Agyhalál és szervdonáció Donorkondicionálás. Dr Molnár Csilla DE-OEC AITT

Átírás

1 Agyhalál és szervdonáció Donorkondicionálás Dr Molnár Csilla DE-OEC AITT

2

3

4

5

6

7 Az agyhalál megállapításának indikációi Szervdonáció: bizottsági feladat Prognózis megítélése: dekurzus része, bizottság nem kell, kezelőorvos végzi Életfunkciók fenntartásának megszűntetése (passzív eutanázia): Magyarországon nincs rá törvény!

8 Az agyhalál definíciója Az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése

9 A donorkondícionálás fogalma Az agyhalál megállapításától a szervek kivételéig tartó időszak Célja: A lehető legrövidebb időn belül, a legjobb minőségű, minél több szerv adományozása A potenciális dorok felismerése még az agyhalál megállapítása előtt elkezdődik

10 Az agyhalál megállapításának lépései Kizáró körülmények tisztázása Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása

11 Kizáró körülmények tisztázása Rosszindulatú betegség Ismeretlen anamnézis és halálok Mérgezés Gyógyszerhatás, neuromuscularis blokád Shock-állapot Metabolicus vagy endocrin eredetű coma Lehűlés (a rectalis hő 35 C alatt) Gyulladásos idegrendszeri betegségek Autoimmun betegségek Vírus infectio ( HIV, hepatitis C, B,)

12 Kivétel: Kizáró körülmények tisztázása Rosszindulatú betegség In situ cervix cc Basalioma DE: CNS tumorok transmissziós rátája 2.2-3% OPTN/UNOS regiszter: 642 szerv CNS tumoros betegből 3 transzmisszió

13 Kizáró körülmények tisztázása Rosszindulatú betegség IPITTR study 36 donor CNS tumor-62 transzplantáció Átlagos transzmissziós ráta: 23% Transzmisszió rizikófaktorok: Magas grádusú tumor Műtét VP vagy VA shunt Rizikó faktorok nélkül 7% Legalább egy rizikófaktor mellett 46%

14 Kizáró körülmények tisztázása Rosszindulatú betegség

15 Kizáró körülmények tisztázása Mérgezés Gyógyszer intoxicatio esetén (főként nyugtató, altató), a toxicológiai vizsgálat negativitása esetén az agyhalál megállapítás ismét átgondolható

16 Kizáró körülmények tisztázása Gyógyszerhatás, neuromuscularis blokád Ha korábban az ellátás során altató, nyugtató szert kapott a beteg, és/vagy izomrelaxatioban részesült gyógyszer féléletidejének 4x kell várni toxicológiai vizsgálatot kell kérni Agyhalál megállapítást vagy a negatív toxicológiai vizsgálat esetén, vagy a megfelelő idő elteltével lehet elvégezni

17 Kizáró körülmények tisztázása Shock-állapot A shocktalanítást követően elvégezhető az agyhalál megállapítása. Shocktalanításra használható: Infúziók Vér és vérkészítmények Katekolaminok Noradrenalin ( ug/kg/min) Dopamin (10 ug/kg/min) Dobutamin ( 10 ug/kg/min) Egy órát meghaladó hypotenziót követően a szervek felhasználhatósága kérdéses

18 Kizáró körülmények tisztázása Sepsis A donorok akár 20%-nál haemokultura pozitivitás van Fiatal donoroknál jellemzően gram pozitív baktériumok Idősebb donoroknál:gram negatív baktériumok

19 Kizáró körülmények tisztázása Metabolicus vagy endocrin eredetű coma Leggyakrabban előforduló okok: Hyperglycaemia, hypoglycaemia Hypothyreosis Hyper-, hyponatraemia Az okok megszüntetését követően elvégezhetőek a vizsgálatok

20 Kizáró körülmények tisztázása Lehűlés 35 C os maghőmérséklet alatt nem lehet agyhalált megállapítani A beteg aktív melegítését követően, ha a maghőmérséklet 35 C fölé emelkedik, akkor elvégezhetőek a vizsgálatok

21 Kizáró körülmények tisztázása Aktív gyulladásos idegrendszeri betegségek (encephalitis, meningitis) Az agyhalál nem állapítható meg!

22

23 Kizáró körülmények tisztázása Autoimmun betegségek A szervek nem használhatóak fel Vírus infectio ( HIV, hepatitis C, B, HIV pozítív anya gyermeke) A szervek nem használhatóak fel (?)

24 Kizáró körülmények tisztázása Vírus infectio-hiv HIV seropositiv donor esetén még HIV positiv recipiensnek sem adható szerv Magas HIV rizikó (1/10.000) Iv. drog használó (12.1) Meleg férfi (10.2) Szexmunkás nő (6.6) Rabok (2.3) HIV fertőzött vérével szennyezett-12 hónapon belül (1.5)

25

26 Kizáró körülmények tisztázása Vírus infectio-hcv HCV szeropozitív donorból szerv transzplantálható szeropozitív recipiensbe Vírus infectio-hbv HBV surface antigén pozitivitás abszolút kontraindikáció HBV core antigén pozitivitás nem abszolút kontraindikáció

27 Kizáró körülmények tisztázása Terhesség A törvény nem nyilatkozik róla Irodalmi adatok szerint: hét között szülészaneszteziológus-család közös döntése 24 hét után a magzatot mindenképpen védeni kell közölt eset Terhességi kor: hét Ápolási idő: nap Megszületett: 12 gyermek Donáció: 10 esetben Apnoe teszt???

28 Az agyhalál megállapításának lépései Kizáró körülmények tisztázása Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása

29 18/1998 Eü. M. rendelet Az agyhalált elsősorban klinikai vizsgálatok és kórlefolyás alapján kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani.

30 Agyhalál = agytörzsi halál Babafej tünet (FLM) Pupilla, fényreactio Cornea reflex (V,VII) Trigeminalis fájdalom Auditoros (vestib.) reactio Köhögés, leszívás Spontán légzés (apnoe teszt)

31 Tág pupillák

32 A cornea reflex kétoldali hiánya

33 Trigeminalis fájdalomra nincs Milyen reakciókat figyelünk: Grimasz Mozgás Pulzusszám-vagy vérnyomásváltozás reakció

34 Babafej (babaszem) tünet Normálisan: a fej hirtelen oldalra fordításakor ellentétes irányú szemtekemozgás Babafej-tünet: passzíve követik a szemtekék a fej mozgását

35 Vestibulo-ocularis reflex vizsgálata Jeges víz, vagy klóretil befecskendezése a külső hallójárat mélyébe Normálisan: lassú, ellentétes irányú szemtekerezgés Agyhalálban: hiányzik Mindkét hallójárattal, 5 perc különbséggel

36 Köhögési reflex Tubusmozgatás Mély leszívási kísérlet Köhögés Pulzusszám, vagy vérnyomás változás

37 Hiányzó spontán légzés, apnoe teszt

38 Apnoe teszt lépései Artériás kanül 1,0-es FiO 2 -vel való lélegeztetés (10 perc) Levétel a respirátorról, 6 l/perc oxigén a tubusba A beteg kitakarva, a légzőmozgásokat figyeljük Sorozatos artériás vérgázvétel Agyhalál: pco 2 : 60 Hgmm vagy afölött, spontán légzési kezdeményezés nélkül Visszatesszük a respirátorra, szokványos lélegeztetés Változás: az teszt előtti pco2-hez képest 20Hgmmes emelkedés az apnoe teszt során (COPDs betegben pl. )

39 Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása Klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelése: valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell állnia elsődleges agykárosodás esetén 3 éves kortól gyermekekben és felnőttekben is: 12 óra másodlagos agykárosodás esetén 72 óra öthetes kortól 3 éves korig mindkét esetben 24 óra újszülöttekben: mindkét esetben 72 óra Vagy: klinikai tünetek és kiegészítő műszeres vizsgálatok: nem szükséges a megfigyelési idő

40 A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása TCD A két vizsgálati idő között 30 percnek el kell telnie Agyhalál jele: Syst sebesség< 50 cm/s Systoles spike Dyastoleban nincs, vagy ellentétes irányú áramlás van Hátrány: A betegek kb 10%- ban nem végezhető el a vizsgálat TCD sensitivitás 91-99%, specificitás 100%

41 A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása Cerebralis angiographia A vizsgálat csak akkor bizonyító értékű, ha már előtte az agyhalál összes jele észlelve, dokumentálva volt Az angiographia során nincs az intrakraniális erekben áramlás Hátrány: Nem bedside módszer

42 A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása Tc 99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram Nincs áramlás az a. carotis internában Nincs intrakraniális izotóp aktivitás

43 A kezelőorvos feladatai Az agyhalál klinikai diagnózisa: klinikai vizsgálatok + kórlefolyás alapján. A beteg észlelése: a szokásos intenzív betegellenőrzés + az agyhalál klinikai tüneteinek folyamatos (4 óránkénti) ellenőrzése és dokumentálása. Az agyműködés teljes hiánya tüneteinek együttes fennállása esetén: az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlanságát bizonyító vizsgálatok A Bizottság összehívása: ha az agyhalál tünetegyüttese és az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlansága bizonyítható.

44 Agyhalál megállapító bizottság Az illető eü. intézmény vezetője nevezi ki Szakorvosok, rendszeres továbbképzés 3 tagú bizottság: 24 órás elérhetőség Egyenként elvégzik az agyhalál tüneteinek vizsgálatát, a kérdésekre igen-nem választ írnak a Jegyzőkönyv megfelelő rovatába. A vizsgálat elvégzését aláírásukkal igazolják, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik. A halál időpontjául a Bizottság az agyhalál megállapításának időpontját jelöli meg.

45 Tiltakozó nyilatkozat Cselekvőképes személy írásban szóban (ha írásban egyáltalán nem, vagy csak jelentékeny segítséggel képes tenni) Korlátozottan cselekvőképes: törvényes képviselője nélkül is tehet Cselekvőképtelen: csak a törvényes képviselő Kiskorú: a szerv-és szöveteltávolítás csak a törvényes képviselő írásos beleegyezése alapján. A tiltakozó nyilatkozat megtételének módja: Háziorvos Egyéb egészségügyi szolgáltató (kezelőorvos) Formanyomtatvány kitöltése Három napon belül, kettős borítékban az OTH-hoz eljuttatni Visszavonás: nyomtatvány kitöltése háziorvosnál kezelőorvosnál OTNY-nél személyesen (szem.ig.)

46 Donorgondozás részei Emelt szintű monitorozás Haemodinamikai stabilitás Folyadék terápia Kardiális stabilitás Hormonális egyensúly Normotermia Metabolikus egyensúly Lélegeztetés Táplálás

47 Kötelező monitorozás EKG Pulzoximetria IABP!! Folyadékegyenleg CVP Óradiurezis Artériás vérgáz Centrális vénás szaturáció Elektrolitok (Na, K, Ca) Vércukor Vérkép Hemosztazis Maghőmérséklet

48 Opcionális monitorozás Kapnometria Se laktát Hemodinamikai monitorozás PiCCO Swan-Ganz

49 Hemodinamikai zavarok az agyhalál beálltakor Szimpatikus túlsúly fázisa (hiperdinámiás fázis) RR HR CO SVR Felborul az oxigénszállító kapacitás és az oxigén igény közötti egyensúly

50 Hemodinamikai zavarok az agyhalál beállta után-vazodilatáció A szimpatikus szabályozás hiánya (kardiovaszkuláris kollapszus fázis ) SVR RR CO Jellemző a nervus vagus működésének megszűnése miatt kialakuló Atropin rezisztens bradikardia.

51 Hemodinamikai zavarok az agyhalál beállta után - Hipovolémia Abszolút Elégtelen pótlás Folyadék eltolódás extravazális irányba Emelkedett ICP kezelése Folyadékmegszorítás Dehidrálás Osmodiuresis Mannitol Hipertóniás só Hiperglikémia Diabetes insipidus Hideg-diuresis Relatív Vazomotor tónus elvesztése Hipotermiás donor visszamelegítése

52 A Folyadékterápia célja A szervek perfúziójának biztosítása CO Intravasalis volumen A folyadékterápiát az adományozandó szerveknek megfelelően kell irányítani Vese? Szív? Tüdő? Máj?

53 Hipovolémia terápiája A már meglévő hiány pótlása Diuresis és egyéb vesztés pótlására Fenntartó folyadék: 1 ml/kg/h+ további mennyiség Anemia kezelése Transzfúziós triggerérték: Htc<0,25 centralis vénás sat laktat Vazopresszorok SZERVDONÁCIÓ-SZAKMAI KOLLÉGIUMI AJÁNLÁS, 2013

54 Hipovolemia terápiája Folyadék típusa Krisztalloid (Ringer Lactat,.9%-s NaCl) diabetes insipidus esetén só szempontjából hipotoniás oldat: 5%-os Glucose, 0.45%-os NaCL Metabolicus acidosis esetén bikarbonát tartalmú oldat HES 130/0,4 6% max kumulatív adagja: 10 ml/kg

55 Kolloidok-hypovolaemia Maximális dózis: ml (10 ml/ttkg) Hatásai Vesekárosodás Thrombocyta funkció zavar Akut hypervolaemia

56 Hemodinamikai zavarok az agyhalál beállta után Kardiális diszfunkció Perctérfogat csökkenés Megelőző szívbetegség Szívsérülés Kontúzió Perikardialis tamponád AMI TakoTsubo CMP Hipotermia Metabolikus zavarok Acidózis Hipofoszfatémia Hipokalcémia Hipoxia Agyhalállal járó endokrinopátia Folyadéktúltöltés Aritmiák Katekolaminok Hipokalémia Hipomagneziémia Isémia

57 IGEN MAP< 65 Hgmm Hypovolaemia (CVP<10 vízcm) IGEN NEM NEM A renalis veszteség kompenzációja Norepinephrin vagy dopamin Folyadék terápia + norepinephrin, vagy dopamin, hormon th vasodilatatio Hemodinamikai vizsgálat Hypovolaemia Szívelégtelenség Folyadékterápia, kolloidok Melegítés, Ca, dobutamin, katekolaminok, hormon th

58 A kardiális stabilitás biztosításához a célértékek MAP: Hgmm Pulzus: /min CVP: 6-12 Hgmm PCWP: 8-12 Hgmm SVRI < dyn/s/cm2 CI:> 2.5 l/m2 Vizelet:> 1ml/kg/h

59 Hemodinamikai zavarok Th. Vasopressor, inotrop th: Noradrenalin ,5ug/kg/min Dobutamin 10 ug/kg/min Adrenalin kerülendő Dopamin 10 ug/kg/min

60 Hőszabályozás zavarai Okok: hőközpont károsodás periferias vazoparalizis hideg infúziók alacsony környezeti hőmérséklet Cél: normothermia elérése passzív melegítéssel, melegített infusiok

61 Diabetes insipidus 80%-os gyakoriság OK: az ADH-termelés megszűnése Monitorozás: óra-diuresis (300 ml/ h fölött) vizelet fajsúly, osmolaritás csökken serum osmolaritas nő serum Na nő vizelet Na nem változik CVP csökken Kezelés: hormonális szubsztitúció (pitressin, desmopressin) + folyadékterápia (hipernatremiaban: feles Ringer, 5%-os glucose, Na-K cserélő diuretikumok,

62 Endokrin működési zavarok kezelése Hiperglikémia: insulin Diabetes insipidus: desmopressin, pitressin T4-T3 csökkenés: Trijódtironin ( 4 ug/kg bolus, 3 ug/kg/h) levothyroxin (20 ug bolus,majd 10 ug/h) Mellékvese: Metylprednisolon:15 mg/tskg Solu-Cortef: mg/nap Epinephrin 1-5 ug/perc

63 Metabolikus zavarok Hiperglikémia Oka: koponyatrauma, nem megfelelő folyadék th. Th: Insulin Hipernatrémia oka: diabetes insipidus, diuretikum Th: izotoniás sóoldat, feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton, subsztitució Hipokalémia, hipomagnezémia, hipophosphatémia oka: volumenvesztés Th: ionpótlás Hipokalcémia Oka: acut tubularis nekrosis, elégtelen bevitel, tartósított vér Th: Calcium-chlorid

64 Hipoxia okai, gépi lélegeztetés célja Aspiráció Tüdőödéma PTX Tüdőkontúzió Pneumonia Atelektázia NPO (Neurogen pulm. oedema) Mód: volumen vagy nyomásvezérelt Légzésszám: 10-16/ min Cél: Sp O 2 >92% PaO 2 > 70 Hgmm TV: 6-8 ml/kg Fi O 2 40% PEEP 5 vízcm, tüdő donáció esetén 8-10 vízcm Plateau nyomás < 40 vízcm tüdő donáció esetén < 30 vízcm Normocapnia PaCO Hgmm ph

65 Trombosis profilaxis Inaktivitás miatt fokozott trombembólia veszély TH: UFH LMWH Mechanikus módszerek

66 Táplálás Aktivitásra, súlynak megfelelően korrigált energia bevitel Vitaminok, nyomelemek Ha csak lehetséges, akkor enterális táplálás Monitorozás: Se TP Se Albumin BUN Kreatinin

67 Infekcio kontroll Kanülök rendszeres cseréje Iv. kanül CVK ARK Hólyag katéter Tubusok cseréje Fertőzések szisztémás, esetleg lokális kezelése Kéz higéne Leszívó katéterek Fürdetés Dekubitus prevenció

68 Hemodinamikai Metabolikus Respirációs A transzplantálandó szerv minősége Hemosztázis Infekció kontroll

69