ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Átírás

1 DIABETOLOGIA HUNGARICA XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Összefoglalás Šafárik Egyetem, Orvosi Kar, Kórélettani Intézet, Kassa A HBA 1C RÉGI ÉS SZÉP ÚJ VILÁGA* Rácz Olivér dr. A szerző az átfogó tanulmány első részében ismerteti a HbA 1c felfedezésének történetét, majd részletesen tárgyalja és értékeli a saját munkacsoportja által elért eredményeket. Megállapítja, hogy a múltban szerzett tapasztalatok annak ellenére is érvényesek, hogy az akkor használt mérési módszerek ma már nem állják meg a helyüket. A második részben rámutat arra a sajnálatos ellentmondásra, hogy a diabetológia hatalmas fejlődése ellenére sem sikerül jó glykaemiás kontrollt elérni a betegek túlnyomó többségében. A problémát a HbA 1c -mérések szempontjából elemzi, és ezzel kapcsolatban három alapvető kérdést tesz fel: megfelelő módszerekkel rendelkezünk-e a HbA 1c mérésére; hozzáférhető-e a HbA 1c rendszeres mérése minden beteg számára; hatékonyan használjuk-e fel a HbA 1c -mérés eredményeit az anyagcserehelyzet javítására? A harmadik és negyedik részben ismerteti az IFCC referenciamódszer lényegét, előnyeit és az új rendszer bevezetése során felmerülő problémákat. A befejező részben annak a meggyőzödésének ad hangot, hogy az új rendszer lehetőséget teremt a gyakorlati diabetológiában az előrelépéshez, de ennek elengedhetetlen feltétele a laboratóriumi szakemberek és a diabetológusok közötti szoros együttműködés. Kulcsszavak: glikohemoglobin, HbA 1c, diabetes mellitus, glykaemiás kontroll THE OLD AND THE BEAUTIFUL NEW WORLD OF HBA 1C Summary The first part of this review deals with the history of discovery of HbA 1c followed by a detailed analyis of the author s and his coworkers results in this field. Although the HbA 1c assays used in the past are already outdone it is obvious that the experience and knowledge attained in the past is valid also today. In the second part the author points to the deplorable contradiciton that despite tremendous development in diabetology the glycemic control of most patients is far from satisfactory. The situation is analysed from the point of view of HbA 1c measurements and three basic questions are uttered: are there appropriate methods for HbA 1c assays; are these assays accessible regularly for each patient; and are the results employed efficiently to achieve better metabolic control?) In the third and fourth part there is an explanation of the IFCC reference system and an overview of its advantages and the problems arising in association with its implementation. In the last part the author declares his conviction that the new system offers a possibility to a real advancement in practical diabetology. However the prerequisite of this progress is the improvement in communication between clinical chemists and primary care diabetologists. Key words: glycated haemoglobin, HbA 1c, diabetes mellitus, glycaemic control DIABETOLOGIA HUNGARICA 16. (N o 3.) szeptember *A Magyar Diabetes Társaság évi kongresszusán a Társaság tiszteletbeli tagjává választott szerzőnek a szerkesztőbizottság felkérésére írt dolgozata.

2 240 Rácz Olivér DIABETOLOGIA HUNGARICA Rövidítések ADAG: A 1c -ből számított átlagos vércukor (A 1c derived average glucose); ADBG: A 1c -re vetített vércukorszint (A 1c denved blood glucose); AGE: végglikációs termék (advanced glycemic endproduct); CGMS: folyamatos szöveti cukormérő rendszer (continuous glucose monitoring system); DCM: elfogadott összehasonlító módszer (designated comparison method); DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; DOF: dezoxifruktóz; Ghb: glikohemoglobin (glycated haemoglobin). Ebben a munkában két elnevezést és két rövidítést használunk. Glikohemoglobin (GHb) általános elnevezése minden olyan hemoglobinmolekulának, amelyhez glukóz kötődik. A HbA 1c emberi hemoglobin A, amelynek szabad béta terminális aminocsoportjához kötődik glukóz. A régi kolorimetriás módszerekkel és az affinitáskromatográfiával GHb-t mérünk, a modern módszerek (HPLC, immunokémia) többségével specifikusan HbA 1c -t lehet meghatározni; HbA 1c : lásd GHb; HPLC: nagy nyomású folyadékkromatográfia (high pressure liquid chromatography); IFCC: Klinikai Kémiai Nemzetközi Szövetség (International Federation of Clinical Chemistry); IVDD: in vitro diagnosztikumokra vonatkozó irányelvek (In Vitro Diagnostic Directives); IRMM: Nemzetközi Referenciamódszerek és Anyagok (International Reference Methods and Materials); MS: tömegspektrométer (mass spectrometry); NGSP: Nemzeti Glikohemoglobin Standardizációs Protokoll (National Glycohemoglobin Standardisation Protocol); RAGE: AGE-receptor; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study Már a régi rómaiak... A glikohemoglobin (GHb, HbA 1c ) felfedezésének története pont olyan kacskaringós, mint majdnem minden más felfedezésé az orvostudományban. A legtöbb visszatekintés Rahbar 1 cikkének idézésével kezdődik, de a hemoglobin heterogenitását már jóval előbb leírták, és azt is észlelték, hogy egyes frakciók mennyisége magasabb cukorbetegekben, mint egészséges emberekben. A cukrok és aminovegyületek kapcsolódása sem új keletű felfedezés, csak azt nem tudták, hogy az elmúlt évszázad elején leírt Maillard-reakció élőben is előfordul. Rahbar elsőbbsége mégsem vitatható, hiszen az ő közleménye alapján indult el a jelenség mélyreható vizsgálata és innen kiindulva jutottunk el a mai helyzetig, amikor elvben minden cukorbetegnél alapvető követelmény a fiatal iráni genetikus által felfedezett unusual frakció rendszeres mérése, a kapott adatok helyes értelmezése és felhasználása a beteg érdekében. Amikor majdnem harminc évvel ezelőtt elkezdtük rendszeresen mérni a glikohemoglobin koncentrációját emberi vörövérsejtekben, azonnal tudatosítottuk, hogy hatékony fegyver áll rendelkezésünkre a diabetes mellitus idült szövődményei elleni harcban. Abban az időben elképzelésünk a hemoglobin nem enzimatikus glikációjáról meglehetősen egyszerű volt 1. táblázat. A hemoglobin glikációjának központi dogmája A glukóz (és más aldehidek, ketonok) reagálnak a fehérjék szabad aminocsoportjaival. A reakciót nem katalizálja enzim és két lépésben megy végbe. Az első reverzíbilis lépésben aldimin keletkezik és ez alakul át a második, irreverzíbils lépésben stabil ketoaminná Az emberi hemoglobin esetében a glukóz elsősorban a béta-lánc szabad terminális aminocsoportjához kapcsolódik az így megváltozott hemoglobin azonos az egyik ún. kis hemoglobin frakcióval, amely ioncserélő kromatográfiás vagy elektroforézises szeparáció során HbA 1c -ként jelenik meg A glukóz kötődése a hemoglobinhoz lassú egészséges, normális vörösvérsejt-élettartamú emberek vérében mindössze 5% HbA 1c van Hyperglykaemia fennállásakor a HbA1c koncentrációja a vörösvérsejtekben magasabb, és arányos az elmúlt 4 hónap átlagos vércukorértékével, ami az emberi vörösvérsejtek élettartama A HbA1c koncentrációja a vörösvérsejtekben nem függ a vércukor napi ingadozásaitól, a gyógykezelés formájától és a beteg esetleges manipulációitól (a vizsgálatokhoz való előkészületeitől )

3 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM A HbA 1c régi és szép új világa táblázat. A hemoglobin glikációjának tapasztalataink alapján megreformált központi dogmája Hiperglykaemia esetén a HbA 1c koncentrációja a vörösvérsejtekben arányos (?) az elmúlt 4 hónap átlagos (?) vércukorértékével. A hemoglobin glikációjának bonyolult számítástechnikai biokinetikus modellezése (és egyszerű logikai meggondolás) alapján nyilvánvaló, hogy a HbA 1c koncentrációja nem egyenesen arányos az elmúlt hónapok vércukor-koncentrációjával (3. ábra). Azok a hyperglykaemiás epizódok, amelyek közvetlenül a vérvétel és a mérés előtt történtek, nagyobb mértékben emelik a HbA 1c szintjét, mint a régebbiek. Az átlagos vércukor értelmezhetetlen adat a gyakorló diabetológus számára. (2 és 18 mmol/l átlaga ugyanannyi, mint 9 és 11 mmol/l átlaga. Nyilvánvaló, hogy a két értékpár között nagy különbség van a glykaemiás kontroll szempontjából.) A diabeteszes betegek glykaemiás kontrollját csak a HbA1c és a vércukor komplex értékelésével lehet megítélni. (1. táblázat). Hittünk abban is, hogy a kolorimetriás, elektroforézises vagy a mikrokromatográfiás módszer javított változataival néhány éven belül képesek leszünk rendszeresen mérni a GHb koncentrációját minden diabeteszes betegben. Nem zártuk ki az újonnan felfedezett paraméter felhasználását a cukoranyagcsere korai zavarainak felismerésében sem. 2 A tiobarbitursavas kolorimetriás módszer egyszerű és olcsó volt. Rövid időn belül a kelet-európai régió országainak számos laboratóriumában bevezették, és majdnem mindenütt megpróbálták pontosabbá és megbízhatóvá tenni ez azonban hiú ábránd volt. A gazdagabb országok biokémikusai ebben az időben HbA 1 -et, illetve HbA 1c -t mértek kromatográfiás mikromódszerekkel vagy elektroforézissel, de ezek a módszerek sem voltak sokkal pontosabbak. A metodikai és technikai problémák ellenére az ebben az időszakban a kassai és kassa környéki cukorbetegek nagy részében rendszeresen mértük a GHb szintjét. Az így megszerzett tapasztalataink és következtetéseink ma is érvényesek. Ezek alapján már a nyolcvanas években megreformáltuk az eredeti dogmát (2. táblázat; 3,4 ). A glikációval kapcsolatos ismereteink tovább erősítették azt a meggyőződésünket, hogy a HbA 1c rendszeres mérése komoly segítséget jelent a diabeteszes betegek anyagcserehelyzetének megítélésében. Álláspontunkat a diabetológusok többsége elfogadta, de nem mindenki. Paradox módon épp saját eredményeink adtak okot vitára konkréten az, hogy milyen erős a HbA 1c és a vércukor közötti összefüggés korrelációja (3. táblázat). Ha az ambulánsan kezelt betegek adatait értékeljük, akkor felmerül az az ellenvetés, hogy a HbA 1c mérése nem indokolt, hiszen az adatok nagyon laza összefüggést mutatnak a vércukorral. Kritikát azonban a ellenkező oldalról is kaptunk nincs értelme mérni HbA 1c -t, hiszen szorosan korrelál a többpontos megismételt profilból (terhes diabeteszes csoport) számított átlaggal, tehát nem nyújt többletinformációt a rendszeres vércukorméréssel szemben. Mindkét nézet téves. A hemoglobin glikációjának törvényszerűségét ismerve természetes, hogy a GHb koncentrációja nem mutathat szoros összefüggést az alkalmanként mért vércukorral, mert a GHb a mérést megelőző időszak vércukrának integrált paramétere, a glykaemia viszont a pillanatnyi helyzetet tükrözi. Ha azonban a GHb/HbA 1c szintjét több vércukormérés átlagához viszonyítjuk, az összefüggés számszerű mértéke magasabb lesz. Ezt anak az 3. táblázat. Van, vagy nincs összefüggés a vércukor és a HbA 1c között? Betegcsoport Glykaemia-vizsgálatok Korrelációs koeficiens, r (GHb vs. glykaemia) Ambuláns betegek Éhomi vagy aktuális vércukor 0,17 0,59 Kórházban kezelt betegek 2 3 profil adatainak átlaga 0,62 Terhes diabeteszes nők 8 profil adatainak átlaga 0,91

4 242 Rácz Olivér DIABETOLOGIA HUNGARICA 4. táblázat. A GHb/HbA 1c értékek értelmezése csak a glikémiákkal együtt, komplex módon legetséges Csoport, n Jellemzés* Retinopathia (%) A, 54 Alacsony HbA 1c jó vércukor B, 24 Alacsony HbA 1c magas vércukor C, 18 Magas HbA 1c jó vércukor D, 14 Magas HbA 1c magas vércukor 3,7 12,5 61,1 88,7 *Rácz és mtsai (1989) alapján. 4 A jó és rossz glykaemiás kontroll megítélése akkor sokkal kevésbé volt szigorú, mint ma. HbA 1c (%) Glykaemia (mmol/l) 1. ábra. A vércukor és a HbA 1c közötti összefüggés. Különböző betegcsoportok (kezelés szerinti felosztás) vércukor (átlagérték 2 3 adatból) és HbA 1c közötti összefüggése. A korrelációs analízis alapján számított regressziós egyenes helyzete nem egyezik a matematikai modell (vastag pontozott vonal) alapján számított egyenes paramétereivel analízisnek az eredményei is alátámasztották, amelynek eredményei a 4. táblázatban láthatók. 4,5 Annak ellenére, hogy akkoriban jóval magasabban húztuk meg a határvonalat a jó és rossz glykaemiás kontroll között, és nem standardizált módszerrel mértünk, nyilvánvaló, hogy a GHb az a mutató, amely felhívja a figyelmet a rossz anyagcserehelyzet valószínűségére. A C csoportban (alacsony vércukor, magas GHb), ahol a vércukorértékek az akkori elképzelések szerint nem voltak rosszak, majdnem ugyanannyi volt az idült szövődmények előfordulása, mint a D csoportban (magas vércukor/magas GHb). Elvetettük azt az álláspontot is, hogy a rendszeres GHb/HbA 1c mérés bevezetése után kevesebb vércukrot kell majd mérni. Ellenkezőleg ha a GHb/HbA 1c és a vércukor által nyújtott információ között komoly eltérés van, az a gyakoribb vagy jobban végzett önellenőrzés és/vagy a gyakoribb laboratóriumi vércukor- (és főleg nem csak éhomi érték) meghatározás szükségére mutat rá. Ebbe a rendszerbe jól beleillik a nemrégen bevezetett folyamatos szöveti cukormonitorozás (CGMS) is. Saját régi eredményeinkhez hasonló analízist (sokkal nagyobb számú beteg adataiból kiindulva, szalonképes módszerrel mérve) McCarter és mtsai 6 végeztek, de mi is ismételten foglalkoztunk a HbA 1c és a vércukor közötti ellentmondó eredmények kérdésével. 7 McCarter és mtsai is azt találták, hogy azokban a betegekben, akikben a HbA 1c magasabb, mint a vércukor alapján várható érték, gyorsabb a szövődmények kialakulása, mint azokban, ahol a HbA 1c alacsonyabb, de a vércukor magas. A mi egyszerű magyarázatunkkal ellentétben ezt azonban nem a vércukoradatok bizonytalanságának tulajdonítják, hanem (egyelőre ismeretlen) biológiai tényezőknek. Az érett vörösvérsejtben nincs genetikai információs anyag, anyagcseréje egyszerű. Nehéz (de nem lehetetlen) olyan individuális biológiai tényezőt feltételezni, amely megmagyarázná a szerzők által megfigyelt különbségeket. A HbA 1c szintjére bizonyos hatással lehet a vörösvérsejtek csökkent élettartama vérszegénységben és rossz glykaemiás kontroll esetében. 8 Azt is figyelembe kell venni, hogy a terhesség alatti fokozott vörösvörsejt-termelés csökkenti a sejtek átlagéletkorát és ezáltal a HbA 1c koncentrációját is. 9 Nem valószínű, hogy az idézett munkában 6 ezek a tényezők okoznák a megfigyelt jelenséget. Tény azonban az, hogy saját analízisünkben sem találtunk egyezést a vércukor alapján számított és a ténylegesen mért HbA 1c között. Ebben a munkában nem foglalkoztunk a szövődményekkel, csak az adatok egyezésével. Azt találtuk (1. ábra), hogy az eltérések a betegek nagy részében egy kibillent libikókára hasonlítanak alacsony vércukornál a HbA 1c magasabb a vártnál, magas vércukornál alacsonyabb. A jelenség okát még nem sikerült tisztáznunk. Arra azonban felfi-

5 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM A HbA 1c régi és szép új világa 243 gyeltünk, hogy a több szakrendelőből kapott adatok között nagyon kevés volt a postprandialis vércukor. Monnier és mtsai 10 szerint a viszonylag alacsony HbA 1c -értékek inkább a postprandialis vércukortól függnek, a magasak az éhomitól. Ez magyarázatot ad a megfigyelt ellentmondások egy részére, ugyanakkor arra figyelmeztet, hogy az étkezés utáni glykaemiát ambuláns körülmények között is mérni kell főleg olyankor, amikor a HbA 1c és az éhomi vércukor között jelentős különbség van. Ha igen, akkor miért nem? A idézett analízisek között majdnem húsz év telt el. Eközben hatalmas változások következtek be a diabetes gyógykezelésében és az anyagcserehelyzet ellenőrzésének technológiájában, gyakorlati lehetőségeiben (5. táblázat). Elvben minden lehetőség adott ahhoz, hogy a diabeteszes betegek túlnyomó többségében elérhető legyen a szövődmények megelőzéséhez szükséges jó anyagcsere-kontroll. A valóság ezzel szemben más. A nagy sikerű és ismételten idézett tanulmányok eredményeit egyelőre nem sikerül átültetni a mindennapi gyakorlatba Az évente felújított állásfoglalások (Position Statement), nemzetközi és nemzeti irányelvek szándéka őszinte és vitathatatlanul jó célt szolgálnak, de fel kell tenni a kérdést, mi az oka annak, hogy a kitűzött értékeket csak a betegek kis részében sikerül elérni. Amennyiben a kérdést csak a HbA 1c -vel kapcsolatos problémákra szűkítjük le, akkor három dolgot kell tisztáznunk: 1. Megfelelő (megbízható, pontos) módszerekkel rendelkezünk a HbA 1c mérésére? 2. Hozzáférhető-e a HbA1c rendszeres mérése minden beteg számára? 3. Hatékonyan használjuk fel a HbA1c-mérés eredményeit a glykaemiás kontroll javítására? A mai, evidenciákon alapuló orvosi gyakorlatban az első kérdés kulcsfontosságú. Megoldása előfeltétele a második és a harmadik probléma megoldásának, de az is igaz, hogy önmagában az egységes, pontos és megbízható mérési rendszer nem képes a helyzet javítására. Az IFCC egységes referenciarendszer megoldás minden problémára? Sokáig úgy tűnt, hogy a metodikai problémák csak a klinikai biokémikusokat érintik. Evidencián alapuló orvoslás 5. táblázat. A diabetológia fejlődése az elmúlt harminc év alatt A DCCT, az UKPDS és a többi klinikai vizsgálat egyértelműen bebizonyította, hogy a kismértékű hiperglykaemia is károsítja az ereket. A jó anyagcserekontroll jelentős mértékben lassítja a retinopathia és a nephropathia megjelenését. A szövődmények patogenezise Az késői glikációs termékek (advanced glycation endproducts; AGE-k amelyek egyáltalán nem későiek, de nagyon reaktívak) és receptoraik (RAGE) felfedezése, szerepük felismerése a sejten belüli folyamatokban Az oxidatív stressz és az antioxidáns rendszer egyensúlyának felbomlása hyperglykaemiában Gyakorló diabetológusok számára is értékelhető eredmények a szövődmények genetikai hátterének feltárásában Gyógykezelés Géntechnológia segítségével előállított humán és analóg inzulinok Inzulintollak és -pumpák, inhalációs inzulin (?) Orális antidibetikumok teljesen új típusai Jelentős haladás a hasnyálmirigy- és a szigetsejt-transzplantáció terén A glykaemiás kontroll ellenőrzése Az önellenőrzés általános elterjedése, pontos és megbízható glukométerek Kontinuális vércukor- (pontosabban szöveti glukózkoncentráció) mérés Pontos, megbízható, mindenki számára hozzáférhető módszerek a HbA1c mérésére

6 244 Rácz Olivér DIABETOLOGIA HUNGARICA Glc A β-lánc proteolitikus hasítása (146 aminosav) Glu-C HbA 0 -peptid Val His Leu Thr Pro Glu HbA 1c -peptid Val Glu Lys Ser His Leu Thr Pro Glu Glu Lys Ser 2. ábra. Az IFCC rendszer analitjének és elsődleges kalibrátorának definíciója. Megjegyzés: a glukóz a terminális valinon valójában dezoxifruktóz Santiago 14 közleményéből, amelyben a metodikai káoszt az eredmények gyakorlati értelmezésének szempontjából kritizálta, nyilvánvaló lett, hogy szükséges a módszerek standardizálása. Ezt az USA-ban már 1993-ban elkezdték. A NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) célja az volt, hogy a mérési eredmények az egész országban összehasonlíthatók legyenek azokkal, amelyeket a DCCT vizsgálatban kaptak. Hasonló kezdeményezés indult Svédországban és Japánban is. Mindhárom standardizációs program gyenge pontja az volt, hogy egy bizonyos módszerből indultak ki (designated comparison method, DCM) és nem a pontosan definiált analitikai eljárásból. Az NGSP esetében ez Bio-Rex 70 ioncserélő HPLC-módszer (Bio-Rad) volt. Japánban hazai cégek hasonló módszerét tekintették alapnak (TOSOH, Kyoto Daiichi), míg Svédországban az Amersham Biosciences metilszulfonát-alapú ióncserélő gyantáját használták. Az ioncserélő kromatográfiás módszerek hibája az, hogy a HbA 1c -ként mért frakció nem csak azt a hemoglobint tartalmazza, amelynek béta terminális aminocsoportján kötött glukóz van, hanem különböző menynyiségű más, nem pontosan ismert posztszintetikusan modifikált hemoglobint is, amelyek kapcsolata a diabeteszes hyperglykaemiával nem pontosan ismert ben a Klinikai Kémia Nemzetközi Szövetségének (IFCC) munkacsoportja kapott megbízást a glikohemoglobin-mérések teljes standardizációjára. Feladataikat a következőkben foglalták össze: Tiszta (98,5 99,5%-os tisztaság) HbA1c és HbA 0 izolálása. 16 A tiszta mintákat elküldték az IFCC kiválasztott laboratóriumaiba és 2007-től más intézetek számára is rendelkezésre állnak a Referenciaanyagok Intézetében (IRMM, 466 és 467 kódszám). 2. Referenciamódszer kidolgozása. Az elfogadott eljárás a hemoglobin proteolízisével kezdődik, Glu-C endopeptidáz segítségével. (A Glu-C enzim két glutaminsav között hasítja a fehérjét.) Ezt a kapott peptidek izolációja, azonosítása és kvantifikációja követi HPLC-tömegspektográfiás (HPLC-MS) vagy HPLC-kapilláris elektroforézis módszerrel. 17,18 A HbA 1c mérésére a béta-lánc terminális hexapeptidje szolgál, amelyhez glukóz kapcsolódik. Az A0 (nem glikált) hemoglobinból származó hexapeptidben a terminális valin szabad (2. ábra). 3. Referencialaboratóriumok hálózata (7 Európában, 3 Japánban és 2 az USA-ban). Ezekben 1999-től rendszeresen folynak a kontrollmérések és a kalibrátorok stabilitásának az ellenőrzése. Az eredmények megfelelnek az elvárásoknak Összehasonlító tanulmányok az IFCC- és a három DCM-módszer között. Ezek stabil asszociációt mutatnak, és ezért megalapozott az ún. master equations (regreszsziós egyenletek) használata a DCM- és az IFCC-értékek átszámítására Másodlagos referenciastandardok előállítása. Ezeket használják a HbA 1c - módszereket gyártó cégek és a laboratóriumok. Az IFCC referenciamódszer előnyei 1. Az analit pontos definíciója. A HbA1c- mérés anyagának hivatalos neve: N-(1- dezoxifruktóz-1-il)hemoglobin béta-lánc, egyszerűsítve dezoxifruktozil-hemoglobin(béta), rövidítve DOF 2. Konszenzus a referenciamódszerekkel kapcsolatban. A HPLC-MS és a HPLCkapilláris elektroforézis azonos eredményeket adnak és egyaránt alkalmasak az analit specifikus meghatározására. 3. Teljes nyomonkövethetőség. Minden eredmény (függetlenül az alkalmazott módszertől) visszavezethető a nemzetközi elsődleges kalibrátorra. Ez megfelel az Európai Unió in vitro diagnosztikumokra vonatkozó irányelveinek (IVDD).

7 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM A HbA 1c régi és szép új világa A mérések bizonytalanságának pontos meghatározása. A bizonytalanság az elsődleges kalibrátortól kiindulva a laboratóriumi mérésig növekszik, de mértéke kiszámítható és ellenőrizhető. 5. A betegek glykaemiás kontrolljának megítélése egységes és független az alkalmazott módszertől. Az új rendszer bevezetése során felmerült problémák Az új rendszer által kapott eredmények alacsonyabbak, mint a régiek. A különbség viszonylag nagy (6. táblázat), és furcsa módon az alacsony értékeknél a legnagyobb és a magasabb értékeknél csökken. Ebből két fontos következtetést lehet levonni: 1. Az régi és az új adatok közötti különbség közvetett bizonyíték arra nézve, hogy a Bio-Rex 70 és más ioncserélővel szeparált HbA 1c más anyagokat is tartalmaz, mint tiszta glikohemoglobint. 2. Az új módszerre való áttérésnél a legnagyobb különbségek az ideális kontrollnál mutatkoznak (több mint 30 százalék)! A nagyon magas értékeknél a különbségek lényegtelenek. Az eredmények kifejezése az IFCCrendszerben: amennyiben a százalékos egységeknél maradunk (ami logikus, mert a HbA 1c az összhemoglobin bizonyos része), fennáll a teljes káosz veszélye. A gyakorló diabetológusok nem lesznek tisztában, hogy 5% HbA 1c normális (régi egységben), vagy emelkedett érték (új rendszer). Jobb megoldás a tudományosabb egységekre való átállás mol vagy mmol HbA 1c teljes Hb-hoz (mol) viszonyítva. A számszerű adatok ugyanazok, csak a kifejezés módja más: 2,0 4,2% HbA 1c = 0,020 0,042 mol HbA 1c /mol Hb vagy mmol HbA 1c /mol Hb Ezek az adatok egyben a nem diabetikus probandok referenciaértékei. Az adatok millimolos megadása egy másik probléma megoldására is alkalmas lehet. A százalékos kifejezésben nem teljesen világos, mit jelent az eredmények változása. Ha a HbA 1c egy betegnél 6,5%-ról 5,2%-ra csökken, az abszolút értékben 1,3%, de valójában 20%-os a csökkenés. Ugyanez a probléma nem merül fel a millimolos kifejezésnél: 65 mmol HbA 1c /mol Hb csökkenése 52 mmol/mol-ra 13 mmol/l és természetesen 20%-os javulás. Még tudományosabb lenne az eredmények kifejezése a mért analit szerint (mmol dezoxifruktóz vagy DOF/mol Hb). A számszerű adatok nem változnak, de valószínű, hogy a sem a HbA 1c -hez szokott orvosok, sem a betegek nem fogják tudni, miről van szó: 2,0 4,2% HbA 1c = mmol DOF/mol Hb A legvitatottabb kérdés az eredmények átlagos vércukorhoz viszonyított kifejezése (A 1c - derived average glucose, ADAG). A HbA 1c koncentrációja ugyanis nem lineárisan függ az elmúlt időszak vércukorértékeitől. A glukóz reakciója a hemoglobinnal ugyan úgyneve- 6. táblázat. Az NGSP és IFCC HbA 1c -értékek összehasonlítása HbA 1c NGSP (%) HbA 1c IFCC (%) NGSP-IFCC különbség IFCC/NGSP arány 5,00 3,12 1,89 0,623 7,00 5,30 1,70 0,757 10,00 8,58 1,42 0,866 12,00 10,77 1,23 0,897 15,00 14,05 0,95 0,936 Az adatok átszámítása a regressziós egyenletek segítségével lehetséges: IFCC = 1,093 NGSP 2,359 NGSP = 0,9148 IFCC + 2,152

8 246 Rácz Olivér DIABETOLOGIA HUNGARICA 3. ábra. A HbA 1c integrálja az elmúlt hetek vércukorértékeit. A mérés előtti hyperglykaemia jobban befolyásolja a HbA 1c koncentrációját, mint az, amelyik régebben történt. A helyzet a perspektivikus torzításhoz hasonlít, azzal a különbséggel, hogy a HbA 1c visszafelé tekintve látja a vércukrot zett elsőrendű reakció (a HbA 1c -koncentráció a glykaemia lineáris függvénye), de közben a vörösvérsejtek konstans sebességgel cserélődnek a vérben (naponta kb. 0,8%). Ennek következtében a HbA 1c torzítva látja az elmúlt 120 nap vércukorértékeit. A HbA 1c szintjére nagyobb hatással vannak a vérvétel előtti vércukor-ingadozások, mint azok, amelyek régebben történtek (3. ábra). Ráadásul a gyakorló diabetológus számára az átlagos vércukor értelmezhetetlen adat, hiszen 2 és 18 mmol átlaga ugyanannyi, mint 9 és 11 átlaga. 21 Minden ellenérzésünk ellenére nem zárjuk ki egy ilyen adat hasznosságát, csak az átlagos kifejezést tartjuk elfogadhatatlannak. Valószínűleg jobb lenne egy más elnevezés és rövidítés A 1c derived blood glucose, ADBG. Az új rendszer lehetőséget teremt az előrelépéshez Az új rendszer nem jelenti új módszerek bevezetését a laboratóriumokban. (A ma használatos több mint 30 módszer három csoportba osztható: HPLC kromatográfiás módszerek, immunokémiai meghatározás és affinitáskromatográfiás módszerek.) Az IFCC referenciarendszer lényege az, hogy a meglevő módszerek által kapott adatok pontosan meghatározott tiszta kalibrátorhoz viszonyulnak, és az elsődleges kalibrátortól az egyes betegek adatáig ez az összefüggés hézag nélküli. Felmerül az a kérdés is, hogy miként értelmezzük a DCCT, UKPDS és más tanulmányok eredményeit az új referenciarendszer bevezetése után? Véleményünk szerint a HbA 1c - 7. táblázat. Milyen gyakran kell a HbA 1c koncentrációját mérni diabeteszes betegekben? Reális cél a 4 mérés évente az 1-es típusú betegekben és legalább kettő 2-es típusú betegeknél. Minimális célkitűzés az évente legalább egy mérés minden betegnél Amennyiben a rosszul kontrollált betegnél sikerül csökkenteni a vércukrot, a HbA 1c koncentrációja az első hetekben gyorsan, később lassan csökken. Ezért ajánlott és ésszerű a HbA 1c kontrollja 2 4 héttel a gyógykezelés megváltoztatása után Kórházban kezelt betegeknél ajánlott a HbA 1c mérése a kórházi felvétel során és hosszabb hospitalizáció esetében a gyógykezelés végén. A kórházi kezelés alatt a klasszikus profilok (és a többi biokémiai vizsgálat) nyújtják a szükséges információkat a glykaemiás kontroll minőségéről Különös figyelemmel kell a HbA 1c szintjét követni fiatal cukorbeteg nők terhesség előtti felkészítésében (prekoncepcionális gondozás). Terhesség alatt a fiziológiás hemodilúció és a még ma is gyakorta előforduló vérszegénység miatt a HbA 1c koncentrációja rendszerint alacsonyabb, mint ahogy az a vércukor alapján várható lenne Újonnan felfedezett diabetes esetében a magas HbA 1c arról tanúskodik, hogy a hyperglykaemia már régóta fennáll. 2-es típusban gyakorlatilag mindig ez a helyzet, 1-es típusban nem feltétlenül. A kezelés elkezdése után a glikohemoglobin szintje az első hetekben gyorsan süllyed, később a csökkenés lelassul Minden HbA 1c -adatot össze kell hasonlítani az összes rendelkezésre álló vércukoradattal. Ha közöttük lényeges ellentmondás van, akkor majdnem biztos, hogy nem a HbA 1c -vel van a baj! Ez az állítás különösen az új rendszerben megadott eredményekre érvényes

9 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM A HbA 1c régi és szép új világa 247 vel kapcsolatos ismeretek és jelentőségük az anyagcsere-kontroll szempontjából változatlanul érvényesek. Az új rendszer legfontosabb eleme ugyanis nem a számszerű adatok megváltozása, hanem a különböző módszerekkel kapott mérési adatok egységesítése. Ez nem jelenti azt, hogy nincs szükség az új rendszerben vizsgálni az értékhatárokat, foglalkozni a fentebb ismertetett ellentmondások feloldásával, és azzal, hogy a pontos és megbízható módszerekkel kapott eredmények valóban alkalmasak-e más célokra is, például cardiovascularis rizikófaktorként. 22,23 Az új rendszer nem jelenti azt, hogy bevezetése után automatikusan javulni fog a HbA 1c - mérések hozzáférhetősége és az adatok kreatív felhasználása a jobb glykaemiás kontroll érdekében. Az átállást (amely lassabban megy végbe, mint ahogy azt a szakemberek eredetileg tervezték 24 ) azonban fel lehet használni arra is, hogy javítsunk a jelenlegi helyzeten. Ebben a tekintetben saját eredményeink sem kielégítők, de reális képet mutatnak a jelenlegi helyzetről. A rendelkezésünkre álló adatokból az derül ki, hogy a kassai régió egyes szakrendelőiben nincs olyan beteg, akinek legalább egyszer nem mérték meg a HbA 1c -koncentrációját, de vannak olyan körzetek is, ahol ez nem éri el az 50%-ot sem. A HbA 1c -mérések országos minőségi ellenőrzésének adatait vizsgálva kiderült, hogy az országos átlag még ennél is alacsonyabb. 25 Még fontosabb hiányosságra mutat rá az a tény, hogy a glykaemiás kontroll szintjében nem találtunk különbséget azok között, akiknek évente egyszer, kétszer vagy többször ellenőrizték a HbA 1c -szintjét. Meg vagyunk győződve arról, hogy ezen a helyzeten késedelem nélkül változtatni kell. Az új rendszerre való átállás csak akkor lesz sikeres, ha a diabetológusok és a laboratóriumi szakemberek közötti kommunikáció javulni fog és rendszeressé válik. Pontosan ezt lehet felhasználni a cikk elején feltett második és harmadik probléma megoldására. A HbA 1c szép új világának és a 7. táblázatban összefoglalt irányelveknek csak akkor lesz értelmük, ha a mérések (együtt az anyagcserehelyzet megítéléséhez szükséges többi mutatóval) minden diabeteszes beteg számára hozzáférhetők lesznek, és a kapott eredményeket kreatív módon fogjuk felhasználni a betegek jobb anyagcsere helyzetének, életminőségének és hosszú távú prognózisa érdekében. Köszönetnyilvánítás Tanáraimnak, akik között olyan nagy nevek voltak, mint Korec Rudolf és Straub F. Brunó. Hankának és Danielának, akiktől megtanultam, mi a különbség a diabetológia és azok között, akik ezzel a betegséggel élnek teljes értékű aktív életet. Minden munkatársamnak, akikkel együtt évek óta foglalkozunk a glikáció kérdéseivel leginkább Vícha Teodornak, Kuzmová Danielának és Dombrovský Péternek. A Magyar Diabetes Társaság régebbi és jelenlegi vezetőségének és számos tagjának, akikkel mindig kiváló volt a kapcsolatunk, valamint az egész Zettwitz Elektronika 77 családnak. Szüleimnek, feleségemnek, gyermekeimnek és unokáimnak, akiknek ez az idézet szól: Hinni valamiben elorozhatatlan emberi jog és szent elkötelezettség. Hinni valamiért és valakikért ennek az elkötelezettségnek a konok, szép vállalása: folyamatos örökség. (id. Rácz Olivér, Babonák könyve, 1994.) Irodalom 1. Rahbar, S: An abnormal hemoglobin in red cell of diabetics. Clin Chim Acta 22: , Rácz, O: Glycation of proteins, Acta Fac Med Univ Brunensis 92: 21-27, Rácz, O, Vícha, T, Pačin, J: Glykohemoglobín, glykácia bielkovín a diabetes mellitus. Osveta Martin, pp Rácz, O, Kuzmová, D, Futáš, E, Kollár, J, Vícha, T, Reiter, G: Glykácia hemoglobínu pri hyperglykemických epizódach. Čas Lék Čes 128: , Vícha, T, Rácz, O, Stanická, S: Význam merania hladiny glykoyzlovaného hemoglobínu v diabetologickej praxi. Čas Lék Čes 122: , McCarter, RJ, Hempe, JM, Gomez, R, Chalew, SA: Biological variations in HbA 1c predicts risk of retinopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 27: , Rácz, O, Dombrovský, P: Glykovaný hemoglobín porovnanie vlastných výsledkov s matematickým modelom glykácie. Lab Diag 8: 30-32, Cohen, RM, Franco, RS, Joiner, CH: Is poor glycemic control associated with reduced red blood cell lifespan? Diabetes Care 27: , Nielsen, LR, Ekbom, P, Damm, P, Glümer, C, Frandsen, MM, Jensen, DM, Mathiesen, ER: HbA 1c levels are significantly lower in early and late pregnancy. Diabetes Care 27: , 2004.

10 248 DIABETOLOGIA HUNGARICA 10. Monnier, L, Lapinski, H, Colette, C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. Variations with increasing levels of HbA 1c. Diabetes Care 26: , Gale, EAM: Type 1 diabetes in the young. The harvest of sorrow goes on. Diabetologia 48: , Rossing, P: The changing epidemiology of diabetic microangiopathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 48: , Hauber, A, Gale, EAM: The market in diabetes. Diabetologia 49: , Santiago, JV: Lessons from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 42: , Hoelzel, W, Miedema, K: Development of a reference system for the international standardization of HbA 1c / glykohemoglobin determinations. J Internat Fed Clin Chem (IFCC) 9: 62-67, Finke, A, Kobold, U, Hoelzel, W, Weycamp, C, Jeppsson, JO, Miedema, K: Preparation of a candidate primary reference system for the international standardization of HbA 1c determinations. Clin Chem Lab Med 36: , Kobold, U, Jeppson, JO, Dülffer, T, Finke, A, Hoelzel, W, Miedema, K: Candidate reference methods for hemoglobin A( 1c ) based on peptide mapping. Clin Chem 43: , Jeppsson, JO, Kobold, U, Barr, J, Finke, A, Hoelzel, W, Hoshino, T, Miedema, K, Weykamp, C: Approved IFCC reference method for the measurement of HbA 1c in human blood. Clin Chem Lab Med 40: 78-89, Weykamp, C, John, WG, Mosca, A, Hoshino, T, Little, R, Jeppsson, JO, Goodall, I, Siebelder, B: The IFCC reference measurement system for HbA 1c : A 6-year progress report. Clin Chem 54: , Hoelzel, W, Weykamp, C, Jeppsson, JO, Miedema, K, Barr, JR, Goodall, I, Hoshino, T, Wiedmeyer, HM: IFCC reference system for measurement of hemoglobin A 1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: A method-comparison study. Clin Chem 50: , Rácz, O, Kuzmová, D: Laboratórne vyšetrenia v diabetológii (in: Klimeš I /Ed./: Všeobecná a klinická endokrinológia. SAP Bratislava 2004.) pp Khaw, KT, Warehan, N, Bingham, S, Luben, R, Welch, A, Day, N: Association of hemoglobin A 1c with cardiovascular disease and mortality in adults. The European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Int Med 141: , Gerstein, HC: Glycosylated hemoglobin: finally ready for prime time as a cardiovascular risk factor. Ann Int Med 141: , Consensus Committee: Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A 1c measurement. Diabetes Care 30: , Balla, J, Kováč, G, Farkaš, M, Blažíček, P: HbA 1c harmonizácia výsledkov v Slovenskej republike. Lab Diag 13: In press. Közlésre érkezett: július 22. Közlésre elfogadva: július 30. Levelezési cím: Dr. Rácz Olivér Šafárik Egyetem, Orvosi Kar, Kórélettani Intézet Trieda SNP 1, SK Košice oliver.racz@upjs.sk