Funkcionális gasztrointesztinális betegségek

Átírás

1 Funkcionális gasztrointesztinális betegségek Izbéki Ferenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár I. Belgyógyászati osztály

2 Definíciók Tünet: megfigyelt jelenség; léte, etiológiája nem szükségszerű, a beteg által elmondott/észlelt. Syndorma: együtt álló, együtt változó tünetek; etiológia, patológia nem feltétlenül ismert. Működési zavar (disorder): működési vagy veleszületett abnormalitás; etiológia nem ismert; mérsékelhető, de nem gyógyítható. Betegség: többnyire szerzett organikus okokra visszavezethető (etiológia ismert) tünetekkel jellemzett, kórfolyamat; oka gyakran megszüntethető.

3 Alarm tünetek korai endoszkópia P>45 év PDysphagia, odynophagia PGI vérzés PAnaemia, vashiány PGI rák a családi anamnézisben PTestsúly csökkenés PGyomorműtét PKorábbi fekély betegség PÉtvágytalanság PSárgaság PHányás PTapintható hasi terime vagy nyirokcsomó PSzéklethabitus változás PKorábbi polypectomia

4 Kórélettani folyamatok funkcionális gasztrointesztinális kórképekben Viscerális hiperszenzitiviás (sav, zsír, disztenzió) Neurohormonális diszfunkció HP infekció Genetikus hajlam FGID diszmotilitás Pszicho-szociális hatások/stressz Akut gasztrointesztinális fertőzés KIR/vegetatív diszfunkció

5 Róma klasszifikációs rendszer Aldo Torsoli International Congress of Gastroenterology (Róma 1988): Klinikai konszenzusra és evidenciákra alapuló tünetorientált kritériumok. Róma Klasszifikációs Rendszer (1990)

6 Róma IV Funkcionális gasztrointesztinális rendellenesség (FGID) újradefiniálása A bél-agy interakció betegsége a következők bármilyen kombinációjával: Motilitászavar Zsigeri hyperszenzitivitás Mucosális és immunfunciók zavara Mikrobiota zavara Központi idegrendszeri feldolgozás zavara

7 Rome IV DEFINICIÓ Új betegségek bekerülése (ismert etiológia ellenére) Opioid indukálta obstipáció Cannabinoid indukálta hyperemesis szindróma Tüneti küszöbök változása a definiciókban Funkcionális bélbetegségek: fájdalom és székletgyakoriság alapján spektrumot alkot IBS alcsoportok felosztása nem az össz. székletszámhoz, hanem a panaszos székletekhez kötödik, így csökkent az IBS-U csoportba tartozó betegek aránya A diszkomfort kifejezés eltávolítása a diagnózisból: a fájdalom kifejezés használatos Funkcionális szó lehetőség szerinti kerülése stigmatizáló volta miatt Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150:

8 Euphemisms Toilette paper -> bathroom tissue Sneakers -> running shoes False teeth -> dental appliances Car crash -> automobile accident Partly cloudy -> partly sunny House trail -> mobile home Used car -> previously owned transportation Constipation -> occasional irregularity Hospital -> health maintenance organisation Where you consult a health care delivery professional Poor people used to live in slums -> economically disadvantageous occupy substandard housing in inner cities George Carlin

9 Róma beosztás Róma III A. Funkcionális nyelőcső betegségek B. Funkcionális gasztroduodenális betegségek C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom sy. E. Funkcionális epehólyag és Oddisphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban Róma IV A. Funkcionális nyelőcső betegségek B. Funkcionális gasztroduodenális betegségek C. Funkcionális bélbetegségek D. Központi mediációjú gasztrointestinális fájdalom E. Funkcionális epehólyag és Oddi-sphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban

10 Róma III B. Funkcionális gasztroduodenális rendellenességek Róma IV B1. Funkcionális dyspepsia B1. Funkcionális dyspepsia B1a. Posztprandialis distressz szindróma B1b. Epigasztriális fájdalom szindróma B2. Böfögési rendellenességek B2a. Aerophagia B2b. Nem specifikus excesszív nyelés B3. Hányinger és hányás B3a. Krónikus idiopáthiás hányinger B3b. Funkcionális hányás B3c. Ciklikus hányás szindróma B4. Felnőttek ruminációs szindrómája szindróma (CNVS) B1a. Postprandialis distressz szindróma B1b. Epigastriális fájdalom szindróma B2. Böfögési rendellenességek B2a. Excesszív supragastricus böfögés (nyelőcső eredetű) B2b. Excesszív gyomor eredetű böfögés B3. Hányinger és hányás B3a. Krónikus hányinger és hányás B3b. Ciklikus hányás szindróma (CVS) B3c. Kannabinoid hiperemesis szindróma (CHS) B4. Ruminációs szindróma

11 Róma III. Funkcionális diszpepszia Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés Ø Korai teltségérzés Ø Epigasztriális fájdalom Ø Epigasztriális égő érzés és A panaszokat magyarázó organikus betegségre utaló bizonyítékok hiánya (beleértve a felső tápcsatornai endoszkópiát is)

12 Róma IV. Funkcionális diszpepszia Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés Ø Kellemetlen korai teltségérzés Ø Kellemetlen epigasztriális fájdalom Ø Kellemetlen epigasztriális égő érzés és A panaszokat magyarázó organikus betegségre utaló bizonyítékok hiánya (beleértve a felső tápcsatornai endoszkópiát is) Kellemetlen?? 5-ös skálán 2

13 Róma III. B1a. Posztprandiális distressz szindróma (PDS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés - normális étkezést követően - hetente számos alkalommal És / vagy Ø Korai teltségérzés - mely megakadályozza a reguláris étkezés befejezését - hetente számos alkalommal

14 Róma IV. B1a. Posztprandiális distressz szindróma PDS Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés - normális étkezést követően - legalább hetente 3 napon, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást És / vagy Ø Korai teltségérzés - mely megakadályozza a reguláris étkezés befejezését - legalább hetente 3 napon, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást

15 Róma III. B1b Epigasztriális fájdalom szindróma (EPS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló tünetek összes kritérium!!!: Fájdalom és égő érzés: Ø Intermittáló Ø az epigasztriumra lokalizálódik, legalább mérsékelt intenzitású és legalább heti egyszer jelentkezik, Ø és NEM: - generalizálódik vagy érint egyéb hasi ill. mellkasi régiót - javul székletürítésre vagy szelek távozására - teljesíti az epehólyag vagy Oddi-sphincter betegségek kritériumait

16 Róma IV. B1b Epigasztriális fájdalom szindróma (EPS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló tünetek, az alábbiak közül legalább 1, mely legalább heti 1 alkalommal jelentkezik Kellemetlen epigasztriális fájdalom, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást ÉS / VAGY Kellemetlen epigasztriális égő érzés, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást

17 Kivizsgálási stratégia

18 Terápia 30-40% placebo válasz Diétás tanácsok Alternatív terápiák: iberogast Acotiamid: prokinetikum (Japán): Ach hozzáférést a synapsysokban: fundus relaxáció + gyomorürülés gyorsul ghrelin szint: étvágy Domperidon Itoprid: dopamin D2-receptor antagonista + acetilkolinészteráz inhibitor Talley NJ. Korean J Intern Med 2016; 31:

19 Irritábilis Bélbetegség (IBS) Rome IV

20 A. Funkcionális nyelőcső betegségek B. Funkcionális gasztroduodenális betegségek C. Funkcionális bélbetegségek D. Központi mediációjú gasztrointestinális fájdalom E. Funkcionális epehólyag és Oddi-sphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban

21 IBS típusai ROME IV. Bélbetegségek C C1 IBS IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U C2 Funkcionális obstipáció C3 Funkcionális hasmenés C4 Funkcionális haspuffadás/disztenzió C5 Nem specifikált funkcionális bélbetegség C6 Opioid indukálta székszorulás

22 Diagnosztika tüneti alapú Lacy et al.: Bowel disorders (Gastroenterology 2016;150: )

23 Enyhe Mérsékelt Súlyos Várható gyakoriság 40% 35% 25% IBS-SSI >300 Fiziológiai faktor Bél működészavar Bél működészavar és KIR fájdalom feldolgozási zavar KIR fájdalom feldolgozási zavar Pszichoszociális faktor Nincs vagy enyhe Mérsékelt Súlyos Nem Férfi=nő Nő>férfi Nő>>>férfi Kor Idős>fiatal Idős=fiatal Idős<fiatal Hasi fájdalom Enyhe, ritka Mérsékelt, intermittáló Súlyos, állandó Egyéb tünetek száma >6 Életminőség Jó Rosszabb Nagyon rossz Aktivitásbani korlátozottság Alkalmanként Gyakrabban Nagyon gyakori Munkaképtelenség <5% 5-10% >10% (Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150: )

24 Diagnózis Alap diagnosztika elvégzése a tünetek függvényében organikus betegség kizárására Alarm tünet? Diagnosztikus polypragmasia kerülése betegségtudatot fokozza! Újdonság : cytolethal distending toxin B (CdtB) diagnoszikus teszt (post-infect IBS-D és M) (Pimentel et al.) Laktulóz és metán kilégzési teszt metán az obstipáció súlyosságával korrelál (IBS-C) (Chatterjee et al)

25 Biopszichoszociális megközelítés Felesleges vizsgálathalmazok à ördögi kör Helyette empatikus megközelítés IBS:» -genetikai tényezők» korai életesemények pl. Salmonella fertőzés gyermekkorban, pszichés hatások» Környezet (Kína: gyakori a puffadás, latin népek: nincs rá szavuk sem)» Fiziológia Motilitászavar Visceralis hypersenzitivitás (visceralis hyperalgesia és allodynia) Immunrendszer és barrierfunkció zavara Mikrobiota, diéta és intraluminalis faktorok Emocionális hatások és stressz : bél-agy tengely (Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150: )

26 Mikrobiota IBS-ben a normál populációhoz képest Több firmicutes Kevesebb bacteroides és bifidobacter Csökkent mikrobiota diverzitás Kezelés: diéta, probiotikum, széklet transzplantáció??, fág therapia??? Diéta Low FODMAP diéta (fermentábilis oligo-, di-, és monosacharidok és polyolok) Kisebb ozmotikus hatás Bélflórára gyakorolt hatás

27 Kezelés Effektív orvos-beteg viszony Humánus viselkedés, kommunikácis technika, kevesebb biológiai és több pszichoszociális megközlítés Betegség súlyosságán alapuló kezelés

28 Kezelés Enyhe IBS Betegoktatás A beteg megnyugtatása Diéta, diétás napló Mérséklet súlyosságú IBS Tüneti napló vezetése, kiváltó tényezők azonosítása Gyógszeres kezelés: tünetorientáltan Pszichológiai kezelés: viselkedéstherapia, hipnózis, relaxációs tréning Súlyos IBS Realisztikus therápiás cél kitűzése Antidepresszáns kezelés (TCA, SNRI)

29 Lacy et al.: Bowel disorders (Gastroenterology 2016;150: )

30 Kezelési modalitások Diéta, dietetikai konzultációk, diétás és tünetnapló, Low FODMAP étrend Prebiotikumok (+probiotikumok=synbotikumok) Probiotikumok (bizonyított: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacteria ) Pszichotherapia: kognitiv viselkedéstherapia, hypnotherapia Természetes rostok (psyllium útifű maghéj, korpa nem ajánlott) PEG3350 Herbáliák kínai, indiai orvoslás szerei, iberogast és bormenta olaj Gyógyszerek

31 Gyógyszerek Görcsoldás Pinaverin, alverin, mebeverin (Ca-antagonista) IBS-D Rifaximin Eluxadoline (opioid agonista, M.o. Nem elérhető!) Epesav kötő gyanták Alosetron 5-HT 3 -antagonista (Csak nőknek adható!, ischaemiás colitist okozhat!), ondansetron? IBS-C Linaclotide (guanilat cyclase 2C agonsita peptid àcgmp à Cl -, HCO3 - és vízszekréció fokozó Lubiprostone (CIC2 klorid csatorna aktiváló) Prucalopride (5-HT4 agonista)

32 IBS- összefoglalás IBS: Biopszichoszociális megközelítés Roma IV felosztás tünetek alapján, kritériumrendszer szabályai szerint (hasi fájdalom+székletrend változás) Diagnosztikus vizsgálatok tünetorientáltan Új tesztek megjelenése Therapia a tünetek súlyossága alapján (pszichológiaidietetikai-gyógyszeres) Új gyógyszerek Magyarországon is a közeljövőben??