Helicobacter pylori fertızés jelentısége gyermekkorban. Dr. Bodánszky Hedvig Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Helicobacter pylori fertızés jelentısége gyermekkorban Dr. Bodánszky Hedvig Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika

2 Több baktérium van az ember bélrendszerében, mint ember a földön. Edwin Deitch, New Jersey, USA

3

4 Helicobacter pylori epidemiológiája Warren és Marshal összefüggést talált a fekélymegbetegedések és a Helicobacter pylori fertızés között Lancet közlemény forradalmasította a gastroenterológiát

5 A évi orvosi-élettani Nobel-díjat Barry J. Marshall és J. Robin Warren ausztrál kutatók kapták megosztva a Helicobacter pylori nevő baktérium felfedezéséért, illetve annak megállapításáért, hogy a Helicobacterfertızés felelıs a gyomor- és bélbetegségek egy részéért. Robin J. Warren Barry J. Marshall

6 A Helicobacter pylori baktérium jellemzıi Gram-negatív spórákat nem képez ívben enyhén meghajlott mozgékony 2-3 µm hosszú, 0,5-1,0 µm átmérıjő fejvégő ostorok

7 A Helicobacter pylori (Hp) századunk baktériuma forradalmaz hozott a gastroenterolóigában. Felfedezése, 1983 óta foglalkoztatja a belgyógyászokat, sebészeket, mikrobiológusokat, epidemiológusokat, genetikusokat, családorvosokat. Számos közlemény, könyv jelent meg a baktériumról és megszámlálhatatlan mennyiségő szimpóziumot, konferenciát tartottak, melyek a baktérium megjelenésével, pathogenitásával, kimutatásával, kezelésével és megelızésének lehetıségével foglalkoztak. Gyermekgyógyászati vonatkozásával az elmúlt évekig viszonylag keveset foglalkoztak, fıleg epidemiológiai felméréseket végeztek.

8

9 Kimutatták, hogy a fejlıdı országokban 10 éves kor alatt 50%-os a populáció fertızöttsége és ez az arány 80-90%-ra emelkedik fiatal felnıtt korra. Színes bırőek között kétszer annyi a fertızött, mint a fehérek között. A kérdésre miszerint, hogyan és mikor fertızıdik meg az ember Hp baktériummal, még nincs egyértelmő válasz. A fertızés leggyakrabban családon belül személyrıl, személyre terjed gyakoribb ott, ahol túlzsúfoltan élnek.

10 Volt olyan felvetés, hogy a fejlett országokban 5 éves kor alatt nem fordul elı fertızés. Ma már tudjuk, hogy 3 hónapos kor alatti csecsemıkben is kimutatható anyai specifikus IgG ami ugyan nem jelent tényleges fertızöttséget és rendszerint 3 hónapos életkorra eltőnnek, de vannak közlemények, melyek beszámolnak a placentán keresztül történı fertızésrıl és újszülöttkorban az anyatejjel való fertızés lehetıségeirıl is. Fiatal csecsemıkben a folyamat általában reverzibilis.

11 Fejlıdı országokban magas fertızöttségi arányt találtak az élet elsı 6 hónapjában, ami 1-5 éves kor között csökkent. Pl. Peruban 6-30 hónapos életkor közötti 105 gyermeket vizsgáltak. A fertızöttség 6 hónapos korban 71,4% volt és ez 18 hónapos korra 47,9%-ra csökkent. Ezt követıen a prevalencia ismét emelkedik vagyis a fertızöttség elmúlhat, de késıbb reaktiválódik az infekció. A fertızöttség arányát erısen befolyásolja a földrajzi és a szocio-ökonómiai helyzet. A nemek között számottevı különbség nincs. Magasabb fertızöttséget találtak az alacsonyabb jövedelmő családokban és különbséget találtak a városban és falun élık között is, falun élık rovására.

12 A primer fertızés idıpontjának megállapítására nehéz választ adni. Vannak ismert risk faktorok, amelyek befolyásolják a fertızés kialakulását. Szociális állapot: alacsony jövedelem alacsony életszínvonal túlzsúfolt lakás sok testvér egy ágyban való alvás Környezeti állapot: nem csatornázott vízvezeték nem megfelelı higiénés körülmény Intézeti elhelyezés: gyermekotthonok állami gondozás Krónikus megbetegedés: hosszú kórházi tartózkodás

13 A Helicobacter pylori-fertızés terjedése (I)* I. A faecalis-oralis terjedés jellegzetességei: 1/ Az epithel sejtek állandó lelökıdésével a HP a gyomornedvbe kerül. 2/ A HP izolálható a gyomornedvbıl és a vékonybélbe ürül. 3/ A HP izolálható a székletbıl. 4/ A széklettel kiürült életképes HP megfertızi a környezetet (ivóvíz, élelem) II. Az oro-orális terjedés jellegzetességei 1/ Az epithel sejtek állandó lelökıdésével a HP a gyomornedvbe kerül. 2/ A gastrooeseophagealis reflux révén a HP megtelepedik a szájüregben és a fogplakkokon. 3/ A HP kimutatható a nyálban, mely a fertızést továbbíthatja.

14 A Helicobacter pylori-fertızés terjedése (II)* III. Agastro-oralis terjedés jellegzetességei 1/ Az epithel sejtek lelökıdésével a HP a gyomornedvbe kerül. 2/ A HP izolálható a gyomornedvbıl. 3/ Hányás révén a gyomornedv a környezetbe kerül, és azt megfertızheti (gyermekkorban különösen fontos mechanizmus!) *F. Mégraud (117) és ATR Axon (119) adatai alapján.

15 Hogyan és mikor fertızıdik meg az ember a Helicobacter pylori baktériummal: egyértelmő válasz még nem született. Foetus Újszülött - placentán keresztül - anyatejjel való fertızés Anyai specifikus IgG nem jelent tényleges fertızöttséget általában 3 hónapos életkorra eltőnnek.

16 Helicobacter pylori fertızés risk faktorai Szociális állapot alacsony jövedelem alacsony életszínvonal túlzsúfolt lakás sok testvér egy ágyban való alvás Környezeti állapot nem csatornázott vízvezeték nem megfelelı higiénés körülmény Intézeti elhelyezés gyermekotthonok állami gondozás Krónikus megbetegedés hosszú kórházi tartózkodás

17 Iker kutatás során megállapították, hogy egypetéjő ikrekben gyakrabban fordul elı, mint kétpetéjőekben. Háziállatot tartottak körében nem volt szignifikáns különbség. Gyermekkorban Magyarországon eddig még értékelhetı felmérés nem történt. Kelet-Európában a lengyeleknek vannak adataik: 2 éves kor alatt 15%-ban 3-5 éves kor között 16%-ban 6-10 éves kor között 28%-ban éves kor között 41%-ban találtak fertızöttséget. Vagyis a gyermekpopulációban az életkor növekedésével arányosan nı a Hp pozitivitás.

18 A fertızés felismerése gyermekkorban nemcsak a prevenció, ill. a késıbbi betegségek antrum gastritis, ulcus, carcinoma megelızése szempontjából fontos. A korai, gyermekkorban történı fertızés legtöbbször krónikussá válik és elképzelhetı, hogy egy életen keresztül elkíséri a beteget és valamilyen külsı, vagy belsı stressz következtében manifesztálódik. Úgy tőnik, hogy a gyermekkori életkörülmények határozzák meg a felnıttkori fertızöttséget nem a betegség kialakulásakor meglévı gazdasági állapot.

19 A Hp. gyermekkori sajátossága, hogy 50%-ban noduláris antrum képében jelentkezik. Ulcus ritkán fordul elı és a gyermekkori gyomor és duodenum fekélyek csupán 30%- ban mutatható ki Hp infekció. Hosszantartó infekció növekedésben való elmaradást okoz. Edinburgban 554, 7-11 éves korú gyermek fejlıdését követték. Az 554 gyermekbıl 62 (11%) találtak Hp pozitívnak, és ezeknek átlag testhossz elmaradásuk 1,1 cm (0,3-2,0 cm) volt a 4 év folyamán a korátlaghoz képest.

20 A Hp-vel fertızött gyermekek növekedésben való visszamaradásának oka még nem ismert csak feltevések vannak. Így az alacsony szociális körülmény, rossz táplálkozás, alacsony kalória bevitel. Mivel az idısebb, fıleg a pubertás elıtti kort érinti az elváltozás ok lehet, a hosszabb infekciós idı. Egy másik teória szerint a hosszantartó gasztrikus gyulladás következtében felszabaduló cytokináz szerő interleukin negatívan hat a növekedésre, de ezt a feltevést mások még nem erısítették meg. A Hp fertızés nemcsak lokális immunreakciót ad, hanem szisztémás elváltozást is eredményez. Gyermekkorban a kereszt-reakciók miatt fals pozitivitás mutatható ki.

21 Epidemiológiai felmérések vizsgálták nemek közötti különbség város falu arány iker kutatások háziállat tartók között egészségügyi dolgozók körében

22 Lengyel felmérés Helicobacter pylori fertızöttségrıl 2 éves kor alatt 15% 3-5 éves kor között 16% 6-10 éves kor között 28% éves kor között 41%

23

24 A gyermekkori Helicobacter pylori fertızés sajátosságai Leggyakoribb a nodularis antrum gastritis (50% körül) (gyakori a lymphocytás beszőrıdés) Ritkán fordul elı ulcus. A gyermekkori gyomor és duodenum fekélyeknek csupán 30%-ában mutatható ki Hp infectio. Gyermekkorban gyakori a szekunder ulcus. Visszatérı hasi fájdalom (reccurent abdominal pain, RAP) Apley kritériumok: legalább három hónapja fennálló panaszok, legalább havonta egy alkalommal jelentkezik gátolja a gyermek normális aktivitását Növekedésbeli elmaradás Hasmenés, hypaciditas miatt Krónikus urticaria Proteinvesztı enteropathia

25 Helicobacter pylori infectio gyermekkorban I. Diagnózis 1/ non invasív próbák 2/ endoskopia + szövettan vagy tenéysztés II. Test and treat stratégia 1/ Test and treat stratégia a high risk gyermekeknél 2/ mit jelent a high risk gyermek

26 A Helicobacter pylori fertızés és a klasszikus pepticus fekély kapcsolata 1/ Nyombélfekélyesek 95%-a H. pylori pozitív, gyomorfekélyesek 70-90%-a H. pylori pozitív 2/ H. pylori incidenciája követi a klasszikus pepticus fekély incidenciáját. 3/ H. pylori eradikáció megszünteti a fekély kiújulási hajlamát. 4/ Szoros koincidencia van a H. pylori okozta krónikus aktív gastritis és nyombélfekély között.

27 A felnıttkori és gyermekkori fertızöttség közötti különbség Immunológiai válaszban Krónikus fertızés esetén Szignifikáns különbség a specifikus IgG szintben Gyermekkorban az eradikáció (gyógyulás) után 3 hónappal 30%-ban még pozitív hónappal negatív Recidíva, resistencia gyakorisága 5 éves kor alatt gyakoribb a recidíva resistencia gyakoribb antibiotikus kezelés Gyakori a keresztreakció fals pozitivitás

28

29

30 Diagnózis 1/ serum 2/ nyál 3/ szövettan 4/ urea kilégzési próba

31

32

33 Non invazív próbák Szerzológiai vizsgálatok 1/ endoszkópia elıtti szőrés 2/ therápia utáni követés 3/ epidemiológiai tanulmányok 13 C UBT szerepe 1/ endoszkópia elıtti szőrés 2/ therápia utáni követés 3/ epidemiológiai tanulmányok

34 Kezelés EHPSG Europai Helicobacter Pylori Study Group vezérfonal a kezelés menetéhez 1/ erısen ajánlott 2/ javasolandó 3/ nem/igen meggondolandó Monotherápia: O Két gyógyszerrel hosszabb ideig Három gyógyszerrel 1-2 hétig Kontroll gondozás!

35

36 AHelicobacter pylori therápiás javaslat gyermekkorban Amoxicillin mg/kg/nap Klacid 50 mg/kg/nap Pylorid 2x1/nap 2 héten keresztül

37 A Helicobacter pylori eradikációjában használatos gyógyszerek dózisai Amoxicillin 50 mg/kg/nap, naponta 2-3 részre elosztva Bizmut subcitrát (Denol) 480 mg/l, 73 m 2 /nap (maximum 120 mg naponta négyszer) Clarythromycin 15 mg/kg/nap naponta két adagban Metronidazol mg/kg/nap naponta kétszer Omeprazol 0,7 mg/kg/nap, naponta egyszer, vagy két részre elosztva Ranitidin 5 mg/kg/nap, naponta kétszer Tinidazol mg/kg/nap Megjegyzendı, hogy az amoxicillinre gyakorlatilag nem alakul ki rezisztencia

38 Helicobacter pylori-fertızés egyéb betegségekben Ischaemiás szívbetegség Diabetes mellitus Krónikus veseelégtelenség Szerzett immundeficiencia Gyulladásos bélbetegségek Krónikus alkoholizmus Májbetegségek Krónikus urticaria, rosacea

39 A Helicobacter pylori eradikációt befolyásoló tényezık I. A/ Fertızésfüggı tényezık 1/ A HP törzs jellege* 2/ A HP-fertızés intenzitása 3/ A gyulladásos folyamat intenzitása B/ Betegségfüggı tényezık 1/ Ulcus ventriculi/ulcus duodeni 2/ A peptikus fekély agresszivitása 3/ Pylorusstenosis * A HP-törzsek antibiotikum-érzékenysége változó

40 A Helicobacter pylori eradikációt befolyásoló tényezık II. C/ Betegtıl függı tényezık 1/ Compliance 2/ Mellékhatások gyakorisága és súlyossága 3/ Dohányzás 4/ etnikai tényezık** 5/ Nem 6/ Szociális gazdasági, higiéniai helyzet ** Pl. metroindazol-rezisztencia gyakoribb nıkben, nem kaukázusi népcsoportokban és gazdaságilag fejletlen országokban.

41 A Helicobacter pylori eradikációt befolyásoló tényezık III. D/ Gyógyszerfüggı tényezık 1/ AHCL-secretio gátlásának mértéke 2/ Kiszerelés (tabletta, oldat) 3/ Kezelés idıtartama 4/ Étkezés 5/ Elıkezelés*** 6/ Antibiotikum-rzisztencia 7/ Antibakteriális hatékonyság *** H 2 -rceptor-blokkoló vagy PPG-elıkezelés csökkentheti az eradikáció eredményességét.

42 A Helicobacter pylori fertızéskezelés Az Európai Helicobacter pylori Munkacsoport maastrichti konszenzus ajánlása javaslatok az eradikációra különbözı klinikai állapotokban Betegség Ajánlás erıssége Tudományos bizonyíték Aktív/inaktív gyomor-/nyombélfekély erısen ajánlott egyértelmő MALT-lymphoma erısen ajánlott egyértelmő Súlyos elváltozásokkal járó gastritis erısen ajánlott valószínő Korai gyomorrák eltávolítása után erısen ajánlott valószínő Non ulcer dyspepsia tanácsos bizonytalan Gyomorrák a családban tanácsos bizonytalan Tartós protonpumpagátló adása során tanácsos valószínő NSAID-kezelés tanácsos bizonytalan Fekély miatt végzett mőtét után tanácsos valószínő Tünetmentesen bizonytalan bizonytalan Nem gastroenterológiai betegségekben bizonytalan bizonytalan

43 Az Európai Gastroenterológiai, Táplálkozástudományi és Hepatológiai Társaságon (ESPGHAN) belül a Hp vizsgálatára munkacsoport alakult a baktérium fertızés széleskörő epidemiológiai felmérésére és egy konszenzus kialakítására a Hp diagnosztikájában, kezelésében, gondozásában, megelızésében. Meghatározták a Hp fertızés tüneteit ill. diagnózisának és kezelésének algoritmusát.

44 A gyermekkori Hp fertızés kezelésében hazánkban az alábbiakban szereplı gyógyszer kombinációk a leggyakrabban használtak. Általában 2,3 esetleg 4 gyógyszert kombinálnak, monotherápia hatástalan: 1/ Kettıs kombinációk Ranitidin + amoxicillin Omeprazol + clarythromycin Bizmut + metronidazol 2/ Hármas kombinációk Bizmut + amoxicillin + metronidazol Omeprazol + amoxicillin + clarythromycin Ranitidin + amoxicillin + clarythromcycin Omeprazol + clarythromcycin + tinidazol

45 3. Négyes kombinációk Ranitidin-bizmut citrát + amoxicillin + clarythromcycin Omeprazol + bizmut + amoxicillin + clarythromycin Az egyes kombinációkat a gyermekgyógyászati gyakorlatban 1-4 hétig alkalmazzák leggyakrabban 2 hétig, de egyre inkább alkalmazzák az egy hetes eradikációs kezelést is.

46 Az eradikáció ill. gyógyulás után 3 hónappal az esetek 30%- ban még kimutatható specifikus IgG de rendszerint hónap múlva már nem található. Gyermekkorban különösen 5 éves kor alatt gyakori a recidíva és a gyakoribb, más betegségre adott antibiotikus kezelések miatt rezisztencia alakulhat ki. Néhány antibiotikumra felnıttkorban is találtak rezisztenciát. A Hp fertızés megelızését a vakcináció jelentené, ehhez a Hp kiváltotta természetes immunválasz jobb megismerése szükséges.

47

48

49

50

51