Peptikus fekélybetegség

Átírás

1 Peptikus fekélybetegség Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika szeptember 14.

2 Fekélybetegség Jelentőség Kiszámíthatatlan lefolyás A fekélyek 40%-a vérezhet A fekélyek 15%-a perforálhat A szövődmények mortalitása jelentős (10-15%)

3 PUD- Klinikai megnyilvánulás Pylorus stenosis 1% Perforatio 5-15% Visszatérő epigastrialis fájdalom 60% Vérzés 15-40% Tünetmentes 20%

4 A leghíresebb gyomorbeteg

5 Jellegzetes tünet Epigastrialis fájdalom Il Schiavo morente (Michelangelo Louvre)

6 Vészjósló Alarm tünetek Nyelési nehezítettség Fájdalmas nyelés Vérzés Vérszegénység Mielőbbi tükrözés! Étvágytalanság Fogyás Hányás

7 Diagnózis: Endoszkópia- Gastroscopia

8 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

9 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

10 Masszív vérzés: Fekélyes vérzés Haematemesis (a vér hányással ürül) Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű Mikroszkópos vérzés: Occult vérzés Széklet színe nem változik

11 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

12 Perforáció Fájdalom: tőrdöfésszerű fájdalom Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg Collapsus, Shock Májtompulat eltűnése Deszka-kemény has (izomvédekezés- déffence) Peritonitis

13 Perforált fekélyek

14 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

15 Penetráció Tünettan: megváltoznak a típusos fekélyes tünetek Megváltozik a fájdalom jellege: intenzívebb fájdalom nem szünteti az étkezés testhelyzettel változik a fájdalom savgátlóra nem reagál megfelelően Megváltozik a fájdalom lokalizációja-kisugárzása

16 Pancreasba penetráló fekély

17 Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis Beszűkült pylorus

18 Pylorus stenosis Tünettan mechanizmusa

19 Pylorus stenosis Tünettan: Ismert, régóta fennálló fekély Masszív hányás: órákkal, akár 1-2 nappal korábban elfogyasztott ételmaradékot tartalmaz Erőlködő peristaltica: a hasfalon keresztül látható (tágult gyomor) Loccsanás: kopogtatással kiváltható hang (pangó gyomorbennék)

20 Peptikus fekélybetegség (PUD) - Osztályozás H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek NSAID, ASA Zollinger-Ellison syndroma M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

21 H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj /2005/ H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70%

22 Szekvencia Szövettan Hp. infectio Correa modell: szövettani kaszkád Chr. aktív gastritis Atrophia 100% 50 % H. pylori fertőzés Intestinalis metaplasia Dysplasia 40 % 8% Adenocarcinoma 1%

23 Invazív tesztek Gastroscopia/Biopszia H. pylori kimutatása (I) Gyors urease Tenyésztés

24 H. pylori kimutatása (II) Nem-Invazív Szerológia Urea-kilgézés (UBT) Széklet antigén

25 Maastricht IV - megállapítások Extraintestinalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés.

26 H. pylori eradikáció Maastricht - 4 Guidelines Firenze, november Malfertheiner et al. Gut 2012; 61:

27 Pepticus fekélybetegség (PUD) H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek Zollinger-Ellison syndroma NSAID, ASA M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

28 Fekélybetegség A H. pylori negatív fekélyek aránya a II. sz. Belgyógyászati Klinikán ( ) 1995: 125 PUD (összes felső GI endoscopiák 9%-a) 2011: 174 PUD (összes felső GI endoscopiák 5%-a) H. pylori pozitív H. pylori negatív * ** n=125 n=141 n=174 * p<0.01 % ** p< x % x 33% % 2011 Herszényi L, Tulassay Z. et al

29 Gastrinoma lokalizációja Gastrinoma háromszög Epehólyag Gyomor Duodenum Pancreas

30 NSAID-asszociált gastropathia Néma (silent) eltérés Nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket

31 NSAID-erosiók

32 NSAID-fekélyek

33 NSAID-Vérző fekélyek

34 NSAID-Fekély perforatio Gyomortartalom Perforatio a hasüregbe

35 Nagykockázatú betegek Rizikó tényezők Korábbi szövődményes fekély 13.5 Többszörös NSAID/ASA 9.0 Nagy dózisú NSAID Anticoaguláns kezelés Korábbi szöv. nélküli fekély 6.1 > 65 év feletti életkor 5.6 SSRI 3.6 H. pylori Corticosteroidok Odds ratio (Fekélyes szövődmények)

36 Emésztőrendszeri vérzés kockázata Anticoagulálás és thrombocyta-aggregáció gátlás n=2813 eset; n=7193 kontroll Gyógyszer RR * 95%CI Warfarin Aszpirin Ticlopidin Clopidogrel * RR: a vérzés relatív kockázata

37 Gastroprotectio Cochrane-elemzés Gyógyszer GU DU Szövődmények Misoprostol* Igazolt Igazolt Igazolt H2RA Nem Igazolt Ismeretlen igazolt /standard dózis/ PPI Igazolt Igazolt Igazolt * Misoprostol: gyakori a mellékhatás (22% diarrhoea) Rostom et al. The Cochrane Database Issue 1.

38

39 Antralis colonisatio Corpus colonisatio Hypersecretio Antrum gastritis Gyomorsav secretio Hypo-anaciditas Corpus-pangastritis Duodenalis fekély Atrophia Gy. fekély H. pylori gastritis Gyomorrák Antrum predomináns gastritises népesség Sav Pangastritis predomináns népesség Sav

40 Baktérium és a gazdaszervezet H. pylori-asszociált GI betegségek Bakteriális tényezők Szerkezet Adhesinek Enzímek: Urease, VacA, CagA, BabA Host tényezők Időtartam Lokalizáció Gyulladásos válasz Genetika? Chronicus gastritis Pepticus fekélybetegség (PUD) Gyomor MALT-lymphoma Gyomorrák

41 NSAD-gastropathia Megelőzés a GI és CV kockázatok függvényében Alacsony GI rizikó Magas GI rizikó Alacsony CV rizikó Bármelyik NSAID NSAID + PPI Coxib Coxib + PPI Magas CV rizikó + ASA Naproxen + PPI Kerülni az NSAID v. Coxib kezelést UEGW. Amsterdam, október.

42 Mozgásszervi betegségek: Rheumatoid arthritis - Degeneratív osteoarthrosis Rontják az életminőséget Az NSAID szerek javítják: a mozgáskészséget az életminőséget gyakran nélkülözhetetlenek

43 Alarm tünetek év felett kezdődő epigastrialis fájdalom, dyspepsia Étvágytalanság Fogyás Húsundor Gyengeség, fáradékonyság Anaemia GI vérzés

44 H. pylori eradikáció egyértelmű javallatai (Maastricht II III Consensus) Ajánlás Tudományos Ajánlás bizonyíték erőssége DU/GU (aktív/inaktív, szövődményes PUD) 1a A MALToma 1c A Atrophiás gastritis 2a B Gyomorrák (GC) resectiója után 3b B GC-os első fokú rokon ( Cancer family ) 3b B Beteg kívánsága 5 A DU: duodenalis fekély, GU: gyomorfekély; PUD: peptic ulcer disease; MALT: mucosa ass. lymphoid tissue

45 További ajánlások (H. pylori eradikáció) Maastricht III 2005 Ajánlás Tudományos Ajánlás bizonyíték erőssége Dyspepsia: Test and treat 1a A Az eradikáció nem okoz GERD-et 1b A GERD: rutin tesztelés nem szükséges 1b A Hosszú távú PPI kezelés Hp tesztelés: 2b B NSAID-naiv betegek: az eradikációval 1b A részben megelőzhető a fekély Malfertheiner et al. Gut 2007; 56:

46 H. pylori kezelés Bizonytalan területek Functionalis Dyspepsia GERD NSAID-ASA Intestinalis Metaplasia Extraintestinális manifesztációk UEGW. Stockholm október

47 Diagnózis: Gastrinoma Endoscopia Gastrin-szint Fokozott gyomorsav-szekréció (BAO, MAO ) Képalkotó eljárások Terápia: Teljes gastrectomiára ritkán kerül sor Tartós, emelt dózisú PPI javult a prognózis

48 H. pylori eradikációs stratégiák Maastricht Maastricht II Maastricht III Maastricht IV Tudományos evidencia szintje (1-5) Javaslat erőssége (A, B)

49 Mi a célja a H. pylori eradikációnak? Fekélybetegség (PUD) meggyógyítása Fekély-recidíva elkerülése Szövődmények megelőzése (perforatio, vérzés) Hosszú-távú klinikai remisszió (PUD, dyspepsia) Gyomorrák kialakulásának megelőzése

50 H. pylori eradikációs kezelés Első vonalbeli standard hármas kezelés (7-14 nap) < 15-20% clarithromycin; > 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x1000 mg Amoxicillin < 15-20% clarithromycin; < 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x500 mg Metronidazol Magas clarithromycin és metronidazol rezisztencia Négyes kombináció Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

51 H. pylori eradikációs kezelés Első-vonalbeli kezelés (Szekvenciális terápia) * Magas clarithromycin rezisztencia: PPI + Amoxicillin (5 napig) PPI + Clarithromycin + Metronidazol (Tinidazol) (5 napig) * Ez a stratégia további megerősítést igényel Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

52 H. pylori eradikációs kezelés Második vonalbeli kezelés (7-14 nap) Bismuth-tartalmú négyes kombináció: PPI + Bismuth + Metronidazol + Tetracyclin Nem-Bismuth tartalmú négyes kombináció: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazol (10 napig) PPI-levofloxacin tartalmú hármas kombináció: 2x PPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x250 mg Levofloxacin Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

53 H. pylori eradication regimens Harmadik vonalbeli (Rescue) kezelés Ha a második vonalbeli kezelés sikertelen Rescue -kezelés: antibiotikum érzékenységi vizsgálat alapján (gasztroenterológiai centrumban). Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

54 H. pylori eradikáció Eradikáció sikerességét meghatározó tényezők Gyógyszer kombináció Antibiotikum rezisztencia (clarithromycin, metronidazol) Beteg együttműködése (compliance) Kezelés időtartama Genetikai eltérések (gyógyszer metabolizáció) Malfertheiner et al. Gut 2012;61:

55 Primary Clarithromycin resistance Primary Levofloxacin resistance H. pylori resistance rates: Clarithromycin: 17.5% Levofloxacin: 14.1% Metronidazole: 34.9% Mégraud F et al. Gut 2013; 62:

56 Maastricht IV - megállapítások Extraintestintalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés. Egyéb lehetséges kórképek (chr. urticaria; szívérrendszer; migrén, Parkinson-kór, Demencia; Obesitas) további vizsgálatok szükségesek (különösen a caga+ törzsek).

57 Maastricht IV - megállapítások Kiemelt ajánlások Szövődménymentes DU: sikeres H. pylori eradikációt követően meghosszabbított PPI-kezelésre nincs szükség (1a, Grade: A) Tulassay et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: Gyomorfekély és szövődményes DU: meghosszabbított PPIkezelés javasolt (1b, Grade: A) Fekélyvérzés: H. pylori eradikációt a per os táplálással egyidejűleg kell kezdeni (1b, Grade A).

58 Maastricht - IV Összefoglalás H. pylori: fontos patogenetikai tényező (PUD, GC, Extraint.) Maastricht-i ajánlások figyelembe vétele eradikáció előtt Clarithromycin rezisztencia: jelentős probléma PPI-alapú hármas kezelés: aranystandard

59 NSAID gastropathia Dyspepsia 30-50% x kockázat PUD (GU/DU) 15-30% 3-5 x kockázat Súlyos szövődmény 1.5% 4 x kockázat 10%-os halálozás a szövődmények miatt: beteg/év (Magyarország)