Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Kézizületi synovitisek és tenosynovitisek Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások A betegségek diagnosztizálása, alapkezelése reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a klinikai képtől, lefolyástól függően időszakos ortopédsebészeti vizsgálat is szükséges a műtéti terv (sokszor ez sorozat műtétet jelent) meghatározásához. 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe Ortopédia 2. A protokoll bevezetésének alapfeltételei Ortopéd Szakmai Kollégiumi legitimációja Szakmai minimum feltételeknek megfelelő Ortopédiai Osztály. 3. Definíció Az ízületek és az ínhüvelyek synovialis rétegének gyulladása. 3.1. Kiváltó tényezők: az okok tisztázása a reumatológia feladata (RA, arthritis psoriatica, erozív osteoarthritis, arthritis urica, egyéb kristály indukálta synovitis, stb.) 4. Panaszok: az érintett izület(ek), illetve ínhüvely(ek) területének duzzanata, mely fájdalmat és mozgáskorlátozottságot okoz. 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszerek: a csukló és a kéz kisízületei, valamint a feszítő és a hajlító inak ínhüvelyei. 5.2. Genetikai háttér: az egyes kiváltó betegségeknél kimutatható. 5.3. Morbiditás: az RA a felnőtt lakosság 1%-át érinti. 5.4. Jellemző nem: az RA nőknél 3-szor gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál. (B típusú evidencia 10) II. Diagnózis 1. Anamnézis: a kiváltó okok miatt változatos. 1
2. Fizikális vizsgálat: A synovitis miatt duzzanatok léphetnek fel a csuklóízületben, a kéz kisízületeiben, valamint a kézháton az extensor inak körül, az ízületek különböző mértékű mozgáskorlátozottságát okozva. Ezen elváltozások egy- vagy több ízületet/ínhüvelyt érinthetnek, a betegség kórokától függően, arra jellemző lokalizációval. A korai rheumatoid arthritis diagnózisát a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján kell felállítani. A laboratóriumi vizsgálatok megerősíthetik a klinikai feltételezést. 3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: a feltételezett diagnózist megerősíthetik (RA- teszt, húgysav, stb.). 3.2. Képalkotó vizsgálatok: Natív (2 irányú) rtg felvételek az RA diagnózisát alátámaszthatják és megerősíthetik, differenciáldiagnosztikai szempontból egyéb betegségekre hívhatják fel a figyelmet a kisízületi lokalizáció és a radiológiai kép alapján (pl.:eoa, arthtritis psoriatica, köszvény, stb. ) További speciális képalkotó eljárásra; MRI, UH, izotóp vizsgálatra (háromfázisú csontscintigráfia lágyrész és/vagy csontérintettség kimutatására) általában rutinszerűen nincs szükség. Fenyegető szövődmények; ínszakadás, collapsus deformitások diagnózisát támaszthatják alá. (B típusú evidencia 1, 2, 3, 5, 6) 4. Diagnosztikai algoritmus: az 1-2. pontban leírtak. III. Terápia III/1. Nem gyógyszeres kezelés Egyes synovitist kiváltó betegségeknél, pl. köszvény esetében speciális diéta (purin szegény) szükséges. III/2. Gyógyszeres kezelés 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés (a reumatológus kolléga feladata): A synovitist kiváltó kórképnek megfelelő gyógyszeres kezelés, pl. RA esetében: NSAID, analgetikum, bázisterápia, stb. 2. Kiegészítő kezelés: Fizioterápia, gyógytorna. III/3. Műtét 1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje: a konzervatív kezelés elsősorban járóbeteg ellátást igényel, az operatív kezelés ortopédsebészeti, kézsebészeti műtői feltételekkel végezhető. 2
2. Műtéti kezelés elvei Synovectomiát és tenosynovectomiát leggyakrabban RA-ban végzünk, ezért ezen kórképeket taglaljuk részletesen. (Synovectomia Larsen 0-3 stádiumig végezhető, súlyosabb esetekben már arthroplasztika, rész- vagy teljes arthrodézis jön szóba). Egyéb kóreredetek esetén a műtéti kezelés, utókezelés, gondozás hasonló elvek alapján történik. 2.1. Műtéti indikáció: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés. 2.2 Műtéti előkészítés: A kézsebészeti műtéti előkészítés általános szabályainak betartása mellett esetenként speciális előkészítés is szükséges (pl.ra esetén steroid előkezelés). 2.3 Műtéti érzéstelenítés: általános vagy axilláris, regionális lokál, esetenként Oberst féle vezetéses érzéstelenítés. 2.4 Műtét: általános feltételek: a műtéti terület kipólyázásos vértelenítése, kézsebészeti alap műszerkészlet, atraumatikus varróanyag (ínvarrathoz is). Rheumatoid arthritis következtében kialakult kézizületi synovitisek sebészi kezelése (WHO 58051, 58052) (A típusú evidencia 14, 16, B típusú evidencia 4, 8, 12) Rheumatoid arthritisben a betegség döntően a radiocarpalis ízületben jelentkezik, kisebb mértékben az intercarpalis ízületek is érintettek lehetnek. Gyakran észleljük az ún. caput ulnae syndromát is. A carpometacarpalis ízületi sor ritkán érintett. Az MP, PIP és DIP ízületek synovitise a leggyakrabban látott klinikai kép. Az MP ízületi sorban a synovitis legtöbbször egyszerre jelentkezik a II-III-IV- V. izületekben. A dúzzanat, a synovialis folyadék ballotálhatósága, a fájdalom és mozgáskorlátozottság minden ízületben jellegzetes tünet. A PIP ízület synovitisének következménye lehet a gomblyuk és a hattyúnyak deformitás kialakulása valamelyik sugárban. DIP ízületek esetén a duzzanat, illetve a synovialis folyadék megjelenése sokszor nem markáns, és csak az extensor ín szakadása okozta mallet finger, azaz a végperc flexiós helyzete jellegzetes. Konzervatív kezelés A betegek az esetek döntő többségében - a kezdeti stádiumban - konzervatív terápiában részesülnek. A terápiát reumatológus szakorvos indikálja és kíséri nyomon. Műtéti kezelés Indikáció Négy-hat hónapja fennálló, illetve ismétlődő és konzervatív terápiára nem gyógyuló kórfolyamat esetén synovectomia indikált, függetlenül attól, hogy a 3
kéz melyik ízületére vagy ízületeire lokalizált a kórfolyamat. (B típusú evidencia - 13) Kontraindikáció - A synovectomia elvégzésének a legtöbb esetben nincs kontraindikációja. A jellegzetes ízületi synoviális duzzanat rendszerint a betegség korai fázisában jelentkezik, így cardiovascularis betegség, a légzőszervek betegségei, magas kor, vagy súlyos polyarthritis még nem detektálható - mint általános kontraindikációs tényező. - A sebészi kezelés kontraindikált - vagy csak korlátozott -, ha a beteg nem kooperál és nem motivált. (B típusú evidencia - 13) A műtét menete Az ajánlott bőrmetszés vezetés a csukló dorsalis felszínén hosszanti, S alakú, az MP sor felett haránt vagy hosszanti ívelt irányú, a PIP ízületek felett hosszanti ívelt. Lehetőleg a teljes ízületi belhártya eltávolítására kell törekedni. Ennek azért van nagy jelentősége, mert a visszamaradó synovialis hártya a recidíva matrixa és motorja is egyben. A synovectomia elvégzése mellett gyakran szükséges az inak centralizációja, oldalszalag plasztika, tokszűkítés, stb. is. A bőrzárást javasolt 4/0-ás atraumatikus fonallal végezni, szilikon drain (egy vagy több) behelyezése után. Posztoperatív kezelés Ebben a fázisban a betegség speciális volta miatt tapasztalt gyógytornász közreműködése célszerű. Nem elég csak a műtéti területtel foglalkozni, a szomszédos ízületek mozgatását is el kell kezdeni a műtétet követő napon. Az operált ízület esetén szem előtt kell tartani a fokozatosság elvét, valamint nem szabad fájdalmat okozni. Sorrendiség: 1. A műtét utáni első napon innervációs gyakorlatok megkezdése indokolt. 2. A 2. naptól kezdődik az óvatos passzív mozgatás. 3. A 3-4. naptól aktív mozgatás javasolt a gravitáció kikapcsolásával. 4. Az 5-6. napon a gravitációval szemben is tornáztatható a beteg. 5. A 8. naptól az ellenállással szemben végzett aktív gyakorlatok következnek. Az MP ízületi sor synovectomiája esetén az 5. posztoperatív naptól dinamikus tornáztató készülék használata javasolt. 4
Utókezelés Kontrollvizsgálat 12 hétig javasolt, három hetes felülvizsgálati intervallumokkal. Ilyenkor a funkció ellenőrzésén, valamint a gyógytorna irányításán van a hangsúly, speciális vizsgálatok elvégzésére rendszerint nincs szükség. A rheumatoid arthritis következtében kialakult tenosynovitis sebészi kezelése A. Tenosynovítis a feszítő oldalon Az ízületekhez hasonlóan már a betegség korai szakaszában jelentkezhet az ínhüvelyek érintettsége is. A folyamat a feszítő oldalon rendszerint szembetűnő, a retinaculum extensorumtól distalisan hirtelen kiemelkedő dúzzanat észlelehető, mely a metacarpusok közepéig terjed. A műtéti kezelés indikációja, technikája ( WHO:58332) (A típusú evidencia 11, B típusú evidencia 9) Itt is érvényes alapelv: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés után műtéti megoldás indikált, de itt a hangsúly erősebb, mint ízületi synovitisben: a háttérben súlyos szövődmény - az inak ruptúrája fenyeget. A műtéti technikánál figyelni kell az inak elemi kollagén rostjai közé besugárzó synoviális hártyára is - ennek eltávolítása subtilis technikát kíván. A metacarpusokon - mint alapon - fekvő involvált synovialis membránt szintén eltávolítjuk, mert a folyamat innen is recidiválhat. Posztoperatív kezelés Sorrendiség: 1. A műtét után felhelyezett kötésben a csuklóizület 20 fokos dorsalflexióban, az MP ízületek 80 fokos, a PIP ízületek 50 fokos palmarflexióban vannak. 2. A második posztoperatív naptól kezdve az ujjbegyeknek ellenállást adva innervációs gyakorlatokat indítunk. 3. A 4. postoperatív napon a kötés eltávolítása után tehermentesített helyzetben vezetett aktív flexio - extensio gyakorlása kezdődik el. 5
Utókezelés Nyolc hétig javasolt 2 hetes felülvizsgálati intervallumokkal. A gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollját végezzük, speciális vizsgálatokra rendszerint nincs szükség. B. Tenosynovitis a hajlító oldalon Rendszerint az ujjak ínhüvelyeinek területén jelentkezik a hajlító oldali tenosynovitis. Ilyenkor azonnal funkciózavar lép fel az ín csúszászavarával. A diagnózist egyszerű fizikális vizsgálat is biztosíthatja, az alapbetegséget illetően utalunk az előzőekben felvázolt eljárásra. Eredménytelen konzervatív kezelés esetén műtétet indikálunk. (A típusú evidencia - 15) Műtéti technika Bruner féle cikk-cakk metszésből feltárjuk a területet a distalis tenyéri redőtől az ínhüvely proximalis szájadékától - a DIP ízületig és radikális synovectomiát végzünk. A húrjelenség elkerülésére az ínhüvely 1-1 gyűrűjét lehetőség szerint az A1-es és A2-est - megkíméljük. Posztoperatív kezelés 8-10 napig gipszsín rögzítés szükséges, de a 3. naptól kezdve a torna megkezdése javasolt úgy, hogy erre az időre a végtagot kiemeljük a rögzítő gipszsínből. Utókezelés 12 hétig javasolt, két hetes felülvizsgálati intervallumokkal: a gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollja szükséges. IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. Rehabilitáció és rendszeres ellenőrzés Az alapgondozás a reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a választott időben elvégzett műtét(ek) az orvosi rehabilitáció igen fontos láncszemét jelenti. (C típusú evidencia 7) 2. Megelőzés Fontos szempont a helyes diagnózis mielőbbi felállítása, annak megfelelő kezelés, így megelőzhetők a súlyos kézizületi deformitások. 6
3. Lehetséges szövődmények Sebgyógyulási zavar. Ínletapadás. Izületi mozgáspálya beszűkülése (korai gyógytorna!) 4. Szövődmények kezelése Sebrevízió, sebátmosás. Tendolysis legkorábban 3 hónappal a primer műtét után, a gyógyszeres kezelés mellett. 5. Kezelés várható időtartama / Prognózis Lásd az utókezelési részeknél. 6. Az ellátás megfelelőségének indikátora Az operált beteg speciális mozgásszervi státuszának rögzítése biztosítja az állapotváltozás prospektív nyomonkövetését. (fájdalom mértékének változása, fájdalommentesség, mozgástartomány-, kézfunkció változása) 7. Érintett társszakmák Reumatológia, illetve reumasebészetben járatos kézsebész, fizioterápia, gyógytorna. VI. Irodalomjegyzék 1. Gömör Béla (szerk.): Reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt. 2001. Evidencia meghatározásnál felhasznált irodalom 1. McQeen F, Ostergaard M, Peterfy C.: Pitfalls in scoring MR images of rheumatoid arthriti wrist and metacarpophalangeal joints. Ann Rheum Dis. 2005 febr, 64 Suppl 1:148-55. 2. Gibbon WW.: Application of ultrasound in arthritis. Semi Musculoskelet Radol. 2004 Dec, 8 (4) :313-28. 3. Teefey SA, Middleton WD, Patel V, Hildebolt CF, Boyer MI.: The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. J Hand Surg (Am). 2004 May, 29(3):393-9. 4. King JA, Tomaino MM.: Surgical treatment of the rheumatoid thumb. Hand Clin. 2001 May, 17 (2):275-89. 5. Rasmussen OS.: Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports.2000 Dec, 10(6):360-4. 6. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P.:Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 2003 Sep, 48(9):434-41. 7
7. Alderman AK, Ubel PA, Kim HM, Fox DA, Chung KC.: Surgical management of the rheumatoid hand: consensus and controversy among rheumatologist and hand surgeons. J Rheumatol. 2003 Jul, 30 (7):1464-72. 8. Allende C, Le Viet D.: Extensor carpi ulnaris problems at the Wristclassification, Surgical Treatment and Results. J Hand Surgery. 2005 Jun 30 (3):265-272. 9. Richards RA, Wilson RL.: Management of extensor tendons and the distal radioulnar joint in rheumatoid arhritis. J of American Society for Surgery of the Hand. 2003 Aug 3 (3):132-144. 10. Palmer KT.:Pain in the forearm, wrist and hand. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2003 Febr 17 (1):113-135. 11. Howard LD.:Surgical treatment of rheumatic tenosynovitis. Am. J Surg. 1955. 89:1163-1168. 12. Jakubowski S, Pongowska J.: Indikationen zur Synovectomie bei PCP. Orthop.1973. 2:6-11. 13. Vainio K.: Indications and contraindications for surgery in rheumatoid arthritis. Rheumatism. 1966. 22:10-21. 14. Cordes U, Koob E, Wessels D.:Die operative Synovectomie der Fingergelenke ein unverzicht-bares Therapieverfahren in der Rheumachirurgie, wie Langzeit-Nachuntersuchungsergebnisse beweisen. Orthop. Praxis 1990. 1:11-16. 15. Gray R, Gottlieb N.: Handflexortenosynovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1977. 20:1003-1012. 16. Gschwend N.: Late results of synovectomy of wrist, MP and PIP joints. Multicenter study. Clin. Rheumatol. 1985. 4:23-52. Kapcsolodó internetes oldal www.ortopedtarsasag.hu A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 8