dr. Müllner Katalin Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 dr. Müllner Katalin Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika

2 Étkezést követő - felhasi fájdalom vagy diszkomfort - korai teltségérzés,hányingerhányás amely hátterében organikus: - gyulladásos, anatómiai, - metabolikus vagy neoplasztikus eltérés nincs.

3 Klasszifikáció FEB Róma III osztályozása B. Funkcionális gastroduodenalis rendellenességek B1. Funkcionalis dyspepsia B1a. Postprandialis disztressz szindróma /dysmotilitás típusú dyspepsia korábban/ B1b. Epigastriális fájdalom szindróma /fekélyszerű dyspepsia korábban/ B2. Böfögési rendellenességek B2a. Aerophagia B2b. Egyéb kifejezett böfögés B3.Hányingerrel és hányással járó rendellenességek B3a. Krónikus idiopathiás hányinger B3b. Funkcionális hányás B3c. Ciklikus hányás szindróma B4. Felnőttkori ruminatios szindróma

4 - Ugyanaz a tünet több funkcionális betegségben fordul elő - Átfedések vannak az egyes funkcionális betegségek között - Predomináns funkcionális tünet idővel változhat -A FEB extraintestinalis funkcionális betegségekkel társulhat

5 Funkcionális dyspepsias betegek 1/3 egyidejűleg IBS tünetei is vannak Pl.: Spanyolországi felmérés: dyspepsias csoport nem dyspepsiasak IBS prevalentia 31,7% 7,9%

6

7 A népesség kb % szenved dyspepsiás tünetektől (epigastriális fájdalom, diszkomfort) Többségében a tünetek enyhék, csak a betegek egy részénél tartósak a panaszok Túlélést nem befolyásolja, de az életminőséget csökkentheti, munkaképesség csökkenését okozhatja Mo.-i felmérés: Gasztroenterológiai szakrendelés betegeinek 52% az előző hónapban dyspepsias volt. Vizsgálat után 31% tisztán funkcionális dyspepsianak bizonyult (Újszászy et al. 2004). Óriási diagnosztikus és therápiás költség. Dyspepsia prevalencia kontinensek szerint Dyspepsia. Moayyedi, P. Current Opinion in Gastroenterology. 28(6): , November 2012.

8 Napóleon organikus dyspepsia Napoleon Bonaparte's gastric cancer: a clinicopathologic approach to staging, pathogenesis, and etiology Lugli A, Zlobec I, Singer G, Kopp Lugli A, Terracciano LM, Genta RM. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol Jan;4(1):52-7. Darwin vsz. inkább funkcionális Shanahan F. Darwinian dyspepsia: an extraordinary scientist, an ordinary illness. Am J Gastroenterol 2012; 107:

9 1821. május 5, Szt. Heléna szigete Arzénmérgezés? (1961: emelkedett arzén koncentrációt mértek hajszálakban, de számos típusos tünet hiányzott, krónikus évekkel ezelőtt fennálló intoxikáció, amely a halállal kevéssé hozható összefüggésbe) Családi halmozódás pater gyomorcc. Helytelen orvosi kezelések (emetikumok, Hgsók)

10 Journal of Gastroenterology and Hepatology pages 53-60, 28 MAR 2011

11 Lemann M, Dederding JP, Flourie B et al. Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia. The irritable stomach syndrome. Dig. Dis. Sci. 1991; 36: Fájdalom küszön FD és egészséges önkéntesekben ballon disztenziót követően Egészséges önkéntesekben csak 400 ml-re történő felfújás után jelent meg fájdalom FD betegeknél már kb. fele ekkora térfogatnál is, amely a disztenziós ingerre történő hyperszenzitivitást bizonyítja FD (n = 24); Egészséges önkéntesek(n = 24).

12 Postprandiális telítettség érzés hátterében kóros, megkésett gyomorürülés állhat (dyspepsiások kb %-a, tercier centrumokban magasabb arányban véleményezik, EGG) A fundus relaxáció elmaradása étkezés után Vékonybél dysmotilitás

13 Miwa et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 3; Postprandialis étel eloszlás a gyomorban A. Egészséges önkéntesekben B. Funkcionális dyspepsiás betegeknél Szcintigraphiás vizsgálat álló helyzetben, egészséges önkénteseknél a szilárd étel álló helyzet ellenére a fundusban marad, megfelelő az akkomodációs reflex. FD esetén rögtön az étel nagy része a gyomorba jutást követően a distális gyomorba jut, kóros akkomodációs reflex.

14 Lipid duodenumba történő bejuttatása gyomor motilitás változását idézi elő, amely dyspepsiás tüneteket idéz elő [van Boxel OS, ter Linde JJ, Siersema PD, Smout AJ. Role of chemical stimulation of the duodenum in dyspeptic symptom generation. Am J Gastroenterol 2010; 105: Fermentálható oligoszaccharidok, diszaccharidok, monosaccharidok és polyolok kizárása a diétából IBS kezelésében vizsgált (FODMAP diéta), felvetik jelentőségét functionalis dyspepsia esetén is. /Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol 2012; 107: / Betegek gondozása során diétás napló!!!

15 H. pylori infectio krónikus gyulladást okoz gyomorban és duodenumban, hozzájárulhat a dyspepsiás panaszokhoz A H.poz. betegeknél a diszpepsziás tünetek súlyossága összefüggött a duodenumban észlelt mikroszkópos gyulladás súlyosságával.

16 Postinfektiosus funkcionális dyspepsia Duodenalis eosinophilia figyelhető meg funkcionális dyspepsiás betegeknél. Fokozott mucosalis immunitás? Kiváltó ok nem ismert (diéta, felső gasztrointesztinális traktus megváltozott microbiom) CD68-pozitív sejtek száma növekedett duodenum epitheliumban, postinfectiosus functionalis dyspepsia esetén [Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, et al. Migration of eosinophils and CCR2-/CD68-double positive cells into the duodenal mucosa of patients with postinfectious functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2010; 105: ]. Functionalis dyspepsia esetén számos cytokin szintjének emelkedését mutatták ki (TNF-α, interleukin (IL)-1β, IL-10) egészséges kontrollal összevetve [Liebregts T, Adam B, Bredack C, et al. Small bowel homing T cells are associated with symptoms and delayed gastric emptying in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2011; 106: An outstanding study suggesting that a subtly upregulated immune system may be driving functional dyspepsia symptoms. Increases in cytokines and circulating activated lymphocytes were correlated with severity of dyspepsia symptoms.].

17 Kórosan fokozott perceptió Pl. Zeng és mtsai: Functionalis dyspepsiás betegeknél fokozott metabolikus aktivitást figyeltek meg az elülső és középső gyrus cingulatus, az insula, a thalamus, és a kisagy területén egészséges önkéntesekkel összehasonlítva; aktivitás változás mértéke fokozódott a dyspepsiás tünetek súlyosságának megfelelően. Zeng F, Qin W, Liang F, et al. Abnormal resting brain activity in patients with functional dyspepsia is related to symptom severity. Gastroenterology 2011; 141: Trigger szerepe van: psycho-szociális funkciózavar(stressz) környezeti tényezők

18 NSAID, COX-2 gátlók, ASA: Direkt mucosa károsító hatás révén PPI: rebound sav hypersecretio Erythromycin: Motilin agonista, prokinetikus hatás, gastroparesis kezelésében, újabb makrolidek jobban tolerálhatók Tetracyclinek, biszfoszfonátok: enyhébb mh.-ként dyspepsia, súlyosabb esetben akár nyelőcső fekély Sildenafil, tadalafil, nitrát, Ca-antagonisták, theophyllin, antikolinerg szerek: simaizom relaxáció, megváltozott motilitás Dyspepsia as an adverse effect of drugs. Peter Bytzer, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010)

19 1. Fekélyszerű dyspepsia alcsoport: epigastrialis/éhség fájdalom, amely étkezésre, antacida vagy szekréciógátló kezelésre mérséklődik vagy megszűnik 2. Dysmotilitás típusú dyspepsia alcsoport: korai teltségérzés, felhasi diszkomfort-, puffadásérzés, émelygés, hányinger, amely étkezésre fokozódik, prokinetikum adására mérséklődik vagy megszűnik

20 Dyspepsiás tünetek indukciója egészségesekben sav intragastrikus perfúiója után. A megjelenő tüneteket vizsgálták súlyosságuk szerint. Sav perfúziójakor a megjelenő tünetek súlyosabbak voltak, mint víz esetén, de ezek a szign. különbségek puffadás, hányinger, disztenzió, böfögés tekintetében is megjelentek, amelyek dysmotilitás jellegűek, és nem hyperacid panaszok. Tehát a sav perfúzió nem csak fájdalmat vált ki, hanem motilitás zavarait is. Sav Miwa et al. Current understanding of pathogenesis of functional dyspepsia, Journal of Gastroenterology and Hepatology p 53-60

21 Pozitív megközelítésű diagnosztikus tevékenység: A pácienst és környezetét jól ismerő orvos a jellegzetes és relatíve hosszú ideje fennálló tünetcsoport alapján limitált mennyiségű vizsgálat elvégzését követően nagy biztonsággal felállíthatja a diagnózist, amely alapján empirikus terápiát kezdeményez.

22 Időbeli: legalább 3 hónapja fennálló panaszok, tünetek kezdete 6 hónappal megelőzi a diagnózist.

23 Funkcionális distressz sy: Legalább 1. v. 2. tünet jelenléte 1. Postprandiális teltségérzés normál étkezés esetén hetente többször 2. Korai jóllakottság érzés, amely az étkezés befejezését akadályozza hetente többször Támogató kritériumok: 1. Hányinger, puffadás, böfögés 2. Epigastriális fájdalom sy. kísérheti

24 Epigastriális fájdalom sy: 1. Epigastriális fájdalom legalább hetente 1x 2. Intermittáló jellegű 3. Nem terjed túl az epigastriumon 4. Székelés nem enyhíti 5. Nem epés jellegű Támogató kritériumok: 1. Étkezés a fájdalmat enyhíti 2. Postprandiális distressz sy. kísérheti

25 45 év feletti kor Nem régi tünetek Panaszok jellege változik Étvágytalanság, undor, korai teltségérzés Fogyás /akaratlan/ Vérzés, anaemia, egyéb laboreltérések Tapintható hasi terime, kóros nyirokcsomó Széklethabitus-változás, dysphagia, hányás, Icterus Carcinoma irányában pozitív családi anamnézis Anamnézisben szereplő fekély, hasi sebészeti beavatkozás

26 Régóta fennálló, változatlan panaszok Életkor <45 év Ismert fizikai vagy pszichológiai stressz faktorok Negatív fizikális status (RDV, széklet vér is) Normal laboreredmenyek (teljes verkep, We, vizelet, széklet) Nincs éjszakai fájdalom, fájdalom intenzitása nem fokozódik Jó étvágy, megtartott testsúly Negatív családi anamnézis

27 Alap: jól felvett anamnesis - Limitált számú laboratóriumi vizsgálat - Vérkép, májfunkciós vizsgálatok, We - Helicobacter pylori kimutatása - Hasi UH vizsgálat - Gastroduodenoscopia - TTGA szerológia - H2 kilégzési teszt

28 75% - funkcionális dyspepsia, organikus eltérés nélkül 13% oesophagitis 8% fekélybetegség 1% Barrett oesophagus 0.3% felső GI malignitás, Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endoscopic finding in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:

29

30 Dyspepsia. Moayyedi, Paul, Current Opinion in Gastroenterology. 28(6): , November

31 Scope and treat Test and treat Management algorithm of uninvestigated chronic dyspeptic symptoms. Dyspepsia: Organic Versus Functional. Oustamanolakis, Pantelis; Tack, Jan; Journal of Clinical Gastroenterology. 46(3): , March 2012.

32

33 Fekélyszerű dyspepsias betegnél: H2-receptor antagonisták ranitidin: 150 vagy 300 mg famotidin: 20 vagy 40 mg Protonpumpa-gátlók omeprazol: 10 vagy 20 mg pantoprazol:20 vagy 40 mg lanzoprazol: 15 vagy 30 mg rabeprazol: 10 vagy 20 mg esomeprasol: 20 vagy 40 mg

34 Dysmotilitás típusú dyspepsia elsősorban domperidon: 3 x 10 mg másodsorban metoclopramid: 3 x 10 mg Metoclopramid: centralis, és perifériás D2 antagonista, gastrokineticus és antiemeticus aktivitással, gyakori CNS mh. (aluszékonyság 20%, EPS tünetek, súlyos mh tardív dyskinesia idősekben), nem elsőként választandó Domperidon: perifériás dopamin antagonista, CNS mh. elkerülhető. Hatásai: szilárd és folyadék gyomortartalom ürülését gyorsítja, de hosszú távon hatása csökkenhet.

35 Nem kategorizálható(kevert) dyspepsia kezelése: H2-receptor blokkoló + prokinetikum Protonpumpa-gátló + prokinetikum

36 Protonpumpa gátló alapú ún. hármas kezelés PPI 2x dózis + amoxicillin (2 x 1000mg) és CLA (clarithromycin) 2 x 500mg vagy PPI 2x dózis + CLA (2 x 500 mg) és metronidazol (2 x 500mg) egy hétig

37

38

39 Paul Moayyedi et al. Curr Opin Gastroenterol 2012, 28:

40 Cremonini et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 18, No. 4, pp , 2004

41 CCK-1 antagonisták (pl. dexloxiglumid), Opioid agonista (pl. asimadolin), N-methyl-D-aszpartát (NMDA) receptor antagonisták (pl. dextromethorphan), Neurokinin antagonisták (pl. talnetant), Kapszaicinszerű vegyületek Cremonini et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 18, No. 4, pp , 2004

42 Cremonini et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 18, No. 4, pp , 2004 IBS-D, isch. C. IBS-C, CV riz. Inkább IBS, ill. atípusos mellkasi fájdalom esetén állnak rendelkezésre

43 Dyspepsia a populáció kb %-ánál jelentkezik A dyspepsiás betegek kb. 25%-a rendelkezik organikus betegséggel /GERD, fekély, npl., stb. / Savtermelést gátló, prokinetikus, Hp. erad., és antidepresszáns kezelés mérsékelt effektivitással rendelkezik Diétás napló, psychés támogatás, betegek gondozása Microbiom változásának szerepe? Dyspepsia. Moayyedi, Paul Current Opinion in Gastroenterology. 28(6): , 2 November DOI: /MOG.0b013e328358ad9b

44 Prognózis: quo ad vitam jó, quo ad sanationem rossz Az alcsoportok átmehetnek egymásba lefolyás során Utánkövetés! dyspepsiás betegnél is kialakulhat organikus betegség később

45 Térítési kód:

46 Dyspeptic symptoms are more likely to occur after an acute gastrointestinal illness [49]. Dyspepsia following acute infection usually becomes a chronic disorder and its persistence has been documented for at least 8 years [Kindt S, Van Oudenhove L, Mispelon L, et al. Longitudinal and crosssectional factors associated with long-term clinical course in functional dyspepsia: a 5-year follow-up study. Am J Gastroenterol 2011; 106: ]. Postinfectious functional dyspepsia is more likely to occur if the person is a woman, a smoker, has IBS, depression, or a more severe initial gastroenteritis [Ford AC, Thabane M, Collins SM, et al. Prevalence of uninvestigated dyspepsia 8 years after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery: cohort study. Gastroenterology 2010; 138: ]. It is, therefore, likely that the acute infection is allowing the overgrowth of a specific organism that causes immune activation of the upper gastrointestinal tract, or that there is a general longlasting shift in the microbiome of the proximal small bowel that has this effect.