-meghatározás analitikai problémái és az eredményközlés gondjai

Átírás

1 LABORATÓRIUMI MÓDSZEREK analitikai problémái és az eredményközlés gondjai GÓTH LÁSZLÓ DR. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Tanszék, Debrecen A glikált proteinek a glükóz és a fehérjék aminosava között lejátszódó nem enzimatikus reakció termékei. a glükóz és a hemoglobin mindkét béta-láncának N-terminális valinja közötti reakció eredményeként képződik, és a koncentrációja a vörösvértestek életidejének és a vér glükózkoncentrációjának függvénye. Az utóbbinak tulajdoníthatóan az előző 6 8 hét integráltglükóz-koncentrációját jelzi. A Hb -t a glykaemia hosszabb távú monitorozására alkalmas, valamint a diabetes kompli kációinak kockázati tényezőjeként is szolgál. A Hb -mérési eredmény az előzőkön túlmenően függ még a vér egyéb szénhid rátjaitól és más alkotóitól, a meghatározási módszertől, illetve annak kalibrálási módjától. Nemzetközi társaságok (IFCC, ADA) dolgoztak ki ajánlásokat (NGSP, DDCT, IFCC) a Hb standardizálására. Az eredmény megadására javasolja az NGSP a százalékot (g Hb /g hemoglobin) és az IFCC az SI egységet (mmol Hb /mol HbA). Több közleményben található olyan statisztikai módszerrel meghatározott egyenlet, amelynek segítségével a Hb -ből az előző 6 8 hét átlagos glükózkoncentrációja (eadag) megbecsülhető. Az eljárás klinikai relevanciáját több szerző még nem látja teljesen megalapozottnak. Kulcsszavak: hemoglobin, meghatározási módszerek, interferenciák, standardizáció, becsült átlagos glükóz Analytical problems in determination of hemoglobin and the different ways of its interpretation Glycated proteins are formed during the nonenzymatic reaction of glucose and amino groups of proteins. Hemoglobin is formed by the condensation of glucose with the N-terminal valine residue of each beta-chain of hemoglobin A. The amount of glycated hemoglobin in blood depends on both life-span of red blood cells and blood glucose concentration. As the rate of formation of hemoglobin is directly proportional to the concentration of glucose in the blood, it represent the integrated values for glucose over the preceding 6 to 8 weeks. Hemoglobin determination is widely used for monitoring long-term glycemic control, and it is a risk factor for complications of diabetes. The concentration of blood hemoglobin depends on further factors such as half-life of hemoglobin, blood carbohydrates, blood analites, methods of determination and calibration. Committees were established under the auspices of the American Association of Clinical Chemistry, American Diabetes Association, International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) to standardize Hb assays (DCCT: Diabetes Control and Complications Trial, NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program, IFCC reference method for measurement of Hb ). The NGSP recommends to report Hb result in % (g Hb /g hemoglobin) while IFCC suggests mmol Hb /mol hemoglobin A. Reports are presenting mathematical relationship between Hb and average glucose concentration in blood, however, the clinical usefulness of estimating average serum glucose from Hb level is under discussion. Keywords: hemoglobin, methods, interferences, standardization, eadag. (Beérkezett: február 28.; elfogadva: március 10.) Rövidítések ADA = American Diabetes Association; AGE = advanced glycation end products; CAP = College of American Pathologists; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; eadag = (estimated hemoglobin derived average glucose) hemoglobin- alapján becsült átlagos glükóz; eag = (estimated average glucose) becsült átlagos glükóz; egfr = (estimated glomerular filtration rate) becsült glomeruláris filtrációs sebesség; ESI = electron spray ionization; Hb = hemoglobin- ; HPLC = (high performance liquid chromatography) nagy hatékonyságú folyadékkromatográfia; IFCC = International Federation of Clinical Chemistry; IUPAC = International Union of Pure and Applied Chemistry; külső QC = külső minőség-ellenőrzés; MPG = (mean plasma glucose) átlagos plazmaglükóz; MS = tömegspektrometria; NGSP = National Glycohemoglobin Standardization Program; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study DOI: /OH évfolyam, 16. szám

2 Maillard már 1912-ben megfigyelte a glükóz aldehidje és az aminosavak (glicin) között lassan lejátszódó reakciót: glükóz (aldehid)-c = O+H 2 N-aminosav glükóz-c- N-aminosav+H 2 O A reakció hasonlóan játszódik le a fehérjék aminosava és a glükóz aldehidje között is. A glikálás a fehérje aminosava és a szénhidrát (glükóz) aldehidje között lejátszódó lassú, többlépéses, nem enzimatikus reakció. A reakció más elnevezései: glikozilálás, glikozilezés, gliko-. A hemoglobin esetén a javasolt forma az angolban glycated hemoglobin, a magyarban glikált hemoglobin, hemoglobin- és Hb. A glikálási reakció eredményezi a fehérje csökkent biológiai funkcióját (a szemlencse, idegrost, kollagén esetében), toxikus melléktermékek képződhetnek (például reaktív oxigéngyökök, AGE), a glikált fehérjéknek megváltozik az eliminációja. Ez a reakció okozza például a glikált termékek képződése közben a húsok barnulását. Az élettani szempontból kóros folyamat azonban a glikált termékek koncentrációjának mérésével (glikált hemoglobin, glikált szérumfehérjék) a diabetes mellitus terápiájának követésére/ellenőrzésére alkalmas eljárásokat eredményezett. Allen javaslata (1958) alapján a kationcserés kromatográfiás eljárással elválasztott hemoglobinfrakciókat az elúciójuk sorrendjében HbA 0, HbA Ic, HbA Ib és HbA Ic elnevezéssel különböztették meg [1]. A későbbiekben az alsó indexben lévő római számokat arab számokkal helyettesítették, és így kapta a hemoglobin és glükóz reakcióterméke a ma is használatos Hb nevet. A glikálás diagnosztikai jelentősége Trivelli [2], Koenig [3], Goldstein [4], Nathan [5] munkásságával kezdődött. Ettől az időtől kezdve a hemoglobin- bevonul a laboratóriumi mérések terápiát ellenőrző/monitorozó csoportjába, olyan eljárásként, amely az előző időszak szénhidrát-metabolizmusáról nyújt újszerű információt. A Hb analitikai problémái, a különböző standardizációs programok, az eredményközlés korábbi és új változatai, a Hb -ből becsléssel számított átlagos glükózkoncentráció olyan kérdések, amelyekben a nemzetközi diabetes- és laboratóriumi társaságok megfogalmazták nem is mindig azonos véleményüket és javaslataikat. A magyarországi klinikus és laboratóriumi szakemberek most kialakíthatják mindkét fél és a beteg számára kedvező álláspontjukat. Ehhez a kooperációhoz nyújt segítséget ez a közlemény. Mi a hemoglobin-, és hogyan képződik? Hemoglobin- 2 glükózmolekula és a hemoglobin mindkét béta-lánca N-terminális valinjai közötti kondenzációs, poszttranszlációs, nem enzimatikus reakció végső terméke [6]. A reakció első lépése egy gyors (mintegy 60-szor gyorsabb, mint a második) és reverzíbilis Schiff-reakció, amelynek során a labilis Schiff-bázis, az aldimin vagy pre- Hb képződik. A második reakcióban feltehetően egy Amadoriátrendeződéssel járó lassú és irreverzíbilis folyamat, egy stabil ketoamint [béta-n-(1-deoxi)-fruktozil-hemoglobin], a hemoglobin -t eredményezi. koncentrációja tehát függvénye a glükóz- és a hemoglobinkoncentrációknak. A vörösvértestekben lévő hemoglobin a keringésben átlagosan 120 napig tartózkodik, így mintegy integrálja ezen idő alatt a glükózkoncentrációt, és így az előző 6 8 hét szénhidrát-metabolizmusának egy indikátora. Ez a megállapítás azonban csak közelítő, mivel a hemoglobin- képződési sebessége időben változó, az 50%-a az első 30 napi (0 30 nap), 40%-a a napi és 10%-a napi glükózkoncentráció hatásának eredménye. klinikai jelentősége 1993-ban a Diabetes Control and Complications Trialben részt vevő 1440, 1-es típusú diabetes mellitusos beteg 7 éven át történő követésekor a következő eredményeket kapták. Az intenzív terápia, felhasználva a Hb -mérési eredményeket, a retinopathia, nephropathia és a neuropathia kockázatát 40 75%-kal csökkentette. A Hb 10%-os csökkenése a retinopathia kockázatát 45%-kal csökkentette [7] ban a United Kingdom Prospective Diabetes Studyban 5102, 2-es típusú diabetes mellitusos beteg 10 éven át tartó követésekor a következőkről számoltak be. A microvascularis (retinopathia, nephropathia és talán a neuropathia) szövődmények kockázata 35%-kal csökkent, ha a hemoglobin- -1%-kal csökkent [8]. Az American Diabetes Association 1999-ben terápiás célként a 7,2%-os Hb -t javasolta [9]. napjainkban széleskörűen elterjedt, hasznos információ, amely a glykaemiát (az előző 6 8 hét integráltglükóz-koncentrációját) tükrözi és a diabetes szövődményeinek kockázati tényezője [10]. problémái 1. a glükózkoncentráción kívül függ a hemoglobin koncentrációjától és fél életidejétől, ami egyes esetekben jelentősen változhat (thalassaemia, terhességi diabetes, hemolitikus anémia, vérvesztés), és a különböző hemoglobinvariánsoktól (hemoglobinopathiák), amelyek egyrészt a meghatározási módszerek specificitását csökkentik, valamint egy részük nem glikálható. 2. A vérben egyéb szénhidráttal (2 fruktóz-1,6-difoszfát molekulával, 2 glükóz-6-foszfát molekulával vagy 1 darab glükózmolekulával stb.) kapcsolt hemoglobinszármazékok is találhatók. 3. A labilis frakció, amelynek eltávolítását az újabb ajánlások javasolják, mivel nem a korábbi glükózkon évfolyam, 16. szám 748

3 centrációs állapotot tükrözi, és gyorsan változik az aktuális glükózkoncentráció függvényében. Ennek kiküszöbölése lehetséges, ha a vörösvértesteket 9 g/l NaCl-oldatban (ph: 5 6) 37 C-on 5 óráig inkubálják vagy a glükózt dialízissel, ultrafiltrációval, előkezeléssel eltávolítjuk. Ez a korszerű HPLC-eljárásoknál számítógépes alakfelismerő programmal történik. 4. A vér alkotói közül például az urea, alkohol, aszpirin, acetaldehid reagálhat a hemoglobin NH 2 -csoportjával, így csökkentve a glükóz rendelkezésére szánt NH 2 - csoportokat. Hasonló hatású a karbamilizáció veseelégtelenségben. 5. A tömegspektrometriás mérések [6] azt mutatták, hogy a hemoglobin α-lánca is glikálódhat (lizin 16, N-terminális valin), és a β-lánc az ideális 2 glikálható aminocsoporton túlmenően tartalmazhat akár 2-nél több glükózt is (lizin 66, lizin 17). 6. A megfelelő vonatkoztatási alap a HbA 0, vagyis az a hemoglobin, amelyik glikálható (az a hemoglobinfrakció, amely a glükózzal reagálni képes). Ennek szelektív mérése több eljárás során csorbul, amikor az összes hemoglobinra vonatkoztatnak, amely tartalmazhat nem glikálható genetikai és szerzett hemoglobinvariánsokat. 7. A kalibráció és a kalibrátor. A különböző gyártók saját készítésű, egymástól eltérő kalibrátorokat készítettek és forgalmaztak, amelyek szerkezete, eredete, előállítása, célértéke nagyon különböző, és SI traceability (viszszavezethetősége) nem megoldott. Az 1 7. pontban felsorolt problémáknak tulajdoníthatók az eltérő referens és terápiás céltartományok. standardizációja A meghatározás gyors terjedését mutatja, hogy az Egyesült Államokban 1985-ben csak 300 laboratórium végezte a hemoglobin- t, de 2000-ben már A meghatározási módszerek a hemoglobin- elválasztására különböző elveket alkalmaztak: töltéskülönbség (ioncserés kromatográfia, HPLC, elektro forézis, izoelektromos fokuszálás), szerkezeti különbségek (affinitáskromatográfia, immunkémia), kémiai analízis és tömegspektrometria. A referens módszer, kalibrátor és a standardizáció hiánya, a több mint 30-féle meghatározási módszer azt eredményezték, hogy még az azonos módszerrel történő méréseknél is 15,6% volt a variációs koefficiens, ami hasonló volt az európai országokéhoz [11]. A különböző szakmai szervezetek, illetve az általuk létrehozott programok és szakértői csoportok (NGSP és DCCT) ajánlásai alapján konszenzusértékkel rendelkező, DCCT-re visszavezethető kalibrátorokat forgalmaztak. Az American Diabetes Association javasolta az előző kalibrátorok és az NGSP által certifikált meghatározási módszerek alkalmazását, valamint a CAP által végzett külső QC-ben való részvételt. Ennek eredményeként jelentősen javult a módszerek harmonizációja, azaz a különböző módszerekkel történő mérések jobban korreláltak egymással [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Ettől eltérő úton halad az IFCC, amely referensmódszert és SI-re visszavezethető kalibrátort és eredményközlést javasol. 1. -eredmények összehasonlíthatósága a cél, mivel ezek hatása a diabetes mellitus komplikációira igazoltnak látszik. 2. a hemoglobin-β-lánc kétszeresen glikált formája, és ez a referensanyag. 3. A referensmódszer a vörösvértestek hemolízise, a hemoglobinmolekula darabolása (endoproteináz Glu-C), a termékek elválasztása és azonosítása HPLC- ESI (Electron Spray Ionization) MS vagy kapilláris elektroforézissel. 4. A kalibrátor: tisztított HbA 0 és Hb -ből készítve és a fenti referensmódszerrel meghatározva, referenslaboratóriumi hálózatban. 5. A gyártók által forgalmazott kalibrátorok értékeit az előbbi kalibrátorral kell meghatározni. 6. Ezzel a módszerrel a hemoglobin- i eredmények 1,5 2,0%-kal alacsonyabbak, mint az NGSP általiak. Az IFCC- és NGSP-módszer eredményei között a következő összefüggés állapítható meg: hemoglobin (IFCC)=1,093 hemoglobin (NGSP) 2,350 vagy hemoglobin (NGSP)=0,9148 hemoglobin (IFCC)+2,152. Az IFFC-módszer referenstartomány felső határa: 4,2%, optimális a kezelés, ha 5% körüli, minél jobban közelítsen a referenshez, de a hypoglykaemia veszélye nélkül, és a terápiát változtatni kell 6% felett. 7. Az újabb ajánlás szerint az eredmény megadása SI egységben történjen: mmol (hemoglobin- )/mol (hemoglobin), ahol a hemoglobin a glikálható összhemoglobint jelenti. 8. -ből a becsült, átlagos glükóz (eadag) számítható és közölhető [14, 15]. eredményének közlése Az NGSP szerinti standardizáció jelentősen javította a különböző módszerek eredményei közötti harmonizációt. A százalékos eredményközlés (g hemoglobin /g összhemoglobin) 100, azonban nem ajánlható, mivel nem visszavezethető az SI rendszerre, mivel a DCCT-kalibrátor nem a tényleges koncentrációt, hanem egy konszenzusértéket képvisel. Svédország és Japán nem is fogadta el ezt a standardizációs eljárást [16]. Lehetőség van az IFFC standardizáció felhasználásával mért hemoglobin- eredményének a százalékos [(g hemoglobin /g összhemoglobin) 100)] formában és az IFCC és IUPAC által javasolt SI-re visszavezethető mmol/mol egységben [mmol hemoglobin béta-lánc évfolyam, 16. szám

4 (vér)-n-(dexoxifruktóz-1-y)/mol hemoglobin bétalánc] történő megadására [14, 15, 17]. Az Európai Unió tagországai javasolják a tagállamoknak az IFCC által deklarált egységben (mmol hemoglobin /mol összhemoglobin) történő eredményközlést. Ezt egyes uniós tagállamok eltérő időben (2009-től) és eltérő módon (régi és SI egység együtt, csak SI stb.) szándékoznak megvalósítani. Ha a laboratóriumok az IFCC ajánlásai alapján végzik a hemoglobin- t és az eredményt akár százalékban, akár mmol/mol-ban adják meg, a következő problémákkal szembesülnek: A százalékos megadásnál új referens és terápiás céltartományok lesznek, és a korábbi mérések eredményeivel az új mérési eredmények csak korrelálnak, számszerűleg nem egyeznek. A referenstartomány felső határa korábban 6,0% volt, ami most az IFCC-módszer alkalmazásakor 4,2%-ra változik. Az eredménymegadás továbbra is százalékban történik. Ez még tovább növelheti a bizonytalanságot a kezelőorvos és beteg esetében, mivel nem mindig ismert, hogy melyik módszert használták a meghatározáshoz. A metrológiai szempontból helyes SI egységben történő eredményközlés szintén több problémát is felvet. Az orvosoknak és a betegeknek új mértékegységet, de különösen más nagyságrendű számokkal kell foglalkozni. A korábban megszokott hemoglobin- 5,0% helyett most 33 mmol/mol-t olvashatnak a laboratóriumi eredményközlő lapon. Természetesen ennek megfelelően változik a terápiás tartomány, a terápia módosításának ajánlott számértéke, a mértékegység a betegek számára bonyolultabb és kevéssé érthető lesz, az orvosoknak újabb terápiás célértékekkel kell számol niuk. alapján becsült átlagos glükózkoncentráció A glykaemia jobb kontrollálására, illetve a hemoglobin- -mérési eredmények plauzibilisebbé tételére definiálták az átlagos glükózkoncentrációt, amely a hemoglobin- alapján becsülhető, és az előző 6 8 hét átlagos glükózkoncentrációját szemlélteti a mindenki számára megszokott glükóz elnevezéssel és a mmol/l-es mértékegységgel [5, 18, 19, 20]. Az angol szaknyelvben a következő kifejezések és rövidítések használatosak: estimated average glucose (eag), estimated hemoglobin derived average glucose (eadag), mean plasma glucose (MPG). A magyar laboratóriumi-orvosi szaknyelv számára a hemoglobin- -ből becsült átlagos glükózkoncentráció javasolható. A hasonlóan, becsléssel meghatározott egfr nem megfelelő módon történő magyarosításának ( számított GFR ) példája a glükóznál még elkerülhető. A glükóznál az eadag egy, az átlagos glükóz koncentráció és a hemoglobin- közötti összefüggést leíró, közelítő egyenlet alapján számolható, azaz becsülhető. Metrológiai szempontból a becsült átlagos glükóz koncentráció az összefüggés korlátai miatt alacsonyabb rendű információ, mint az analitikai méréssel és a mért jel, valamint a kalibráció alapján számított koncentráció. A korábbi közelítő összefüggések limitált használhatósága a következő okoknak tulajdonítható: kevés számú beteg és glükózmérés, nem megfelelően standardizált meghatározási módszer, egy régióból származó betegek [5, 18, 19, 20]. A nemzetközi részvétellel kivitelezett, átfogó tanulmány [21, 22] magába foglalja a diabetes 1-es (268 beteg) és 2-es (159 beteg) típusú betegeket és kontrollokat (90) az Egyesült Államokból, Európából, Afrikából és Ázsiából, különböző standardizált módszerekkel (folyamatos glükózmonitorozás, napi 8-szori mérés, napi 7-szeri mérés). A 12 hetes vizsgálat során betegenként történt mintegy 230 újbegyből történő mérés vagy 2500 mérés a folyamatos monitorozás esetén, összesítve mintegy 2700 glükózmérés eredményét analizálták. A statisztikai analízis eredménye a következő összefüggés: átlagos glükózkoncentráció (mmol/l) = 1,59 Hb 2,59 (r: 0,916, p<0,0001). A két mérési módszer (kapilláris, folyamatos monitorozás), illetve a diabetescsoportok külön-külön értékelve is hasonló eredményeket mutatott. A study hátrányai a következők: a hemoglobin- - mérés bizonytalansága, a betegek között kevés az ázsiai, a terhes nő és a gyermek, a vizsgálatban részt vevők a stabil glykaemiás állapotúak voltak. Az átlagos glükózkoncentrációt már több éve sikeresen alkalmazzák egyes diabetesgondozókban az Egyesült Államokban [24]. Ennek az előnye abban rejlik, hogy a betegek számára is jobban érthető és értelmezhető a már megszokott glükózzal, illetve annak mértékegységével történő szinte analóg eredményközlés. A szakemberek többsége a nem végleges és közelítő módszer ismeretében, illetve az új fogalmak bevezetésének bonyolultsága miatt óvatosságra is intenek. Javaslataik lényege, hogy a már megszokott Hb -eredmények mellett adják meg az átlagos glükózkoncentrációt [17, 20, 21, 22], amely az IFCC-standardokat alkalmazó különböző Hb -mérési módszerek eredményeiből számítható [23]. Az átlagos glükózkoncentráció alkalmazásával azonban nem minden szakember ért egyet [24]. Az ADA javasolja a becsült átlagos glükóz és a Hb két formában (NGSP és IFCC) történő eredményközlést. Az átlagos glükózkoncentráció megadását azonban a törvényhozóknak nem javasolja, okulva az egfr tapasztalatán. Az Egyesült Királyság, Ausztrália és Svédország nem ért egyet az ADA-javaslattal és nem szándékozik a becsült átlagos glükózt közölni. Japán, Németország és több európai ország valószínűleg használja a becsült átlagos glükózt, ezt Olaszország nagyon támogatja, míg Kanada nem döntött [16]. Ha egy ország most tér át a Hb hagyományos kalibrációjáról és mértékegységéről (Hb %) az IFCC által javasolt kalibrációra és mértékegységre (mmol évfolyam, 16. szám 750

5 Hb /mol hemoglobin), akkor célszerű lehet az új mértékegység helyett vagy mellette az átlagos glükózkoncentrációnak (mmol/l) a megadása. Az idő, illetve a klinikus orvosok és a betegek majd eldöntik, hogy melyik típusú eredményközlés a célszerű. A laboratóriumi szakemberek feladata ezen a területen nagyon fontos, mivel nekik kell a klinikusokat/dia betológusokat és a betegeket is megfelelő információval ellátni és meggyőzni az átlagos glükózkoncentráció alkalmazásának, használatának előnyéről. Ez egy hosszadalmas, sok energiát, megértést és kooperációt igénylő folyamat, amely során a laboratóriumi szakorvos kifejtheti konziliárusi tevékenységét. Irodalom [1] Allen, D. W., Shroeder, W. A., Balog J.: Observations on the chromatographic heterogeneity of normal adult and fetal human hemoglobin: a study of the effects of crystallization and chromatography on the heterogeneity and isoleucine content. J. Am. Chem. Soc., 1958, 80, [2] Trivelli, L. A., Ranney, H. M., Lai, H. T.: Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1971, 284, [3] Koenig, R. J., Peterson, C. M., Kilo, C. és mtsai: Hemoglobin A lc as an indicator of the degree of glucose intolerance in diabetes. Diabetes, 1976, 25, [4] Goldstein, D. E., Parker, K. M., England, K. és mtsai: Clinical application of hemoglobin measurements. Diabetes, 1982, 31, [5] Nathan, D. M., Singer, D. E., Hurxtal, K. és mtsa: The clinical information value of glycosylated hemoglobin assay. N. Engl. J. Med., 1984, 310, [6] Peterson, K. P., Pavlovich, J. G., Goldstein, D. és mtsai: What is hemoglobin? An analysis of glycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin. Chem., 1998, 44, [7] The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993, 329, [8] UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352, [9] American Diabetes Association: Clinical practice recommendations Diabetes Care, 1999, 22(Supl 1), S1 S114. [10] Sacks, D. B.: Carbohydrates. In Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Burtis, C. A., Ashwood, E. R., Bruns, D. E. (Eds.) Saunders Elsevier, St. Louis, 2008, [11] Sacks, D. B.: Carbohydrates. In Tietz fundamentals in clinical chemistry. (Eds.) Burtis, C. A., Ashwood, E. R. W. B. Saunders Company, St. Louis, 2001, 453. [12] Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. New Engl. J. Med., 1993, 329, [13] NGSP. http.// [14] Nordin, G., Deybkaer, R.: Recommendation for term and measurement unit for Hb. Clin. Chem. Lab. Med., 2007, 45, [15] Consensus Statement on the worldwide standardization of the hemoglobin measurement: Consensus Committee of American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical chemistry and Laboratory Medicine, International Diabetes Federation. Clin. Chem., 2007, 53, [16] Bell, J. R.: The new glycohemoglobin standard. Clin. Lab. News, 2008, 34, 2 4. [17] Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin Measurement. The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care, 2007, 30, [18] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Results of feasibility study. Diabetes Care, 1987, 10, [19] Rohlfing, C. L., Wiedmeyer, H. M., Little, R. és mtsai: Defining the relationship between plasma glucose and Hb in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 2002, 25, [20] Kilpatrick, E. S., Rigby, A. S., Atkin, L. S.: Variability in the relationship between Mean Plasma Glucose and Hb : Implications for the assessment of glycemic control. Clin. Chem., 2007, 53, [21] Nathan, D. M., Kuenen, J., Borg, R. és mtsai: ADAG Study Group. Translating the assay into estimated average glucose values. Diabetes Care, 2008, 31, [22] Sacks, D.: Translating hemoglobin into average blood glucose: implications for clinical chemistry. Clin. Chem., 2008, 54, [23] Lenters-Westra, E., Slingerland, R. J.: Hemoglobin determination in the -derived average glucose (ADAG) study. Clin. Chem. Lab. Med., 2008, 46, [24] Mazze, R.: The future of self-monitored blood glucose: mean blood glucose versus glycosilated hemoglobin. Diabetes Technol. Ther., 2008, 10(S1), S93 S101. (Góth László dr., Debrecen, Pf. 55, goth@dote.hu) Minél nagyobb a tudatlanság, annál nagyobb a dogmatizmus. (William Osler) évfolyam, 16. szám