Nagyon-nagyon hosszan (és angolul): Stanley A. Plotkin, Walter Orenstein, Paul A. Offit (szerk.). Vaccines. Elsevier-Saunders, 2013.

Átírás

1 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék 1. A védőoltások rövid áttekintése 1 2. A védőoltások hatásossága 4 3. A védőoltások biztonságossága 7 4. Az alkalmazás szempontjai 8 1. A védőoltások rövid áttekintése Ajánlott irodalom Nagyon-nagyon hosszan (és angolul): Stanley A. Plotkin, Walter Orenstein, Paul A. Offit (szerk.). Vaccines. Elsevier-Saunders, Hosszan (és inkább kézikönyv jelleggel): Budai József, Nyerges Gábor (szerk.). Védőoltások. Medicina, 2004 és Digi-Book, 2014 és Mészner Zsófia (szerk). Felnőttkori védőoltások kézikönyve. Medicina, Rövidebben (és csak a gyakran vitatott kérdésekre fókuszálva): Ferenci Tamás. Védőoltásokról a tények alapján. Medicina, Még rövidebben: Ferenci Tamás. Védőoltások a gyakorlatban: hatások, mellékhatások, döntések I. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle XX. évf. 1. szám, 2015 és Ferenci Tamás. Védőoltások a gyakorlatban: hatások, mellékhatások, döntések II. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle XX. évf. 2. szám, Az immunitás fogalma A fertőző betegségek jelentősége; fertőző ágensek megismerése Az immunitás koncepciójának első ismert említése: De a legnagyobb szánalmat a felgyógyultak tanúsították a haldoklók és betegek iránt, mert ők jól tudták, mit jelent ez a betegség, és mert biztonságban érezhették magukat, mert másodszor senki sem kapta meg a bajt, legalább is nem olyan mértékben, hogy belehalt volna. Thuküdidész: A peloponnészoszi háború. II. könyv, 7. fejezet. Muraközy Gyula fordítása, Kr. e. 430 (!) Első klinikai precizitású dokumentáció: Al-Razi (930 környékén) 1

2 Immunitás mesterséges indukciója Varioláció: védelem a fekete himlő ellen (Kína, 15. századtól már biztosan) Európába hozatal: Lady Mary Montague, 1720 k. (Raymann János Ádám, 1717?) Miért működött a varioláció? Enyhébb esetektől vették az inokulumot + nem szokványos fertőzési kapu = enyhe betegség de mégis véd a durva fekete himlő ellen is Akkor persze még nem értették ennek az okát, ma már tudjuk (Variola major vs. minor) Vakcináció A varioláció továbbfejlesztése (Edward Jenner, 1796) Hasonlóan a fekete himlő ellen, és hasonlóan rokon fajjal olt (tehénhimlő): még biztonságosabb, de ugyanúgy ad immunitást Miben volt akkor mégis új? Az elméletét szisztematikusan, és empirikus úton ellenőrizhető Logisztikailag is kivitelező módszert adott a tömeges védőoltásokhoz Attenuált vakcinák további fejlesztései Jenner nem ugyanazt az ágenst használta, mint ami a betegséget okozza; ötlete azért működött, mert az oltóágens más host-hoz (tehén) volt adaptálódva: azt jól fertőzte... de cserében az embert rosszul! Mai néven: elő, gyengített (attenuált) oltóanyag 2

3 Másik út: ugyanaz az ágens, mint ami a betegséget okozza, de mesterségesen gyengítve (Louis Pasteur, 1885) Tipikusan: sorozatos átoltás nem-emberi eredetű médium(ok)ban A ma használatos attenuált oltóanyagot pasteuri gyengítésűek (MMR, LAIV, OPV, VZV, rota stb.), a BCG részleges kivételével Inaktivált oltóanyagok 1930, pertussis: az elölt baktérium is képes immunitást kiváltani (túl lehet a gyengítésen is lépni!) Példák: wp, IPV, TIV, kolera 1923: toxoid vakcina (diftéria, később a tetanusz is) 20. század második fele: további frakcionális inaktivált vakcinák Protein alapú: toxoid és subunit (pl. ap, HBV) Poliszacharid alapú: tisztán vagy konjugálva Nyájimmunitás Egy ember nem csak akkor védett a betegség ellen, ha immunis hanem akkor is, ha ő nem immunis, de az összes vele érintkező személy az! Ez is egyfajta immunitás, neve: nyáj- (közösségi) immunitás Ahhoz, hogy ne törjön ki járvány, nem muszáj, hogy mindenki védett legyen! Elég, ha kellően sok az; hogy mi a kellően, az meghatározható Elég magas átoltottsággal az át nem oltottakat is megvédjük! (Márpedig beoltani soha nem lehet mindenkit: túl fiatalok, bizonyos betegségben szenvedők, terhesek stb. őket csak a többiek védettsége tudja megvédeni!) Betegségek eliminációja, eradikációja Nyájimmunitás kvantitatíve Primer értelemben nem, de szekunder értelemben tökéletes vakcinát feltételezve: 3

4 Immunizációs stratégiák Hogyan érjünk el kellően nagy átoltottságot Jogi kötelezés (már a 19. századtól!) Önmagában ellentmondásos: beleegyezés nélküli orvosi beavatkozás (amúgy egészséges emberek tömegein alkalmazva) vs. a társadalom egésze számára biztosított előnyök Szembenállás az oltásokkal: vallási, filozófiai, idiotikus (összeesküvés-elméletek) stb. alapon Egyidős a vakcinációval, aztán a 20. század elejére-közepére szinte megszűnt, aztán a 20. század végén visszajött miért? 2. A védőoltások hatásossága A hatásosság definiálása Végpont: csökkenti adott betegségben megbetegedés valószínűségét Nem, vagy csak kivételesen példák: IPV, BCG lehet mérni experimentálisan klinikai végpont mellett; jellemzően obszervációs bizonyítékokra támaszkodhatunk, az erő növekvő sorrendjében: Ecological bizonyítékok (keresztmetszeti és longitudinális is) Egyedi adatokon alapuló bizonyítékok (csak a megbetegedésekre vonatkozóan): Farrington-screening Egyedi adatokon alapuló bizonyítékok (meg nem betegedettekre vonatkozóan is): kohorsz vagy eset-kontroll Confounding problémája megfigyeléses adatoknál 4

5 Longitudinális ecological bizonyíték Morbiditás [Megbetegedés / év / 100e fő] Év Kanyaró elleni védőoltás bevezetése (1963) Keresztmetszeti ecological bizonyíték Morbiditás [Megbetegedés / év / 100e fő] Ausztria Franciaország Németország Magyarország Svájc Egyesült Királyság Az oszlopokon lévő számok az esetszámot mutatják Keresztmetszeti ecological bizonyíték 5

6 70 60 Átlagos incidencia Megbetegedés / év / 100e fo (logaritmikus skála) Megfigyeléses bizonyítékok Farrington-féle screening (kanyaró, Egyesült Királyság): Év Oltott Részben v. tel- Oltási státusz Összes Teljes át- PCV VE jesen oltatlan ismeretlen eset oltottság ,4% 5,4% 98,1% ,1% 6,2% 97,8% ,4% 5,1% 98,2% ,0% 5,8% 97,9% ,0% 5,9% 98,3% ,0% 8,6% 98,6% Kohorsz és eset-kontroll vizsgálatok Kanyaró, 1960 és 2010 között elvégzett vizsgálatok: 6

7 3. A védőoltások biztonságossága Előzetes gondolatok Minden védőoltásnak lehetnek mellékhatásai ( az egyetlen gyógyszer aminek nincs mellékhatása az, aminek főhatása sincs ) Szerencsére a gyakoribbak nem súlyosak, a súlyosak ritkák, az igazán súlyosak pedig extrém ritkák Ennek ellenére gyakran képezik vita tárgyát (nem egyszer a védőoltás-ellenesek által terjesztett félrevezetések, riogatások miatt) Mellékhatás biológiai plauzibilitása (mechanisztikus bizonyítékok) és epidemiológiai bizonyítékok Gondolatok az epidemiológiai bizonyítékokról Mellékhatás: az oltásnak betudhatóan gyakrabban fordul elő az oltottak között Betudhatóan: okozatiságról beszélünk Gyakrabban: nem arról van szó, hogy különben nulla gyakorisággal baseline rizikó (ez aztán rengeteg probléma forrása) Az utána volt és a miatta volt megkülönböztetésének problémái: három nappal az oltás beadása után betegedett le, tehát az okozta a bajt (időgép híján bajban vagyunk, avagy ezzel az erővel Magyarországon mindenről a BCG tehet) Ez epidemiológia: soha nem tudunk olyat mondani, hogy egy összefüggés kizárt (legfeljebb csak olyat, hogy adott, nagy megbízhatósággal ritkább, mint egy adott, kis érték) 7

8 Hogyan mérjük a biztonságosságot epidemiológiailag? Elvileg használhatunk experimentális módszert is a törzskönyvezés alatti vizsgálatokban, új vakcináknál, így is szoktak eljárni!, de a nagyon ritka vagy hosszú távon jelentkező vagy nem standardizált helyzetben jelentkező mellékhatásokat nem lehet észrevenni Ez a posztmarketing fázis (farmakovigilancia) feladata, megfigyeléses módszerekkel: aktív (kohorsz, eset-kontroll, önkontrollos esetsorozat stb.) és passzív oltásbiztonság Mellékhatások: ami valós és ami nem A legtöbb betegség védőoltásokkal való összefüggésére természetesen nincs jó minőségű bizonyíték (mert a gyanú sem vetődött fel) De ahol felmerült gyanú, ott igenis vannak vizsgálatok Például: autizmus vs. MMR, autizmus vs. tiomerzál-tartalmú oltások, autizmus vs. oltások általában, 1-es típusú diabetes mellitus vs. MMR, T1DM vs DTP Pár példa a másik oldalra: a BCG okozhat generalizációt (extrém ritka), az MMR okozhat MIBE-t (extrém ritka) és lázgörcsöt, több vakcina okozhat anafilaxiát (extrém ritka) 4. Az alkalmazás szempontjai Költség-haszon mérlegelés A fentiekből látszik, hogy dönteni csak költség-haszon mérlegelés alapján lehet, pl. Szövődmény Kanyaró MMR-oltás Láz 98%, ált. magas 2-5%, ritkán magas Kiütés 98% 5%, csak gyengén Lázgörcs 7-8% <1% Trombocitopénia 1/ / / EEG-eltérés 50-60% meghatározhatatlanul kicsi Encephalitis 1/500-1/ < 1/ SSPE 1/ meghatározhatatlanul kicsi Anafilaxia az oltás valamely összetevőjére 0 < 10/ A költség-haszon mérlegelés nehézségei Objektív: ritka betegségek Szubjektív: a kockázat észlelt és valós mértékének eltérése Kis kockázatok (és különbségeinek) értékelése Az oltatlanság sem kockázatmentes!... csak másféle kockázatnak teszi ki a gyereket 8

9 A kötelezőség kérdései Nem (tisztán) orvosi kérdés! Nem önmagában ahhoz van köze, hogy pozitív eredményű beavatkozásnak tartjuk A legfontosabb kérdés: mivel fertőző betegségekről van szó, így az oltatlanság másokat is befolyásolhat! Nem tisztán paternalizmus Konklúzió A védőoltások alkalmazásáról dönteni csak költség-haszon elven lehet A jelenleg kötelezően alkalmazott vakcinák esetében ez elsöprően a védőoltások mellett szól Ezzel együtt is: amennyire lehet, legyünk empatikusak a védőoltás-ellenesekkel Ettől még mind a vakcinák, mind az immunizációs stratégia folyamatos felügyeletére és fejlesztésére nagyon is szükség van de ezt tényekre (és nem rémhírekre, rosszabb esetben szándékos riogatásokra) kell alapozni Köszönöm a figyelmet! 9