni nyomon követés. Magas szakmai szintű többletszolgáltatás nyújtási lehetőségek kutatása telemedicinális második vélemény szolgáltatói rendszer kialakításával. Új technológiák, valamint a klasszikusnak mondható emelt szintű szolgáltatási rendszerek összefésülhetőségének vizsgálata. Tény, hogy a hazai egészségügyi rendszerben a szolgáltatások túlhajszoltsága miatt az orvos-beteg találkozások igényessége erősen csökkent. Az igények és források egyensúlyának helyreállítása a nagyobb lakossági tehervállaláson múlik, amely a lakosság tehetősebb, költségtudatosabb rétegével egyre könnyebben elfogadtatható, miután ezen körben az egészségi állapot biztonsága egyre inkább felértékelődik. A fokozott anyagi tehervállalás leginkább a kiegészítő biztosítások révén csatornázható az egészségügy rendszerébe, amely új piacra a telemedicinához hasonló innovatív egészségügyi technológiák becsatolása a közfinanszírozott szféránál lényegesen egyszerűbb, hiszen egy fizetőképes társadalmi réteg igényeinek kielégítése közvetlenül lehetővé teszi a szolgáltatás elindítását. 20

21 Intelligens otthon típusú multifunkciós rendszerek hatékonyság-elemzése: Az otthonokba integrálódó szenzortechnológiai és infokommunikációs rendszer többcsatornás használatának kutatása. A különböző rendszerek (vagyonvédelem, energia szabályozás, egészségvédelem) egymásra hatásában rejlő szinergiák meghatározása. A rendszerek beruházási és fenntartási költségeinek megosztási lehetőségeinek kutatása, mely alapul szolgálhat az egészségügyi rendszerek későbbi költség-hatékonyság számításaihoz. Az automatikus érzékelésre, döntéshozatalra, majd fizikai beavatkozásra épülő rendszerek az iparban napjainkra mindennapossá váltak. A komplex elektronikus érzékelés és ráépülő szabályozástechnológa a magánszférában alkalmazott járművek után rövidesen eléri az otthonokat is. El kell fogadnunk, hogy az egészségügyi szolgáltatásokban sem ragaszkodhatunk a végtelenségig a személyes orvos-beteg találkozásokhoz, egészségügyi menedzsment központjaink idővel fokozatosan a rendelőkből az otthonokba helyeződnek. Mivel ezen otthonok érzékeléstechnológiája illetve infokommunikációs rendszere folyamatosan bővül, a költséghatékonysági megfontolások az egészségügyi szolgáltatások általános otthoni infokommunikációs rendszerekbe integrálása mellett szólnak. A Prevenciót támogató Telemedicinás központok létrehozatala értelmében olyan szolgáltatási rendszerek kutatása, amelyek preventív orvosi szemléletet alkalmazva képesek telemedicinális eszközök bevonásával egy-egy régióban széles körű hatást gyakorolni a magas rizikójú páciensek rizikóprofiljára. Pontosan megfogalmazzák a hatékony eljárások hazai ellátó struktúrába integrálásának technikáit, költségeit. Az egészséggazdaság esetében speciális helyzetéből adódóan a vásárlói kontroll az általános közgazdasági környezetnél gyengébb, így a terület gazdasági folyamatait az egyéni felhasználók, közösségi, illetve privát szolgáltatók, beszállítók finanszírozó köréből általában a gazdaságilag leginkább motivált privát beszállítói szféra határozza meg. Ebből adódik, hogy a nagydiagnosztikák, invazív kezelések, és a gyógyszergyártók érdekében álló folyamatok elterjedése sokkal szerteágazóbb, mint az életmódváltozást, fizikai tréning meghonosítását célzó, közösségileg eredményes, viszont profitot minimálisan termelő szolgáltatások, még akkor is, ha a bizonyítékok az utóbbi mellett szólnak. Az egészségügyi ellátó rendszeren belül rizikócsökkentés- 21

22 sel foglalkozó intézetek a prevenciós tevékenységnek csupán a tercier formáját vállalják fel, különböző irreverzibilis károsodást elszenvedett (műtéten, infarktuson átesett) betegek ellátása által. Tevékenységüket hosszantartó fekvőbeteg ellátási formában gyakorolják, kapcsolatuk a betegekkel reálisan nincs. A telemedicina széleskörű használatával elkerülhető járulékos társadalmi költségek és a lehetséges megtakarítások elemzése és modellezése. Elemezni szükséges a sorbanállás, fölösleges közlekedés és munkaidőkiesés elkerülhető költségeit, a telemedicina össztársadalmi hatékonyságát. 22

23 3 A HIPOTÉZISEK ISMERTETÉSE 3.1 Hipotézisek H1: A info-kommunikációs technológiáknak és közszolgáltatásoknak a fejlődése alapjaiban alakítja át a polgárok, a kis- és középvállalatok és a közigazgatás működését. Olyan integrált e-health közszolgáltatás Prevenciós Program innovációs koncepció kell kidolgozásni, amely modell közös PaaS (Platform as a Service) alapú M2M middleware platformhoz illesztett otthoni intelligens szolgáltatásai (azok integrációja és modularitása) révén hatékonyságnövekedést és minőségjavulást eredményez. H2: A távegészségügyi és távgondoskodási szolgáltatások legfontosabb jellemzője, hogy legalább négy különböző kompetenciájú szereplő együttműködését igénylik, melyek általában elkülönülten tevékenykednek a piacon: (1) szenzor- és műszergyártók, (2) kommunikációs szolgáltatók, (3) elektronikus betegadatok tárolásáért és menedzselésért felelős IT szolgáltatók, (4) egészségügyi szolgáltatók, (5) intézményfenntartók, szabályozó és felügyeleti szervek, (6) finanszírozók (egészségpénztárak, biztosítók). A siker kulcsa e szereplők világos szabályok szerinti együttműködése, a sokszereplős piachoz alkalmazkodó szolgáltatási láncok kialakítása. H3: A megelőzés a probléma pontos meghatározásán alapul, ezért a betegségcsoport számos aspektusát meg kell ismerni a leghatékonyabb telemedicinális stratégia megtervezése érdekében. Az otthoni távfelügyeleti és távegészségügyi rendszerek integrált közszolgáltatási modelljeit és feltételrendszerét meg kell határozni. H4: A legfőbb cél egy olyan távegészségügyi kísérleti pilot projekt lebonyolítása, amely az eddigi hazai telemedicinális kísérletek gyakorlatára jellemző IT tesztkörnyezet helyett éles orvosi és önkormányzati gyakorlatban demonstrálja, vizsgálja és validálja a mobil telekommunikációs rendszerek és e-health közszolgáltatások használhatóságát a prevenció során és a krónikus betegek gondozásában. Ennek megfe- 23

24 lelően cél az orvosi tudományos kísérleteknek megfelelő szakmai vizsgálati protokoll kidolgozása, engedélyeztetése és végrehajtása, amely kiterjed a protokoll szinopszisra, a vizsgálat ütemezésére, a betegcsoport kiválasztásának szempontjaira, a beteganyagra, a betegek bevonási kritériumaira, a kizárási kritériumokra, az alkalmazott módszerre, az ambuláns vizitek és az anamnesztikus adatok kezelésére és betegoktatásra is. H5: Az új, mobil infokommunikációs technológiára épülő prevenciós, diagnosztikai, monitoring és terápiás eljárások és egészségügyi szolgáltatási folyamat prototípusok meghatározása és kifejlesztése az alábbi területeken: SCORE rendszerű rizikóbecslés; Szűrővizsgálatok és védőoltások ütemezése; Magas vérnyomás betegség monitorozása és terápiatámogatása; Cukorbetegség otthoni monitorozása; Betegek előkészítése egynapos eljárásokra, majd műtét után otthoni ellátásuk. H6: Az értekezésben feldolgozott témakörök tapasztalatainak összegzése lehetővé teszi egy olyan innovatív telemedicinális modell megtervezését, egy olyan könnyen kezelhető, az áltag-polgár számára elérhető, e-health közszolgáltatás kialakítását, amely a hosszú távú, sikeres prevencióhoz és betegség-terápia politikának kialakításához, aktualizálásához nyújt segítséget mind az orvos szakma, az önkormányzat és mind pedig a polgárok számára. 24

25 4 AZ UZSOKI UTCAI KÓRHÁZBAN FOLYTATOTT TELEMEDICINÁLIS KUTATÁS-FEJLESZTÉSI PROGRAM A mobil technológia egészségügyi alkalmazása, a távegészségügyi szolgáltatások lehetőségeinek feltárása egy olyan új, innovatív terület, amely gyökeresen megváltoztathatja a megelőzés, a diagnosztika és a terápia napi gyakorlatát és egyben jelentős piaci lehetőséget tartogat a mobil és informatikai szolgáltatók és eszközgyártók számára. Ezen szakmai és piaci potenciál kihasználásának, a jövő távegészségügyi szolgáltatásainak fejlesztésének feltétele a már létező technológiai és szolgáltatási elemek megfelelő integrálása, tesztelése, és azok klinikai környezetbe történő beillesztése. A technológia működőképességét a korábbi projektek, tesztelési módszerek igazolták. Az Uzsoki utcai kórházban folytatott telemedicinális kutatás-fejlesztéi projekt olyan távegészségügyi eljárások és szolgáltatások prototípusainak kifejlesztését és rendszerbe foglalását valósította meg, amelyek a prevenció, diagnosztika és a terápia minőségileg új módszereihez és folyamataihoz vezetnek. Ez volt a projekt innovációs fókusza. A fenti célkitűzés keretében a projekt kiterjedt a szakmai igények és folyamatok felmérésére, továbbá a bevezetés feltétel rendszererének elemzésére, beleértve a piaci környezet kutatását is. 25

26 4.1 Az innovációs tevékenység tartalmának részletezése A kutatás-fejlesztési projekt célja a korábban az M2M ökorendszer feltérképezéséből következő egy lehetséges M2M platform, az egészségügy-informatikai, azon belül a telemedicina kutatásfejlesztési platform megalkotása volt. A projekt során az alábbi kérdésekre kerestem a válaszokat: Technológia: Milyen lehetőségek kínálkoznak a telemedicína rendszerek fejlesztésére? Milyen megoldásokat kell használni átlag állampolgár által elérhető szolgáltatások kifejlesztésére? Milyen technológiai kialakítást kell adni arra, hogy mind a törvényi szabályozásnak, mind az orvos-szakmának megfelelő megoldás tudjon szülteni? Hogyan lehet szétválasztani a méréstechnikai, kommunikációs, adattárolási és egészségügyi szolgáltatói szerepköröket mind jogi felelősség, mind technikai megoldások szempontjából Gazdaság: Milyen üzleti modell működőképes a telemedicína szektorban? Milyen potenciális célterületeket érdemes megszólítani az alkalmazás keretrendszer segítségével? Az üzleti modell alapján milyen eszköztartományban célszerű gondolkodni? Milyen piaci környezetre lehet számítani? 26

27 4.2 Válaszok a feltett kérdésekre Az alábbiakban röviden összefoglalom azt a tudást/tapasztalatot, amelyet a projekt során szereztem, valamint amely segítségével a projekt elején feltett kérdésekre válaszokat tudunk adni. Technológia: Milyen lehetőségek kínálkoznak a telemedicina rendszerek fejlesztésére? A telemedicina rendszerek speciális igényekkel rendelkeznek. Ezek az igények mind törvényi, oldalról, mind az adatkezelés és adattovábbítás módjában speciálisak mind az üzleti alkalmazások, mind azon belül az M2M alkalmazások területén. Az előbbi megszorítások alapján egyértelműen csak olyan környezet alkalmazható, amely tranzakciós, elosztott, jól skálázható, robusztus, naplózott, rendelkezik egyfajta hibatűréssel. Milyen megoldásokat kell használni átlag állampolgár által elérhető szolgáltatások kifejlesztésére? A technikai, technológiai megoldások szolgáltatás szinten érintik a végfelhasználókat. A felhasználók számára a legfontosabb a magas rendelkezésre állás, a szolgáltatások folyamatos elérése és az adatbiztonság biztosítása. Felhasználói felületek szintjén a legkézenfekvőbb a webes felület kialakítása, továbbá fel kell készülni arra, hogy egy heterogén platformra kerülnek a felületek: a különböző böngészők és különböző monitor-felbontások megkövetelik egy olyan platform kialakítását, mely a fejlesztők elől elrejti a böngésző-specifikus megoldásokat, kerülőutakat, transzparens megoldásokat adnak. Milyen technológiai kialakítást kell adni arra, hogy mind a törvényi szabályozásnak, mind az orvos-szakmának megfelelő megoldás tudjon születni? 27

28 Ahogy a projektben tapasztaltuk, megtanultuk, az egészségügyi adatok tárolására szigorú előírások vonatkoznak. A projekt során továbbá fel kellett készülnünk arra az esetre, hogy a különböző partnerek nem adják tovább tárolásra a náluk tárolt adataikat törvényi felelősségük vagy felelősségkorlátozásuk miatt. Éppen ezért olyan architekturális környezet kialakítására volt igény, mely eleget tesz az előbbi feltételeknek. A másik aspektusból közelítve az orvos-szakmának el kell fogadnia a rendszert ahhoz, hogy a rendszer bevezetése sikeres lehessen. Éppen ezért olyan felületek és folyamatok kialakítására volt igény, melyek az orvosok bevonásával, azok egyetértésével és szakmai jóváhagyásukkal készülnek. Hogyan lehet szétválasztani a méréstechnikai, kommunikációs, adattárolási és egészségügyi szolgáltatói szerepköröket mind jogi felelősség, mind technikai megoldások szempontjából? A kutatás-fejlesztés egyik összefoglaló kulcskérdésének az bizonyult, hogy a méréstechnikai, kommunikációs, adattárolási, egészségügyi szolgáltatói szerepkörök hogyan válasszuk szét. A szétválasztásnak számos oka van: felelősségi körök meghatározása: adott szolgáltatási láncban adott résztvevő miért felel, adott szolgáltatási láncban ki, mit miért és hogyan szolgáltat. Gazdaság: Milyen üzleti modell működőképes a telemedicina szektorban? A fejlesztések valós igényekhez méréséhez szükségessé vált a fentebb feltett kérdés megválaszolása. Az üzleti modell kialakításakor elsősorban figyelembe kell venni az orvosi esetek eloszlását. A legtöbb esetet az úgynevezett egyszerű esetek produkálják, ahol proaktív egészségmegőrzéssel, távmonitorozással lehetőség van az állampolgárok egészségmegőrzésére, javítására a krónikus betegségek kialakulása előtt, illetve korai fázisában. A kutatás-fejlesztés egyik eredménye, hogy erre a területre érdemes koncentrálni. Milyen potenciális célterületeket érdemes megszólítani az alkalmazás keretrendszer segítségével? 28

29 A legnagyobb létszámot kitevő, kis költségbefektetéssel elérhető és monitorozható megoldások fejlesztéséből származhat a legnagyobb technológiai és anyagi megtérülés. Az előbbiek alapján megállapításra került, hogy az érintett betegségcsoportok a jól célozhatók: hypertónia problémákkal rendelkezők, vércukorporblémákkal, testsúly és mozgásproblémákkal rendelkező célcsoportok megcélzása a legeredményesebb. Az így kapott információ meghatározta a beérkező adatok mennyiségét és jellegét. Az üzleti modell alapján milyen eszköztartományban célszerű gondolkodni? Az előző kérdések, mely meghatározta a célterületeket, meghatározza a lehetséges eszköztartományt. Az eszköztartomány a lakosság számára ismert, használt, elérhető és beszerezhető eszközöket jelenti jelen esetben. Ideértve a következőket: vérnyomásmérő, vércukor mérő, koleszterinszint mérő, testsúly mérő, lépésszámláló. A felmérés kimutatta, hogy eszköz-árban 50eFt-ig célszerű gondolkodni, mert ez az az összeghatár, amit a lakosság vásárlóképes része megengedhetőnek tart ilyen jellegű termékek esetén. Milyen piaci környezetre lehet számítani? Jelen pillanatban a Telemedicina piaca közel üresnek tekinthető, nem létezik olyan szolgáltató ma Magyarországon, illetve a közép-kelet európai régióban, aki átfogó telemedicina szolgáltatást nyújt a piacon. 29

30 4.3 A k+f tevékenység során elért tudományos/műszaki eredmények Egyfelől a lehetséges mobil technológiával támogatott telemedicínális eljárások és alkalmazási területek rendszerbe foglalása és alkalmazási feltételrendszerük átfogó kutatása, amely a primer prevenció és a szűrővizsgálatok; a járóbetegek és műtéti beavatkozások otthoni monitorozása; a szekunder prevenció; és a hosszan tartó betegségek terápiatámogatása funkciók mátrixában az egyes betegségcsoportok távegészségügyi megoldási lehetőségeit elemzi. Másfelől új, mobil infokommunikációs technológiára épülő prevenciós, diagnosztikai, monitoring és terápiás eljárások és egészségügyi szolgáltatási folyamat prototípusok meghatározása és kifejlesztése az alábbi területeken: SCORE rendszerű rizikóbecslés; Szűrővizsgálatok és védőoltások ütemezése; Magas vérnyomás betegség monitorozása és terápiatámogatása; Cukorbetegség otthoni monitorozása; Betegek előkészítése egynapos eljárásokra, majd műtét után otthoni ellátásuk. 30

31 4.4 A k+f tevékenység révén nyert új ismeretek mennyiben jelentettek előrehaladást a rendelkezésre álló tudományos/technológiai ismeretekhez viszonyítva? A tudományos terminológia szerint a telemedicína egy olyan gyűjtőfogalom, amely magában foglal minden távközléssel direkt módon támogatott egészségügyi gyógyító és diagnosztikai tevékenységet. Tágabban értelmezve idetartozik minden, a gyógyítással kapcsolatos, földrajzi akadályokat kiküszöbölő rendszer az illetékesek számára bárhonnan elérhető központi betegnyilvántartástól kezdve az oktatási és egészségnevelő-megelőző tevékenységen át az Internet alapú egészségügyi tartalomszolgáltatásig. Ugyanakkor jelenlegi szintjén a technológia a definícióban vázolt széles területnek csak egy igen szűk szegmensében volt képes megjelenni és hatást gyakorolni egészségügyi szolgáltatások modernizációjára, holott a fiziológiai paraméterek hiteles mérhetősége és biztonságos továbbítása a technikai mai szintjén megoldottnak tekinthető. Ennek oka részint a befogadó környezet interdiszciplináris tudást igénylő komplexitása, részint pedig az, hogy a hazai telemedicínális innovációs projektekre a szenzortechnológiai fókuszú mérnöki megközelítés volt a jellemző, amely a technológia műszaki működőképességét vizsgálta, és kevesebb figyelmet fordított az alkalmazhatóság szempontjaira, beleértve az új megoldások beilleszthetőségét a komplex egészségügy szolgáltatási folyamatokba, illetve a társadalmi és piaci aspektusokat is. Ezért ez a kutatás-fejlesztés érdemi előrehaladást jelent a telemedicínális rendszerek folyamat-tervezésében és optimalizálásában, továbbá az elterjedést akadályozó feltételrendszer feltárásában, illetve a távegészségügyi funkciók világos szétválasztásában és gyakorlati definiálásában. 31

32 4.5 A k+f tevékenység hogyan segítette a tudományos alapelvek vagy összefüggések megismerésének előmozdítását? Az új eljárások csak akkor tudnak beépülni az egészségügy komplex szakmai, gazdasági, jogi és társadalmi rendszerébe, ha az egészségügyi szakmai és technológiai, rendszertervezési és folyamatszervezési, jogi és adatvédelmi, gazdaságossági és hatékonysági, társadalmi és alkalmazói feltételeiből képzett sokparaméteres követelményrendszer valamennyi elemét figyelembe vesszük az egészségügyi feladatok optimalizációjánál. A kutatás-fejlesztés ezen sokparaméteres optimalizációra épülő interdiszciplináris megközelítése, az orvosi, mérnöki, távközlési, folyamatszervezési, közgazdasági és jogi ismeretek szintetizálása elősegítette azon okok feltárását, illetve a releváns feltételek megismerését, amelyek a mobil kommunikációra épülő új diagnosztikai, monitoring és terápiatámogatást célzó eljárások elterjedésének útjában állnak, illetve segített meghatározni a további fejlesztések fókuszát. 4.6 A tevékenység mennyiben tartalmazott újszerűséget? A telemedicinális rendszerek alkalmazhatóságát illetően a kutatás-fejlesztés megkezdésekor a szakirodalom tanulmányozása során számos bizonytalanságot tapasztaltam a telemedicinális rendszerek alkalmazhatóságát illetően, beleértve a rendszerek folyamatba illesztését és elhatárolását. Különösen igaz volt ez abban a kérdésben, hogy a primer és szekunder prevenció, a diagnosztika, a monitorozás és a terápia mely területein beszélhetünk öngondoskodásról, távfelügyeletről, és hol lépjük már át az egészségügyi szolgáltatás fogalmát, tudományos, szakmai és jogi kritériumait. A tevékenység újszerűsége abban állt, hogy a technológiaközpontú megközelítés helyett a funkcionalitás és az alkalmazhatóság szempontjaiból kiindulva komplex rendszerbe foglaltam és elkülönítettem a telemedicína egyes felhasználási eseteit és szcenárióit. Az új eljárások orvos-szakmai és folyamatszervezési tartalmát pedig az egészségügyi folyamatok optimalizálását célzó szolgáltatás-prototípusok formájában határoztam meg. Ez fontos előrelépés a sokszereplős távegészségügyi szolgáltatások 32

33 szervezésének tudományos megalapozásában. Különös tekintettel arra, hogy az adott időszak hasonló projektjeiben a hagyományos a fiziológiai paramétereket mérő eszközökből kiinduló - homogén technológiai modell volt a jellemző. 4.7 A tevékenység hogyan törekedett a korábban megoldatlan tudományos problémák és összefüggések felderítésére? Az új koncepció lényege abban áll, hogy a mobil technológiára épülő prevenciós, diagnosztikai, monitorozási és terápiás eljárások alkalmazhatósági és folyamatszervezési követelményei hatékonyabban és pontosabban határozhatók meg a sokszereplős telemedicinális szolgáltatási lánc funkcionális modelljével. A modell külön választja a rendszert felépítő négyfajta funkciót (méréstechnológia, kommunikáció, adatmenedzsment és egészségügyi szolgáltatás) és ezekhez rendeli az egyes szereplőket, kompetenciát, illetve felelősséget, amelyekből szolgáltatás prototípusokat határoz meg. Ezzel a moduláris modellel tártam fel azokat a tényezőket, amely a telemedicinális eljárások egészségügyi folyamatokba történő integrálását és alkalmazását akadályozzák, illetve határoztam meg a folyamatok optimalizálásához szükséges alap paramétereket. 4.8 Tevékenység során elért műszaki haladás és az elérni kívánt új, vagy továbbfejlesztett módszereket A műszaki haladás lényege azon folyamat- és rendszerszervezési feladatok megoldása, amelyek lehetővé teszik a telemedicinális eljárások tényleges megjelenését a valós egészségügyi folyamatokban az otthoni egészségmonitorozó rendszerekben. Ezt a szolgáltatási prototípusokkal modellezett egészségügyi folyamatok optimalizálásával értük el az alábbi területeken: SCORE rendszerű rizikóbecslés; Szűrővizsgálatok és védőoltások ütemezése; Magas vérnyomás betegség monitorozása és terápiatámogatása; 33

34 Cukorbetegség otthoni monitorozása; Betegek előkészítése egynapos eljárásokra, majd műtét után otthoni ellátásuk. Az OMRON egészségügyi szenzorcsaládra épülő Medistance telemedicinális szolgáltatás piaci megjelenése és bevezetése, amely Magyarország első lakossági telemedicinális rendszere lett ( A Medistance rendszer a SCORE rendszerű rizikóbecslést valósítja meg a projektben vázolt funkcionális modellre építve, de alkalmas a magas vérnyomás betegség és a cukorbetegség otthoni monitorozásának és terápiájának támogatására is. 4.9 Az adott területen már meglévő tudásszinthez képest milyen fejlődést hordoz az új, vagy továbbfejlesztett módszer? A szakirodalomban és az eddigi innovációs projektekben alkalmazott tudásszinthez képest továbblépést jelentett a telemedicína szenzortechnológiai és orvosszakmai alapjainak gyakorlati összekapcsolása a rendszerszervezési és folyamatoptimalizálási tudással és modellekkel. Ez előmozdította az elméleti technológiai alapok gyakorlati alkalmazhatóságát és működő szolgáltatási prototípusokban történő megjelenését a primer prevenció és a szűrővizsgálatok, a járóbetegek és műtéti beavatkozások otthoni monitorozása, a szekunder prevenció és a hosszan tartó betegségek terápiatámogatása területén. 34

35 4.10 Miként törekedett a tevékenység a meglévő ismeretanyag újszerű alkalmazására? A szakirodalomban és a gyakorlati egészségügyi szolgáltatásokban feltérképezett orvosi tudást beágyaztuk a sokszereplős komplex folyamatok szervezési és optimalizálási modelljeibe és kereteibe, amely új összefüggéseket tárt fel a technológia alkalmazhatóságának kiterjesztéséhez A tevékenység során milyen módszertant alkalmaztak? Egyes telemedicinális szolgáltatási prototípusokban a koszorúér- és kardiovaszkuláris megbetegedések rizikófaktorainak prognosztizálásához széleskörűen használt SCORE rendszerű rizikóbecslési módszertant alkalmaztuk. 35

36 5 TELEMEDICINÁLIS ESZKÖZÖK ALKALMAZÁSI LEHE- TŐSÉGEI A DIAGNOSZTIKAI ÉS TERÁPIÁS FOLYAMA- TOKBAN, VALAMINT A BETEG-EGYÜTTMŰKÖDÉSRE GYAKOROLT HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA AZ UZSOKI UTCAI KÓRHÁZBAN 5.1 Vizsgálat célja A vizsgálatban főként cukorbetegek és kardiológiai ellátásban részesülő betegek vettek részt, ők kapjták a legtöbb telemedicinális eszközt is. Az elsődleges és főbb másodlagos vizsgálati cél, annak igazolása volt, hogy az otthoni betegmonitorozás révén jelentősen javul betegek állapota, ellátása, együttműködése, biztonság érzete. Elsődleges cél: Annak igazolása, hogy telemedicinális eszközök alkalmazása, a távfelügyelet, távgondozás, javítja a betegek (glycaemiás) állapotát, vizsgált célértékeiket. Másodlagos célok: Annak igazolása, hogy a vizsgálatban résztvevő betegeknek távfelügyeletük, távgondozásuk során, javul a compliance-uk (együttműködésük), ezáltal eredményesebbé válik a kezelésük. Annak igazolása, hogy azon betegek, akiknél a jelen vizsgálatban leírt telemedicinális eszközöket alkalmazzák, távfelügyeletük, távgondozásuk során csökken a cukorbetegség akut szövődményeinek kialakulása. A betegek távfelügyelete, távgondozása kedvezően befolyásolja a nem tervezett kórházi felvételüket, azon betegekhez képest, akik nem vesznek részt az aktív gondozásban. 36

37 Annak igazolása, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek távfelügyelete, távgondozása javítja a gondozás hatékonyságát. A telemedicina eszközök és szolgáltatások segítségével hogyan javítható az Uzsoki Utcai Kórház betegellátásában betöltött szerepe és az egészségügyi ellátás szintje. További célok A cukorbetegek és kardiológiai ellátásban részesülő betegeken kívül a vizsgálatban tüdőbetegek és kismamák is kaptak különböző telemedicinális eszközöket. Így a vizsgálatban további célokat is megfogalmaztunk: Légzésfunkció monitorozásának célja (peak flow meter, pulseoximeter, spirometer) Krónikus tüdőbetegség (asthma bronchiale, COPD) otthoni nyomon követése. A beteg önállóság növelése: o A légzés diagnosztikai eszközök (a tüdőfunkció gyors mérésére alkalmas) hatékonyan használhatók az asztma felismerésében és kezelésében, nyomon követésében. o Kórházi és otthoni használatra is alkalmasak. o Az asztmás betegek előre tudhatják, hogy mennyi (antiasztmatikus) gyógyszert kell bevenniük. o A gyógyszerbevétel előtt/után mért érték felvilágosítást ad arról, hogy a beteg hogyan reagál egy adott asztma-gyógyszerre. 37

38 o A csúcsáramlás-érték változását a beteg a saját magán mért legjobb értékhez tudja viszonyítani. Ehhez képest lehet értékelni az összes többi mért értéket, tehát, hogy mennyire csökkent a mért érték, illetve ezzel összefüggésben, hogy mennyire szűkültek a légutak. o Jól használható gyógyszerváltás és környezetváltozás, de akár romló általános állapot esetében is. o A pulseoximeter az artériás vér (SpO2) oxigénnel való telítettségét mérő készülék, amit az ujjra helyezve egy pillanat alatt megméri a vér oxigénszintjét és a pulzust. Nem megfelelő érték esetén a készülék automatikus elemzést követően riaszt, így a beteg önállóan is képes érzékelni a problémát és jeleznie azt orvos felé. Kismamák - Fetaphon Annak felmérése, hogy magzati szívhangok és méhösszehúzódások otthoni körülmények közötti monitorizálása növeli a kismamák biztonságérzetét. A rendszer jellemzői: A Fetaphon Home Monitoring System egy otthoni (orvosi felügyelet nélküli) mérésre alkalmas, önállóan használható készülék. Magzati szívritmus, méh összehúzódás és magzatmozgás regisztrálása otthoni körülmények között. Káros sugárzás-mentes. A mért adatokat a készülék mobiltelefonos hálózati GPRS kapcsolaton keresztül továbbítja a kiértékelő központba. A kiértékelés eredményei lekérdezhetők. 38

39 A FETAPHON nemzetközi CE engedéllyel minősített orvosi műszer (cardiotocograph-ctg). 5.2 A vizsgálat felépítése Beavatkozással nem járó, prospektív (adatgyűjtésen és adatelemzésen alapuló) vizsgálat. Beválasztási feltételek Uzsoki Utcai Kórházban gondozott betegek. 18 év feletti életkor. Cselekvőképes beteg. A beteg elfogadta a Betegtájékoztatóban leírtakat, és aláírta a Beleegyező- és Belépési nyilatkozatokat. Vezetékes vagy mobiltelefonnal való rendelkezés. Diabeteses beteg esetén: 1. Legalább 6 hónapja az Uzsoki Utcai Kórház Diabetológiai ambulanciáján gondozott cukorbeteg. 2. A beteg HbA1 szintje: HbA1c > 6,5. 3. A T1 diabetes nem volt kizárási kritérium. COPD beteg esetén: 4. Krónikus tüdőbetegséggel (asthma bronchiale, COPD) kezelt betegek. 39

40 Kismamák esetében: 5. A kezelőorvos által meghatározott várandóssági idő betöltése után. Kizárási feltételek A gondozáson a múltban rendszertelenül megjelenő betegek. Nem együttműködő (non-compliant) betegek. Terhesség (diabetes és COPD esetén). Alkohol, drogdependenció. Olyan betegség, mely miatt a vizsgáló megítélése szerint semmilyen előnyt nem nyújthat ezen vizsgálatban való részvétel. Bármilyen klinikofarmakológiai vizsgálatban való részvétel a beválasztásból számított 3 hónapon belül. 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg. Az oktatás során a beteg nem képes meggyőzően elsajátítani az eszközök használatát. A beteg részvételének felfüggesztése a vizsgálatban: A beteg részvételét a vizsgálatban akkor kell felfüggeszteni, ha: a vizsgáló úgy találja, hogy a további részvétel bármilyen okból hátrányt jelent a beteg számára; ill. 40

41 a beteg szóban kéri a saját részvételének felfüggesztését, melyet írásban a Kilépési Nyilatkozat aláírásával megerősít. A vizsgálatban résztvevő adatszolgáltató orvosok A vizsgálatban a kezelt betegek gondozását végző szakorvosok vettek részt. Orvosok száma Orvosok szám: 7-10 fő Szakterület: kardiológia, belgyógyászat (diabetológia), pulmonológia, szülészet-nőgyógyászat Betegszám 300 fő A projekt időtartama január március 10. I. fázis: Szakmai és piaci szempontból legígéretesebb távegészségügyi alkalmazástípus kiválasztása. Protokoll megalkotása. Betegek bevonása, készülékek kiosztása. II. fázis: 41

42 Mérések elvégzése, kiértékelése. 5.3 Vizitek Diabetológia 1. vizit A beteg vizsgálati bevonásakor történt A beteg tájékoztatást kapott kezelőorvosától a klinikai vizsgálatról. A beteg a tájékoztatást és a dokumentumok átolvasását követően aláírta a Beleegyező nyilatkozatot, és a Betegtájékoztatót. A beteg Beleegyező nyilatkozat aláírását követően megkapta a telemedicinális eszközt, melynek működését a kezelőorvos/asszisztens megmutatta. Annak dokumentálása, hogy a beteg valamennyi beválasztási feltételnek megfelelt, de nem igaz rá egyetlen kizárási feltétel sem. Beteg alapadatainak megadása: o A vizit dátuma o Beteg sorszáma o Beteg neme o Beteg életkora o Iskolai végzettség 42

43 o Családi állapot o Haskörfogat o Testsúly o Testmagasság o Testtömeg-index o Dohányzik-e o Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt o Mióta kezelik a betegséggel o Családi előzmény o Esetleges terápia-váltás oka (a múltban) Betegséggel összefüggő adatok: o Dohányzási és alkoholfogyasztási szokás. o Aktuális vérnyomás. o Friss (3 hónapnál nem régebbi) HbA1c és éhgyomri vércukorérték (önellenőrzési érték is jó). o GFR, Microalbuminuria 24h. o Legfeljebb 3 hónapja mért össz-koleszterin; trglicerid szint. 43

44 o Inzulinkezelés: kezelés típusa, termék neve és napi összdózis, ha orális antidiabetikus kezelést is kap: hatóanyag megnevezés és napi összdózis. o Cukorbetegségből adódó szövődmények és azok súlyossági foka. 2. vizit Az 1. vizitet követően 13 (± 3) hét A vizit dátuma. A beteg testsúlya, testtömeg-indexe, haskörfogata. Dohányzási és alkoholfogyasztási szokás. Aktuális vérnyomás. HbA1c. Önellenőrzési vérnyomásértékek, vércukorérték, vércukorprofilok, egyéb önellenőrzési értékek áttekintése (testsúly, kalóriabevitel, fizikai aktivitás,). Inzulinkezelés: kezelés típusa, termék neve és napi összdózis, ha orális antidiabetikus kezelést is kap: hatóanyag megnevezés és napi összdózis. Cukorbetegségből adódó szövődmények és azok súlyossági foka. 3. vizit Az 1. vizitet követően 26 (± 3) héttel. A vizit dátuma. 44

45 A beteg testsúlya, testtömeg-indexe, haskörfogata. Dohányzási és alkoholfogyasztási szokás. Aktuális vérnyomás. HbA1c. GFR, Microalbuminuria 24h. Önellenőrzési vérnyomásértékek, vércukorérték, vércukorprofilok, egyéb önellenőrzési értékek áttekintése (testsúly, kalóriabevitel, fizikai aktivitás,). 3 hónapnál nem régebbi össz- koleszterin; trglicerid szint. Inzulinkezelés: kezelés típusa, termék neve és napi összdózis, ha orális antidiabetikus kezelést is kap: hatóanyag megnevezés és napi összdózis. Cukorbetegségből adódó szövődmények és azok súlyossági foka. Kardiológia 1. Vizit A beteg vizsgálati bevonásakor történt. A beteg tájékoztatást kapott kezelőorvosától a klinikai vizsgálatról. A tájékoztatást és a dokumentumok átolvasását követően a beteg aláírta a Beleegyező nyilatkozatot, és a Betegtájékoztatót. A Beleegyező nyilatkozat aláírását követően megkapta a telemedicinális eszközt, melynek működését a kezelőorvos/asszisztens megmutatott. 45

46 Annak dokumentálása, hogy a beteg valamennyi beválasztási feltételnek megfelelt, de nem volt igaz rá egyetlen kizárási feltétel sem. Beteg alapadatainak megadása: o A vizit dátuma o Beteg sorszáma o Beteg neme o Beteg életkora o Iskolai végzettség o Családi állapot o Haskörfogat o Testsúly o Testmagasság o Dohányzik-e o Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt o Mióta kezelik a betegséggel o Családi előzmény o Esetleges terápia-váltás oka (a múltban) 46

47 Betegséggel összefüggő adatok: Hypertonia esetén: o Hypertonia formája (esszenciális, endokrin, stb.) o Vérnyomás o Pulzus o Vércukorszint o Koleszterin o HDL-koleszterin o Szérum összkoleszterin o Testtömeg index számítás o Össztrigliceridszint meghatározás o LDL- koleszterinszint számítás o Se-húgysav szint o Vérnyomáscsökkentő gyógyszer(ek) megnevezése o Vérnyomáscsökkentő dózisa(i): reggel, délben, este, lefekvés előtt o Társbetegségek, szövődmények és azok súlyossági foka 47

48 o Nem kívánatos hatások 2. Vizit Az 1. vizitet követően 13 (± 3) héttel. o A vizit dátuma o Beteg sorszáma o Derékméret o Testsúly o Dohányzik-e o Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt o Hypertonia formája (esszenciális, endokrin, stb.) o Vérnyomás o Pulzus o Vércukorszint o Koleszterin o HDL-koleszterin o Szérum összkoleszterin o Testtömeg index számítás 48

49 o Össztrigliceridszint meghatározás o LDL- koleszterinszint számítás o Se-húgysav szint o Vérnyomáscsökkentő gyógyszer(ek) megnevezése o Vérnyomáscsökkentő dózisa(i): reggel, délben, este, lefekvés előtt o Társbetegségek, szövődmények és azok súlyossági foka o Nem kívánatos hatások 3. Vizit Az 1. vizitet követően 26 (± 3) héttel. o A vizit dátuma o Beteg sorszáma o Derékméret o Testsúly o Dohányzik-e o Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt o Hypertonia formája (esszenciális, endokrin, stb.) o Vérnyomás 49

50 o Pulzus o Vércukorszint o Koleszterin o HDL-koleszterin o Szérum összkoleszterin o Testtömeg index számítás o Össztrigliceridszint meghatározás o LDL- koleszterinszint számítás o Se-húgysav szintet o Vérnyomáscsökkentő gyógyszer(ek) megnevezése o Vérnyomáscsökkentő dózisa(i): reggel, délben, este, lefekvés előtt o Társbetegségek, szövődmények és azok súlyossági foka o Nem kívánatos hatások Tüdőgyógyászat 1. Vizit A beteg vizsgálati bevonásakor történik A beteg tájékoztatást kapott kezelőorvosától a klinikai vizsgálatról. 50

51 A beteg a tájékoztatást és a dokumentumok átolvasását követően aláírta a Beleegyező nyilatkozatot, és a Betegtájékoztatót. A Beleegyező nyilatkozat aláírását követően megkapta a telemedicinális eszközt, melynek működését a kezelőorvos/asszisztens megmutatja. Annak dokumentálása, hogy a beteg valamennyi beválasztási feltételnek megfelelt, de nem volt igaz rá egyetlen kizárási feltétel sem. Beteg alapadatainak megadása: o A vizit dátuma o Beteg sorszáma o Beteg neme o Beteg életkora o Iskolai végzettség o Családi állapot o Derékméret o Testsúly o Testmagasság o Dohányzik-e o Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt 51

52 o Mióta kezelik a betegséggel o Családi előzmény o Esetleges terápia-váltás oka (a múltban) Betegséggel összefüggő adatok: o Fizikális vizsgálat o Légzésfunkciós vizsgálat: FEV1/FVC, FEV1 o PEF o Artériás vérgázok vizsgálata (PaO2, PaCO2) o Szükség esetén kiegészítő vizsgálatok: egyéb légzésfunkciós vizsgálatok, akut reverzibilitási teszt, mellkas RTG/CT, pulzoximetria, CO-diffúziós kapacitás (DL, CO), 1- antitripszin hiány kimutatása 2. Vizit 52

53 Az 1. vizitet követően 13 (± 3) héttel. Fizikális vizsgálat. Légzésfunkciós vizsgálat: FEV1/FVC, FEV1. PEF. Artériás vérgázok vizsgálata (PaO2, PaCO2). Szükség esetén kiegészítő vizsgálatok: o egyéb légzésfunkciós vizsgálatok, o akut reverzibilitási teszt, o mellkas RTG/CT, o pulzoximetria, o CO-diffúziós kapacitás (DL, CO), o 1- antitripszin hiány kimutatása. 3. Vizit Az 1. vizitet követően 26 (± 3) héttel. Fizikális vizsgálat. Légzésfunkciós vizsgálat: FEV1/FVC, FEV1. PEF. 53

54 Artériás vérgázok vizsgálata (PaO2, PaCO2). Szükség esetén kiegészítő vizsgálatok: o egyéb légzésfunkciós vizsgálatok, o akut reverzibilitási teszt, o mellkas RTG/CT, o pulzoximetria, o CO-diffúziós kapacitás (DL, CO), o 1- antitripszin hiány kimutatása. 54

55 5.4 Elsődleges végpont A HbA1c értékek változása a telemedicinális eszközöket használó betegek körében. 5.5 A másodlagos végpontok Javulás a betegek együttműködési hajlandóságában. Csökken: a szövődmények miatti kórházi felvételek száma, a cukorbetegség szövődményeinek gyakorisága, javulás a gondozás hatékonyságában. Betegségterhek alakulása (klinikai állapot, direkt, indirekt költségek). A vizsgálat beavatkozással nem járó, obszervációs vizsgálat volt. Nem voltak benne randomizált csoportok. Az adatértékelés első lépése a feltáró és leíró elemzés volt annak érdekében, hogy megismerjük az összegyűjtött adatok kvalitatív és kvantitatív jellemzőit. Mindez hozzásegített a vizsgálati populáció jellemzéséhez. A demográfiai és kiindulási adatokra és mérési eredményekre leíró összegző statisztikákat használtunk. A diszkrét változók összegzésére az elemszámot és az arányt használtuk. 5.6 A vizsgálat menete Általános megfontolások: A vizsgálatba bevont betegek diabetológiai gondozása a vizsgálóhelyeken, a távfelügyeleti, távgondozási elemektől eltekintve követte az adott vizsgálóhely szokásos napi gyakorlatát, a hazai gondozási ajánlásokat és szakmai gyakorlatot. Gyógyszeres 55

56 kezelés esetén pedig a gyógyszerek érvényes alkalmazási előírását. A vizsgálati protokoll nem írt elő egyetlen további kivizsgálást vagy terápiás lépést sem. A távfelügyelet, távgondozás ismertetése: A távfelügyelet, távgondozás abból a tényből indul ki, hogy a cukorbetegek egy részének részvétele az ellátórendszerben elégtelen, gondozásuk hiányos, nem használják ki a szekunder prevenció adta lehetőségeket, így a progresszív természetű betegségük végül több és hamarabb kialakuló szövődménnyel, összetettebb és drágább kezeléssel terheli az ellátó rendszert. Ideális esetben a diagnosztizált cukorbeteg a gondozási protokollok által meghatározott rendszerességgel vesz részt az ellenőrzéseken, megy el a szakorvosi konzíliumokra, így betegségének progressziója a lehetőségekhez mérten a legnagyobb mértékben lassítható, az egyes szövődmények megjelenése kitolható, és a kisebb költséggel megvalósítható kezelések a legtovább folytathatók. A távfelügyelet, távgondozás elsődleges célja a beteg gondozásban való részvételének, ill. bennmaradásának, és a beteg-együttműködésnek, vagyis gondozási compliance-nek a javítása volt. Ennek érdekében a távfelügyeletet, távgondozást megvalósító intézmény olyan szakembereket jelölt ki, akinek dedikált feladata a gondozott betegekkel való kapcsolattartás volt. A gondozó szakemberek a cukorbetegek, COPD-s, asthmas betegek, kismamák ellátásban jártas, az adott populációt jól ismerő szakasszisztensek, oktatónővérek és gondozásukat felügyelő diabetológus, kardiológus, pullmonológus, nőgyógyász szakorvosok voltak. A távfelügyeleti eszközök (vércukormérő, vérnyomásmérő, peak flow meter, pulseoximeter, spirometer, stb.) mérési eredményeinek továbbítása révén megvalósult a betegek valós idejű követése úgy, hogy a gondozott és a gondozást végző fizikailag nem találkozott. Az eddigi gyakorlatban, tekintettel az átlag 3 havonta történő szakrendelésen történő megjelenésekre, a két megjelenés közötti időszak történéseiről csak 3 havonta a beteg által magával hozott gondozási naplójából vonhatta le a Kórház orvosi csapata a 56

57 következtetéseket. Szükség esetén, információ hiányában nem volt lehetősége a Kórház orvosi csapatának beavatkozni. A betegek mérési adatai folyamatosan listázásra kerültek. A távgondozás során a mérési eredmények alapján adtak a betegeknek tanácsot, változtatták meg terápiájukat anélkül, hogy megjelentek volna a szakrendelésen. A döntéseik helyességéről a mérési eredmények alapján győződhettek meg. A kapcsolattartás elsőleges csatornáját a telemedicinális eszközök alkalmazása jelentette. A (kétirányú) telefonos kapcsolat a betegnek lehetőséget adott, hogy bizonyos előre meghatározott problémáival, kérdéseivel keresse a gondozó asszisztenst. Lehetővé tette azt is, hogy a gondozásáért felelős asszisztens, figyelmeztetesse a beteget a közelgő kontroll időpontjára, állapotáról információt gyűjtsön, és bizonyos feltételekkel terápiás, vagy életmód javaslatokat tegyen. Az aktív terápiakövetés feltétele a telemedicinális eszközök használatának elsajátítása, a betegek oktatása, az informatikai szolgáltatások folyamatos, zavartalan biztosítása volt. A kapcsolattartás során a szakdolgozó minden alkalommal rákérdezett, hogy volt e hospitalizációja a betegnek, volt-e Sürgősségi Osztályos ellátása, volt e súlyos hypoglykaemiás rosszulléte, vannak- e jelentős hyperglykaemiára, vagy ismétlődő hypoglykaemiára utaló panaszai. Továbbá az adott osztályokon folyó vizsgálatok esetében (kardiológia, pulmonológi), hogy voltak-e kardiológiai tünetei, vagy légzési nehézségei. 57

58 5.7 A vizsgálat menetének általános szempontjai A vizsgálóhely az általa ellátott betegeket a bevonási időszakban szokásos kontrollon megjelenő betegek közül választotta ki. A bevonás során kijelölésre kerültek azok a betegek, akik Beleegyező nyilatkozatot írtak alá, amiben beleegyeztek, hogy adataikat a vizsgálat során használhassuk. Az ő esetükben a gondozási gyakorlaton nem változtattak. Rájuk is vonatkoztak a bevonási és kizárási kritériumok. A vizsgálatba a kórház osztályaihoz kapcsolódó diabetológiai, kardiológiai, tüdőgyógyászati és szülészet-nőgyógyászati szakrendeléseken vontak be betegeket (maximum 300 beteget határoztak meg). A kezelőorvos a bevonni kívánt beteget röviden szóban tájékoztatta a tervezett vizsgálat lényegéről, majd átadta számára az írásos Betegtájékoztatót és a Beleegyező nyilatkozatot. Ezek elolvasására és megértésére elegendő időt engedett, majd válaszolt a beteg esetleges kérdéseire. Az eszközök használatának elsajátításában az orvos és az asszisztens segített. Az eszközök csak akkor kerültek kiadásra, ha azok használatának elsajátításról az asszisztens meggyőződött. Az orvosok/ szakasszisztensek oktatását az orvosi műszer forgalmazó cégének szakembere végezte. Az adott beteggel kapcsolatos minden adatgyűjtés csak a két dokumentum beteg általi aláírása után kezdődhetett meg. A tájékoztatásnak egyebek mellett ki kellett térnie arra, hogy a beteg a részvételi beleegyezését bármikor szóban vagy írásban, indoklás nélkül visszamondhatja anélkül, hogy ebből számára bármilyen hátrányos megkülönböztetés származna; a távgondozást végző vizsgálóhelyen a beteg (mobil-) telefonszáma rögzítésre kerül az adatbázisban (mely telefonszámot a vizsgálóhely kizárólag az adott vizsgálatban megvalósított kapcsolattartásra használhatta). A Betegtájékoztató és a Beleegyező nyilatkozat egy-egy eredeti példányát a beteg megkapta, a másik példány a vizsgálóhelyen maradt. A beteg részvétele a vizsgálatban 3, ill. 6 hónap volt. Ez pl. az általános cukorbeteggondozás gyakorlatnak megfelelően 3 orvos-beteg találkozást jelent, összhangban a 2-es típusú cukorbetegségben szokásos módon 3 havonta elvégzett HbA1c-szint méréssel. 58

59 A vizitek számát egyéb esetben az orvos jelölte ki (a beteg bevonásakor) az általa megjelölt vizsgálati időnek megfelelően (Betegtájékoztató). A vizsgálat szempontjából ezek az orvos-beteg találkozások jelentették a szokványos viziteket: jelölésük V1-V3. A vizsgálatban előírt adatrögzítésre ezen vizitek kapcsán kerül sor. Az opcionális kapcsolatfelvételek száma nem volt előre meghatározott. Amennyiben a gondozó kezdeményezte a beteggel történő kapcsolatfelvételt, azt indokolnia és írásban rögzítenie kellett. A kapcsolatfelvétel indokát a 2-es típusú cukorbetegek gondozást rögzítő vonatkozó szakmai protokoll határozta meg. Amennyiben a kapcsolat felvétel oka a beteg kóros vérnyomásértéke, a teendőket a vonatkozó szakmai protokoll szabályozta. 5.8 Feladatok, kötelezettségek és jogok A vizsgáló orvos / szakasszisztens kötelezettségei A vizsgáló orvos/szakasszisztens a beavatkozással nem járó vizsgálatot a jogszabályi előírásoknak és a nemzetközi ajánlásoknak, valamint az érvényes Protokollverziónak megfelelően volt köteles elvégezni. Biztosítania kellett azt, hogy az elektronikus adatlapon rögzített adatok pontosak és helyesek legyenek. A vizsgálatba bevont szakasszisztenst az orvos utasította a feladatok elvégzésre, felügyelte, ellenőrizte az asszisztens munkáját. A vizsgálat obszervációs jellegű volt, ezért a vizsgálati alanyok kivizsgálása és kezelése kizárólag az orvos/szakasszisztens szokásos gyakorlata szerint történhetett. Minden betegtől be kellett szerezni az írásos Beleegyező nyilatkozatot, amelyben hozzájárult, hogy a kezeléssel kapcsolatos adatokat össze lehessen gyűjteni, és harmadik fél számára ki lehessen adni. Ha a vizsgálatban résztvevő orvos felfüggeszti részvételét, haladéktalanul írásban értesítenie kellett a Kórházat. A Kórház (Megbízó) kötelezettségei 59

60 A Megbízónak kötelessége, hogy a vizsgálat megfelelő lebonyolítása érdekében megtegyen mindent, biztosítsa a szükséges dokumentumokat, és kapcsolatot tartson a telemedicina eszközöket rendelkezésre bocsátó cégekkel. A Megbízó joga a vizsgálat felfüggesztésére A Megbízó fenntartotta magának a jogot, hogy a vonatkozó jogszabályokkal összhangban bármikor befejezze a vizsgálatot: Ezen döntéséről haladéktalanul írásban értesítenie kellett volna a vizsgálatban résztvevő orvosokat. 5.9 A beteg beleegyezése a vizsgálatba A beteg tájékoztatása, és a beteg beleegyezése a részvételbe és adatainak kiadásába A beteg számára lehetővé kellett tenni, hogy elolvassa a vizsgálathoz tartozó Betegtájékoztatót. A vizsgáló orvosnak fel kellett hívnia a beteg figyelmét arra, hogy a vizsgálatból bármikor, indoklás nélkül, szóbeli vagy írásbeli közléssel kiléphet anélkül, hogy ebből bármilyen hátránya származna. A betegnek írásban kellett beleegyeznie abba, hogy adatait a vizsgáló orvos a jelen vizsgálat céljából összegyűjtse, és kiadja a Megbízónak, és az adatokat gyűjtő és feldolgozó cégnek. A vizsgálatban a beteg részvételét a Beleegyező nyilatkozat aláírásával, kilépését a Kiléptetési nyilatkozat aláírásával erősíthette meg. 60

61 5.10 A kutatás fejlesztési projekt célja A Magyar Telemedicina és Ehealth Egyesület és a Uzsoki Utcai Kórház által indított projekt részletezett céljai a következők: 1. Alapcél Az Uzsoki Utcai Kórház felügyeleti és távegészségügyi komponenseinek kifejlesztéséhez és teszteléséhez szükséges innovációs feladatok elvégzése, a program szakmai és piaci sikere érdekében. 2. Szakmai cél Olyan mobil technológiára épülő telemedicinális rendszer tervezése, kifejlesztése és tesztelése, amely képes: többféle betegségtípus kezelését támogatni (min. 3 fajta), többféle, különböző fiziológiai paramétereket mérő szenzorral együttműködni, többféle páciens és orvosi felhasználói egységet (home-hub, GUI) rendszerbe integrálni. Mindezt egy olyan közös keretrendszerre és Microsoft HealthVault platformra épülő architektúrában, amely: biztosítja a szenzorok betegségcsoportok szerinti variábilis alkalmazhatóságát, a mért adatok integrált orvosi elemezhetőségét és illetékesség szerinti integrált és biztonságos hozzáférhetőséget. Továbbá képes a Microsoft HealthVault platformjával együttműködni, a későbbiekben abba beépülni. 61

62 3. Piaci cél A piac generálásához és az oktatásához szükséges szakmai, tudományos és pénzügyi argumentációk előállítása, a mobil technológiára épülő telemedicinális és felügyeleti szolgáltatások előnyeinek feltárásával, illetve elemzésével. 4. Informatikai platform A Microsoft HealthVault informatikai platformra egy Uzsoki Utcai Kórház számára specifikus telemedicinális és felügyeleti szolgáltatási rendszer kialakítása. 62

63 1. ábra Microsoft HealthVault Platform (forrás: 2. ábra HealthVault Platform Architecture (forrás: 63

64 5.11 A megvalósítás lépései Első fázis 1. Az közös keretrendszerre és az integrált modellre épülő stratégiai koncepció megalkotása. 2. A telemedicinális szolgáltatások megrendelői, szakmai és finanszírozási feltételrendszerének áttekintése után a szakmai és piaci szempontból három legígéretesebb távegészségügyi alkalmazástípus kiválasztása, a szolgáltatásfejlesztési stratégia meghatározása. 3. A három kiválasztott betegségtípus telemedicinális támogatását célzó rendszer teszteléséhez kísérleti projektterv megalkotása. 4. Az első fázis feladata az volt, hogy véglegesítse a projekt szkópját, meghatározza a partnereket, szakértőket, definiálja a fejlesztési folyamatot, illetve végeleges munkatervet adjon a második fázisra. Az első fázis három fő kimenete a rendszerterv, a munkaterv és a projektalapító okirat. Az egyes munkacsoportok feladatainak tömör leírását az alábbi táblázat tartalmazza. Munkacsoport Logisztika Leírás Az első fázis munkaterve, mely konkrét időzítést ad. Az időzítés mellett a feladatok részletes leírását tartalmazza. Szakértők szervezése: Egészségügy területen dolgozó szakértők szervezése. A szakértők bevonásának célja, hogy olyan szakmai támogatást nyújtsanak, melyet az informatikában jártas, ám az adott szakterületen elmélyült tudással nem rendelkező szakemberek támogatást nyújtsanak az adott részterülettel kapcsolatban. Üzleti aspektusból a cél megtalálni azokat a partnereket, akik a projekt során hozzáadott értéket tudnak létrehozni (műszergyártók, stb.). 64

65 Eszközök véglegesítése: a kiválasztott eszközök elemzése technológiai és gazdasági szempontból Végleges munkaterv elkészítése. Projekt infrastruktúra kiépítése (levelezési lista, projektmendzsment eszköz, verziókezelő, stb.) Az alkalmazás funkcionalitásának részletes specifikációja. Funkcionalítás Üzleti modell részletes specifikációja. Rendszer architektúra tervezése. Mock-up-ok készítése, melyek bemutatják a tervezett Fejlesztés alkalmazás felületeit. PoC fejlesztések. Élő Labor (pilot) Szkóp meghatározása: funkcionalitás meghatározása, helyszínek definiálása, valamint user story-k gyűjtése 1. táblázat A munkacsoportok feladatainak leírása Második fázis 1. A kísérleti pilot projekt protokolljának megalkotása és engedélyeztetése. 2. A tesztek lebonyolítása. 3. A tesztek értékelése alapján a szükséges értékelés és a szolgáltatásfejlesztési stratégia finomítása és részletezése. A második fázis célja a fejlesztés, élő laboros kísérletek és ezek kiértékelése. Mint azt a bevezetőben leírtam, a második fázist három szakaszra bontották az élő laboros metodológia és az időbeni kényszerek figyelembevételével. 65

66 Munkacsoport Logisztika Fejlesztés Összefoglaló Felhasználói dokumentáció, oktatási háttéranyagok (tájékoztató füzetek, stb.) Eszközök beszerzése (pl. szenzor, home-hub) a megfelelő partnerekkel kapcsolattartás, stb. Élő labor infrastruktúra kialakítása megfelelő eszközökkel a felhasználói kommunikáció biztosítására, az alkalmazás futtatására, a felhasználói támogatás nyújtására (call-center vagy hasonló). A résztvevő orvosok, szakasszisztensek oktatásának biztosítása A dokumentáció frissítése (amennyiben szükséges). Online technikai támogatás nyújtása (elromlott, nem működik, stb.) Oktatás-támogatás (anyagok). Projekt-összefoglaló, mely összegzi, hogy mi és hogyan történt a projektben, összefoglalja a fontosabb eredményeket és felvázolja a jövőbeni projekteket. Az eszközök visszavétele (attól függően, hogy a kísérlet a projekt után is folytatódik-e). Eszközök illesztése (Bluetooth és USB felület). Medistance integrálása a rendszerbe (adatok átvétele megfelelő interfészen). 77 Elektronika vércukormérő és DCONT rendszerbe integrálása. Medicpen cég Medimi GSM alapú gyógyszeradagoló rendszerbe integrálása. Medexpert cég telemedicinális mobil alapú megoldásainak rendszerbe integrálása. Pentavox cég Magzati és Szívmonitoring 66

67 Élő Labor megoldásának rendszerbe integrálása. Keretrendszerek kialakítása és az alkalmazások kifejlesztése a mobil eszközökre. Központi platform és a megfelelő felületek kifejlesztése. Minden fejlesztő feladatot egy tesztelő csapat is támogat. Új képesség integrálása a keretrendszerbe - Android/IOS/WP platformra. Javítások az Élő laboros kísérletek visszajelzései alapján. A tapasztalatok alapján finomított architektúrára épülő rendszerterv részletes leírása. Kód-tisztítás, kommentezés. GUI véleményezése a bevont orvosokkal és szakasszisztensekkel). Eszközök valós körülmények köti tesztelése (orvos). Felhasználók kiválasztása, helyszínek felmérése, a logisztikai csapat támogatása. A felhasználók (orvosok, szakasszisztensek) oktatása (szükség esetén). Heti gyakorisággal kommunikálni kell a felhasználókkal (orvosokkal, ők pedig a felhasználókkal), ezek alapján a Gyors Prototípus módszerrel elkészített módosításokat véleményezni kell. Cél a problémák és a lehetséges új, vagy máshogy működő funkciók összegyűjtése. 2. táblázat A fejlesztés második fázisa 5.12 Együttműködő partnerek A projekt a telemedicinális innovációs program kutatás-fejlesztési elemeként együttműködik más projektekkel és partnerekkel. 67

68 Megrendelő: Uzsoki utcai Kórház Tudományos partner: Magyar Telemedicina és E-health Egyesület Stratégiai partner: Microsoft Magyarország Technológiai partnerek: Promecom/Medistance (Omron eszközrendszer) 77 Elektronika (Vércukormérő eszközök) Pentavox (magzati- és szívmonitoring) Medicpen (gyógyszeradagoló) Medexpert (ABPM, Arteriograph). 68

69 5.13 Projektszervezet 3. ábra Projekt szervezet felépítése (forrás: saját készítésű) 5.14 A rendszer céljának az összefoglalása A rendszer célja olyan szoftver-megoldás készítése, mely lefedi az adatgyűjtés és szolgáltatás teljes vertikumát. Az adatgyűjtés, a szenzorközpont, az adattovábbítás és tárolás, valamint az adatok több szinten történő feldolgozása és megjelenítése mind a tervezett rendszer része. További cél a rendszer karbantarthatóságát biztosító end user programming megvalósítása, amely lehetővé teszi a gyorsan változó üzleti logikai rész kiszervezését. A tervezett rendszer célja kettős: egyrészt a korábban fejlesztett telemedicinális megoldásoknak (pl. ad párhuzamos kontroll 69

70 megoldást, másrészt különböző mobil hardver és szoftver platformok, szoftver megoldások bevonása révén a referencia architektúra kibővítése és alkalmazása lehetséges Technológiai célkitűzések Technológiai szemszögből a megcélzott feladat a korábban fejlesztett telemedicina rendszerek (Medistance, Dcont) mellé ad alternatív megközelítéseket. A megoldás célja az, hogy a szenzoroktól kezdve az adatgyűjtésen és a továbbításon keresztül a szerver oldalon megjelenjenek a mért értékek, egyúttal a rendszer képes legyen további szakértői tudást adni a szenzorok által küldött értékek alapján, biztosítva akár a mérési tervek végrehajtásának figyelését, továbbá a mért eredmények szűrését, jelzését. A pilot feladata egyrészt az élőlaboros tesztelésre való felkészülés, másrészt annak bemutatása, hogy lehetőség van szakértői rendszerrel bővíteni a tervezett rendszert, mely ezzel hozzáadott értéket jelent. A megvalósított rendszer egyik célkitűzése, hogy meglévő hardver komponensekből, új hardver fejlesztése nélkül lehetőség legyen a korábban felvázolt megoldás megvalósítására. A szoftver-komponensek pedig a referencia-architektúra felhasználásával, valamint olyan enterprise technológiák felhasználásával, amik csökkentik a fejlesztési költségeket, kerülnek megvalósításra. Technológiai célkitűzés továbbá, hogy a Microsoft HealthVault széles körben elterjedjen és jelentős felhasználói bázissal rendelkező szoftver megoldásokra építsen, esetlegesen szorosan együttműködve a Microsoft rendszeren fejlesztő közösségekkel. 70

71 5.16 A projekt társadalmi célkitűzései A projekt hosszú távú stratégiai célja, olyan hardver és szoftver rendszer biztosítása, mely képes minél több ember életminőségét javítani azáltal, hogy csökken a járóbeteg-ellátás terhelése, emellett folyamatos monitorozással biztosítható az egyes emberek egészségügyi állapotának karbantartása. A projekt további célja, hogy annak keretén belül a rendszer képes legyen közepes, később nagyméretű élőlaboros tesztek elvégzésére. A program során készülő megoldások alkalmazásával limitált skálájú kísérletet kell végrehajtani, amely során a rendszer pácienshez történő kitelepítése a cél. A projekt élőlaboros tesztelése során vizsgálni kellett a megvalósított rendszer, eszközök, kialakított felhasználói felületek és rendszerlogika használhatóságát, elfogadottságát. Továbbá biztosítani kell a visszajelzések valamilyen formáját. Mind a felhasználói felületeket, mind az alkalmazott eszközöket úgy kellett megválasztani, hogy azok használata a célzott betegek számára optimális legyen. Különös tekintettel kellett lenni a betegek egészségügyi állapotára: például cukorbetegek esetén figyelembe kell venni a látáscsökkenést, idős embereknél az esetleges köszvényt, mely megnehezítheti az orvosi eszközök használatát. Ennek megfelelően a telemedicinális rendszer célja, hogy a felhasználók eszközeiket könnyen, nehézségek nélkül tudják használni. 71

72 6 TELEMEDICINÁLIS SZOLGÁLTATÁSI KÖZMŰ 6.1 Üzleti modellek Az e-commerce, az e-business után új fogalomként az elmúlt években jelent meg az e-health témakör, elsősorban a világ fejlett országaiban. Az E-health Europe egészségügyi szervezet véleménye szerint az interneten fellelhető dokumentumok 25 százaléka valamilyen egészségügyi témakörhöz kapcsolódik. Bár ez a becslés meglehetősen magasnak tűnik, a releváns oldalak tényleges számát szinte lehetetlen meghatározni. Tény azonban, hogy beleértve a szakmai szervezetek és egészségügyi intézmények mellett a hobbiból létrehozott szakmailag nem ellenőrzött oldalakat is többmilliós nagyságrendről beszélhetünk. Becslések szerint az idei évben több millió amerikai keres valamilyen megoldást egészségügyi problémáira az interneten, ez az elmúlt években az internetezők 52 százalékát jelentette az USA-ban. Legnagyobb számban a rákkal kapcsolatos oldalakat látogatták, második helyen a szívügyi panaszokkal foglalkozó site-ok voltak, de nem maradtak le jelentősen a fogyókúrás tartalmat szolgáltató oldalak sem. Az USAban a teljes piac mintegy 230 milliárd dollárra rúg, beleszámítva a szépségápoláshoz és tisztálkodáshoz kapcsolódó termékek és szolgáltatások online forgalmát is. Egyre több jel utal arra, hogy a banki, pénzügyi, kereskedelmi szektorokat, valamint a nyomtatott médiát, és a szórakoztatást követően az elektronikus egészségügy lesz az Internet következő húzóágazata. Több hazai szakember állítása szerint is, mind az európai, mid a hazai egészségügyi informatika óriási fejlődés előtt áll. Phil Lohman a First Consulting Group tanácsadója Putting Health on the Net című cikkében az alábbi lehetséges követhető stratégiai modelleket említi példaként: Online közösségek kialakítása valamilyen szolgáltatáshoz kapcsolódóan, marketing üzenetek széleskörű kommunikálásához. Az interneten 100 ember vagy 100 ezer ember célzása közel megegyező mértékű befektetést igényel. 72

73 Öngondoskodó program kialakítása a betegek számára, amely lehetővé teszi, hogy a páciens nagyobb felelősségérzettel maga (is) gondoskodjon a saját egészégéről. Egy ilyen szolgáltató a betegek számára önképzést, folyamatos felügyeletet, információs adatbázishoz való hozzáférést és különböző keresési funkciókat biztosít. Web-alapú értékesítő szolgáltatás. Olyan aggregátorok tudják ezeket a közvetítő site-okat kialakítani, amelyek vagy teljes körű szolgáltatást nyújtanak széles felhasználói réteg számára, vagy vertikális portálként egy-egy szakterületre specializálódnak. Ezek a portálok mindenféle releváns információkat tartalmaznak, valamint tranzakciós és kommunikációs platformként működnek szakmabeliek és/vagy laikusok számára. Ezek a modellek technológiailag ma már mind megvalósíthatók, többségükre találni is példát a piacon. Bármelyik modellt is követik a hagyományos piacon vezető cégek, komoly figyelmet kell szentelniük a gyors, feltörekvő, új ötletekkel induló kisebb vállalkozásokra. Emellett szem előtt kell tartaniuk az elektronikus kereskedelem egyik alaptörvényét: Aggregálj, vagy légy aggregálva! Az internetes vállalakozásokban már bevált üzleti modellek átültetése azonban az egészségügybe nem megy zökkenőmentesen. A nehézségeket az iparág alábbi jellegzetességei okozzák: Az egészségügyi ipar rendkívül komplex és gyorsan változó, folyamatosan átalakuló üzleti modellekkel. Az iparág IT ellátottsága nem összemérhető más szektorok (pl. bank) technológiai fejlettségével, komoly lemaradást kell behozni, ami komoly beruházásokat igényel. Az egészségügyben a gördülékenység és az effektivitás eléréséhez vezető út számos akadályba ütközik, a nagyon szigorú, bürokratikus szabályozások, esetenként nem megfelelő jogszabályi háttér révén. 73

74 A First Consulting Group tanácsadója szerint a következő tanácsok megfontolása elengedhetetlen ahhoz, hogy egy egészségügyi szervezet sikeresen működhessen az új elektronikus környezetben: o Legyen az üzleti terv reális! Nem lehet túllépni a kulturális, pénzügyi, időbeli korlátokon, ezek túlbecslése a rendszer hibáit eredményezheti. o Nem szabad azonnali áttörésben reménykedni! Első körben egy kisebb méretű, de frissen tartott tartalomszolgáltatást célszerű megcélozni. Nem kell feltétlenül minden szolgáltatást azonnal elektronizálni. Előnyösebb, ha kevés szolgáltatást biztosít egy szervezet, de azok kielégítően működnek, mint ha széleskörű lehetőségeket kínál, de gyenge minőségben. Szem előtt kell tartani a folyamatos működtetés erőforrásigényeit! o Életbevágó lehet a biztonság! Az internet nem csak a korábban is meglévő tényezők miatti kockázat növekedését okozza, de teljesen új kockázati tényezőket is jelent. A legmodernebb védelmi rendszerek alkalmazásával fel kell készülni a szándékos és véletlen rongálásokra egyaránt. A védelmi rendszerek csak akkor nyújtanak teljes körű biztonságot, ha az implementálást és karbantartást megfelelő felkészültségű szakember végzi. o Ne a technológia legyen elsődleges! A legfontosabb a kitűzött célok elérése, az egészségügyi szakértelem kamatoztatása, a technológiai megvalósítás másodlagos. Európában is egyre nagyobb hangsúlyt kap az egészségügyi szervezetek stratégiájában az elektronikus piac. Az e- egészségügy megteremtéséhez egy egységes európai keretrendszer kialakítása szükséges, amelynek alapelveit napjainkban fektetik le. o Egyeztetni kell a nemzeti és európai szintű szabályozások irányelveit is! Így várhatóan rövid időn belül megjelennek az egészségügyi törvényekben az online piacok direktívái. 74

75 Jelen fejezet célja egy olyan un. egészségügyi közmű infrastruktúrájának (portál rendszer) kialakítása, ill. mobil EKG szolgáltatási rendszer létrehozása, amely ismereteink szerint Magyarországon egyedülálló módon segítheti mind az egyéni, mind az intézményi előfizetők egészségmegőrző, monitorizálási igényeit, ill. feladatait. A szolgáltatási rendszer az alábbi szereplők logikai kapcsolata alapján fog megvalósulni: 4. ábra Szolgáltatási rendszer szereplői A fenti struktúrából adódóan több üzleti modell kialakítása is elképzelhető. Az egyes előfizetők (egyéni, intézményi) szerződéses kapcsolatban az A1 aggregátor céggel állnak majd, amely cég a szolgáltatási rendszert üzemelteti. Az A1 aggregátor céghez fognak a portálon keresztül csatlakozni a különböző tartalomszolgáltatók. Tehát az aggregátor cégnek alapvető érdeke, hogy minél több tartalomszolgáltatót vonjon be a szolgáltatási rendszerbe annak érdekében, hogy minél több előfizetője legyen. A szolgáltatási rendszer rentábilis fenntartásának alapvető követelménye, hogy a szolgáltatási díjból befolyó bevétel meghaladja a rendszer (előfizetési díj, eszköz ára stb.) üzemeltetési és fenntartási költségeit. Előnyök: 75

76 Ebben az esetben a rendszer üzemeltetése, az előfizetések, szerződések kezelése egy helyen történik. Hátrányok: Nem hatékony értékesítéssel kisszámú előfizetés realizálható. 6.2 Monitorozó eszközök A szolgáltatási platform működéséhez szükséges egy monitorozó eszközcsalád kialakítása, amelyre a fejlesztés során a szolgáltatási köröknek megfelelő felhasználói funkciók kerülnek applikálásra. Ehhez a funkcionalitáshoz viszont egy jól definiált hardver és szoftver infrastruktúrát kell létrehozni, amely infrastruktúra elemeit egy meghatározott értékelési mechanizmus alapján kell kiválasztani. A kiértékelési mechanizmus során a hardver és szoftver elemeket együtt kell kezelni, mivel bizonyos szolgáltatások alapjait ezek a monitorozó eszközök és az általuk szolgáltatott adatok fogják képezni. A kiértékelési folyamat eredményeként egy monitorozó eszközcsalád készlet kerül meghatározásra, amely felhasználásával lehet végrehajtani a tervezés és applikáció folyamatát. Az infrastruktúra a következő fő elemekből épül fel: Adatgyűjtő hardver elemek. GSM kommunikációs elemek (pl. Bluetooth interfészek, GSM-GPRS modulok). 6.3 Célcsoportok Az alkalmazási területeknek megfelelően négy célcsoport különíthető el: 1. Publikus alkalmazás 76

77 Az első és legnagyobb csoport a publikus alkalmazási lehetőség. Az emberek egészséges életmód iránti vágya vonzóvá teszi a terméket. Ez az életstílus egyre népszerűbb lesz az egészség és a prevenció előtérbe helyeződésével. Fitnesz, jogging és más rekreációs sportok széles körben elterjedtek. A szív tevékenységének kontrollálása az edzések alatt és a mindennapi életben izgalmas és érdekes lehet és természetesen hasznos. Így a kínált termék és a szolgáltatás trendi és hasznos is egyben, reprezentálva egy nagyobb piaci szegmenset. 2. Sport alkalmazás A második csoport a sport alkalmazásokat tartalmazza, beleértve a profi és a szabadidős tevékenységeket. A rekreációs sportok nagyon népszerűek. Akár a személyes felhasználók, akár sport intézmények célcsoportok lehetnek. Ezek a következők: fitness központok, termékértékesítők, rekreációs klubok (tenisz, squash), wellness hotelek és központok, amatőr sport klubok. A profi sport veszélyeztetheti a sportolókat. Mostanában számos sportoló halt meg verseny, meccs, vagy edzés közben. Szívproblémák okozták a hirtelen és váratlan halálukat, annak ellenére, hogy a sportorvosok korábban nem találtak semmilyen szívproblémát. A hazai IQRS cég terméke például képes a sportolók azon speciális szívproblémáit kiszűrni, amelyek nem kerülnek a hagyományos EKG-s vizsgálatokkal diagnosztizálásra. Használható továbbá edzéskontrollra, és a túledzés megakadályozására. 3. Orvosi alkalmazás 77

78 A harmadik csoport az orvosi felhasználást foglalja magában, mind a prevenciót mind a rehabilitációt tekintve. A betegeknek nem szükséges személyesen jelen lenniük a vizsgálaton, azaz távolról elvégezhető a mindennapi életük során. Több kardiológus tudja kiértékelni az eredményeket egyidejűleg. A beteg nem foglal kórházi ágyat, így költségek takaríthatók meg. A menedzserek, igazhatók, CEO-k, kimutatható stressznek vannak kitéve. Kardiális problémáktól szenvedő betegek. Általános orvosi ápolás, otthoni kontroll. Privát fizikai ápolás. Szívbeteg-gondozás HOLTER alternatívája. 4. Katonai alkalmazás Számos termék található a katonák általános évi orvosi vizsgálatának szükségletében. Stressz-helyzetekben a folyamatos orvosi megfigyelés nagyon fontos, a katonák kritikus idegi állapota előre jelezhető. Több NATO projekt része és a katonák szívének és fizikai paramétereinek megfigyelésére irányul. A potenciális ügyfélkör a tevékeny egyéniségekre terjed ki, amely a populáció 20%- ra tehető. Ezen belül a fizetőképes kereslet elnyerhető megfelelő marketinggel, így a teljes népesség 3 %-a megkereshető. 6.4 TOP30 folyamat A TOP30 folyamat, annak bemutatása, hogy a SCORE rendszer (információtömeg alapján indikatív mutató) kiértékelése szerint potenciálisan mennyi emberen segíthet a telemedicina az 5 legnagyobb EU országban. Az alábbi táblázatokban lévő adatok főre vonatkoznak, az ettől eltérő vonatkoztatást külön jelzem. 78

79 5.4.1 A TOP30 FOLYAMAT FONTOSSÁGI SORRENDBEN Hazánkban a legtöbb haláleset a keringési rendszer zavaraiból adódik a Központi Statisztikai Hivatal által kiadott, 2002-es adatokat feldolgozó Társadalmi életkép című kiadvány szerint. A KHS a szívrohamot jelöli meg első számú halálokként, utána közvetlenül a daganatos betegségek következnek, a harmadik legtöbb áldozatot követelő betegség pedig a stroke, ami keringési betegségek körébe tartozik, és igen előkelő helyen szerepel a gyakorisági listán. A további halálokok sorrendje a különböző felmérések szerint változik, és tartalmazzák a balesetek által bekövetkező haláleseteket is. A Központi Statisztikai Hivatal az Európai Unió adatait is közzéteszi. Isémiás szívbetegségek Magyarországon az isémiás szívbetegségek miatti halálozások száma lényegesen nem változott az elmúlt tíz évben Magyarország 250,6 244,9 247,1 254,1 232,0 225,5 221,7 232,7 233,6 261,3 240,7 226,6 3. táblázat Az isémiás szívbetegségek miatti halálozások száma Magyarországon az elmúlt tíz évben (forrás: A túlsúly, a magas vérnyomás, a stressz, a dohányzás és a mozgásszegény életmód a szívroham kialakulásának legfontosabb rizikófaktorai. Bár a prevencióra egyre nagyobb hangsúlyt fektet az egészségügy, tény, hogy Magyarországon a szívrohamban elhalálozottak száma nem csökken a statisztika szerint. Egyre többen dohányoznak, ráadásul egyre fiatalabb kortól, a népesség pedig globális hízásnak indult jóllehet mindenki pontosan tudja, hogy milyen káros mindkettő a szervezet számára. A legújabb amerikai kutatások szerint például a dohányosok tízszer, a túlsúlyosak pedig ötször nagyobb eséllyel halnak meg szívinfarktusban, mint nem dohányzó és egészséges súllyal rendelkező társaik. A szívrohammal kapcsolatban két fontos teendőről beszélhetünk. Az egyik a megelőzés, a másik pedig a már bekövetkezett helyzet megfelelő kezelése. A betegséget megelőzni a helyes életmóddal lehet, melyben a megfelelő táplálkozás mellett a testmozgásnak és a káros szokások elhagyásának fontos szerepe van. A helyes keze- 79

80 lésen belül kiemelt fontosságú a szívroham bekövetkezése utáni első 6 óra. Ez ugyanis az a kritikus időszak, amely alapvetően dönt a beteg életéről. A szívrohamok nagy része nem végződne halállal, ha a beteg és környezete felismerné, hogy szívrohamról van szó, és a páciens időben kórházba kerülne. Ilyen helyzetben az azonnali felismerés és intézkedés (amit egy automatikus elektronikus rendszer is megtehet) életet menthet. Daganatos betegségek A daganatos betegségek az egész világon a vezető halálokok közt szerepelnek. Megelőzésük azért okoz komoly fejtörést a kutatóknak, mert hajlamosító tényezői között olyan hétköznapi jelenségek, események vannak, mint a légszennyezés, a napsugárzás, a mérgezett táplálékok, vagy az aktív és passzív dohányzás. Ráadásul a hajlam önmagában is örökölhető. A statisztikai adatok az isémiás szívbetegségekhez hasonló, vagy azt meghaladó gyakoriságot mutatnak Magyarország 278,0 277,2 275,9 284,5 273,0 265,6 262,3 263,8 260,8 237,4 239,9 240,9 4. táblázat A daganatos betegségek miatti halálozások száma Magyarországon az elmúlt tíz évben ( A daganatos betegségek megelőzésére tett erőfeszítések sajnos nem jártak látványos eredménnyel, de a tendencia (főleg az Európai Unió egészét tekintve) kedvező. A dohányzás elhagyása, a rendszeres testmozgás, valamint a lehető legegészségesebb táplálkozás nyilván nem nyújtanak teljes védelmet, ám a betegség esélye valóban csökkenthető. Stroke (súlyos agyi keringészavar) A stroke a keringési rendszer megbetegedései körébe tartozik, de előfordulásának gyakorisága, valamint hatása (az agy részleges elhalása) miatt külön kezelik egyes statisztikák. Vannak olyan kockázati tényezők, amelyeket nem lehet befolyásolni (nem, életkor), de számos olyan rizikófaktor is létezik, amelyeken lehet változtatni. A magas vér- 80

81 nyomás például az agyvérzéses megbetegedések 75 százalékában játszik döntő szerepet, összességében pedig 2-7-szeresére növeli az agyérbetegségek kockázatát. Az agyvérzéses betegek legalább 10 százaléka dohányzik, illetve dohányzott, mielőtt agyvérzést kapott volna. A dohányzás növeli a magas vérnyomás kockázatát, érelmeszesedéshez és trombózis kialakulásához vezethet. A cukorbetegség 2-3-szoros kockázatnövelőként szerepel a stroke-ot okozó tényezők listáján, de a rossz zsíranyagcsere, a mozgásszegény életmód és a helytelen táplálkozás további rizikófaktorok lehetnek. A stroke megelőzésének egyik legfontosabb eszköze a vérnyomás megfelelő szinten tartása, állandó ellenőrzése. További fontos eszközök a vérrögök képződésének megakadályozása, valamint a vér koleszterin szintjének csökkentése a normális értékre. További halálokok A halálokok gyakoriságában a további okok lényegesen kisebb súllyal (egy nagyságrenddel, kisebb értékekkel) szerepelnek. Öngyilkosság, Balesetek, közlekedési balesetek, Tüdőgyulladás, Idegrendszeri betegségek, Cukorbetegség, Túlzott alkoholfogyasztás, Kábítószer függőség. A magas vérnyomás (hypertonia) 81

82 A magas vérnyomás egy olyan rizikófaktor, amely minden keringési megbetegedésnél szerepet játszik. Kiemelkedő fontosságú ennek a rizikófaktornak a megfigyelése, a vérnyomás megfelelő szinten tartása. A magas vérnyomás betegség jelentőségéről A magas vérnyomás a fejlett országokban népbetegségnek számít. A népesség mintegy 15 százalékának van tartósan a magas vérnyomás szempontjából a határértéken, azaz 140/90 Hgmm fölötti vérnyomása. Évente csaknem 5000 magyar ember halála írható a betegség számlájára. A magas vérnyomás ezzel maga mögé utasította a tumoros megbetegedéseket. A vérnyomás adott időpontban mért értékét azonban számtalan faktor befolyásolhatja, amit a mérés értelmezésekor figyelembe kell venni. Tovább bonyolítja a képet, hogy különböző egyénekben mért azonos vérnyomás értékek az egyén számára rendkívül széles tartományokban változó kardiovaszkuláris rizikót jelenthetnek, jelentősen befolyásolva a további teendők intenzitását, az egyén társuló rizikófaktorainak függvényében. Az értékek értelmezését megkönnyítendő, a szükséges teendők vonatkozásában útmutatást adó internet alapú tudásbázisokkal az egészségtudatos lakosságréteg aktivitása támogatható, végső soron a populáció egészségi állapota javítható. A vérnyomást természetesen befolyásoló tényezők: Életkor Fiatal- és felnőttkorban pontosan ismerjük a vérnyomás-növekedés ütemét, annak jellemzőit. Egészséges egyénekben a legnagyobb növekedés a szüléstől 20 éves korig következik be, mikor a systolés nyomás 80 Hgmm-ről 120 Hgmm-re emelkedik. Testhelyzet 82

83 A hidrosztatikai nyomás a lefelé irányuló véráram nyomását növeli, a felfelé irányulóét csökkenti. Ezt a hatást egészséges emberben az idegrendszer szabályozza, sőt kissé túlkompenzálja. Ebből adódik, hogy amíg vízszintesen fekve a felkar és a lábszár vérnyomása kb. azonos, addig álló helyzetben a lábszáré Hgmm-rel magasabb. Fizikai és szellemi aktivitás változása A váratlan, hirtelen indított fizikai aktivitás, valamint a mentális stressz egyaránt képes különböző mértékben a vérnyomást emelni. A változás nagyságát az adott egyén vegetatív idegrendszerének individuális jellemzői szabják meg. Testsúly A testsúlynövekedés általában együtt jár a vérnyomás emelkedésével. Minél több valakinek a súlytöbblete, annál inkább magasabb a mért vérnyomásérték. Ez igaz egészséges egyénekben és még inkább érvényesül magas vérnyomásban szenvedő betegekben. A magas vérnyomás értelmezése: Méréstechnikai értelmezés 1. Fontos az ismételten mért értékeket használni megszabott ideig tartó pihenő állapot után. 2. El kell választani az orvosi rendelőben mért vérnyomást az otthoni körülmények között kapott vérnyomásértékektől. 3. Mivel a napszakok is szerepet játszanak az aktuális vérnyomás kialakulásában, indokolt a méréseket ugyanazon időpontban, napszakban végezni, ha a hagyományos mérési módszerhez ragaszkodunk. 83

84 4. A napi bioritmus értékelése és megismerése érdekében 24 órás vérnyomásmonitorozás igen hasznos a beteg vérnyomásprofiljának megismerése céljából. Biológiai értelmezés 1. A normális vérnyomás jóval a 140/90 Hgmm határérték alatt van. 2. Minél alacsonyabbak - bizonyos határok között - a systolés és diastolés vérnyomásértékek, annál kisebb valószínűsége van szervi szövődmények kialakulásának. A fentiek értelmezése alapján 1993-ban az Amerikai Nemzeti Hypertonia Társaság és a Nemzetközi Hypertonia Társaság egységes osztályozást vezetett be a magas vérnyomás mértékének jellemzésére, melyet az egész világon elfogadnak, és 1996-ban a Magyar Hypertonia Társaság is elismert. 84

85 Az új értelmezés alapján a következő táblázat szerinti vérnyomás-kategóriákat használják: A magas vérnyomás stádiumbeosztása Határérték vérnyomás Systolés Hgmm Diastolés Hgmm Normális vérnyomás <130 <85 Emelkedett vérnyomás Magas vérnyomás >140 >90 5. táblázat A magas vérnyomás stádiumbeosztása 6.5 Adott vérnyomásérték jelentősége az egyén számára Hypertónia betegségben a diagnózis felállítását követően az első lépés a kockázatbecslés, amelynek alapján eldönthető a választható stratégia, a nem-gyógyszeres és gyógyszeres kezelés minősége, illetve intenzitása. Korábban az egyén rizikójának becslésére csak az amerikai Framingham SCORE tábla volt hozzáférhető. 85

86 6. táblázat Framingham Risk Score táblázat Napjainkra az európai országok saját adatai alapján az amerikainál pontosabb becslés vált lehetővé hazánk lakosai számára is. Ezen európai adatok ráadásul a kontinensen belül tapasztalható életkilátás különbségeket is figyelembe veszik, különbséget téve a relatíve alacsonyabb kardiovaszkuláris kockázatú mediterrán, illetve az északi, keleti magasabb rizikójú országok lakosai között. Ahogy a következő ábrán látható, csupán a nem, a vérnyomás, a dohányzási status, illetve az össz-koleszterin szint alapján jelentős különbségek észlelhetők a populáción belül. 6.6 A vérnyomás monitorozás telemedicinális támogatása A magas vérnyomás betegség menedzselése a kezelés elindításáról való döntés meghozatalával azonban messze nem ért véget. Világszerte tapasztalt tény, hogy az magas vérnyomással kezelésbe vett betegek jelentős részénél nem sikerül a vérnyomást a céltartományba állítani. A nem megfelelő hypertonia-kontroll okai döntően a betegség lappangó, tünetmentes vagy klinikai tünetekben szegény jellegéből adódnak. A betegeket akik hosszú ideig egészségesnek gondolják magukat, tünetmentesek 86

87 voltak nehéz rávenni arra, hogy betegségükkel naponta foglalkozzanak, gyógyszereiket pontosan és hosszú távon szedjék, és vérnyomásukat rendszeresen mérjék vagy méressék. Mindezt tegyék egy olyan, számukra nehezen realizálható cél érdekében, mint az egy-két évtized múlva bekövetkező szív-érrendszeri katasztrófák (infarktus, stroke, szívelégtelenség, veseelégtelenség) elkerülése, illetve kockázatának csökkentése. Az előbbiek alapján nyilvánvaló, hogy az együttműködési készség (compliance) javítása a jól beállított betegek arányát jelentősen növelheti. A beteg-együttműködés javításának és a hypertonia eredményesebb kezelésének számos lehetősége közül az egyik leghatékonyabb a rendszeresen végzett otthoni vérnyomásmérés (Home Blood Pressure Monitoring HBPM, vagy Self Blood Pressure Monitoring SBPM). Ennek segítségével a kezelőorvos a szokásos rendelői vizitek közötti időszak vérnyomásadatairól is információkat kaphat. A beteget előzetesen megtanítják a vérnyomásmérés helyes technikájára, és valamilyen formában dokumentálja (feljegyzi, kinyomtatja) méréseinek eredményét (tehát nemcsak öncélúan annak eldöntésére használja a készüléket, hogy be vegye-e az aznapi, rendszeresen előírt gyógyszerét). A fentiek alapján meglepő, hogy a kezelőorvosok fele a betegek otthon mért vérnyomásértékeit nem fogadja el. Ennek okai: a betegek kis hányada sajátította csak el a helyes otthoni vérnyomásmérés technikáját, az orvosi rendelőben a vérnyomásnaplók korrekt áttekintése, értelmezése időigényes, emiatt a kezelőorvosnak kevesebb ideje jut a betegére, a betegek fele kozmetikázza a vérnyomásnaplóba beírt adatokat. A sikeres vérnyomás-beállítás alacsony arányának másik legfőbb oka a gondozás jelenlegi gyakorlatának hibáiban rejlik. A rendelőben végzett eseti mérések ( office blood pressure ) kevéssé alkalmasak a hypertonia diagnózisának felállítására, majd később a követésre és a kezelés hatékonyságának a lemérésére. Az orvosok többsége ugyanis az ajánlásoktól eltérő módon mindössze egyetlen mérést végez, ez alapján állítja fel a jól vagy nem jól kontrollált hypertonia diagnózisát, és dönt a gyógyszeres 87

88 terápia megkezdéséről, illetve módosításáról. (Ismert, hogy mind a nemzetközi, mind a hazai guideline-ok 5-10 perc nyugalom után ülő testhelyzetben 2-3 perces időközökkel végzett 3 mérést írnak elő, majd ezek átlagát kell figyelembe venni. Igazság szerint a méréseket mindaddig kellene folytatni, amíg két egymást követő vérnyomásérték között 5 Hgmm-nél nincs nagyobb különbség. Márpedig az egy-kéthavonta végzett eseti, rendelői vérnyomásértékek elégtelenek, a két rendelői vizit közötti időszak ambuláns, otthoni vérnyomás-viselkedésének jellemzésére, vagyis erről az időszakról nem rendelkezünk vérnyomásadattal ( information gap ). Az otthoni önvérnyomásmérés továbbfejlesztett változata a telemedicinális vérnyomás-monitorozás módszere (TensioCare: Telemedical Blood Pressure Monitoring- TBPM), mely megtartja az otthoni vérnyomásmérésben rejlő előnyöket, de további lehetőségeket teremt a betegek compliance-ének javítására, és kiküszöböli az eseti, rendelői mérések hibáit is. A TBPM jobban reprodukálható, jobban korrelál a célszerv-károsodásokkal, mint az alkalomszerű mérés. Értékei közelebb állnak a beteg valódi vérnyomásához, illetve az ABPM-mel nyert (nappali) eredményekhez. A telemedicinális vérnyomás monitorozás technikai feltételeit a speciális, beépített telekommunikációs kapcsolattal és memóriával rendelkező, mikroprocesszor által vezérelt, nemzetközileg validált vérnyomásmérő készülékek képezik. A TensioCare központ által személyre szabottan felprogramozott készülék hangjelzéssel figyelmezteti a beteget a vérnyomásmérés tervezett időpontjára, tárolásra kerül a gyógyszerbevétel időpontja, és egyedi sürgősségi vérnyomás-határérték figyelésre is van lehetőség. A vérnyomásadatok továbbítása előre programozott időpontokban, automatikusan, a beteg közreműködése nélkül történik. A TensioCare központba befutó vérnyomás- és pulzusadatokat számítógépes strukturálás, grafikai és statisztikai elemzés után hypertonologus értékeli. Az elkészült leleteket havonta postai úton mind a beteg, mind a kezelőorvosa megkapja. Ezáltal lehetőség nyílik arra, hogy az orvos a terápiás döntéseit ne a rendelőben mért egy-két, kevésbé megbízható mérésére, hanem objektív, ellenőrizhető, valós vérnyomásadatokra, a beteg otthoni folyamatos vérnyomás-viselkedésére építse. A rendszer emellett biztonságérzetet, állandó felügyeletet nyújt, és hozzájárul ahhoz, hogy a beteg együttműködő, aktív partnere legyen orvosának a hypertonia gondozásában. 88

89 Vizsgálat igazolja, hogy az otthoni vérnyomásmérésekre alapozott hypertoniagondozás hatékonyabb a sikeres vérnyomás beállítás szempontjából, szemben az eseti, rendelői méréseken alapuló gondozási stratégiával. A TensioCare-rendszer nagymértékben segíti a hatékonyabb vérnyomás-beállítást, a terápiás döntéshozatalt. Bizonyos esetekben maga a monitorozó módszer is képes javítani a vérnyomást, vagyis ahol nem történt aktív terápiás beavatkozás. A TBPM segítségével kialakított virtuális hypertonia klinika növeli a betegek együttműködését, ezáltal javítja a vérnyomáskontrollt. A betegek a hagyományos, rendelői hypertonia-gondozással szemben, ahol a vérnyomás-beállításban csak passzívan vesznek részt, az otthoni vérnyomás monitorozás során aktív részesei a hypertonia-kontrollnak, hiszen tevékeny közreműködésükkel, az ön-vérnyomásméréssel biztosítják az adatszolgáltatást és a segítséget a terápiás döntéshozatalhoz. A módszer komoly előnye, hogy folyamatosan biztosítva van a kezelőorvos és a TensioCare központ hypertonologusa közötti kétirányú konzultatív kapcsolat lehetősége. Megjegyzendő, hogy az otthoni ön-vérnyomásmérés módszere nem a már elterjedt 24-órás ABPM-vizsgálat konkurense vagy alternatívája. A két módszer kiegészíti egymást, ezzel is segítve a hypertoniás betegét kezelő háziorvost vagy a hypertonologust az optimális vérnyomás kontroll elérésében. Mindkét módszerre jellemző, hogy segítségével kiszűrhető az eseti, rendelőben végzett mérések mellett gyakran megfigyelt fehérköpeny -hypertonia. A nagyszámú objektív mérési adat segítségével mindkét módszer nagy segítséget jelent a terápiás döntések meghozatalában, hiszen a gyógyszeres kezelés hatékonysága mindkét esetben felmérhető. Míg azonban az ABPM egyetlen 24 óra alatt vérnyomásmérést végez, vagyis a beteg vérnyomásáról keresztmetszeti képet ad, addig a TBPM hosszú távú, longitudinális vérnyomás-jellemzést tesz lehetővé. Természetesen éjszakai vérnyomásadatokat, ezáltal a diurnális ritmus megítélését csak az ABPM teszi lehetővé (hiszen a TBPM során nem kelthetjük fel betegeinket, hogy mérjenek vérnyomást), azonban az ABPM költségesebb, nem ismételhető korlátlanul gyakran, kiértékeléséhez pedig bizonyos képzettség és szakértelem szükséges, szemben a TBPM-mel (kisebb költség, korlátlanul ismételhető, a leleteket hypertonologus értékeli, és kész formában juttatja el a kezelőorvoshoz, nem igényel különösebb szakér- 89

90 telmet). Fentiek alapján az ABPM módszeréhez képest a telemedicinális hypertoniagondozás a háziorvosok mindennapi gyakorlatát jobban tudja támogatni. 6.7 Következtetés A magas vérnyomás betegég jelenlétének gyanújával élő, öngondoskodására hajlandó egyének szélesedő rétegében az állapot pontosabb megítélését, majd szükség szerint kezelését támogató telemedicinális szolgáltatás kedvező fogadtatásra számíthat. A kialakítandó rendszernek interaktív módon a mérés körülményeiről információt kell gyűjtenie. Az esetleges intervenciókra javaslat csak a vérnyomás hosszmetszeti képének ismeretében tehető. A monitorizálás ténye önmagában a vérnyomás csökkentése irányában hat, feltételezhetően elsősorban az életmód változtatás nagyobb sikere révén. Amennyiben gyógyszeres kezelés válik szükségessé, a monitorizálás a beteg együttműködését is javítja. 90

91 6.8 A Telemedicinális közmű technológiai háttere A rendszer felépítését az üzleti igényeknek megfelelően elosztottan és modulárisan kell megvalósítani. Az architektúrában is több szempontból elkülönülnek az üzleti részvevőkhöz tartozó funkciókat megvalósító komponensek. 5. ábra A rendszer felépítése (forrás: saját készítésű) Az üzleti résztvevőket az alábbiak szerint választjuk szét: A rendszer végfelhasználói, számítógépről, saját mobiltelefonról vagy mobillal házasított monitoring eszközről kapcsolódnak a rendszerhez. A kapcsolat jellegétől függően a kapcsolat közege lehet natív internet, GPRS/EDGE, 3G vagy SMS. Az orvosi/egészségügyi szolgáltatásokat (akár szakmai területek alapján) nyújtó szolgáltatók. 91

92 Az orvosi/egészségügyi szolgáltatók számára közös informatikai adattárolási és felületi szolgáltatásokat nyújtó ASP (Application Service Provider) jellegű cég (cégek). Az itt nyújtott felületi szolgáltatások mobil eszközök számára is szolgáltatnak kimeneteket és bemeneteket, képesek azt azokról kezelni (az utolsó gateway funkciók kivételével). Itt vannak nyilvántartva az emeltszintű orvosi/egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő felhasználók profiljai, itt történik az egész informatikai rendszerre nézve a beléptetés és jogosultságkezelés. A mobil szolgáltató, aki az ASP rendszerében előálló mobil felületek továbbításáról gondoskodik az összes támogatott adatátviteli/kapcsolati módon keresztül a mobil eszközök felé, illetve fordítva, képes továbbítani az azokról érkező adatokat az ASP rendszerébe. 6.9 Telemedicinalis szolgáltató rendszere és komponensei A távközlési szolgáltató rendszere és komponensei Mindazokat a távközlési szolgáltatóknál szokásos gateway megoldásokat kell üzemeltetni, amelyek segítségével a mobil eszközök által értett kommunikációs protokollokat a számítógép hálózatokon használt kommunikációvá tudja alakítani és fordítva. (Ilyenek pl. a GPRS gateway az Internet - illetve egyéb privát hálózatok felé az Internet). Informatikai rendszerben történő felhasználó azonosítást az alapkoncepció szerint a mobil szolgáltató nem végez, hanem csupán továbbít minden az azonosításhoz használható és jogszerűen továbbítható végponti adatot (pl. a használt mobil telefonszáma) az ASP felé, ahol ez felhasználásra kerül(het) kapcsolati típustól függően a végpont és ezen keresztül a felhasználó azonosítására. Az ilyen adattovábbításra kialakult megoldások vannak, amelyek használatára alkalmasak az ASP-nél működő mobil felületet is publikálni tudó rendszerek. Az ASP avagy informatikai közmű szolgáltató rendszere és komponensei 92

93 Ennek a rétegnek az informatikai ellátásban hárul komoly rész a portál rendszer termékeire. Ha ezt az igen fontos réteget tovább bontjuk, akkor a következő fő funkcionális csoportokat különíthetjük el: Infrastrukturális komponensek: Központi felhasználó nyilvántartás, címtár Az egy ASP által összefogott, de több szakmai szolgáltatón keresztül megvalósuló rendszerben kell lennie egy olyan nyilvántartásnak, ahol tárolódik az összes felhasználónak a rendszer bármely komponensében történő azonosításához szükséges adata (legyen az ASP vagy orvosi/egészségügyi szolgáltató alkalmazottja, szakértő illetve egyszerű végfelhasználó). A portál teljes technológiai termékpalettájának kialakítása olyan, hogy rá tud épülni a felhasználó kezelésben erre a címtárra, azáltal egy ponton adminisztrálható az összes szolgáltatástípusra egy adott felhasználónak a profilja. Ennek megvalósítását például az Application Server csomag Identity Management modulja végzi. Ez a címtár rendszer úgy adat bevitelre, mint adatszolgáltatásra támogat szabványos felületeket, melyekkel akár szinkronizálható is más rendszerek felhasználói nyilvántartása. Provisioning A címtár és szolgáltatásai elképzelhetetlenek egy olyan ráépülő adminisztrációs felület nélkül, ami átláthatóvá és adminisztrálhatóvá teszi az ASP, a mobil szolgáltató és az orvosi/egészségügyi szolgáltatásokat nyújtók számára, hogy mely személy milyen szolgáltatások, területek elérésére milyen szinten jogosult, legyen szó akár szakmai akár végfelhasználókról. 93

94 Ez a felület a felhasználók regisztrálásának centruma, itt lehetne profiljukat karbantartani és a jogosultsági körüket egyszerűen, előfizetésüknek megfelelően beállítani. Ez a profilmenedzsment kiterjedhet az orvosi természetű állandó paraméterekre (pl. születési idő, nem, vércsoport, érzékenységek, kórtörténet, stb...). Központi és egyszeri felhasználó azonosítás, single sign-on A felhasználói nyilvántartáshoz hasonlóan széleskörűen igényelt komponens a felhasználók azonosítása, egyazon felhasználói nyilvántartás alapján. Mindemellett ennek oly módon kell megtörténnie, hogy az egyszeri azonosítás után a felhasználó bárhol is mozog rendszer szolgáltatásaiban, végig azonosítva legyen. Az azonosítás gerincét a web felületen való azonosítás jelenti, erre az infrastruktúrára lehet és kell ráépíteni a mobil eszközökről kezdeményezett hozzáférések azonosítását is. Ez a mobil eszközök egy részénél lehet maga a központi bejelentkezési felület, más részüknél viszont GPRS és SMS kompatibilis megoldásokat kell alkalmazni. A portál technológiai csomagjában szerepel olyan központi komponens, mellyel a webes felhasználók azonosítása a fent leírt kívánalmaknak megfelelően (teljes rendszerre kiterjedő és egyszeri) megvalósítható. A számítógépes felhasználók számára kitalált azonosítási modell elsősorban felhasználónév/jelszó alapú, de a rendszer támogatja az elektronikus aláírás vagy azonosító alapján történő hitelesítést is (wallet-alapú azonosítás). Ez a komponens biztosítja, hogy az eredetileg számítógépek és webes felület számára kitalált bejelentkezés kiterjeszthető legyen a mobil eszközökre, figyelembe véve, hogy azoknak a kapcsolódási módja befolyásolja, hogy milyen módon lehet az őket használó embereket felhasználóként azonosítani. (Bizonyos esetekben maradhat a felhasználó/jelszó modell, más esetekben ez a felhasználónév/jelszó csak numerikus elemeket tartalmazhat, megint más esetekben viszont lehet, hogy meg kell elégedni a 94

95 mobil készülék hívószámának azonosítását és ahhoz kell felhasználót és jogosultságokat kapcsolni /pl. SMS/.) Felügyeleti és üzemeltetési keretrendszer Feltétlenül egy ilyen rendszer infrastruktúrájának kell tekinteni az összes technikai komponens azon elemeit, amelyeken keresztül humán vagy gépi folyamatok felügyelhetik az egész rendszer üzemképességét, mérhetik a működés hatékonyságát és beavatkozhatnak tervszerűen, vagy ad-hoc módon a rendszerekbe, a komponensekbe. Az ajánlott architektúra a megvalósításában két fő termékkörbe tartozó szoftverkomponensből épül fel, ezek a relációs adatbázis kezelő és az alkalmazás szerver komponensei. Mindkét termékcsaládot, sőt az őket üzemeltető számítógépeket is az egységes felügyeleti és menedzsment keretrendszer kezeli, függetlenül attól, hogy az adatbázis vagy az alkalmazás szerver moduljairól van éppen szó. Az ellátott funkciók, pl. a távolról is elérhető, webes, grafikus kezelőfelület, standard menedzsment, plusz: naplózás, statisztika gyűjtés, diagnosztika, hangolás, változás menedzsment, limitfigyelések, figyelmeztetések, riasztások, hibaelhárítás, mentések/helyreállítások kezelése, időzíthető tevékenységek, stb... Ez a keretrendszer kiterjed a hibatűrő vagy teljesítmény növelés miatt párhuzamosított architekturális komponensek felügyeletére is, így ugyanazon eszközökkel egy fokozott rendelkezésre állást és/vagy nagyobb teljesítményt megvalósító forgatókönyv technikai elemei (fürtözött/cluster adatbázis node-ok, farmba vagy fürtbe/clusterbe kapcsolt alkalmazás szerver node-ok) is kezelhetők. Operatív vagy/és analitikai adattároló komponensek Az operatív adatkezelés alatt azoknak az adatoknak a fogadását, tárolását, kereshetőségét, kiszolgálását és rajtuk végzett kalkulációkat, aggregált műveleteket értjük, amelyek a rendszerre előfizetett személyek egészségügyi adatai, melyek a gépi vagy a manuális adatbevitel útján a megfigyelésekből adódnak. Nem kötődnek tehát sem- 95

96 milyen megjelenítéshez, felületekhez, környezeti kialakításhoz, hanem a fő tevékenységi kör adatait reprezentálják. Ezen adatok megjelenítéstől független, hagyományos relációs adatbázis struktúrákban való tárolása azért is fontos, hogy bármilyen adatbázis kapcsolatot igénylő be- és kimeneti (pl. analitikai) rendszer felé egyszerű kapcsolódást biztosítsanak, illetve fel lehessen használni a relációs informatikai eszközt. Kompetencia területek szerinti adat elkülönítés Az operatív adattárban a felhasználók adatai nem különülnének el felhasználói szinten, hanem az egyes szakterületi előfizetések/szolgáltatások más szóval orvosi kompetencia vertikumok alapján lennének különböző adatsémák kialakítva (pl. vérnyomás problémakör adatai az összes emberről, EKG problémakör adatai hasonlóképp, vércukor, koleszterinszint, stb...). Megfelelő jogosultsági szinten természetesen ezek között a vertikum alapján elkülönült adatszerkezetek között kapcsolatokat is lehet létesíteni. Ez a vertikum felosztás azonnal biztosítaná az adatszerkezetekre épített felületi és szakértői alkalmazásoknál is a jó szétválaszthatóságot, amit vagy orvosi területek, vagy bizonyos szolgáltatásokra való előfizetések (vagy elő nem fizetések) alapján biztosan meg kell tenni. (Például XY előfizetett a vérnyomás figyelő szolgáltatásra, de nem veszi igénybe a koleszterinszint modult. Vagy: ZY szakértő alvállalkozó az EKG terület specialistája, de nem kezelheti szakértői szinten a vércukor szakterület adatait, mert azt más kompetencia központ látja el.) Felhasználónkénti adat elkülönítés Ahogy már jeleztük a végfelhasználókat külön adatsémákkal nincs értelme az adatbázisok adatszerkezeteiben is reprezentálni. 96

97 A felhasználók adatainak biztonságát és személyiségi jogainak védelmét az alkalmazás szerver szinten megvalósuló felhasználó azonosítás és jogosultságkezelés biztosítaná. Minden felhasználói rekord megkülönböztetőként tartalmazná a felhasználó azonosítóját, amely egy leválogatáskor garantálná a tökéletes elkülönítést, ugyanakkor bármilyen szakterület (vagy azok összefüggése) esetén biztosítaná az egy emberhez tartozó adatok összekapcsolhatóságát is. Felület előállító/integrációs keretrendszer és (meta) adattára Azok a rendszerek, melyekről ez idáig szó esett megvalósítják a működés infrastrukturális és érdemi adattárolási feladatait, de nem teremtenek felületeket a humán interakciókra. Meg kell tehát valósítani azokat a felületeket (konkrétabban képernyőket) melyeken keresztül az adminisztrátorok, szakértők, végfelhasználók jogosultságaiktól függően kapcsolatba lépnek a rendszerrel, adatokat közölnek, kérdeznek le, karbantartanak területeket, adminisztrálják az érdemi tartalmat és magukat a felületeket is. Alapvetően internet tehát web centrikus felületi keretrendszerek állnak rendelkezésre pont ilyen funkcionalitások megvalósítására, leggyakoribb nevükön ezeket a környezeteket az informatikában portálok keretrendszereknek nevezik. Az alkalmazás szerver rendelkezik egy portál komponenssel is, amely pont az ilyen jellegű website építési és felületi integrációs feladatok megvalósítására használható. A portál szerkesztői felülete is maga a böngésző, így egy ilyen elosztott és sokak által hierarchikusan adminisztrált rendszerben nem okoz problémát az adminisztráció és az állandó fejlesztés, nem kell a rendszer kezeléséhez alkalmazásokat telepíteni, minden funkció távolról is elérhető a web alapú megvalósításnak köszönhetően. A portál egyik legfontosabb tulajdonsága, hogy teljesen támaszkodik a korábban már ismertetett felhasználó és jogosultságkezelési architektúrára, így ebben a szakmailag és felhasználók mentén is jogosultság-szabályzott környezetben is jól használható. 97

98

99 7 A KUTATÁSI TÉMA EREDMÉNYEINEK ÖSSZEGZÉSE A mobiltechnológia beilleszkedésének vizsgálata a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra, telemedicinális infrastruktúra további fejlesztése és a teszt környezet kialakítása során a fontos szempontként kell kezelni a megújuló egészségügyi ellátó rendszer logikájához történő kapcsolódás megteremtésének lehetőségét. Ami azt jelenti, hogy napjainkban elsősorban 3 ellátási szintet tartanak nyílván úgy, mint alapellátás (háziorvosi szint), járóbeteg szakellátás és fekvőbeteg ellátás. Viszont a jövőben lényeges szerepet fog kapni az otthoni ellátás, amelynek megvalósításában a különböző interaktív kommunikációs eszközök és telemedicinális eszközök dinamikusan fognak teret nyerni, melyet nagyban segít, hogy a telemedicinális végfelhasználói eszközök terjedése jelentős robbanás előtt áll (mint a 90-es évek végén a mobil). Ennek eredményeként a különböző belföldi TIOP és TÁMOP állami programok által biztosított egészségügyi keretrendszer lendületet ad az IT/Telekommunikációs és egészségügyi szolgáltatók számára. A mobiltechnológia beilleszkedésének vizsgálata a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra, telemedicinális infrastruktúra jelentősége egy folyamatos orvos-szakmai konzultáció hátteret jelentene, így a különböző népegészségügyi programok megvalósításakor jó belföldi referenciát biztosítana a szakmai döntéshozók szánára. Továbbá nem szabad elfeledkezni az öngondoskodás és egészséges életmódra nevelés folyamatosan növekvő piacáról, mely várhatóan hasonló dinamikus növekedés előtt áll, ami ma már több mint 20 milliárdos piacot jelent Magyarországon. Ezen új piac számára pedig rendkívüli jelentőséggel bírhat egy olyan orvosilag támogatott mobiltechnológia beilleszkedésének vizsgálata a szakigazgatási rendszerekbe, különös tekintettel az e-health közszolgáltatásokra, telemedicinális infrastruktúra rendszer, ami jól felkészült szakemberek segítségével folyamatos támogatást tud nyújthat egy bizonyos szintig- a különböző esetek kezelésében, ami az egyszerű és könnyen használható szolgáltatási funkcióiból eredően széles felhasználói kör számára válik elérhetővé. Ahhoz, hogy mindezen feladatok hatékonyan és jól elvégezhetők legyenek kulcsfontosságú a minőségi kultúra elterjesztése, a minőség alapelvének elfogadása, a minő- 99

100 ségmenedzsmenti módszerek alkalmazása és a klinikai hatékonyság lépéseinek megvalósítása. A telemedicinális közszolgáltatások elindítása érdekében a következő célokat érdemes célul kitűzni: 1. A létrehozott telemedicinális rendszert ki kell próbálni egy olyan teszt környezetben, ahol a következő célok teljesülését tudjuk ellenőrizni: a. Egyszerű használat, tömeges igény keltés céljából. b. Prevenció és Öngondoskodás biztosítása (nagytömegű felhasználót tud generálni), alapszintű eszközök alkalmazása mellett. c. Járóbeteg gondozás (magán- vagy közkórházakon keresztül), félprofesszionális eszközök alkalmazása mellett, kórtörténet követéssel, de nem cél, hogy a magas szintű kórházi szakellátást ezen technológiával kiváltsuk. 2. A szolgáltatás egészségügyi környezetben történő tesztelése, az eredmények validálása (ISO és EÜ szabványok). 3. A fenti célok végrehajtásának eredményét egy olyan tanulmányba összefoglalni, ami segít az adaptív üzleti modell megtervezése és képes a folyamatosan fejlődő e-health iparág fejlődéséhez rugalmasan alkalmazkodik. Fenntarthatóság, továbbfejlődési lehetőségek: 1. A telemedicina elsődleges célja, hogy könnyen értelmezhető és egyszerű szolgáltatásokat biztosítson, amely hozzá tudja segíteni a szolgáltatót ezen új szolgáltatási kör gyors elterjedéséhez. A telemedicina kialakításának másik fontos célja, hogy képes legyen a jövőben folyamatosan fejlődő e-health iparág egyes eredményeit adoptálni. Így lehetőséget biztosít arra, hogy az elkészült modulok a folyamatosan frissülő telemedicinális és egészségügyi szabályoknak megfelelő, továbbfejleszthető rendszerbe integrálódjanak és tesztelhetők legyenek. Az adatokból kinyerhető infor- 100

101 mációkat, pedig közvetítse az egyes egészségügyi intézmények felhasználói (orvosok) és a végfelhasználók felé. Ezzel a komplex megoldással biztosíthatóvá válik a szolgáltatás fejlődésének folyamatossága. 2. A szolgáltatást fontos úgy kialakítani, hogy képes legyen egészségügyi informatikai- és üzenetszolgáltatóvá válni. Ebből adódóan a rendszer felruházható olyan ASP jellemzőkkel, amelyek segítségével az üzenet folyamatok paraméterezését, integrálásást, a szolgáltatások tényleges lebonyolítását, nyilvántartását valósítja meg. Az így kialakuló ASP környezet fejlesztése, üzemeltetése, valamint szolgáltatásainak értékesítése egészségügyi szervezetek és közvetlenül a felhasználók felé lehet az egyik stabil fejlődő bevételi elem. 3. Az ASP rendszerhez a belépési pontok, lehetnek kliens eszközök, amelyekből származó információk, el kell, hogy jussanak egy adatbázisba, ami ezek után a jogosultsági szintek szabályozása mellett internetes portálon megjeleníthetővé válik akár értékelés mellett- illetve továbbítható az egészségügyi szolgáltató partner felé. 4. Nagyon fontos hogy a rendszer lakossági szolgáltatói mivolta miatt tükrözze, kifelé egységes képet nyújtva minden szereplőnek. Így biztosítva a rendszer innovatív mivoltát és bemutatva, hogy többre képes, mint a napjainkban már könnyen elérhető otthoni egészségügyi mérőberendezésekkel elvégezhető házi mérések és az ebből eredő egyszerű ellenőrzések véges lehetősége, úgy mint egy egészségnapló. 2. A telemedicinális kutatás mérési eredményei és szakmai javaslatai A következő pontokban bemutatásra kerülnek a tesztidőszak alatti tapasztalatok, a személyes benyomások és mindezek értékelése. A feladat elvégzése során Uzsoki utcai kórházban végeztünk méréseket és alapvetően elmondható, hogy az utoljára tesztelt rendszer szinte piac érett, de az éles üzemet megelőzően még vannak megoldandó feladatok. Ezen feladatokat az érintett területek szakembereivel történt egyeztetés alapján úgy látszik, hogy egy többlépcsős prioritásos folyamat során sikeresen elvégezhetőek. Tovább születtek olyan javaslatok is, 101

102 amelyek a további fejlesztések során mérlegelendők, ezek szintén megtalálhatóak az alábbiakban, viszont prioritással nem lettek ellátva. Az Uzsoki utcai kórház tesztje egy klinikai II fázisú kipróbálásnak felelt meg, mely kipróbálás célja a rendszer működésképességének betegeken való igazolása mellett a kezelői felület orvos felhasználók igényeihez csiszolása volt. 7.1 Általános észrevételek A rendszer egy orvos-szakmailag releváns igény kielégítését célozza, a kor műszaki lehetőségeihez igazodó platformon. A tesztelt állapotban a rendszer még megbízhatósági gondokkal küzd, a kialakult megvalósítás piac érett állapotba hozatala azonban reális cél lehet. Alkalmazhatósági környezet: A rendszer a tesztelt állapotban elsősorban a kardiológiai szakrendeléseken megforduló, olyan szívritmus zavarra panaszkodó beteg állapotának felmérésére alkalmas, akik panaszgyakorisága a 24-től 168 órás periódusban van. (24 óránál gyakoribb panaszok 24 órás folyamatos EKG Holter vizsgálattal biztonságosabban detektálhatók). A klasszikus esemény rekorderekhez képest a tesztelt rendszer online adattovábbítása 24 órás orvosi kiértékelési készenlétet feltételez. Ezen 24 órás kiértékelésről való online visszajelzés a beteg felé a teszt idején még nincs megoldva, pedig ez a beteg komfortérzetét jelentősen növelné, vonzóbbá tenné ezáltal a felhasználók számára a rendszert. A jelen felállásban a betegnek arról sincs pontos információja, hogy EKG-ja egyáltalán megérkezett-e a regiszter központba, értékelte-e azt bárki is (akár gép, akár orvos). Mivel az online monitorizálás elvileg azon betegekben releváns, akiknél életveszélyes ritmuszavarok kialakultával, ezáltal a beteg cselekvőképtelenné válásával kell számolni, a rendszer akkor lesz piacérett, ha a monitorozott betegek földrajzi pozíciójának meghatározására is alkalmas lesz, ezáltal biztosítva a betegekhez való egészségügyi ellátó irányításának lehetőségét. 102

103 A monitorozó paciensegység fizikai kialakítására vonatkozó észrevételek: A monitorozó rendszer fizikai mérete a kor elvárásaitól jelentősen elmarad. A robbanásszerűen fejlődő mobilkommunikáció korában napjaink felhasználója ahhoz szokott, hogy ingzseb méretű készülékek számtalan funkciót integrálnak magukba. A monitorozó rendszer piacképességéhez méretének kb. felezése kívánatos. A készülék érzékelőinek jelen kialakítása alapvetően a klasszikus orvosi monitorizálási igény kielégítésére alkalmas. Ezen kialakítást a betegek 1-2 napig tolerálják, a hosszabb viselés a beteg toleranciát már alaposan igénybe veszi, de 5-7 napig a tudatosabb betegek a rendszer viselését még elfogadják. Más piaci szegmensek kiszolgálására speciális elektróda felhelyezés és rögzítési rendszer kifejlesztése szükséges. A monitorozó központ fizikai kialakítására vonatkozó észrevételek: Az internet böngésző alapú központi egység kialakítás igen előremutató fejlesztés. Más rendszerek komoly telepítési igényével szemben a tesztelt rendszer általánosan használt számítógépeken másodpercek alatt üzemképes, ha a gép korábban JAVA alkalmazásokra esetleg nem volt felkészítve, akkor is percek alatt speciális szakértelem nélkül alkalmassá tehető. A web alapú hozzáférés számos elméleti előnnyel jár a rendszer működtetése vonatkozásában: a rendszer üzembiztonsága az egy gépre telepített rendszereknél lényegesen magasabb, a web alapú működés több szintű monitorizáló szolgáltatás kialakítását is lehetővé teszi (munkaidőben végezheti az adatok értékelését a beteg közvetlen kezelőorvosa, ugyanakkor az ügyeleti monitorizálási feladat másik szintre átadható), 103

104 a web alapú működés speciális platformot hoz létre az orvosi távmunka számára, hisz elképzelhető egy disszeminált monitorozó központ struktúra is, melyben műszakról-műszakra más-más orvos, akár távmunka keretében saját otthonából vehet részt a folyamatos orvosi véleményezési feladat ellátásában. A monitorozó paciensegység működésére vonatkozó általános észrevételek: A rendszer klasszikus esemény rekorder szerű működése, amikor csak a beteg által megélt események kerülnek rögzítésre a erőforrásokkal való pazarló gazdálkodást eredményez. Relatív magas áramfelhasználás, illetve hosszas beteg kényelmetlenség árán aránylag kevés hozadéka lesz a monitorizálásnak. Ezen relatíve jelentős ráfordítás ellenére malignus ritmuszavarok detektálatlanok maradhatnak. A rendszer piacképességét a páciens egységbe telepített intelligencia növelésével lehet javítani. A monitorozó központ működésére vonatkozó konkrét észrevételek: A home-page kialakítása alapvetően felhasználó barát, az oldalak felépülési ideje megfelelő ütemű. Bejelentkezéskor célszerű lenne azonban, ha a bejelentkező képernyő markánsan a felhasználó név és jelszó bekérő mezőkre centrálna. Felesleges időtöltés a portálon a fenti adatok hozzáférését lehetővé tevő kis ikon keresgélése. A Patients listán a lista rendezést célzó funkciók nem működnek, ez nehezíti több beteg esetén az aktuális betegek kiválasztását. Későbbiekben célszerű lehet egy default szűrő beállításának engedélyezése minden felhasználó számára, alkalmazkodva egyéni munkaszervezéséhez. A Patients listán a beteg címe helyett születési idejének listázása a felhasználók számára valószínűleg több információt szolgáltat (legtöbb orvos jobban be tudja azonosítani betegét kora, mintsem lakcíme alapján). 104

105 Az új betegek adatai között mobil telefonos elérhetőségét rögzíteni javaslom, mert folyamatos telefonos kapcsolat hiányában a monitorizálást végző orvos számára biztosítani kell a beteg felé a kapcsolat felvételt. Amennyiben a rendszer más típusú automata visszajelzésekre is alkalmas lesz, ezen telefonszám a visszajelzések (pl. SMS-ek) számára is fontos. Beteg kiválasztásakor értelemszerűen a telefonszámot érdemes megjeleníteni a képernyőn (ez prioritást élvez a korával, súlyával szemben) Új beteg felvétele Az új beteg felvétele, majd az eszköz beteghez rendelése egyszerű. A felhelyezett eszközről egy online EKG biztosítása azonban elengedhetetlen a görbe minőgésének kontrolljára, az esetleges zavarok beazonosítására. Képernyő elrendezés: A betegképernyő (pontos megnevezést a képernyőre vonatkozóan nem találtam) értékes részét folyamatosan elfoglalja a Common Message History chat szerű ablakrésze. Ez a funkció nem része a mindennapos használatnak, amennyiben a hang alapú kapcsolat mellett lesz is létjogosultsága, célszerű egy önállóan felnyíló ablakba kiszervezni, az általa foglalt képernyő területet más funkció számára felhasználni. A képernyő elrendezése egyébként alapvetően arányos. Az egyes események között a továbblépés egyszerű, azonban minden továbblépésnél csak a megküldött 60 másodperces EKG-nak mindössze első másodpercét tudjuk áttekinteni. A képernyő EKG ablakához tartozó időskála megoldása tetszetős, kalibrálása felhasználóbarát. Az időskálán belül mindig a releváns időszakot jeleníti meg az oldal. A nyomtatási ikon ugyan egy képernyő oldalt elindít, nyomtatás mégsem volt eredményes. Javaslatok további fejlesztésre vonatkozóan 105

106 A készülék mérete csökkentendő A készülék működési ideje 5-7 napra nyújtandó (1-2 órás, rövid rátöltés a monitorizálási periódusban tolerálható) Az elektróda rendszer fejlesztendő Gyors elektróda felhelyezést biztosító rendszer: Gyors elektróda felhelyezést biztosító rendszer szükséges azon felhasználók számára, akik a rendszert otthonukba megvásárolják és csak ritka rosszullétek idején kívánnak EKG-t rögzíteni és továbbítani. (Üzleti modell ezen piaci szegmens számára a lakásriasztó rendszerekhez igazodóan 2-4 eft/hó előfizetést eft/ eset eseményértékelést célozhat) Mellény szerű, mégis jó jelérzékelő képességű rendszer szükséges azoknak, akik fizikai tréning programjuk biztonságát kívánják növelni a rendszer révén (Üzleti modell ezen piaci szegmens számára a fitness tarifákhoz igazodhat) Információ visszacsatolás javítása a készülék állapotáról a paciens egység szintjén. Napjaink eszközeitől működési állapotukra vonatkozóan kódolt információ helyett világos, lehetőleg szöveges tájékoztatást várunk. Információ a készülék állapotáról a portál felületen. A készülék állapotára vonatkozó információ a perifériás készülék külön hardver fejlesztése nélkül, a rendszer portál szoftver fejlesztése révén is közölhető. Ha a készüléket a betegre felhelyező személyzet a készülék aktuális állapotáról a felhelyezéskor, majd a későbbi monitorizálás során folyamatosan informálva van, az nagyban növeli a rendszer üzembiztonságát. Elkerülhető ez esetben az alultöltött készülékkel való betegtávoztatás, illetve szükség szerint rugalmasan hamarabbi időpontra visszarendelhetők a betegek, még mielőtt a náluk lévő perifériás berendezés működésképtelenné válna. Hasonlóan korábbi otthoni utántöltésre, vagy elektród cserére utasíthatók a betegek a telefonos kapcsolat révén. Ez esetben a központ megfelelő informáltsága és a központ és a monitorozott 106

107 személy között létrehozható telefonos kapcsolat pótolhatja a perifériás készülék költségesebb kiépítését. Online monitorizálás a perifériás egység felhelyezéskor. A felhelyezett eszközről egy online EKG biztosítása elengedhetetlen a görbe minőségének kontrolljára, az esetleges zavarok beazonosítására. Amennyiben az adatátvitel a GSM rendszeren keresztül mindenképpen perceket vesz igénybe, lokális közvetlen adatátvitel (bluetooth/ WIFI) alkalmazása mérlegelendő, bár ez rontja az ellenőrzés hatásfokát, és bonyolítja a rendszer működését is a lokális számítógép felkészítési igénye miatt. Visszajelzés beteg felé. A beteg által indított eseményekről automatikus viszszajelzés küldése a beteg felé indokolt. Ennek legegyszerűbb módja a betegnél lévő, kapcsolattartásra kijelölt telefonra egy SMS küldése, mely a legtöbb esetben az EKG változatlanságáról nyugtatja majd meg a beteget. Amennyiben az automataértékelés eltérést észlel, a beteget arról kell tájékoztatni, hogy EKG-ját a rendszer orvosi megítélésre továbbította, az eredményről perceken belül értesítést kap. Amennyiben az automata életveszélyes ritmuszavart észlel, a rendszernek azonnali hangkapcsolatot kell létrehozni a monitorozó központ orvosa és a beteg kapcsolattartó telefonja között. A hangkapcsolat az internet oldalról indítandó, a beszélgetés egésze digitális formában az adatbázisban archiválandó. Hangkapcsolat a betegtől a monitorozó orvos felé. Amennyiben a beteg a kapcsolattartó telefonjáról a monitorozó központ telefonját hívja, a beszélgetést szintén internet kapcsolat révén kell az adott beteg monitorizálását végző orvoshoz eljuttatni. A beszélgetés egészét, ideértve az orvosi utasításokat is, a számítógépes adatbázisban archiválni kell. A beteg és a monitorozó orvos közti kapcsolatot elsődlegesen ezen hangkapcsolatra kell felépíteni. Az internet chat szerű gondolat cserék a monitorozott személyek és a monitor központ személyzete között várhatóan jó ideig a monitorozottak elhanyagolható kisebbségét érintik majd. 107

108 Események beteg általi jelölése. A beteg által megélt panaszok pontos leírására a Holter EKG rendszereknél alkalmazott papír alapú jegyzetkészítésnél korszerűbben szolgálná, ha paciens egység sec-os hangjegyzet továbbítására is alkalmas lenne minden beteg által indított adatküldés után. A mikrofon elhelyezését ez esetben nem a készülék sok esetben ruha által takart testén célszerű elhelyezni, hanem inkább valamely nyak közeli elektródára applikálni. A Monitorozó Központba érkező EKG-k automata interpretálása. A rendszerbe előreláthatóan hatalmas mennyiségben érkező EKG minták interpretálása a Holter EKG rendszerekhez hasonlóan csak számítógépes előértékelés alapján valósítható meg. Ahogy a Holter EKG-nál valamennyi EKG komplexum orvosi kontrollja nem cél, itt is a beteg EKG komplexum típusainak csoportos értékelése, illetve a jellemző EKG-tól való eltérés orvosi ellenőrzése célzandó. Az orvosi interpretáció alapvetően kezelőorvosi szinten a készüléket felhelyező járóbeteg rendelés orvosának feladata lehet. Mivel ezen ellátók típusosan nem működnek folyamatos üzemben, ügyeleti időben az életveszélyes, azonnali beavatkozást igénylő események interpretációja, majd ellátásának megszervezési feladata a központi monitorozó szolgálatra hárul. Beteg pozíció meghatározása. A monitorozott személy földrajzi pozíciójának meghatározása a monitorozó rendszer piacképessé válásának egyik sarkköve. A pozíció meghatározásához a GPS technika alkalmazása kézenfekvő, de két hátrányos tulajdonságával számolni kell: 1.) növeli a készülék áramfelhasználását, ezáltal gátját szabja a periféria méretcsökkentésének. 2.) épületen belül, ahol a monitorozott személyek napjuk meghatározó részét töltik, a pozíció meghatározás sokszor eredménytelen az épületek árnyékoló hatása miatt. A páciens egységbe telepített intelligencianövelése. A beteg interakciótól független, kezelőorvos által megválasztott gyakoriságú adatküldés jelenti az intelligencia első lépését. A kezelő orvos által beállított minimum-maximum szívfrekvencia, maximum RR távolság feletti adatküldés jelenthet egy következő lépcsőt. Még hardver fejlesztés nélkül, szoftver szinten megvalósítható 108

109 lehet egy dinamikus frekvencia változásra figyelő riasztó rendszer, mely a normál dinamikájú frekvencia növekedéseket természetes változásként értékeli, a néhány ütés alatt kialakuló frekvencia változásokat azonban aritmia gyanúsként kezeli. Hardver fejlesztés alapján a készülék pozíció változási dinamikája alapján prognosztizálható a beteg nyugalmi állapota, illetve fizikai aktivitása, ennek alapján a frekvencia riasztási feltételek még pontosabban körülírhatóak. Komplex EKG analizáló algoritmusok paciens egységbe telepítése csak akkor javasolható, ha ez a készülék áramigényét nem befolyásolja kedvezőtlenül. A komplex számítógépes kiértékelés színterének elsősorban a központi szerver javasolható. Full disclosure megjelenítés. A 60 másodperces monitorizálási eseményeket a fent javasolt helymegtakarítás terhére célszerű lenne egészben, full disclosuee szerűen, megmutatni a képernyőn. Ez lehetővé tenné az egymás utáni küldések gyors áttekintését. Amennyiben eltérést (ritmuszavart, ST-T eltérést) gyanít a monitorozó, egy klikkel kell lehetővé tenni a részlet nagyítását, pl. a jelenleg prezentációra használt mérettel és hosszal. Görbék átadása más programok számára. A képi görbe adatok file-ba másolását biztosítani kell más programokba való átadás, későbbi nyomtatás céljára. Hosszabb távon nemzetközi EKG szabvány alapú görbeátadás is elvárható egy ikonra kattintással. 109

110 7.2 Készülékkel, portállal kapcsolatos tapasztalatok Tapasztalatok: a készülék mérete túl nagy (fele ekkora méret lenne az elfogadható), az elektródacsatoló kábelek külön dobozba integrálása kényelmetlen viseletet eredményez. A kábelek felcsévélhetősége hasznos lenne, így mindig a megfelelő hosszúságú kábel állna rendelkezésre, nem lennének zavaróak, a rendszer feltöltési hatásfoka a megcélzott 90% helyett 81.25%-al teljesített, a honlapon végzett készülék-páciens adminisztráció kezelése nehézkes. Pácienstől eszköz visszavételezés után nem volt kiadható másnak készülék, csak az adminisztrátor ki- és belépése után. a mérések eredményeinek megtekintésekor az egyes EKG csatornák jelei öszszekeveredtek, a megjelenített pulzus értékek hibásak, feltehetőleg QRS detektálási hibára visszavezethetően, a felületen a mért adatok gombra történő kattintás állandó hibaüzenetet eredményezett, Poincare diagram kirajzolásakor csak a koordináta rendszer jelenik meg, az egyes mérések exportálása során a tabulált textfile formátumában a cellaelválasztó karakter megegyezett a tizedesponttal, jelentősebb zaj leggyakrabban a CH3-on volt megfigyelhető. A tesztelési fázis második felében nyugalmi mérések mellett terheléses vizsgálatokat is végeztünk. A mérések kiértékelését a következő szempontok szerint végeztük: 1. Normál QRS detektálásának hiánya vagy téves pozícionálása: Az egyes szívütésekhez tartozó jelalakok morfológiája hasonlatos, a detektálás mégsem, vagy rossz helyen következik be. 110

111 6. ábra QRS felismerés téves pozícióban. 7. ábra QRS felismerésének hiánya. ( mérés) ( mérés) 2. Extrasystole detektálásának hiánya: A sinus ritmustól eltérően érkező QRS komplexek detektálásának elmaradása. Az extrasystolek fiziológiai tartalma kiemelten fontos, ezért felismerésének elmulasztása rendkívül nagy hiba. Méréseink során egészséges, fiatal (18-27 év) alanyokkal működtünk együtt, akiknél ilyesfajta eltérések ritkán fordulnak elő, mégis több (eltérő alanyok esetében) megfigyelés során észleltük. Az eredmények kiértékelése során kiderült, hogy az extrasystolek forrása nem biológiai eredetű, hanem adatátviteli vagy feldolgozási csomagvesztésre vezethető vissza. Ezen hiba korrigálása után az extrasystolek felismerése újra tesztelendő! 8. ábra Csomaghibára visszavezethető extrasystole. ( mérés) 9. ábra Extrasystole detektálás elmulasztása. ( mérés) 3. Zajos csatorna: Rendkívül sok hatás befolyásolhatja az EKG jelek mérése során keletkező zajt. Nyugalmi méréseink során e tényezőket minimálisra csök- 111

112 kentettük. Ennek ellenére számos esetben találkoztunk olyan esetekkel, melyben a beérkezett jelek értelmezhetősége egy vagy több csatornára vonatkoztatva - korlátozottá vált. 10. ábra A CH1 csatornán fellépő zaj. A képen egy nem detektált extrasystole valamint egy téves QRS annotáció is megfigyelhető. ( mérés) 4. Kieső csatornaszakaszok: Néhány esetben az egyes csatornákon hézagokat találtunk annak ellenére, hogy a mérések során a szenzorok nem lettek eltávolítva. Az ilyen típusú jelenségek általában a megfigyelések végén jelentkeztek, de mérés közbeni kiesést is tapasztaltunk. 11. ábra Mérés alatti jelkiesés. ( mérés) 12. ábra Mérés végén jelentkező jelkiesés. ( mérés) 5. Csomagvesztés: A tesztelési fázis első felében fellépő csatornák közötti öszszekeveredéshez hasonlatos jelenség. A rendszer a beérkező jeleket folytonosnak rajzolja, holott bizonyos részek kimaradtak az összeállítás során (az 5. pontban 112

113 leírt csomagkieséseket a rendszer egy szürke négyszögjellel jelöli). Az ilyen típusú hibák eredményezhetnek extrasystolevel könnyen összetéveszthető jelalakot. 13. ábra Csomagkiesés, valamint QRS detektálási hibák. ( mérés) 113

114 7.3 Szociológiai kérdések vizsgálata. Általánosan elmondtató, hogy a kutatási tervben megfogalmazott célok abban az esetben érhetőek el a hétköznapi alkalmazások során, ha a potenciális: orvosi kör: o nyitott a használatára és megfelelő motivációval rendelkezik o ismeri és tudja alkalmazni az ebből származó előnyöket o magánpraxis esetén képes beépíteni az értéktermelő folyamataiba (jobb hírnév, több bevétel, hatékonyabb munkavégzés pl. kevesebb betegre szánt idő az automata elemző rendszerek és félautomata üzenetkezelő rendszerek használatával) felhasználói kör: o elsősorban az innovatív vagy az orvosára hallgató felhasználók fognak érdeklődni o a készülék megvásárlása vagy bérlete általában azonos súllyal mozog o a kapcsolódó egészségügyi szolgáltatás igénybevételét elsősorban az élethelyzet adja 7.4 Üzleti érdekkörök vizsgálata A sikeres üzleti szolgáltatás bevezetéséhez szükség van több érdekkör együttműködésére úgymint: Orvos szakmai üzleti érdekeltségek: o Folyamatos monitorozást biztosító szakember gárdásra (kardiológus ügyelet) o Magán praxis és kardiológusok közötti közvetlen kapcsolat, vagy egy hálózatba szerveződéssel o Technikai supportot biztosító központra o Az egész szolgáltatást a piac által elfogadható áron történő kínálására Készülékgyártókra: 114

115 o Tömeges igény kielégítésére alkalmas, jó minőségű eszközöket biztosító szállítókra o távoli szoftver frissítés o és készülék kezelő/javító hálózat/központ biztosítására 115

116 7.5 Postinfarktusos betegekkel folytatott interjúk összefoglalása A megkérdezett betegek 46 és 78 év közötti, közelmúltban infarktuson átesett férfiak voltak. A kórelőzményben két beteg esetében szerepelt magas vérnyomás, illetve egyéb mellkasi panasz. Rizikófaktorok közül két esetben fennállt az obesitás, egy esetben ehhez társult még a cukorbetegség, és hármuknál jellemző volt a stresszes életvitel, a fizikai vagy szellemi megterhelés. Az infarktus miatti kórházi kezelés 2 esetben mindössze 5-6 napot vett igénybe, így ez nem terhelte meg a beteget. Egy esetben komplikáció miatt hosszabb időt kellett az intézményben töltenie a betegnek. Ketten említették, hogy az infarktustól függetlenül - két alkalommal is feküdtek kardiológián kivizsgálás miatt. Mivel ez idő alatt az EKG-n túl egyéb vizsgálatokon is részt vettek, így valóban indokolt volt a kórházi tartózkodás. A megkérdezettek véleménye egyébként megegyezett abban, hogy a kórházi kezelés bár nem kellemes, de nagy gondot csak az egyébként aktív életet élő, és a kórházi kezelés miatt munkájából kieső embereknek jelent. Ön mely orvosától fogadna el legszívesebben információt, ajánlást és tanácsot az adott készülékkel kapcsolatban? 84,0% 5,3% 5,0% 5,7% NINCS VÁLASZ HÁZIORVOSA KARDIOLÓGUSA BELGYÓGYÁSZA 14. ábra telemedicinális kérdőív (forrás: saját készítésű) Az infarktust követően legfeljebb havi rendszerességgel kellett kontrollra járniuk a betegeknek a kardiológushoz illetve a háziorvoshoz. A vizitek alkalmával nem csak EKG készült, hanem egyéb vizsgálatokra és gyógyszerfelírásra is sor került. Ez a vizsgálati gyakoriság terhet számukra nem jelentett. 116

117 Ketten a megkérdezettek közül mellkasi panaszaik miatt már használtak Holtermonitort kardiológiai javaslatra. Várakozniuk nem kellett az eszközre, és annak használata sem jelentett problémát, bár egyikőjük említette, hogy a Holter nyári viselése higiénés okok miatt - kissé kellemetlen volt. A megkérdezettek körében a koncepció alapvetően pozitív fogadtatásra talált. Mivel félnek a betegség kiújulásától mindannyian szívesen fogdanának egy szorosabb orvosi kontrollt, biztonságérzetet jelentene számukra a folyamatos felügyelet. A mobil EKG-val kapcsolatban alapvető feltételként támasztották, hogy kényelmes és kicsi legyen, zsebben elférjen. Jó megoldásnak tartanák, ha nem lenne szükség az állandó viselésre, hanem - a forgalomban lévő vérnyomásmérőkhöz hasonlóan csak akkor használnák, ha valamilyen panaszuk van. Kérdésként leggyakrabban két dolog merült fel: Mennyibe fog ez kerülni a betegnek? Vállalja- e az orvos, hogy figyel rá és hogy veszély esetén azonnal a segítségére siet? Hol éri meg az orvosnak ez a plusz feladat és felelősség vállalás? Ki fizeti meg ezért az orvost? Ezen kívül felvetődött az is a megkérdezettekben, hogy mi az a maximális távolság, ahonnan még befoghatók a jelek, mi történik, ha a beteg külföldön tartózkodik, vagy ha az orvos otthon hagyja a mobil telefonját, vagy esetleg lemerül az, és így nem tudja fogadni a riasztó üzenetet? Az ajánlást mind a szakorvostól, mind pedig a háziorvostól elfogadnák, de az ellenőrzést egy beteg a szakorvosra, kettő pedig inkább a háziorvosra bízná. A döntés oka, hogy bár a kardiológus szakmai tudása nagyobb, de a háziorvos idejébe jobban belefér az ellenőrzés és közvetlenebb vele a kapcsolat. A bérelhetőséget jó ötletnek tartják, bár egy beteg nem érti, miért akarunk az orvosokra gépkölcsönzőt bízni Ft körüli havi díjat tartanak megfizethetőnek, egyszeri vételárként pedig egy esetben kaptunk Ft-ot válaszként. Ötletként felmerült az is, hogy az orvosi rendelőkben a körzet nagyságától függően - lehetne néhány ilyen készülék, amelyet az orvos indokolt esetben kiadhatna a betegnek, úgy hogy az orvos szabja meg a használat szükséges időtartamát is. 117

118 7.6 Menedzser interjúk összefoglalása A vezetők körében végzett kutatás eredményei röviden az alábbiakban összegezhetők: Boldog akarok lenni, nem egészséges! Hajszolt életmód, stressz, örökletes kockázati tényezők felmerülése, egyéb rizikófaktorok megléte / megjelenése (elsősorban hízás és ennek következményei). Komolyabban nem érzik magukat veszélyeztetettnek, negálják a probléma lehetőségét. Nem jellemző az orvosi kontroll (a hölgyek nőgyógyászati vizsgálaton rendszeresen vesznek részt). Igyekeznek tudatosan is tenni egészségük megőrzése érdekében Amíg nincs diagnosztizált betegségük, addig nem érdeklődnek (a fentieken túli) lehetőségek iránt. Ezután is hosszabb időnek és komoly problémának kell jelentkeznie. (Érdektelenség, motiváció hiánya!) Szakmai háttér: Kapcsolattartás egy megbízható orvossal (egyéni, ismerős), ben érkező személyre szabott információk, Rendszeres (pl. havi) visszajelzés a megelőző időszak állapotáról. Kérdések: Sms értelmetlen => nagy távolságra mit tehet az orvos? Az orvosok egy része szerint a mobiltelefonoknak káros hatásuk is lehet! Hogyan egyeztethető ez ezzel a készülékkel össze? Értékbecslés: amennyiben bekövetkezik a baj, bármennyit rászánnának ami szinten ezer forint közötti összeg. Lehetőség: Foglalkozás-egészségügyi megfontolások veszélyes munkahelyek. Munkavállalók számára nyújtható extra juttatás. Egészségbiztosító, bankok, biztosítók kiemelt szerepe. Menedzser-csomag kialakítása. Idősebb, veszélyeztetett családtagok számára kialakított csomag lehetősége. 118

119 7.7 Fitnesztermek látogatói, üzemeltetői interjúk összefoglalása A fitnesztermek látogatóinak körében végzett kutatás eredményeit az alábbiakban foglaltam össze: A sportolás célja az egészségmegőrzés mellett elsősorban az alakformálás, férfiak esetében többször az izom-tömeg növelése. A fitness mellett más sporttevékenységet is végeznek (leggyakrabban futás, úszás). A felkészülés egyéni, előfordul, hogy szakmai cikkek segítségével történik. Komolyabban nem érzik magukat veszélyeztetettnek, illetve a sportolás kockázataival sem foglalkoznak => várnak szervezetük jelzéseire. Nem jellemző az orvosi kontroll => felesleges stresszként értékelik. Teljesítmény-mérést leginkább és legfeljebb az edzőgépeken elérhető alkalmazásokkal végeznek (energiafelhasználást számoló programok, pulzusmérés). Gyakori, hogy kifulladásig edzenek. Érdektelenség figyelhető meg, leginkább orvosilag diagnosztizált probléma jelentkezésekor használnák a bemutatott eszközt. Sportolóként legfeljebb bérleti rendszerben tudnák elképzelni, kb. 20 ezer forintot szánnának rá. Egyik interjúalanyunk véleménye szerint, amennyiben orvos állna rendelkezésre a termekben, az összegyűjtött adatokat rendszeresen elemezhetnék. A fitness termek üzemeltetőinek véleménye többnyire megerősítette a látogatók elmondását. Van, aki javasol előzetes orvosi vizsgálatot (de tudnak róla, hogy a gyakorlatban ez nem történik meg). A személyi edzők segítsége a legtöbb helyen rendelkezésre áll, a plusz költségek miatt azonban csak kevesen veszik igénybe ezt a szolgáltatást. Az ügyfélkör egy jelentős része céges, azaz a munkahelyek küldik dolgozóikat juttatási rendszerben, vagy önerő befizetése mellett. Bár a szolgáltatás bővítéseként elképzelhetőnek tartják az eszköz bevezetését, szkeptikusan vélekednek a jövőjéről. A jelenlegi modernebb kondi gépek többsége több egészségügyi paraméter mérésére is képes (pulzus, EKG, energiafelhasználás számítása, stb.). 119

120 Legjobb esetben megvásárolnák, és használatra átadnák a látogatóknak. Reális árát ezer forint között látják. 7.8 Háziorvos interjúk összefoglalása Az interjúk készítése során öt háziorvost kerestem fel. Praxisuk nagysága hasonló volt kb betegkártyával rendelkeznek korösszetétel tekintetében azonban jelentős volt az eltérés. A budapesti orvos betegeinek legfeljebb 20%-a tartozik az idősebb, 60 év feletti korosztályba, míg a vidéki háziorvos praxisának közel felét ezek a betegek teszik ki. Kardiológiai kórképek közül leggyakrabban a magas vérnyomással és a ritmuszavarral találkoznak ezek a doktorok, de viszonylag gyakoriak az atípusos mellkasi fájdalmak is. Egyetértettek abban, hogy az előbb említett betegcsoportok esetében fontosabb a szívműködés gyakori havi rendszerességű kontrollja, a vérnyomásmérés, illetve az EKG készítés, valamint az alapos kardiológiai kivizsgálás. Ennek megfelelően mindketten elküldik szakorvoshoz a mellkasi panaszokkal rendelkező betegeket, és csak az alapos kivizsgálás és a diagnózis felállítás után gondozzák tovább. A fentinél gyakoribb EKG vizsgálatra többnyire csak nehézkes gyógyszerbeállítás esetén kerül sor. Ezt leggyakrabban szakorvos végzi. A Holter monitor indikálása és az eredmény kiértékelése szintén szakorvos feladata. A megkérdezettek szerint ma már egy alapos kardiológiai kivizsgálás elmaradhatatlan része ez a vizsgálat. A készülékre való várakozás problémát nem jelent, egyrészt mert a szakrendelők jól fel vannak szerelve ilyen készülékekkel, másrészt mert az esetleges várakozási időt kitöltik a szükséges egyéb vizsgálatok. 120

121 100% Ön a bemutatott készüléket milyen célokra alkalmazná? 80% 69,8% 63,8% 68,0% 72,0% FOLYAMATOS NYOMOKÖVETÉS, PREVENCIÓ 60% 53,8% 49,5% 51,0% 51,0% DIAGNOSZTIKA 40% KONTROLL 20% ÁLLAPOTFELMÉRÉS 0% HÁZIORVOSOK KARDIOLÓGUSOK 15. ábra Háziorvosi interjú kiértékelése (forrás: saját készítésű) A Holter monitor nyilvánvaló előnye, hogy a hétköznapi tevékenység és a megszokott aktivitás mellett képes regisztrálni a beteg szívműködését, hátránya viszont, hogy csak az adott 24 órában lezajló kardiális események detektálására képes, így a ritkán jelentkező rosszullétek, panaszok okára nem mindig derít fényt. A bemutatott koncepció kapcsán elsősorban pozitív véleményeket hallottunk. Egyértelműen szükséges és hasznos lenne egy ilyen diagnosztikai eszköz, hiszen ez nem csak a pillanatnyi, vagy Holter esetén az adott napi szívműködést regisztrálja, hanem lehetőséget nyújt egy hosszabb ideig tartó, a beteget mégsem korlátozó vizsgálatra. Ennek feltétele nyilvánvalóan a kisméretű szerkezet, diszkrét viselhetőség, kényelmes, stabil rögzítés, mely a tisztálkodást és alvást sem akadályozza. Minden háziorvos úgy gondolta, hogy a megfigyelés, illetve a diagnosztika szakorvos feladata ( ez az egész szerkezet egy szakember kezében ér majd valamit ) lenne. Egyikőjük hasznosnak tartaná egy egész szakorvosi team felállítását is. Saját szerepüket háziorvosként a betegek szelektálásában látták, hiszen mint mondták, egy ilyen eszköz kétélű fegyver : a rászorulóknak valóban nagy segítséget jelent, de egyes betegek esetén fölöslegesen nagy betegségtudatot okozna. A megkérdezettek meglátása az volt, hogy beteg oldalról nem ütközne ellenállásba a szolgáltatás, sőt minél modernebb a vizsgálathoz használt kütyü, a beteg annál fontosabbnak érzi magát. Egyikőjük szerint az orvos presztízsét is növelné egy ilyen modern készülék. 121

122 A szolgáltatás elsődleges helyét az aritmiában szenvedő vagy mellkasi fájdalmakra panaszkodó betegkörben látják. Nagy segítséget jelentene a diagnózis felállításában az ájulásos rosszullétek esetén is, illetve ahogy azt az egyik háziorvos felvetette fontos célcsoport lehetne a menopausa-korú nők rétege, akiknél a sokrétű panasz hátterének feltárása gyakran jelentős differenciál-diagnosztikai problémát jelent. Fontos szerepet szánnának a mobil EKG-nak a foglalkozás-egészségügyben is pl. búvárok, pilóták, mentőorvosok, tűzoltók és más hasonló fizikai és lelki megterheléssel járó munkakörökben. A szolgáltatás legfőbb buktatójának annak várhatóan magas árát tekintik. Véleményük szerint ennek megfizetése nem a beteg feladata lenne. Az OEP támogatás megszerzése mindenképpen bővíthetné a felhasználók körét, de ötletként felmerült az is, hogy több, egy helyen dolgozó orvos vehetne meg néhány készüléket. Nem idegenkedtek a bérbeadás lehetőségétől sem, bár egyikőjükben felmerült, hogy ez esetben sajnos a beteg egészségügyi állapotán túl egyéb jellemzőit is figyelembe kellene venni a készülék megóvása érdekében (higiénia kérdése). Mindenesetre az ár megállapításakor mindenképpen fontos szempontnak tartják a cserébe nyújtott szolgáltatást, azt a pluszt, amit egy szimpla EKG-n, illetve Holteren túl egy ilyen készülék nyújtani képes. Az egészségügyön túl fantáziát látnának még a sportolókban, illetve a menedzserekben. Ez utóbbi célcsoportnál véleményük szerint az anyagiak is kevésbé szabnának határt az alkalmazhatóságnak. 122

123 7.9 Kardiológus interjúk összefoglalása A megkérdezett kardiológusok nagynevű, a szolgáltatás kifejlesztésében is fontos szerepet játszó, így azt közelebbről ismerő szakemberek voltak. Ők a gyakori vagy állandó EKG vizsgálat legfontosabb indikációjaként az ischaemiás szívbetegséget, az aritmiát és a gyakori rosszulléteket látták. Tartós kórházi kezelést ezek a kórképek csak súlyos panaszok vagy részletes kivizsgálás esetén igényelnek. Egyéb esetekben a betegek ambulánsan is megfelelően kontrollálhatók. A felülvizsgálat gyakorisága általában 1 hónap. A személyes orvos-beteg találkozót egyikük szerint csak a pacemakeres betegek esetén válthatná ki a bemutatott koncepció, mert az ő esetükben panaszmentesség esetén valóban csak a pacemaker működésének EKG-s ellenőrzése történik. Náluk tehát a szolgáltatás segítségével ritkábbá válhatna a kontroll. 70% 60% 50% 45,3% 49,0% A havi orvosi felügyeletért milyen díjat számolhatna fel (betegek: fizetne) ezért a szolgáltatásért? NINCS VÁLASZ / NEM TUDJA 40% 40,8% 35,0% 33,7% A BETEG NEM FIZETNE ÉRTE 30% 25,0% 27,0% LEGFELJEB 5.000FT-OT 20% 10% 9,0% 5,0% 12,0% 14,0% 4,3% FT FELETT 0% HÁZIORVOSOK KARDIOLÓGUSOK BETEGEK 16. ábra Kardilógus interjú kiértékelése (forrás: saját készítésű) A Holter a megkérdezett kardiológusok szerint nagyon gyakran alkalmazott diagnosztikai módszer. Hatékonyságának határt szab a 24 órás alkalmazás. A készülékre való várakozás ma már nem jelent problémát, és a betegek is könnyen elsajátíthatják a használatát. Problémát csak a háziorvosok által is említett tisztálkodás nehézsége okoz. A megkérdezettek egyike úgy gondolja, hogy téves gondolat a mobil EKG-t a Holter helyettesítőjeként kezelni. Véleménye szerint a Holter helye nagyon jól meghatározott a diagnosztikában, ugyanúgy meg kell találni és jól körbe kell hatá- 123

124 rolni ennek az új szolgáltatásnak a helyét is (pl. nagyon ritkán, kiszámíthatatlan időközönként jelentkező rosszullétek alatt a szívműködés detektálása). A mobil EKG a real time követéssel nyújthatna nagyon sok pluszt, ez azonban nehezen kivitelezhető. Egyikőjük szerint a 24 órás figyelő-szolgálat megoldhatatlan, az azonban kivitelezhető lenne, hogy a szerkezetet viselő beteg a használat ideje alatt észlelési naplót vezessen, amelyben panaszainak pontos idejét és jellegét, valamint az esetleges fizikai megterheléseket, lelki stressz-hatásokat regisztrálja és a megfigyelési idő letelte után a regisztrált görbét ennek figyelembevételével elemezze. Preventív célzattal csak a dekompenzált szívbetegségben, illetve ischaemiában szenvedő betegek esetén alkalmaznák. A szolgáltatás buktatójaként említették az esetlegesen nem megfelelő minőségű görbe készítését (zajok, izommozgásból adódó eltérések kiszűrése) és az adattovábbítás során felmerülő adatvédelem megfelelő megoldásának nehézségeit. Egyikőjük röviden úgy foglalta össze véleményét, hogy a beteg oldaláról nézve túlságosan macerás és valószínűleg sokba kerül, az orvos számára pedig plusz feladatokat jelent, és hiányzik a megfelelő motiváció. Célcsoportként a szakorvos interjúk során is szóba került a foglalkozásegészségügyi felhasználhatóság, illetve az élsportolók köre. Vételárat számszerűen csak egy kardiológus említett, az ő véleménye szerint ezer forintot érne a szolgáltatás, de ezért a pénzért a rászorulók többsége nem lesz képes megvásárolni azt, így megoldásként itt is az OEP támogatás merült fel. 124

125 8 VÁLTOZÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Az átalakulás legjellemzőbb vonása, hogy a nem szakember állampolgár (a beteg) helyzete hihetetlen módon átalakul. Amíg korábban a beteg kiszolgáltatottságáról beszéltünk a betegellátás folyamatában, addig az új, tudásalapú társadalomban, az informatika nyújtotta lehetőségek hatására a tudással felvértezett beteg főszereplővé válik. Saját problémáiról emészthető, naprakész információkat szerez be és tudatosan dönt, akár a saját ellátásának önmaga általi menedzseléséről, akár a szakember vagy intézményrendszer kiválasztásról. Ritka kórképek esetében esetleg meg fogja lepni háziorvosát is, mert saját betegségéről sokkal többet fog tudni, hiszen érdekelt lesz ezen információk megszerzésében, erről való tudásának frissítésében. Természetesen ez csak akkor történhet meg, ha a betegnek lehetősége van az ehhez szükséges tudás megszerzésére. Az informatika fejlődése ezt nem csak megteremti, hanem jó üzleti lehetőségként gerjeszti is. Alapvetően alakul át az egészségügyi intézményrendszer, ezen belül is az orvosok, ápolók viszonya betegeikhez. Ennek mértéke ma még csak becsülhető, de jogi, etikai kihívásai már ma jelen vannak és egyáltalán nincsenek megválaszolva, sőt sok esetben a fejlődés akadályát jelentik. Az egészségügyben az új források keresése, a meglévőkkel való hatékony gazdálkodás szükségessége új eljárási rendek kialakulásához vezetett, melyek megalkotása csakis az informatika fejlődése okán váltak lehetővé. Az értékelemzés, a kontrolling, vagy akár a minőségbiztosítás egyre szélesebb körű és ma már szinte megkövetelt alkalmazása nem azért lehetséges, mert a ma generációja okosabb, mint elődei voltak. De a papíralapú dokumentációk világában lehetetlen lett volna az indikátorok széleskörű gyűjtése, feldolgozása, konkrét beteg esetében a protokollok alkalmazása, amikor a betegségek kombinációja és komplexitása oly széleskörűen valósulhat meg. A piaci trendek azt jelzik, hogy a közeljövőben a hagyományos kórházi információrendszerek domináns jelenléte mellett gyorsuló ütemben valósulnak meg az alapellátás informatikai és kommunikáció-technológiai fejlesztései. A háziorvos és beteg 125

126 kapcsolat átalakul, egyre több telemedicinán alapuló szolgáltatás kerül bevezetésre, óriási fejlődésnek indul az e-health. Magában az otthoni ápolásban is egyre több informatikai megoldás kerül bevezetésre, ami még inkább lehetővé fogja tenni, hogy a krónikus beteg ne intézeti keretek között kapjon bizonyos esetekben ellátást, hanem saját otthonában, családja körében. Ezáltal tovább fog csökkenni a kórházi ápolási idő és javul a rendszer finanszírozhatósága is. A telemonitorozás és kapcsolata az ellátó rendszerrel ma még nem elterjedt, de jövőbeni mértéke figyelmet érdemel. Olyan esetekben, ahol a szívritmus ellenőrzése, a vérnyomás, az oxigénszaturáció, a testhőmérséklet monitorozása elengedhetetlenül fontos, nem kell a betegnek kórházban feküdnie, hanem akár otthonában, akár munkahelyén ellenőrizhetővé fog válni. Az intelligens műszerek kicsik, használatuk egyszerű és gazdaságos, a betegnek nem megterhelő. Szükség esetén önálló kapcsolatfelvételre és helyzet meghatározásra is képesek. A piac párhuzamosan fejlődik a telemedicinával és jelenleg még új költségtényezőként, inkább finanszírozási gondként van jelen. Ha a rendszerbe kapcsolás megtörténik, akkor nagyon sok régi ellátási formát lesz képes alacsonyabb költségszinten kiváltani. Új ellátási típusok fognak kialakulni, mint a telepatológia, teleradiológia (a képalkotó eljárások széles köre), a távkonzultáció, a tele-sürgősségi ellátás, vagy a telesebészet. Így pl. olyan kórházak is tudnak majd végezni bizonyos sebészeti beavatkozásokat, ahol ez ma bizonyos szakemberek hiánya miatt nem lehetséges (pl.: emlőműtét patológus jelenlétét igényli). Már most van jele annak, hogy vezető amerikai egyetemek távkonzultációt nyújtanak ( second opinion ) üzleti vállalkozás formájában. Ha végiggondoljuk, hogy egy ilyen lehetőség mögött milyen ICT fejlesztés áll, akkor láthatjuk, hogy az elektronikus kórtörténet és az ahhoz való szabad beteghozzáférés csak az első lépcső, hiszen nincs mit elküldeni konzultációra, ha ez nem létezik. És akkor még ennek szemantikai, jogi, etikai, felelősségbiztosítási problémáiról nem is beszéltünk! 126

127 Sikeres lehet-e egészségügyi távfigyeléssel és távgondozással foglalkozó szolgáltatás a mai magyar egészségügyi ellátórendszerben? Az elméleti felvezető első része bizonyítja, hogy miért van globálisan és Magyarországon egyre növekvő szükség vitális funkciók távmegfigyelésre. Ezt követően felvázolja, hogy milyen fő trendek figyelhetők meg a távgondozási iparágban, és mi gátolja a távgondozási eszközök elterjedését. A második rész a magyar távgondozási piacban rejlő lehetőségekről és veszélyekről ad egy áttekintést. A gyakorlati probléma elemzése során életre kell a Medistance business modell canvasa, majd elemei összevetésre kerülnek a külső környezettel és az iparági trendekkel. A Big picture megalkotásával felmerül a kérdés: kell-e az üzleti modellen változtatni? 127

128 8.1 A telemedicína alkalmazások legjobb európai és hazai gyakorlata? Régóta kutatásom területe, hogy az informatika hogyan fog megváltoztatni iparágakat, hogyan tör be még jobban az mindennapi életünkbe, hogyan formálja át mindennapi szokásainkat. Milyen új üzleti modellek jönnek létre? Melyek buknak el? Véleményem szerint az erőforrások szűkössége (orvosok, pénz, eszközök, férőhelyek) indokolttá teszi, hogy az egészségügyet és főleg a betegek kezelésének gyakorlatát jelentősen meg kell változtatni. Az ehealth-t és a telemedicina megoldásokat kezdik tömegesen bevezetni, az iparág meredek felfutás előtt áll. Az internet még nem tett kínálati oldalról az egészségügyre akkora hatást, mint ahogy a zene, könyv-, és utazáspiac esetében történt. 8.2 Mi is az RPM? A telemedicina orvosi információk cseréjét jelenti elektronikai hírközlésen keresztül annak érdekében, hogy javítsa egy beteg klinikai egészségügyi állapotát. (American Telemedicine Association, 2012) A telehealth ennél tágabb fogalom, információs és kommunikációs technológiák alkalmazását jelenti az egészségügyben. (Mesterséges Intelligencia Almanach) Az ehealth (vagy e-health) a telehealth-nek speciálisan az Internet használatán alapuló szűkítése (Mesterséges Intelligencia Almanach, 2013). Az e-health része az mhealth, amely a WHO definíciója alapján orvosi és közegészségügyi gyakorlat támogatását segítő mobil eszközök, például mobil telefonok, beteg monitorozó készülékek, és más vezeték nélküli készülékek alkalmazását jelenti. (WHO, 2011) Az elemzés kiemelten az mhealthen belül beteg monitoringgal (Remote Patient Montoring RPM) foglalkozik. Az RPM olyan ambuláns egészségügyi ellátás, mely során a beteg egy mobil eszközt alkalmaz rutin mérések végrehajtásához. A méréseket az eszköz egy központi adatbázisba továbbítja, ahol azt kiértékelik, illetve továbbadják egészségügyi szakértőknek (pl. orvosok, nővérek, gondozók, mentőtisztek) valamint a hozzátartozóknak. (Rouse, 2011) Az RPM iparági elhelyezését a következő ábra mutatja. 128

129 17. ábra Beteg távmegfigyelés elhelyezése az e-health iparágban (forrás: WHO, 2011) 129

130 8.3 Jellemző RPM szolgáltatási modellek Remote Patient monitoring során biometrikus adatokat tárolása és/vagy továbbítása történik store-and-forward vagy real-time módszerrel. A store-and-forward módszer esetén az adatgyűjtés után az adatokat tömörített formában továbbítják a szerver felé, míg a real-time módszer esetén az eszközök között on-line kommunikáció zajlik. (Mesterséges Intelligencia Almanach, 2013) 18. ábra Az RPM jellemző szolgáltatási területei 8.4 Miért van egyre inkább szükség m-health eszközökre? A világ népessége öregszik, a krónikus betegek száma nő 2000-ben 600 millió hatvan évesnél idősebb ember élt a földön, háromszor annyi, mint 1950-ben re ez a szám meghaladta a 700 milliót és 2050-re egyes előjelzések szerint ez a szám megháromszorozódhat. Emellett a hatvan éven felüliek átlagos életkora is nő ben ezen csoportból minden hetedik ember 80 éves vagy e feletti, 2050-re már minden ötödik ember ebbe a kategóriába fog tartozni. (GSMA, 2011) A kontinenseket tekintve Európában a legmagasabb a hatvan éves, vagy e feletti emberek aránya az össztársadalmon belül. Előreláthatólag 2050-re az arányuk 37%-ra fog nőni, a 2000-es 20%-os részaránnyal szemben. (GSMA, 2011) 130

131 Az öregedéssel együtt nő a hajlam a krónikus betegségekre is. A magas jövedelmű országokban (high income countries), ahol az emberek több mint 2/3-a lesz 70 évnél idősebb, a leggyakoribb halálok valamilyen krónikus betegség (például szívbetegség, rák, cukorbetegség, elmebaj). Emellett csak a tüdőgyulladás maradt az egyetlen, fertőzésből eredő vezető halálok. (GSMA, 2011) Az egészségügyi kiadások egyre növekednek AZ OECD országok esetén az elmúlt ötven évben az egészségügyi kiadások éves növekedése átlagosan 2,5%-kal haladta meg az éves GDP növekedését. Ennek oka többek közt az öregedő társadalom, és a költségesen kezelhető krónikus betegségek számának növekedése (Amerikában például a társadalom közel felét jelenti). Kezelésük az USA-ban az összes egészségügyi kiadás több mint 83%-át teszi ki. (Anderson & Wilson, 2006) Ezen felül az orvosi eljárások költségei is nőnek, hiszen a technológia és a tudás egyre kifinomultabbá és a beavatkozásosok egyre bonyolultabbá válnak. (GSMA & McKinsey, 2010) Az egészségügyi erőforrások végesek, eloszlásuk egyenlőtlen. A jobb jövedelem érdekében az orvosok és az ápolók fejlettebb országokba költöznek és specializálódnak ahelyett, hogy általános orvosként végeznék munkájukat hazájukban. A megnövekedett kereslet kielégítését (több időskori beteg) csak pótlólagos egészségügyi erőforrás bevonásával lehet elérni. (GSMA & McKinsey, 2010) 131

132 19. ábra Az egészségügyre fordított összes kiadás a GDP arányában, (forrás: GSMA & McKinsey, 2010) Az elmúlt évtizedekben a betegek elvárásai nőttek, különösen azokban az országokban, ahol a szélessávú internet kapcsolat lehetővé teszi a betegségek és tünetek mélyebb megismerését. Ezen felhatalmazás tudat (empowerment) egy kritikus fogyasztói hozzáállást alakít ki a kezelésekkel szemben. A költségcsökkentés egy lehetséges módja: mhealth és RPM Az RPM rendszer alkalmazásának alapvető hozzáadott értéke, hogy a mérések megbízhatóbbak, pontosabb a diagnózis, és ez által számos lehetőség nyílik a költségcsökkentésre. A mérések megbízhatóbbak, hiszen pontosan adminisztráltak, rendszerességük ellenőrizhető, a beteg nem manipulálhatja értékeit. Mivel az adattovábbítás valós időben történik, kiugró értékek esetén sürgős beavatkozásra is lehetőség van (pl. egy beállított határérték feletti vérnyomás esetén a meghatalmazott (meghatározott) személy értesíthetik a mentőket.) 132

133 A személyes kontroll vizitek száma csökkenhet, elég a betegnek telefonon/videochaten kommunikálni orvossal, így a beteg időt/utazási költséget takarít meg. A rendszer képes ellensúlyozni az egészségügyi erőforrások egyenlőtlen területi eloszlását is. A megbízható adatok alapján pontosabb diagnózis állítható fel, és hatékonyabb terápia javasolható, így a társadalombiztosítónak és a betegnek felesleges kezelési költségeket (pl. gyógyszer kiadások, rossz terápia miatti mellékhatások költségeinek kezelése) takaríthat meg. Ezen felül részben ellenőrizhető, hogy a beteg követi-e a számára előírt terápiát. (A fejlett országokban egy WHO felmérés szerint a krónikus betegségekben szenvedők csupán 50%-a követi az előírt terápiát, ami a terápiák alacsony hatékonyságához és a költségek emelkedéséhez vezet.) (GSMA, 2011) Méretgazdaságossági szempontból is egyszerűbb több beteg adatát egy helyen feldolgozni, és onnan továbbítani. Ezzel a rendszerek fajlagos fejlesztési és üzemeltetési költsége is csökken. A termékspecializáció miatt egy ilyen szolgáltató hatékonyabban tudja allokálni erőforrásait csak beteg felügyeletre, mint ahogy azt egy orvos vagy gondozó, hozzátartozó tenné - nem lehet jelen minden egyes mérésnél valaki, hogy validálja a mérési eredményt. Az mhealth és RPM megoldások segítik az integrált ellátási modell minél szélesebb körű elérést is, hiszen a mért adatokhoz hozzá lehet jutni visszamenőleg egy konzisztens adatbázison keresztül. Az időt nem azzal kell tölteni, hogy kikérdezzék a beteget, és ismételt méréseket hajtsanak végre. A jövőben a mért adatok mellett, az orvosi, diagnosztikai megjegyzések - így az mhealth és RPM rendszerek - katalizátorként is működhetnek az egységes adatbázisok kialakításában. A komplett rendszer magában foglalja a megelőzést, a diagnózist, a kezelést, és a megfigyelést is. (Miceheal P. et al, 2010) 133

134 8.5 Az RPM globális trendjei Szigetrendszerek egyesítése és a méretgazdaságosság növelése Az mhealth eszközök jelenlegi fejlettségi szintjén a rendszerek inkább szigetrendszereknek tekinthetők, melyet egy meghatározott igényre, speciális piacra fejlesztettek ki. A felhasználóktól azonban nem várható el, hogy többféle szolgáltatónál különböző szolgáltatásra fizessenek elő, melyek közül mindegyik csak egy-egy problémára összpontosít. Ha a szigetrendszerek továbbra is fennmaradnak, az korlátot szabhat a hatékony termék-innovációnak. Az ezek egyesítését célzó törekvések már megjelentek a piacon. Többek között a Continua Health Allience egy non-profit iparági szervezet, melyben több mint 200 egészségügyi cég működik együtt, hogy javítsa a személyes egészségügyi ellátások minőségét. (Continua Health Alliance, 2013) A szervezet célja, hogy segítse a többféle egészség megőrző és fitnesz készülékek együttműködő ( interoperable ) ökoszisztémájának létrehozását. (Continua Health Alliance, 2013) Egy szolgáltató a fogyasztói igényeket egyesíti, egy saját monitoring ökoszisztémát épít ki, és ezzel erősítheti piaci pozícióját. A méretgazdaságosság növelésével csökkenthetők a költségek. Milyen dimenziók mentén építhető ki ez az ökoszisztéma? Termékfejlesztés: Megfigyelt életfunkcióknak a bővülése Az RPM piacon a betegen mért adatok szempontjából megkülönböztethetünk többek között (el)esés detektorokat, GPS alapú helymeghatározást, vészjelzőket és vitális funkciók mérését végző készülékeket (aggregáltan kezelve a vérnyomást, a vércukrot és az EKG- t). (GSMA, 2011). Piacfejlesztés: új páciensi szegmens kiszolgálása 134

135 Az RPM alkalmazását ki lehet terjeszteni a krónikus betegségek kezelésén túl is. Például a Veteran Health Administration a poszt traumás stressz szindrómától szenvedő, kemoterápián átesett és palliatív betegek (végstádiumú betegek fájdalom enyhítése) megfigyelésére is használja. (Coye, Haselkorn, & Demello, 2009) A páciens megfigyelésének szempontjából beszélhetünk egyszerű, közepes és komplex esetekről. 20. ábra RPM alkalmazási esetek megfigyelési igények szerint csoportosítva (forrás: Butsi Zoltán, 2009, old.: 9) A telemedicina jelenlegi fejletségi szintje miatt leginkább a közepes esetekre érdemes koncentrálni. A komplex esetek monitorozása nagy kockázati tényezőt rejt magában. Ugyanakkor egy RPM szolgáltató számára az egyszerű és komplex esetek kiszolgálása piacbővítést jelenthetne. Társadalombiztosítási támogatottság növelése A társadalom- és magánbiztosítók jelenleg kevésbé támogatják a betegek távmegfigyelését, így nem térítik meg a költségeket. Bár egyes tanulmányok kimutatták, és a piac is azt igazolja, hogy az emberek hajlandóak fizetni távmegfigyelési szolgáltatásokért, azonban ahhoz, hogy ne csak az alacsony díjú RPM szolgáltatások terjedjenek, el szükség van ezek felvételére a társadalom- és magánbiztosítási rendszerben. 135

136 Nemrégiben az USA-ban kiterjesztették a telehealth szolgáltatások visszatérítését a Medicare és Medicaid programban. Többek között monitorozási, videokonferencián keresztüli tanácsadási költségeket térítenek meg az otthoni ápolás során és a kórházban egyaránt. (Pl. amikor egy specialista nincs jelen a kórházban, de szükség van a szaktudására, a videó konferenciás tanácsadás költségei is elszámolhatók.) (Comstock, 2013) Norvégia az egészségügyi finanszírozás szempontjából négy régióra van osztva. A telemedicinális szolgáltatásokat egy-egy szolgáltató nyújtja monopol jelleggel. Ezzel elérhető a méretgazdaságosság. Ugyanakkor a régiós szolgáltatók csak meghatározott időre kapják meg a koncessziós jogokat, így a verseny fenntartható. (Grothe, 2013) Ausztrália az e-helath fellegvára júliusa óta működik az országos klinikai rekordnyilvántartó. (Australian Goverment Department of Health and Aging). A telemedicinát az ausztrál betegbiztosító a Medicare támogatja bizonyos idősotthonban lakók és az Aboriginal Medical Service alá tartozó lakosok számára. Angliában az orvosok nem számolhatják el költségként a beteggel töltött vérnyomásmérés időszakát. A távmonitorig szolgáltatások komplexitását növeli, hogy alkalmazásuk gyakran engedélyköteles. A legtöbb piacon keresztül kell menniük klinikai vizsgálatokon, teszteken mielőtt engedélyezik őket. 136

137 8.6 Technológiai trendek: hordozhatóság növelése, okostelefonok lehetséges térnyerése Az RPM eszközök két fajtáját különböztetjük meg a mérőtől az adatbázisig történő adattovábbítás szempontjából: 1. M2M eszközök, 2. okos telefonokhoz csatlakozó eszközök. Mindkét esetben az adatkommunikáció mobil hálózaton keresztül zajlik. Az általános trend az, hogy a fogyasztók a hordozható eszközöket és az integrált RPM rendszereket szeretnének, hogy minél kevesebb eszközt kelljen maguknál tartani. Ezért lenne praktikus az adattovábbítást egy okostelefonra bízni. Általánosságban elmondható, hogy jelenleg az M2M eszközök megbízhatóbbak az okos telefonoknál, valamint kezelésük, karbantartásuk is egyszerűbb. 8.7 Miért van RPM-re szükség Magyarországon? A társadalombiztosítósítás költséggazdálkodásainak módozatai A jelenlegi szolgáltatási színvonal megtartása érdekében a társadalombiztosítónak költséghatékonyabban kell működnie. Egy másik megoldás lehetne az ellátás színvonalának további csökkentése, ami az ország lakosságának drasztikus állapot romlásához vezetne. Elképzelhető a magánszektor mind teljesebb bevonása az egészségügybe. 137

138 Ez a tendencia tükröződik abban is, hogy míg az állami egészségügyi kiadások 2007 és 2010 között nominálisan csak 1,4%-al emelkedtek, addig a magánszektor (háztartások és egészségpénztárak) egészségügyi kiadásai 34%-al emelkedtek. A jelenlegi kontrollvizsgálati rendszer nem hatékony Az orvosok általában fenntartással kezelik a betegek által otthon mért adatok valódiságát. Ezért kénytelenek minden kontroll előtt elvégezni egy újabb mérést. Ez legalább 5 perc a kezelési időből. Emellett a vizsgált értékek nem tökéletesen írják le a beteg állapotát a fehérköpeny szindróma következtében. Egy 2010-ben készült spanyol tanulmány szerint a rezisztens magas vérnyomásban szenvedők körülbelül egyharmadánál az úgynevezett fehérköpeny-szindróma váltja ki a valós értéktől magasabb vérnyomást. Akár az is előfordulhat, hogy kizárólag az orvosi rendelőben mérnek egy betegnél kóros értéket. (Sierra et al, 2010) Az RPM erőforrásokat szabadíthat fel a magyar egészségügyben Mint az a korábbiakban bemutatatásra került, a hazai egészségügyi erőforrások egyre növekvő nyomás alatt vannak. Az mhealth és RPM alkalmazása segíthet felszabadítani az erőforrásokat. Az észak európai országokban végzett kísérletek megmutatták, hogy az mhealth (videó-konzultáció) és a távgondozás 50-60%-kal csökkentette a krónikus betegek kórházban töltött éjszakáinak számát. (Boston Consulting Group, 2012) Ez jelentős költségmegtakarítást jelent, mert a fekvőbeteg ellátásnak sokkal magasabb a fajlagos költsége, mint az otthoni ellátásé. Magyarországon 2010-ben a szív- és érrendszeri megbetegedések vezetnek legnagyobb számban halálhoz. Ez is jelzi, milyen nagy igény van a krónikus betegségek megfigyelésére. Emellett minden negyedik ember szenved kónikus magas vérnyomástól. (Informed, 2011) A felnőtt lakosság ma közel kétharmada (61,8%) a testtömeg index alapján túlsúlyos vagy elhízott, 65 év felett ez az arány pedig 76%. (Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet, 2010) 138

139 A hasi elhízás a derék körfogat férfiaknál > 102 cm, nőknél > 88 cm - gyakorisága a felnőtt férfiaknál 33%, míg a nők 51%-a hasi elhízott. Ez fokozott szívérrendszeri kockázatot jelent. (Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet, 2010). Cukorbetegek tekintetében is egyre nagyobb diszkrepancia (lényeges különbségi eltérés) várható a betegek száma, és az ellátó helyi kapacitások között. A betegek ápolása nehezen megoldható a hozzátartozóknak, hiszen a nők, akik általában gondozhatnák az időseket, maguk is dolgoznak. Aki teheti, magánápolót fogad. A 24 órás távfelügyelet legalább 360 ezer forint havonta. Akik ezt képtelenek megfizetni, illegális munkavállalót alkalmaznak beteg hozzátartozójuk gondozására, azonban sokan ezt sem engedhetik meg maguknak. (Trosits, 2012, old.: 33) 8.8 Az RPM technológiájában rejlő lehetőségek és veszélyek Magyarországon Lehetőségek A betegeket a szakorvosi ellátáson keresztül lehet hatékonyan elérni Az orvosi protokoll a krónikus betegségek szakellátása után a kontrollt a háziorvosok hatáskörébe utalja. Amennyiben a beteg állapota rosszabbodik, a háziorvos dönthet úgy, hogy újra a szakorvoshoz irányítja a beteget. (Háziorvostani Szakmai Kollégium, 2008) Hazánkban a háziorvosok a gyakorlatban ritkán végeznek betegkövetést, a betegeket a szakorvosok kezelik, és többnyire hozzájuk térnek vissza kontrollra is. (Révész, 2013) Számos európai országban azonban sokkal nagyobb a háziorvosoknak kapuőr szerepe, és a betegek is hozzájuk mennek gondozásra. (pl. Anglia). (Révész, 2013). Ugyanakkor itthon is tapasztalhatjuk háziorvosnak a kezelőorvos szerep irányába való elmozdulását, például a háziorvosok minőségi indikátor rendszerének bevezetésével (OEP, 2012) 139

140 Egy szakorvosnál természetesen arányaiban több a krónikus beteg, mint egy háziorvosnál. Így őket és rajtuk keresztül a krónikus betegeket könnyebben lehet elérni. Veszélyek Orvosok ellenállása Jelenleg Magyarországon többnyire az orvosok tanácsolják a betegek számára, hogy megvegyenek-e egy RPM eszközt. Ugyanakkor az orvosok ezeket az eszközöket nem adhatják el. Így egy RPM szolgáltató számára elengedhetetlen az ő meggyőzésük. A gond azonban az, hogy az orvostársadalom nagy része elutasító a telemedicinális újdonságokkal szemben. Az 6800 háziorvos átlagéletkora meghaladja az 58 évet, az aktívak harmada túl van a nyugdíjkorhatáron. (Weborvos.hu, 2011). A Magyarországon dolgozó orvosok több mint 60%-a 50 év feletti. (Haiman, 2012) Nem valószínű, hogy ők hamar alkalmazkodnának az új technológiához. Egy orvos számára plusz teher, hogy monitoring értékeket néz. Főleg akkor, ha az eredményértékelő rendszer nincsen integrálva a lokális kórházi és háziorvosi informatikai rendszerbe. Finanszírozás Magyarországon a TB csak az EKG monitorozást támogatja. Sem a TB, sem magánbiztosítók nem támogatják a többi vitális funkció távoli megfigyelését. Ezáltal a távmegfigyeléssel kapcsolatos teljes költséget a beteg, vagy a hozzátartozója viseli. A vázolt probléma gátat szab az RPM rendszerek széleskörű elterjedésnek, továbbá az orvosok számára sem teszi kötelezővé távgondozási rendszerek alkalmazását a beteg kívánsága esetén. Helyettesítő termékek: memóriával rendelkező mérőeszközök, okostelefonok Helyettesítő termékeknek nevezzük azokat a produktumokat, amelyek más iparágból származnak, de ugyanazt a vevői igényt elégítik ki. (Balaton & Tari, 2007, old.: 52). 140

141 Jelen esetben az egyik igény a beteg által mért adatok valós idejű, revízió biztos, automatikus, megbízható rögzítése, dokumentálása és továbbítása az orvoshoz. Ezen igények egy részére jelenthetnek csak megoldást a memóriával rendelkező vércukor- és vérnyomásmérők, amelyekről számítógépre csatlakoztatva letölthetőek a mért adatok. Azonban az értékek követése nem valósidejű, és az adattovábbítás sem azonnali. Kísérleti stádiumban vannak olyan intelligens ruhák, amelyek folyamatosan monitorozzák a beteget. Ezek beszerzési értéke jóval meghaladja a magyar fizetőképes kereslet színvonalát. Léteznek okos telefonokhoz bluetooth segítségével kapcsolódó mérőeszközök, melyekkel validált adatokat mérnek. (Apple Store) Léteznek megoldások, amelyek képesek offline módban mérni és tárolni az adatokat, és csak a központi szerverhez való adat-szinkronizációhoz van szükségük hálózati kapcsolatra. (GSMA, 2011) 141

142 8.9 Hazai esettanulmány: Medistance rendszer A Medistance egy szolgáltatási rendszer, amelyet a Promecom Kft. kínál ügyfelei számára. A Medistance rendszer alapját jelentő mérőműszereket az 1933-ban alapított Omron Cooperation gyártja. A japán Omron egészség-megőrzési divíziója több mint 20 éve van jelen hazánkban. Világszerte több mint 100 millió, itthon több mint 1 millió vérnyomásmérőt adtak el, amivel piacvezetői státuszt vívták ki maguknak. A vérnyomásmérők algoritmusa klinikailag validált. Termékportfólió A Medistance rendszer jelenleg vérnyomás- vércukorszintet és EKG-t mér. A mért adatokat egy szerverre továbbítja, ami kiértékeli azokat és továbbküldi az orvosok, gondozók hozzátartozók számára. A beteg opcionálisan kérhet 24 órás felügyeletet. Versenytársak és új belépők (javítottam a cégneveket) A Medistance legnagyobb versenytársa EKG monitoring területen az IMS Kft., Mohanet MOHAnet Mobilsystems Zrt. valamint a Tell Software Kft. Az IMS Kft. szolgáltatásait és EKG eszközét jelenleg is támogatja a társadalombiztosítás. (IMS Kft., 2013) Mohanet MOHAnet Mobilsystems Zrt. Medcare termékcsoportja egy hordozható mobilegység segítségével adatokat gyűjt a vércukor-, és a véroxigén szintről, emellett alkalmas vérnyomás- és mobil EKG mérésre. Továbbá képes személykövetésre (GPS), személyfelügyeletre (elesés szenzor), és alkalmazható mobiltelefonként. A mohanet különböző távfelügyeleti megoldásaival (ipari berendezés, ingatlan távfelügyelet, vészhívások, és vitális funkciók távfelügyelet) a long-tail üzleti modellt folytatja (MOHAnet, 2013) 142

143 A meglévő piaci szereplő további versenytársak belépésére számítanak, hiszen alacsonyak a belépési korlátok. Az eszközöket ugyan az OEP által engedélyeztetni kell, de ezek átfutási ideje nem haladja meg az egy évet. Egy több milliós piac esetén egy RPM szolgáltató a gazdasági break-even pontot már előfizetés megszerzésével elérheti. 143

144 A MEDITSANCE BUSINESS MODELL CANVAS ELEMZÉSE A Medistance tevékenységét a kilenc mintázatból leginkább a többoldalú üzleti modell írja le, mert a fogyasztói csoportjait (orvos, hozzátartozó gondozó, biztosítók, intézmények) együttműködésre ösztönzi. Az alábbi adat-szükséglet mátrix segít áttekinteni jelen dolgozat elemzési technikáját. Kutatási kérdés Szükséges adatok Adatgyűjtési technikák Adatgyűjtési problémák Elemzési technikák A Medistance jelenlegi üzleti modellje hogyan illeszkedik a külső környezethez, iparági trendekhez? Az mhealth és RPM nemzetközi és magyar trendjei, korlátai. Adatok, tanulmányok a vállalat külső környezetéről. Információk a Medistance üzleti modelljéről. Mélyinterjúk a Magyar Telemedicina és E-Health egyesület elnökségével, és orvosszakmai kollegiumok vezetővel. mhealth konferencialátogatás, szakszemináriumi jegyzetetek, tanulmányok, szakfolyóiratok, internetes keresés, könyvtári kutató munka. Bizalmas vállalati stratégiai adatokat nem egyszerű megszerezni. Szakirodalom felhasználása során a lehetőségek és veszélyek azonosítása a magyar piacon. A Medistance jelenlegi üzleti modelljének vizsgálata a Business modell Canvas segítségével. Az üzleti modell összeveté- 144

145 se a külső trendekkel, a fentiek alapján javaslatok megfogalmazása. Az egészségügyi témakörök feldolgozásához, kritikai észrevételek megfogalmazásához ellengethetetlen a szakterület Elemzési problémák alapos ismerete. A vállalati adatok bizalmas kezelése érdekében különösen kényes, kritikus adatok inkább csak nagyságrendileg lettek Etikai kérdések érzékeltetve. 7. táblázat Adat-szükséglet mátrix (forrás: saját készítésű) A BUSINESS MODELL CANVAS BEMUTATÁSA ÉS ELEMZÉSE Egy üzleti modell, amely leírja, hogy egy szervezet miként képes értéket létrehozni, teljesíteni és megragadni. (Osterwalder & Pigneur, 2010, old.: 14) Ezek leírására, ábrázolására és megváltoztatására alkalmas a BMC (Business Modell Canvas). (Osterwalder & Pigneur, 2010, old.: 12). 145

146 A modell kilenc építőelem segítségével mutatja meg, hogy a vállalat hogyan képes jövedelmet generálni: 1. Vásárlói szegmensek (Customers) 2. Értékajánlat (Value Proposition) 3. Csatornák (Channels) 4. Vásárlói kapcsolatok (Customer Relationships) 5. Bevétel (Revenue) 6. Alap tevékenységek (Key Activities) 7. Kulcs partnerek (Key Partners) 8. Költségstruktúra (Cost Structure) 146

147 8. táblázat A Business Modell Canvas elemei (forrás: Canvas.jpg) Annak feltárásban, hogy a Medistance vajon miért ezt az üzleti modellt választotta, fontosnak tartom a külső környezet elemzését, melyet az összehasonlításban és a kitekintésben is fel kívánok használni. Az üzleti modellek különböző mintázatokba (pattern) sorolhatóak (Osterwalder & Pigneur, 2010, old.: ) A szétválasztott üzleti modellek három különböző üzleti tevékenységet feltételeznek: 1. Termék innováció, 2. ügyfélkapcsolat menedzsment, 3. infrastruktúra menedzsment (Pl. telekommunikációs vállalatok esetén érdemes). 147

148 A Long-tail üzleti modellek esetén a vállalat sok részpiaci termék eladására koncentrál. Ezen termékek aggregát eladása jövedelmező lehet (Pl. Youtube). A többoldalú üzleti modellek kettő, vagy több eltérő és egymástól független vásárlói csoportot hoznak össze. A platform úgy teremt értéket, hogy együttműködésre ösztönöz a különböző fogyasztói csoportok között (Pl. a VISA amely kényelmes, tranzakciós költségektől mentes vásárlási lehetőséget biztosít a kártyatulajdonoknak, miközben a kereskedők fizetnek azért a VISA-nak, hogy a vásárlások ellenértékét megkapják.). A Freemium üzleti modellek esetén fizető felhasználók támogatják a nem fizető felhasználókat. A fizető felhasználók általában az összfelhasználóknak kevesebb, mint 10%-át teszik ki. (Pl. Skype) Az árukapcsolt üzleti modellekben a kedvező, vagy ingyenes kezdeti ajánlat későbbi vásárlásokra ösztönzi a fogyasztót. (pl. Gillette borotvapengék piaca) A nyílt üzleti modelleket annak érdekében alkalmazzák a vállalatok, hogy létrehozzanak és átadjanak hozzáadott értéket külső partnerekkel való együttműködés során. (Pl. A Procter & Gamble fejlesztéseinek jelentős részét külső partnerekkel végzi) Több mintázat együttes alkalmazása adja az úgynevezett Ingyenes üzleti modellt. Ebben az esetben legalább egy vásárlói szegmens profitálhat egy díjmentes szolgáltatásból. (Pl. Metro újság) 148

149 8.10 Meghatározó fogyasztói szegmensek Betegek: Szív és érrendszeri betegségben szenvedők, közepes megfigyelést igényelő cukorbetegek. 21. ábra A Medistance megcélzott szegmense a megfigyelési igények alapján (forrás: Butsi Zoltán 2009, 7) Magyarországon több mint 2 millió hipertóniában (kórosan magas vérnyomásban) szenvedő beteg van. (InforMed, 2011). A cukorbetegek számát 2013-ban a Nemzetközi Diabétesz szövetség re becsülte. (International Diabetes Found, 2013) Betegek hozzátartozói: Szeretteik számára fizetnek elő, és bíznak abban, hogy a betegek állapotának negatív változása esetén értesítik őket. Egészségbiztosítók: A Medistance rendszer nagyságrendekkel nagyobb penetrációjának eléréséhez szükséges, hogy a betegek a szolgáltatást díjmentesen vehessék igénybe. Ez csak akkor valósítható meg, ha a biztosítók átvállalják a díjak fizetését. 149

150 8.11 Értékajánlat A beteg számára a szolgáltatás igénybevétele csökkenti a felmerülő költségeket és ráfordításokat. Kevesebbszer kellene kontrollra mennie és a megbízhatóbb adatok miatt hatékonyabb terápiában részesülhetne. Csökkenhetnének a gyógyszerkiadásai, utazási-, és ráfordítási idő alternatív költségei (pl. munkahelyi hiányzás) (Whitacre, Hartman, Sarah, & Vall, 2007, old.: 2). Minél messzebb lakik a beteg, és minél inkább körülményes számára eljutni kezelőorvosához, annál inkább kifizetődőbb igénybe vennie a szolgáltatást és a készülékeket. A Medistance eszközeit könnyű használni, mérés után az adatokat a rendszer automatikusan küldi a központnak, ahol egy központi helyen tárolják és elemzik azokat. Az idős emberek életminőségén jelentősen javíthatna a távgondozás. A szofisztikáltabb szenzorrendszerek alkalmazásával pedig ezen korosztály nagyobb biztonságban érezheti magát és több időt tölthetne a kórházi kezelés helyett saját otthonában. (Boston Consulting Group, 2012) Hazánkban is egyre nő az igény, így már több ezer idős ember vesz részt betegfelügyeleti programban. A betegek kapnak egy úgynevezett pánik gombot (jelzőrendszeres segítségnyújtás), melynek megnyomásával a készülék egy riasztást küld a központnak. Az orvos naprakész, megbízható adatokat kap, így átfogóbb képet tud alkotni a beteg állapotáról. Nagyobb biztonsággal ismerheti fel az esetleges rendellenességeket, veszélyekre utaló jeleket, ezáltal megelőzhető egy súlyosabb állapot kialakulása. Az adatok pedig összefüggéseikben vizsgálhatók a különböző betegségek esetén is. (Promecom kft, 2013) A megszokott vércukor- és vérnyomásnaplónál jóval hatékonyabb, hiszen az értékek visszakereshetők, és különböző összehasonlító (rendszerezett) formában lehet megtekinthetők, elemezhetők (pl. hisztogram, grafikon táblázat). (Promecom kft, 2013) 150

151 Időt takarít meg, nem kell minden egyes betegkontroll esetén 5 percet azzal tölteni, hogy megmérjék a betegek értékeit. A hozzátartozónak biztonságérzetet ad, hiszen így rendellenes mérések esetén őket is értesíthetik. Szeretteiket nem kell csak azért meglátogatniuk, hogy felmérjék egészségügyi állapotukat. (Boston Consulting Group, 2012) A biztosítótársaságok, intézmények és az OEP számára költségcsökkentést jelenthet, mert a megbízható adatok, a pontosabb diagnózis és a megbízható terápia okán csökkenhet a kórházban töltött napok száma, valamint a gyógyszerkiadás. Mindezeken túl a betegségek korai felismerésével csökkenhet a szervezetekre nehezedő nyomás. A társadalombiztosítás számára enyhítheti az egészségügyi erőforrások egyenlőtlen területi elosztását, hiszen egy jól működő RPM rendszer esetén a betegnek kevesebbet kell utaznia kontrollra. A szolgáltatás jó implementálása esetén pedig nőhet a várható élettartam, és ezzel együtt nőhet a munkaképes korú, és munkaképes állapotú lakosság száma. 151

152 8.12 Csatornák A Medistance jellemző értékesítési csatornáit az alábbi táblázat foglalja össze. 22. ábraa Medistance értékesítési csatornái (forrás: Osterwalder & Pigneur, 2010, old.: 22 módszertana és saját gyűjtés alapján) A Medistance mérőeszközök jelenleg gyógyszertárakban, online csatornánkon keresztül és a Hungimpex hálózatában kaphatóak Vásárlói kapcsolatok Magyarországon többnyire az orvosok tanácsolják a betegek számára, hogy használják az RPM eszközöket. Mivel az orvosok toborozzák a legtöbb beteget, és ez által a legtöbb bevételt ők generálják, érdemes rájuk figyelni. Ennek érdekében a Medistance üzletkötők személyesen keresik fel őket. A betegek és hozzátartozóik szempontjából sokkal inkább önkiszolgáló a kapcsolat. A vásárlók a retail csatornákon keresztül szerzik be, és otthonukban aktiválják a terméket, majd egy online felületen követhetik értékeik alakulását. Hibaelhárítás esetén pedig a Medistance ügyfélszolgálatának telefonálhatnak. 152

153 8.14 Bevételek A Medistance bevételei eszközeladásból és előfizetési díjakból származnak, melyeket a betegek és a hozzátartozók fizetnek ki. További bevételi források lehetnek az OEP és a magán biztosítók. A szolgáltatás jelenleg Egészségpénztári számlára (pl. Patika Egészségpénztár, OTP cafiteria kártya) is elszámolható, de a Társadalombiztosító nem támogatja. (Promecom Kft, 2013) Az árazás listaáron történik a vásárolt készüléktől és a szolgáltatási csomagtól függően. Egyszeri díjak: Egy vérnyomásmérő készülék egyszeri díja Ft, vércukor mérő egyszeri díja Ft, ha a beteg egyszerre mind a kettőt megrendeli, Ft-ot kell fizetnie. Az EKG készülék jóval drágább Ft, azonban ha a beteg mind a három életfunkcióját mérni szeretné, az egyszeri belépési díj összesen Ft. Ha pedig a beteg egyszerre több távmonitoring szolgáltatást szeretne igénybe venni, ezt csomagban történő értékesítéssel támogatja a cég. Az egyszeri díj megfizetése után minden beteg kap egy mobiladat átviteli egységet. Havi díjak Az alapcsomag havi díja, mely vércukor, vagy vérnyomás mérés továbbítását és biztonságos tárolásosát tartalmazza, 4000 Ft-ba kerül. A bővített csomag ára, amely mindkettőt tartalmazza 4400 Ft. Az EKG csomag ára 4700 FT. Ha egy beteg EKG, vércukor és vérnyomás monitoringot is kér, az ár 9110 Ft. 153

154 6.15 FŐ ERŐFORRÁSOK A Medistance fő erőforrásait egy VRIO modellel kívánom áttekinteni. (Balaton & Tari, 2007, old.: 73) 23. ábra A Medistance erőforrásainak VRIO elemzése 8.15 Fő tevékenységek A Promecom Kft. mérőműszereket és távmonitoring szolgáltatást értékesít webes felületén, üzletkötőivel és indirekt csatornáin keresztül. Ezzel egy időben ügyféligény szerint távfelügyeletet, és telemetria adatok tárolását végzi. Karbantartja a rendszert, a problémák megoldására ügyfélszolgálatot biztosít. Tartja a kapcsolatot partnereivel és viszonteladóival, szolgáltatásait pedig folyamatosan fejleszti. A külföldről beszerzett hardverekre a magyarországi viszonyokhoz igazított alkalmazásait saját maga készíti. 154

155 8.16 Fő partnerek Egyik meghatározó partnere az Omron, melynek segítségével hozzáférhet egy kiépített, jó reputációjú brandhez, minőségi technológiához, a meglévő telemetrikus eszközök használóihoz. A Medistance másik partnere a távközlési cég. Az RPM szolgáltatások nyújtásánál előnyös lehet egy telekommunikációs cégekkel való együttműködés. A telekommunikációs cégeknek már van kész infrastruktúrájuk, és technológiai hátterük így a mobiltelefon az egészségügy eszközévé válhat. Emellett jelentős tapasztalatuk van nemzetközi sztenderdek fejlesztésében, bevezetésében, valamint minőségi szolgáltatások nyújtásában. A telco vállalatok felhasználó központú szolgáltatásokat fejlesztenek, és mivel elismert a piaci jelenlétük, az ügyfelek rájuk merik bízni kényes adataikat. (Boston Consulting Group, 2012, old.: 14) Az RPM szolgáltatás kínálatával bővíthetik szolgáltatásaikat meglévő ügyfeleik felé, és újakat is szerezhetnek. (Boston Consulting Group, 2012, old.: 15) Problémát jelenthet számukra az, hogy nehezen tudják megszólítani a célcsoportot, hiszen az információk ügyfeleik betegségéről azok orvosnál vannak. Az orvos titoktartási kötelezettsége pedig gátat szab az információ áramlásának. Mindemellett egy telco vállalat személyes adatokat ügyfeleiről nem tárolhat. A vázolt problémára is megoldás lehet egy nemrég kialakult platform. A Magyar Telekom ugyanis online színteret biztosít az orvos és a beteg közti kommunikáció számára, az itt megszerzett adatokat hozzá tudja rendelni előfizetői adatbázisához. Marketing eszközökkel az egészségügyi termékeket/szolgáltatásokat célzottan tudja kínálni ügyfelei kiválasztott csoportjának. 155

156 8.17 Költségstruktúra A Medistance szolgáltatás OPEX költségeit egy irodán kívül adatközpont, a szükséges telekommunikációs háttér, valamint a fejlesztői IT infrastruktúra adja, míg humán erőforrás oldalról a back office, az értékesítést végző field salesek, az ügyfélszolgálat, egészségügyi szakemberek, valamint az alkalmazásfejlesztők adják. Az üzemeltetési költségek az ügyfelek számának alakulásával változhatnak, minél több beteggel kíván szerződni a vállalat, annál több üzletkötőre van szüksége. Az életfunkció monitorozás portfolió bővítéséhez kiváló alapot nyújt a kiépített személyi-, és tárgyi infrastruktúra, valamint a kialakult üzleti folyamatok. Bizonyos költségek változása egyenes arányban áll az ügyfélszám növekedésével/csökkenésével, ilyen például az IT infrastruktúra költségei, hiszen a növekvő adatok feldolgozásához, több szerverre és háttértárolóra van szükség. Az RPM működtetéséhez és bővítéséhez szükséges idő ráfordítási költségeit, melyek az orvosoknál és ápolóknál jelentkeznek, a biztosító társaságok nem térítik meg, ezért mindenképpen szükség van a szolgáltató oldalról való kompenzációra. 156

157 24. ábra A Medistance üzleti modellje a business modell Canvas alapján (forrás: saját készítésű) 8.18 A jelenlegi üzleti modell illeszkedése a külső környezethez A Kft rövid távú stratégiája figyelembe veszi a magyar piac sajátosságait, ezáltal sok tekintetben eltér a külföldi piaci trendektől. Magyarországon az orvosokon keresztül értékesít, sales és marketing erőforrásait számukra allokálja, részesedést biztosít a havi díjakból, amelyet a beteg fizet meg. Ugyanakkor Nyugat-Európában, Ausztráliában ingyenes a beteg számára a szolgáltatás, és az egészségbiztosító állja a költségeket, mind az RPM szolgáltató, mind az orvosok felé. A Medistance szolgáltatás integrált ellátási modelljén keresztül, nem csak vérnyomásmérésre, hanem EKG-ra, vércukorszint mérésre kínál megoldást. Az ügyfélnek elég egy szolgáltatóval szerződést kötnie, és csomagban történő igénybevétel esetén jelentős árkedvezményt tud elérni. 157

158 Mivel viszonylag új RPM szolgáltatóról van szó, annak kezdetben nem is érdemes rögtön a teljes integrációs modellt kialakítatnia, hanem elég 2-3 szolgáltatást bevezetnie. Nagyobb termékportfólióval az emberi erőforrásait a szolgáltató túlterhelné, és nem tudná megfelelő minőségben kiszolgálni ügyfeleit. (Foster & Associates, 2006, old.: 6). A szolgáltatás méretgazdaságossága termékfejlesztéssel és piacfejlesztéssel tovább növelhető. A vállalat egy esetleges későbbi nemzetközi terjeszkedés során az üzleti modell működtetéséből származó tapasztalatokat, és az abból fakadó méretgazdaságossági előnyöket csak betegbiztosítás által nem támogatott RPM piacokon tudná igazán kamatoztatni. Olyan országokban, ahol az RPM szolgáltatásokat már támogatja a betegbiztosítás, csak a szolgáltatás működtetéséből szerzett tapasztalatokat lehet tovább használni Piacfejlesztés: piaci ügyfélszám növelése ragadozó árképzéssel A Promecom Kft. számára versenyelőnyt jelent az Omron eszközök használatára épülő technológiai bázis, hiszen a japán cég a vérnyomásmérők piacán 50-60%-os részesedésével piacvezető. A 2000-es évek elején, amikor a lakosság átállt az analóg vérnyomásmérők használatáról a digitálisra, sikerült megőrizni vezető piaci pozícióját. Akkoriban csereakcióban alkalmazott ragadozó árképzéssel elérte, hogy a lakosság átváltson digitális vérnyomásmérőire. Ennek az árképzésnek napjainkban is van létjogosultsága. A készülékeket a jelenlegi ár töredékéért kínálhatja, az előfizetésre vállalt két éves hűségszerződés mellett. Hosszú lejáratú szerződések esetén a havidíjakat is csökkentheti, mert a szolgáltatás nyújtásának határköltsége alacsony. A havidíjcsökkentés következtében az egyszerű esetek csoportjába tartozó egészségtudatos polgárok és sportolók számára is attraktív lehet a szolgáltatás. Így létrejöhetne egy, a nemzetközi RPM trendekhez hasonló piacbővítés is. 158

159 Érdemes lehet a készülékeket kölcsönözni 0 Ft-os kezdőrészlettel, megemelt havidíjon olyan felhasználók számára, akik alkalomszerűen vennék igénybe a szolgáltatást, például veszélyezett terhes anyák, balesetet elszenvedettek. Amennyiben a hazai mobilszolgáltatók felvennék a szolgáltatást portfóliójukba, azzal drasztikus piacnövekedést lehetne elérni. 159

160 9 AZ ÁLLAMI TELEMEDICINÁLIS RENDSZEREK KUTA- TÁSA 9.1 Telemedicina Definíció: Ebben a fejezetben bemutatott telemedicina nem más, mint az információtechnológia és a telekommunikáció egészségügyi felhasználásának gyűjtőfogalma. A telemedicina egy olyan gyűjtőfogalom, amely magában foglal minden távközléssel direkt módon támogatott egészségügyi, gyógyító és diagnosztikai tevékenységet. Tágabb értelemben ide tartozik minden, a gyógyítással kapcsolatos, földrajzi akadályokat kiküszöbölő rendszer. Az illetékesek számára bárhonnan elérhető központi betegnyilvántartástól kezdve az oktatási és egészségnevelő, egészség megelőző tevékenységen át az Internet alapú egészségügyi tartalomszolgáltatásig. LaNoue szerint: A telemedicina egy olyan holisztikus rendszer, amely teljes hozzáférést tesz lehetővé minden egyén és a hozzá kapcsolódó szolgáltató számára az információ, az ismeretek és az orvostudomány terén lehetővé téve a felvilágosult öngyógyítást és a szakértői beavatkozást bárhol, bármikor. 9.2 Telemedicina klasszifikáció A telemedicina adatforgalmában résztvevő felek alapján megkülönböztethetünk orvos-orvos rendszereket, beteg-orvos rendszereket, illetve harmadikként az egyéb kategóriába eső humán-gép alkalmazásokat, ahol nincs igazán interaktivitás, hanem a lényeg valamilyen központi adatbázis távoli elérése. Az informatikában ma széles körben ismert és alkalmazott elektronikus kereskedelem fogalomkörében is tárgyalható a telemedicina. Az orvos-orvos kapcsolat és minden egyéb egészségügyi tranzakció a B2B (Business-to-Business), az orvos-beteg kapcsolat pedig a B2C (Business-to-Consumer) modelljébe beilleszthető. 160

161 9.3 Orvos-orvos rendszerek Az orvos-orvos rendszerek a telemedicina legelterjedtebb alkalmazásai. A távközlési csatorna két végpontján szakemberek ülnek, akik többnyire orvosok, de lehetnek képzett szakápolók, mentősök, védőnők, stb. Miközben közöttük valós idejű szóbeli, vagy társalgás jellegű írásbeli kommunikáció zajlik, lehetőségük van különböző adatok továbbítására. Ezek az adatok általában képi információt jelentenek, ilyen a videotelefonos konzultáció, a szövettani metszetek, röntgenfelvételek továbbítása. Az adatok lehetnek más jellegű információk is: például EKG-jelek, fonendoszkóp által közvetített szívhangok vagy korábbi szöveges formátumú leletek. 9.4 Telepszichiátria A telemedicina natív felhasználási területe, ahol nincs másra szükség, mint egy videokonferencia rendszerre. A pszichiáter kérheti kollégájának segítségét egy beteggel való interjúja során, vagy, ami a később említendő beteg - orvos rendszerek témakörébe tartozik, a tárgyi feltételek rendelkezésre állása esetén közvetlenül a beteg is kapcsolatba léphet orvosával. 9.5 Telepatológia Eddig a telemedicina egyik leggyakoribb felhasználási területe a patológia volt. A patológusok feladatai közé tartozik a szövettani metszetek elemzése. Itt betegek szervéből kivett, elváltozás-gyanús szövetrészletek mikroszkópos vizsgálatáról van szó, ahol a patológus alapvető feladata például egy daganat dignitásának meghatározása. Ennek a diagnózisnak a gyorsasága és pontossága, tudniillik pl. hogy jó-, vagy rosszindulatú-e egy tumor, alapvetően meghatározhatja a beteg további sorsát, így a gyógyításban kritikus fontosságú. A munka különösen nagy tudást és tapasztalatot igényel, bizonyos ritka elváltozásoknál az orvosnak szüksége lehet idősebb, sokat látott kollégák véleményének kikérésére. A telepatológiai rendszerek ezt teszik lehetővé távközlési csatornákon keresztül a mikroszkóp képének átvitelével. 161

162 9.6 Teleradiológia A telepatológia mellett a telemedicina a másik elterjedt ágazata. Az orvoslásban itt a legszélesebb körű a digitális technológia elterjedtsége, mert - ahogy a bevezetőben említettük - ez a diagnosztikai szakterület profitált legtöbbet az informatika XX. század végi fejlődéséből. A modern képalkotó vizsgálatok többsége közvetlenül digitális formában készíti el az eredményt, így a képek számítógépes tárolása és telekommunikációs továbbítása magától értetődik. Nagy költségeket lehet megtakarítani azzal, hogy szükségtelenné válik a röntgenfilmre való fotózás, a filmelőhívás és a helyigényes tárolás. Az archiválás egységköltsége digitális formában jóval alacsonyabb, a képek bármikor, bárhonnan gyorsan előhívhatók. 9.7 Teledermatológia A bőrgyógyászat-szakrendelést viszi a háziorvosi rendelőbe. A nem specialista háziorvos számára nehezen diagnosztizálható bőrelváltozásoknál kapcsolatba léphet egy szakorvossal. A bőrgyógyásznak megmutathatja a kérdéses bőrterület kamera által közvetített képét, és kikérheti véleményét. Komplikált esetben még mindig lehetősége van a háziorvosnak a beteget kórházba, illetve szakrendelésre küldeni. 9.8 Telekardiológia Sürgős esetekben annak eldöntéséhez, hogy szívizominfarktus tünetei mutatkoznak-e egy betegnél (pl. mentők, háziorvosok számára), létjogosultsága van az eseti EKG telemetriának. 9.9 Beteg orvos rendszerek Azokban az esetekben beszélhetünk orvos - beteg közötti telemedicináról, ahol az egyik kommunikáló fél közvetlenül vagy közvetve maga a beteg. Közvetlenül a beteg szerepel, ha például videotelefonos távrendelésben vesz részt, és közvetve, ha valamilyen vitális paramétereit mérő eszköz az ő adatait továbbítja az orvosnak saját közreműködése nélkül. 162

163 Természetesen van átfedés az orvos orvos rendszerek, illetve az orvos - beteg rendszerek között, hiszen a távrendelés lehet akár bőrgyógyászati jellegű is (teledermatológia). Mégis érdemes elkülönítve kezelni őket, mert a beteg és orvos közötti távrendelés a telemedicinának egy sok szempontból különleges, és minden bizonnyal nagy jövővel kecsegtető aspektusát képviseli Távrendelés Amerikában telehome healthcare -nek nevezett irányzat lehetővé teszi a beteg számára, hogy otthonában maradva vegyen részt rendelésen valamilyen videokonferencia-rendszer támogatásával. Manapság a legtöbb embernek rendelkezésére áll a hagyományos telekommunikáció (telefon) háziorvosa felhívására, panaszainak elmondására. Létezik olyan kórkép, amit valóban telefonon keresztül, az első néhány szóból már a hang jellege alapján elvileg diagnosztizálni lehet (pl. myxoedema /hypothyreosis/ - a beteg hangja rekedtes). Mégis, a legtöbb betegség esetében az orvos számára nagyon fontos az inspekció - nak nevezett vizsgálati forma, a megtekintés. Ez ma video-kommunikációval már könnyen, távolból megoldható. A megtekintés után a távrendelő orvos biztosabban véleményt mondhat arról, hogy a beteg felkeresse-e őt személyesen. Súlyos esetben azonnal mentőt hívhat hozzá. A távrendelés nagy segítség lehet a kontrollvizsgálatoknál is, azzal erősítve az orvosbeteg kapcsolatot, hogy a háziorvos naponta videotelefonon érdeklődik betegénél lábadozása felől. Ugyanezen az elven működő berendezések útján, otthonfekvő krónikus betegek utógondozásának esetében, számos szituációban helyettesíthető lenne a nővér beteghez való személyes kiszállása. 163

164 9.11 Táv-monitorozó (telemetriai) rendszerek Egyre több olyan orvosi műszer létezik, amely a beteg bizonyos életfunkcióit otthonában folyamatosan figyelemmel kíséri. A berendezések feladata egyrészt az, hogy rögzítsék azokat a rendellenességeket, amelyek csak ritkán, alkalmanként érzékelhetőek, az orvosi rendelőben nem provokálhatók. Másrészt folyamatosan tájékoztatást nyújtsanak egy krónikus beteg állapotáról, és időben figyelmeztessék az orvost a betegség rosszabbodásáról. Ilyen diagnosztikai eszköz pl.: a Holter-monitornak nevezett 24 órás EKG - amely képes folyamatosan figyelni a beteg szívműködését, és erről statisztikai kimutatást készíteni, vagy a folyamatos vérnyomásmérő műszer, az ABPM (automatic blood pressure monitor). A modern pacemakerek, bizonyos szívbetegségeknél implantálható szívritmusgenerátorok, mikroprocesszor-vezéreltek és képesek több szempontból figyelni a beteg állapotát. Itt szintén van lehetőség telemedicina alkalmazására: a pacemaker rendszeresen, vagy szükség esetén bejelentkezhet a szakrendelésre, ahol az orvosnak beszámolhat viselőjének státuszáról: szívfrekvencia, elektródák helyzete, tachycardiás/bradycardiás epizódok száma, a pacemaker elemének állapota, stb Egyéb telemedicina alkalmazások Ide soroljuk azokat az alkalmazásokat, amelyek közvetetten szolgálják az orvoslást, és nem tartoznak a fentebb említett interaktív telemedicina kategóriába. Egyrészt az internetes hálózaton, telefonvonalon keresztül elért, orvosi és a laikusok számára készült egészségvédelmi adatbázisok kerülhetnek ebbe a csoportba. A sűrűn változó, megújuló gyógyszerrendelési adatok lehívása, a beteg korábbi adatainak gyorsabb, együttes lekérdezése indokolhatja a központosított szolgáltatási ( network computer ) koncepció megvalósítását az egészségügyi informatikában. Másrészt felhasználható az adatok távoli elérhetőségének elve az orvosok precízebb, gyorsabb informálására, idejük jobb kihasználásának elősegítésére. A beteget figyelő különböző műszerek (és a hálózat) segítségével az orvos könnyen ellenőriz- 164

165 heti páciense életfunkcióit, vagy on-line telemetria hiányában elolvashatja a nővérek által digitális formában kitöltött lázlapot. A jelenlegi helyzet azt mutatja, hogy a kormányzati szintről szervezett és fizetett pilot projektek után kezd feléledni piac. Az alapvetően konzervatív, egészség-piac - ra kezd betörni az e-health. Ezt a folyamatot röviden összefoglalva a következő tények segítik: az információs társadalom fejlődése, az Internet gyors terjedése, a nagy sávszélesség olcsó elérhetősége, az egészségügyi szolgáltatások piacának (lassú) liberalizációja, a biztosítók költségcsökkentési törekvései, a prevenció fontosságának felismerése, a technológia terjedése és olcsóbbá válása. 165

166 9.13 Javaslatok az egészségügyi ellátórendszer számára Az RPM szolgáltatások jelentős értéket teremthetnek a társadalom és az egészségügyi ellátórendszerek számára. Ilyen szolgáltatások csak akkor fognak tömegesen elterjedni a magyar piacon, ha az egészségbiztosítási rendszerbe valamilyen formában belekerül a finanszírozásuk. Érdemes áttekinteni, hogy egy egészségügyi szolgáltató, hogyan fogadjon be ilyen technológiát, hogyan vezesse be, hogyan ösztönözze a használatát annak érdekében, hogy az társadalmi szempontból is hatékony legyen. Magyarországon a földrajzi távolság az idős krónikus betegek kezelése szempontjából az OEP számára nem költségnövelő tényező, mert 65 év felettiek ingyen utaznak, valamint a krónikus betegségeket kezelő orvosok nincsenek olyan távol a beteg lakhelyétől, mint például Norvégiában és Ausztráliában. A betegek gondozását, és az ismételt receptfelírást általában a házi orvosok végzik. A házi orvos a beteg otthonától nincs messze, és általában csak 2-3 havonta kell a betegnek a szakorvosnál látogatást tennie. A vidéki háziorvosi rendelők, kistérségi központokba szervezése költségmegtakarítási oldalról racionális lenne, mert a házi orvosok munkáját a kis lakosságú településeken is igénybe lehetne venni. Ebben az esetben jelentősen megnőne a kezelés során utazásra ráfordított idő, ezáltal pedig megnőne a beteg távmoniorozásának igénye is. A kistérségekbe való szervezéssel elért költségmegtakarítást egy részét az RPM szolgáltatások üzemeltetésre lehetne fordítani. Az így elért hatékonyságnövelés elvileg kevesebb orvos alkalmazását jelentené. Ez azt jelenti, tegyen utcára házi orvosokat a magyar állam? A gyakorlatban erre nincsen szükség, mert a háziorvosok átlagéletkora igen magas, pótlásuk néhány éven belül esedékessé válik, és valószínű, hogy az idős házi orvosok helyére nem találnak utánpótlást. Amennyiben a társadalombiztosítás RPM szolgáltatást kíván bevezetni, felmerül a kérdés, hogy azt milyen formában és milyen finanszírozási modellben tegye. Ennek alapvetően három módja van. Vagy létrehoz egy állami vállalatot, amely a mérők 166

167 disztribúciójáról, a mérési eredmények feldolgozásáról és tárolásáról gondoskodik. Vagy egy pályázatot ír ki piaci szereplőknek meghatározott mennyiségű beteg megfigyelésre, esetleg egyfajta hibrid megoldásként a mérőműszerekre pályázatot ír ki, és az adatfeldolgozásra létrehoz egy szolgáltatót. Elméleti lehetőségként felmerülhet, hogy nem az állam hozza létre az RPM szolgáltató céget, hanem az egészségbiztosító üzemeltet egy ilyen rendszert Állami beavatkozási lehetőségek, további kutatási területek Az intelligens egészségügy megteremtését az állam többféle beavatkozási lehetőséggel is támogathatja: a kedvezményezett, a finanszírozási forrás és a volumen függvényében, valamint szabályozással, regionális modellkísérletekkel, önkormányzati programokkal és az eszközgyártók támogatásával. 167

168 Reprezentatív állami finanszírozású projektjavaslatok: Bevont Becsült Projekt típusa Projekt megnevezése páciensek költség száma (Ft) Önkormányzati program Egészséges település Állami támogatás azon önkormányzatok számára, amelyek fokozott szerepet vállalnak a helyi lakosság egészségének megőrzésében és helyreállításában fő Állami finanszírozású regionális modellkísérlet Telemedicinális rendszer gyakorlati bevezetése szív- és érrendszeri megbetegedések ellátásához és megelőzéséhez fő Az intelligens egészségügyi Pályázatok kkv-k és intézmények számára rendszerek terjedésének ösztönzése kiegészítő, illetve általános egészségbiztosítási fő környezetre 168

169 9.15 Egészséges település projektjavaslat Azon önkormányzatok támogatására, amelyek fokozott szerepet vállalnak a helyi lakosság egészségének megőrzésében és helyreállításában. Az intelligens egészségügyi szolgáltatások lényege, hogy a mainál sokkal hatékonyabb kapcsolatot képesek biztosítani az emberek és az állami egészségügyi intézmények között. Ehhez mindkét félnek változnia kell, közeledniük kell egymás felé a jobb együttműködés érdekében. Az embereknek - az otthon használható prevenciós és távegészségügyi technológiák segítségével - saját egészségük menedzserévé kell válniuk. Az egészségügyi szektornak pedig meg kell értenie, hogy magasabbak az elvárások szolgáltatásaik modernizációját illetően is: a fölösleges sorban állások és az alacsony színvonalú szolgáltatások elkerülésének igénye mellett az emberek hozzászoktak a más ágazatok (pl. közműszolgáltatók) távügyintézési megoldásainál megszokott komforthoz. Találnunk kell egy közbenső szereplőt, amely képes arra, hogy segítsen mindkét félnek az első lépéseket egymás felé megtenni. Szakértői javaslatok szerint ez a közbenső szereplő: az önkormányzat. Az önkormányzat sokkal közelebb van az emberekhez és sokkal több felületen is találkozik velük. A sport, az oktatás és a közösségi kultúra helyi fórumai révén sokkal több eszköze lehet a prevenció és az egészségtudatos életmód terjesztésében és oktatásában. Ugyanakkor saját tulajdonú intézményei, vagy vállalatai révén - maga is gyakran nyújt olyan egészségügyi, vagy szociális szolgáltatásokat, melyeknek közvetlenül, vagy közvetve van egészségügyi vonatkozása is. Jó példa erre a tanyán egyedül élő idős emberek felügyelete, ahol az önkormányzat elhagyatottabb részein élő emberek biztonságát és étkeztetését az önkormányzat támogatja és felügyeli. Itt sok esetben (több ezer embernél) mobil eszközökkel segített távfelügyeleti szolgáltatás működik, ahonnan csak kis lépés lenne ezen idős embereknek az egészségét is távolról felügyelni. Súlyos tévedés azt gondolni, hogy a betegségek pl. a magas vérnyomás felnőttkorban kezdődnek. Számos iskolai szűrőprogram bizonyította, hogy egy mérési nap 169

170 alkalmával mindig akad 1-2 olyan gyermek, akit a mérési eredmények miatt szakorvoshoz kell küldeni. Ez segíthet számos felnőttkori szövődmény elkerülésében, így a rendszeres iskolai vérnyomásmérő szűrő programok komoly népegészségügyi előnyöket és - az elkerült szövődményekből adódó - hospitalizációs megtakarításokat eredményezhetnek. Ezen iskolai szűrőprogramok megszervezésében és támogatásában az iskolafenntartó önkormányzatok komoly szerepet vállalhatnának. Az önkormányzat területén található gondozó intézetek és idősotthonok lakói között jelentős számmal találhatók krónikus betegek, vagy szekunder prevencióban érintett páciensek. A távegészségügyi szolgáltatások számukra is komoly egészségnyereséget, a hozzátartozóknak és az intézményeknek pedig akár költségmegtakarítást is eredményezhetnek (pl. egy telemedicinális elemező eszközökkel elkerült infarktus révén). Az egészségesebb Magyarország és a fenntartható egészségügy kulcsa a prevenció. A prevenció területén pedig áttörés csak egy új egészségügyi kultúra révén képzelhető el. A rendszeres testmozgásra, illetve az egészséges étkezésre és életmódra ösztönző prevenciós programokkal és szolgáltatásokkal, illetve az ezeket lehetővé tevő helyi infrastruktúrával az önkormányzatok sokat tehetnek az egészségtudatos kultúra megteremtéséért. Támogathatják például olyan helyi életmód, vagy táplálkozási tanácsadó szolgáltatók tevékenységét, amelyek hiteles szakmai segítséget nyújthatnak a lakosságnak a megelőzés területén. Az új egészségügyi kultúra megismertetésében és elterjesztésében fontos szerep hárulhat a helyi médiára és kulturális intézményekre is. Az önkormányzatok intenzív bevonása az egészségügybe nem új keletű. A World Health Organization (WHO) Egészséges Városok néven indított programot, amelyben 11 európai város vállalkozott először arra, hogy az Egészséget Mindenkinek stratégia alkalmazását települési szintjen teszteli. Az 1986-ban indított kísérlet sikeresnek bizonyult, hiszen a mozgalom azóta világméretűvé vált. Európában több száz város a résztvevője a nemzeti hálózatoknak. A mozgalom az önkormányzatokon alapul. Az adott településen élők egészségmegőrzéséhez szükséges feltételeket lé- 170

171 nyegében a helyi adminisztráció által hozott döntések definiálják (pl. egészségügyi alapellátás, ivóvízellátás, szennyvízelvezetés, hulladékgazdálkodás, stb.). A szóban forgó kezdeményezés ezen gondolatkörön belül csak a prevenció és a telemedicina technológiai támogatására fókuszál. A fentiek alapján olyan állami támogatású programok javasolhatók, amelyek támogatják azokat az önkormányzati tevékenységeket és azon helyi vállalkozásokat, amelyek: Az egyedül élő, gyakran idős emberek szociális alapú távfelügyeletét végzik és kiterjesztik azt távegészségügyi primer prevenciós, szekunder prevenciós vagy ha krónikus betegről van szó a terápiát támogató felügyeleti vagy gondozói szolgáltatásokkal. Szakmailag alátámasztott rendszerbe foglalt iskolai vérnyomás és egyéb szűrőprogramokat szervez. Prevenciós programokkal és szolgáltatásokkal ösztönzi az önkormányzat területén élő lakosok egészséges életmódját, segít a rizikófaktorok nyomon követésében és csökkentésében. Aktív eszközökkel támogatja a helyi egészségügyi kultúra fejlődését. Az Egészséges település projekt költségei Feladat Intelligens egészségügyi szenzorok fejlesztése és lakossági elterjesztése (klinikailag validált otthoni szenzor + GSM kommunikációs egység + 1 éves adatforgalmi és adatkarbantartási díj) Tevékenység, eszköz Vérnyomásmérő 800 db Vércukormérő 700 db Összeg Ft Ft Ft 171

172 A meglévő kórházi rendszerekhez történő integráció Fejlesztés Ft A szolgáltatások üzemeltetetési költségei (bevezetés menedzsment, oktatás és 12 Üzemeltetés és hónapos folyamatos támogatás személyes oktatás Ft szakmai támogatása) ÖSSZESEN: Ft 25. ábra Az Egészséges Település projekt költségei A fenti költségek nem tartalmazzák a kulturális és egyéb közösségi programok szervezési költségét és az önkormányzat szociális ellátások (pl. idős emberek felügyelete) szociális költségvetési forrásból finanszírozott alap szolgáltatási díját. A program keretében az eszközök idősek otthona, iskolák, önkormányzati intézmények vagy szolgáltató partnereik, illetve az önkormányzat által megjelölt háziorvosok, egészségügyi szolgáltatók számára kerülnének átadásra Telemedicinális rendszer gyakorlati bevezetése Projektjavaslat a szív- és érrendszeri megbetegedések ellátásához és megelőzéséhez. A javasolt projekt egy 15 ezer páciens bevonásával megvalósuló modellkísérlet a szív és érrendszeri megbetegedések ellátását támogató telemedicinális rendszer gyakorlati bevezetésére és a tapasztalatok elemzésére. A projekt mint alprogram - beilleszthető egy nagyobb volumenű és szélesebb spektrumú állami egészséggazdasági regionális mintaprojekt kereteibe is, ahol a szakmai tapasztalatok és a hatékonyságnövekedés elemezésével fontos következtetések vonhatók le az egészségügy átfogó modernizációját célzó döntések megalapozásához. A rendszer központi eleme egy otthoni környezetben is alkalmazható mobil gondozó egység, amely: 172

173 alkalmas az anyagcserezavarok tünetegyüttese szempontjából releváns fiziológiai paraméterek (vérnyomás, vércukor, koleszterin, triglicerid, testsúly, testzsír és EKG jelek) otthoni mérésére, a legmodernebb klinikai validált diagnosztikai és terápiás algoritmusokat alkalmazza, egységes vezeték nélküli informatikai rendszerre épül, amely illeszthető a releváns egészségügyi informatikai rendszerekhez, támogatja a szív- és érrendszeri betegségek megelőzését, terápiáját és rehabilitációját, a gyógyszerterápia nyomonkövetését. A rendszer különbözik más hazai szigetszerű ad-hoc szűrési programoktól és szűrőkészülékektől, melyek az egyénnél kizárólag már csak végleges, kialakult fázisban lévő betegséget (pl. érelmeszesedést) derítenek fel, és pusztán betegségtudatot és megterhelést okoznak. A javasolt projekt a szív-érrendszeri rizikó tünetek korrekt, hosszú távú, folyamatos, validált terápiájára, rehabilitációjára és megelőző prevenciójára koncentrál. Mindezt a mindenkori legkorszerűbb nemzetközi és hazai, evidence based (bizonyítékokon alapuló) orvoslással, az egészségi állapot rizikóelemzésével és a releváns fiziológiai paraméterek folyamatos monitorozásával, illetve gondozásával. 173

174 A szív-érrendszeri betegségek kialakulása, nyomonkövetése, terápiája alapkoncepciója: 26. ábra A szív-érrendszeri betegségek kialakulása és nyomonkövetése, terápiája koncepciója (forrás Látható, hogy az állapot monitorozásával: a metabolikus szindróma, az anyagcserezavarok kezdeti tüneteinek ellenőrzésével és karbantartásával, a még nem kóros vérnyomás, vércukor, a hasi elhízás, testsúly (főként a káros belső testzsír) ellenőrzésével és idejében történő csökkentésével, az aktív mozgás, helyes életmód jótékony kikényszerítésével az életmód betegségek jó eséllyel megelőzhetők és a még a visszafordíthatatlan szív-érrendszeri események bekövetkezése előtt ellenőrzés, illetve folyamatos célzott terápia alá vonhatók. A rendszer bevezetésének indokai A magyar népegészségügyi helyzet - különös tekintettel a szív-érrendszeri megbetegedésre, prevencióra 174