Gyermek- és Ifjúság pszichiátria HANDOUT Dr. Gyermek- és Ifjúságpszichiátria Rezidens Doktorandusz 2014 Handout 2014 1
Tartalomjegyzék (Tételsor) 1. A Gyermek- és Ifjúság pszichiátria alapjai (I) 2. A pszichiátriai vizsgálat lépései (I) 3. Pszichiátriai diagnózis (I) 4. Klinikai pszichopatológiák (I) 5. Mentális retardációk (II) 6. Pervazív fejlődési zavarok (III) 7. Hiperkinetikus zavarok / ADHD (IV) 8. Tic betegségek (V) 9. Ürítési zavarok (VI) 10. Étkezési zavarok (VII) 11. A gyermekek bántalmazása Abuzus (VIII) 12. Addikció Kóros szenvedély (IX) 13. Pszichiátriai kezelés alapformái (X) Handout 2014 2
A Gyermek- és Ifjúság pszichiátria alapjai Pszichiátria = értelmi, érzelmi és magatartásbeli zavarokkal foglalkozó orvostudományi ág elmegyógyászat pszükhé + hiatreia / hiatrosz A pszichiátria klasszikusai: Philippe Pinel (1745 1826) Esquirol (1772 1840) Griesinger (1817 1868) Rush (1745-1813) Emil Kraepelin (1856 1926) Bleuler (1893 1939) Ernst Kretschmer (1893 1964) Az első gyermekpszichiátriai osztályt Healey alapított, 1909-ben, Chicagoban. Az intézet pszichoanalitikus szemléletű volt, célja a bűnöző fiatalok átnevelése. Handout 2014 3
A pszichiátriai vizsgálat lépései 1. Anamnézis / Heteroanamnézis: Személyes adatok Szociális környezet Előélet (pszichés, szomatikus, szociális) (saját, családi) Komorbiditások Kórtörténet 2. Általános benyomás 3. Percepció (hiper-, hipo-, an-, paraestezia) 4. Figyelem (hipo-, hiperproszexia) 5. Memória (hipo-, hipermnézia) 6. Auto-, allopszichésen, térbeni, időbeni orientáltság 7. Tudatállapot 8. Gondolkodás 9. Affektivitás 10. Ösztönök (védekezési, szexuális, táplálkozási, anyai) 11. Viselkedés, beszéd, grafikai készségek 12. Alvás-ébrenlét ciklus 13. Személyiség Pszichiátriai diagnózis Két kódrendszer, illteve kézikönyv alapján lehet egységesen felállítani pszichiátriai diagnózist: ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) WHO BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) American Psychiatric Association (APA) Mentális rendellenességek kórmeghatározó és statisztikai kézikönyve Handout 2014 4
Klinikai pszichopatológiák 1. Mentális retardációk 2. Pszichés (lelki) fejlődési zavarok 2.1. Specifikus fejlődési rendellenességek (beszéd és beszédnyelv, iskolai teljesítmény, motoros funkciók területén) 2.2. Pervazív fejlődési zavarok 2.2.1. Autizmus 2.2.2. Asperger syndroma 2.2.3. Rett syndroma 3. A viselkedés és érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkező zavarai 3.1. ADHD / Hiperkinetikus zavarok 3.2. Magatartási zavarok 3.3. A szocializáció jellegzetesen gyermek- és serdülőkorban kezdődő zavarai Kötődési zavarok 3.4. Tic 3.5. Ürítési zavarok 3.6. Étkezési zavarok 4. Szorongásos zavarok 4.1. Kötődési zavarok 4.2. Fóbiás szorongás 4.3. Obszesszív-kompulzív zavar 4.4. Disszociatív (konverziós) zavarok 4.5. Szomatoform rendellenességek 5. Hangulatzavarok (affektív rendellenességek) gyermek és serdülőkorban 6. Korai és nagyon korai megjelenésű schizofrénia 7. Gyermekabúzus és gyermekek mellőzése 8. Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok Handout 2014 5
1. Mentális retardációk Azt a kognitív állapotot, amelyet 70 alatti IQ jellemez, az adaptív készségekben az életkortól való elmaradottság figyelhető meg és 18 éves kor alatt alakul ki, mentális retardációnak nevezzük. Az IQ mérése 3 éves kor felett IQ teszttel (verbális és non-verbális) történik, míg 3 év alatt, fejlődési teszttel (Bayley II) végezzük. A mentális kor, fejlődési skála segítségével határozható meg. Mindazon készségeket, melyek a mindennapos élethelyzetekben a környezethez való alkalmazkodásban szükségesek adaptív készségeknek nevezzük. Az adaptív készségek részei a kommunikáció, önellátás, szociális készségek, lakóhelyi beilleszkedés, egészségbiztonság, szabadidő, munka. Ennek mérése Vineland szociális érettség tesztje segítségével történik (SZQ-t számol). Mentális retardáció tünetei Kognitív területen: Figyelem: nem elég kitartó, könnyen elterelődik, letapad. Emlékezet: általában a mentális kornak felel meg. Absztrakt gondolkodás: általában a mentális kor alatt (magasabb szintű tanuláshoz nélkülözhetetlen). Problémamegoldó képesség: általában nehezen érti meg a probléma lényegét és a megoldásban kevéssé aktív. Általánosítás: új helyzetekben általában újra kell tanulni a már elsajátított módszereket. Nyelvi fejlődés: általában a mentális kornak felel meg; specifikus nyelvi zavar (pl. koktél parti szindróma, Down kórban expresszív dysphasia, artikulációs zavar); mentális kornál jobb: Williams szindróma. Mozgásfejlődés: Nagymozgás: lehet normál is. Finommozgás: mentális korral korrelál, gyakoriak az éretlenség jelei. Dyspraxia. Társuló mozgás fogyatékosság (pl. hypotonia). Szociális érzelmi fejlődés: Általában fiatalabb gyermekként viselkedik, de gyakoriak a specifikus problémák. Anya gyerek kötődés zavara figyelhető meg. Társas kapcsolatok zavara áll fenn. Önellátás: általában a mentális kornak felel meg. Handout 2014 6
Értelmi fogyatékosság rizikótényezői: Biomedikális (elsődleges) rizikótényezők: genetikai ártalmak; terhesség alatti károsodások; perinatalis tényezők; környezeti toxinok, fertőzések, stb. Szociális (másodlagos) rizikótényezők: nem megfelelő stimuláció; szociális depriváció. Oktatási (másodlagos) rizikótényezők: Jelentős az oktatási és tréning programok elérhetősége és minősége. Elsődleges és másodlagos rizikótényezők közti interakciók meghatározóak. Kivizsgálás A helyes és teljes anamnézis (illetve heteroanamnézis) meghatározó. Ismeretlen eredet esetén javasolt a magas felbontású kromoszóma analízis és fragilis x vizsgálat (pozitív: 5-6%-ban), a koponya MR (pozitív: 55%-ban), illetve az anyagcserezavarok szűrése (aminoaciduria, organikus savak, stb.) amelyek kevés pozitív eredménnyel járnak, de kezelhetőségük miatt fontos diagnosztizálni őket. Beosztás, prognózis beosztás IQ gyakoriság iskola típus prognózis Enyhe 50 69 85% kisegítő önálló vagy félig független élet, 3-7 osztálynak megfelelő szint Közép súlyos 35 49 10% foglalkoztató védett munkahely, lakóotthon felügyelettel 2-4. osztálynak megfelelő szint súlyos 20 34 3-4% képezhető védett munkahely, folyamatos felügyelet nagyon súlyos <20 1-2% képezhető folyamatos segítség az alapvető szükségletekben 70 85 IQ szint esetén határérték intellektusról beszélünk A segítségnyújtás szükségessége alapján feloszthatjuk Szakaszos, Korlátozott, Extenzív és Pervazív mentális retardációra. Handout 2014 7
Ellátás Felismerés Kivizsgálás Szülők számára érzelmi támasz nyújtása Fejlesztő, oktató programok, terápiák monitorizálása Sérüléssel járó specifikus egészségügyi problémák ellátása Tanácsadás a gyakori viselkedés problémákban Handout 2014 8
2.2. Pervazív fejlődési zavarok Az autizmus a komplex emberi viselkedés sajátos megjelenése, az agyműködés súlyos, egész életen át tartó, általában fogyatékossághoz vezető fejlődési zavara, melyet örökletes tényezők határoznak meg. (Dr. Oláh Róza, Debreceni Kenézy Gyula Kórház Gyermekpszichiátria) Történeti áttekintés Kanner 1943-ban 11 gyermeket vizsgált és több, közös tünetet írt le: beszédet kommunikációra nem használtak; késleltetett echolalia; névmások felcserélése; állandósághoz ragaszkodás; felnőttek gesztusainak fel nem ismerése; más gyermekekkel való szimbólikus játék hiánya. A tünetegyüttest infantilis autizmus nak nevezte el. Asperger 1944-ben más tüneteket is leírt: megtartott verbalitás; szegényes nonverbális viselkedés; nincs elmaradás a kognitív fejlődésben; kortárs kapcsolat hiánya; közös öröm, tevékenység, empátia hiánya; környezet (főként tárgyak) iránti kíváncsiság nagy; adaptív viselkedés jelenléte, de nem a szociális interakciókban. Autisztikus spektrum Betegség: Infantilis autizmus Tünetek: Gyermekkori schizophrenia Atypusos autizmus Dezintegratív psychosis Hyperaktívzavar értelmi fogyatékosság Jelző: Asperger szindróma Diagnosztikai kritériumok (ICD-10): 3 éves kor előtt megjelenő károsodott fejlődés Minőségileg károsodott reciprok szociális interakció Minőségileg károsodott kommunikáció Szűk spektrumú repetitív, sztereotíp viselkedés, érdeklődés és aktivitás minták Etiológia Praenatalis és perinatalis tényezők Perinatalis okokkal nem tudtak egyértelmű összefüggést kimutatni. Autista gyermekeknél megfigyeltek kardiorespiratirikus adaptatios zavart: alacsony APGAR, késői felsírás, apnoe, újraélesztési nehézség. Handout 2014 9
Monozigóta ikreknél több szülési komplikáció volt az autista iker magzatnál (nem környezeti hatás). Praenatalis okok amelyek szerepet játszhatnak az autizmus kialakulásában: vírus infectiok, Rubeola, Cytomegalia, Herpes encephalitis, Toxoplasma fertőzés. Genetikai tényezők Rutter és Ritvo ikerkutatásokat végezve, a genetikai determináltságot támasztották alá: monozigótáknál 36 %, dizigótáknál 0 %, illetve monozigótáknál 89 %, dizigótáknál 24 % a konkordancia. Genetikailag kódolt betegségek amelyek korrelálnak az Autizmussal: Fragilis X syndroma; Neurofibromatosis; Phenylketonuria; Sclerosis tuberosa; Anyagcserezavarok: Purinanyagcserezavar, Szénhidrát anyagcserezavar; Congenitális syndromák: Moebius syndroma, Cornélia de Lange, Noonan, Coffin Lowry sy, William sy. Az autizmus kialakulásában szerepet játszó gének: 7q 31 nyelvi fejlődési zavar (szerotonin rendszer); 15q 11-13 GABA rendszer; 10q 26, 12q 23, 16q 13 ADHD (dopamin rendszer); 17q11-2 neurofibromatosis; X q 27 kromoszóma szociális viselkedés modulációjának genetikai megjelenítője; 2q 4q 19q. Neurokémiai vizsgálatok A Serotonin szerepe (1.) az agy korai fejlődésekor: Serotonerg neuronok fejlődésében; A működési egység cél régiójának fejlődésében, synapsisok kialakításában, (2.) a felnőtt agyban mediátor. A funkciózavar következménye a sensoros és a perceptuális működés romlása. Autizmussal diagnosztizált betegeknél megfigyelhető: magas serotonin szint a vérben; S. terminálok hiánya, illetve alacsony a száma a fejlődő agyban. A Serotonin szerepét az autizmusban bizonyítják: SSRI gyógyszerek hatékonyak a viselkedés módosításában Drogot (cocain, alkohol) fogyasztó terhes anyák született gyermekei között több a súlyos tüneteket mutató autista Repetitív viselkedés esetén a 5HT1D autoreceptor szuperszenzitivitása ismert PET (serotonin precursor) Temporalis, praefrontalis cortexben, thalamusban csökkent a serotonin szintézis A fejlődés során a serotonin lehetséges funkció változásához, illetve működésének zavarához vezető tényezők: virális infekció, malnutritio, hypoxia, stressz, drogabusus, extrém szociális gazdagodás, vagy izoláció. A Dopamin szerepe a dopaminerg neuronok fejlődésében, illetve a működési egység, cél régiójában a dopaminerg terminálok, synapsisok létrehozásában jelentős. A megzavart működést jelzi az emelkedett dopamin szint a vérben, amelynek igazol a neuroleptikumok hatékonysága a betegség tüneteinek megszüntetésében. A korai működészavarra a histologiai morphologiai, neuroradiologiai vizsgálatok leletei utalnak (paefrontalis-limbikus-basalis ganglionok, parietalis cortex). A dopamin az intenció, motiváció, figyelem szociális interakciók szervezésében játszik szerepet. Genetikai elváltozások a 16q13, 10q26, 12q23 kromoszómákon figyelhetők meg, ezen rendellenességek kialakulásában a 30-32 hét a kritikus periódus. Handout 2014 10
A GABA rendszerben a gátlás hiánya a 15q11-13 kromoszóma rendellenességeinek következtében alakul ki. Emelkedik az arousal- túlzott szenzoros input a thalamusból a praefrontalis és temporalis lebenybe. Szenzoros diszkriminációs zavar érzelmi szenzoros modulációs probléma alakulhat ki. Csökkent érdeklődés. GABA-erg gyógyszerek pl. Lamotrigin az érdeklődést javítja. Antikonvulzánsok thymoleptikus hatásúak. Poligénes öröklődés modell Több, mint 4 gén hibája szükséges a kognitív defficit, szociális viselkedés abnormalitás, biokémiai zavarok kialakulásához. Az autizmus létrejöttének teóriái 1. Neuropszichológiai A nyelv fejlődési zavara, a kognitív deficit, a szimbolikus gondolkodás zavara, az önmaguk és mások megértési képtelensége, a szociális percepció és integráció zavara a szociális kapcsolatteremtés nehezítettségéhez vezet. A kognitív képességek kontrolljáért az agyi strukturák felelősek. 2. Neuropatológiai A mezolimbikus rendszer bilateralis működési zavara tehető felelőssé az autizmus kialakulásáért, illetve a dopamin rendszer túlműködés és a serotonin rendszer egyensúlyának zavara. Tünettan Szociális károsodások A szociális fejlődés késik, felületes, hiányzik: Nem szeret ölben lenni, alkalmazkodni az ölhöz Nem nyújtja a karját Nem provokálja a foglalkozást Testi kontaktust kerüli, vagy nagyon kapaszkodik Mindenkit elfogad Mutatás, odanyújtás hiányzik Nem gőgicsél Viselkedést nem utánoz Kortársakkal nem teremt kapcsolatot - tartósan egyedül játszik Felnőtteket tárgyként kezeli: Nem üdvözli szüleit, nem követi őket Nem osztja meg örömét Nem igényel vigasztalást, Ő sem vigasztal Nem teremt kapcsolatot, vagy szokatlan módon kezdeményez Közeledésre nem várt módon reagál Serdülőkorban kialakulhat a családtagokkal szoros érzelmi kapcsolat, de szociális közeledésük inadekvát, egyoldalú. Handout 2014 11
Felnőttkorban szociális ügyetlenség, kapcsolatteremtési nehézség figyelhető meg, sexuális érdeklődés mellett párkapcsolat nem alakul ki. Kommunikáció Beszédfejlődés megkésett, vagy elmarad Nevére, zajra, zörejre nem figyel TV, reklám, zene, papírcsörgésre figyel Nem gagyog nincs beszédkésztetése Gesztushasználat későn fejlődik ki Kölcsönösséget igénylő párbeszédet nem folytat Nem kérdez Beszéd abnormalitások: Monologizálás (kedvenc témájáról) Sztereotip, repetitív beszédhasználat Kényszeres szövegmondás, halandzsa Echolália, késleltetett echolália Hangsúly, hangszín, ritmus, sebesség, intonáció (éneklő, kérdő) Neologizmákat gyárt Sérült beszédmegértés: Összetett utasítást, ok-okozati összefüggéseket nem érti Eseménysorozat, absztrakt fogalom megértés hiányzik Élményeket, történéseket elmesélni nem tud Szimbolikus gesztusok, Mimika használata hiányzik Szemkontaktust nem használja Kommunikációra (elnéz, átnéz) Szükségletek kifejezése sajátos Viselkedés, érdeklődés, játék, aktivitás Játék: Játék nem rendeltetésszerű használata (hordozza, rakosgatja) Játék részleteivel foglalkozik (hang, felszín, mozgathatóság, szag, íz) Vizuális mintanézegetés hunyorítás Szimbolikus, szerepjáték hiánya Viselkedés: Indokolatlannak tűnő félelem, sírás, nevetés Hangra, idegen személyekre extrém izgatottság, szokatlan reakció Szándékos önsértés (csukló- fej- arcütés) Repetitív mozgások: repkedés, kézlebegtetés Céltalan sztereotíp mozgások (pörgetés, forgás, pörgés) Furcsa tárgyakhoz ragaszkodás (repülő, kispárna, üveg, porszívó darab, kupakok) Azonossághoz ragaszkodás Kényszeres viselkedés, rituálék Handout 2014 12
Érdeklődési kör: Speciális érdeklődés (közlekedés, számok, betűk, térkép, csillagok, lakcímek, menetrend, járművek, földrajz) Kiemelkedő képesség (emlékezet, puzzle) Érzékelés: Fájdalom, fény, érintés, hang ingerekre fokozottan, vagy kevéssé érzékeny Étkezés- alvászavar Autista gyermek vizsgálata Anamnaesis: Tüneti anamnézis Fejlődési anamnaesis Családi anamnézis Adatgyűjtés a gyermek életteréből Megfigyelés: Szabadtevékenységben Játék tevékenységben Feladat helyzetben Kommunikáció: beszéd Szociális interakcióban kóros viselkedési elemek Képességek, készségek, korai fejlettség (Brunet-Lezine teszt) Adaptatio (Vinelad teszt) Intellektus mérése (Raven,Wechsler, SON) Beszédszint felmérés (Peabody teszt) Tájékozódás az: Általános ismeretekről Taníthatóságról Szocializáltságról Figyelemről Szomatikus kivizsgálás: Fizikális vizsgálat: belgyógyászati, neurológiai Differenciál diagnózist biztosító leletek beszerzése. Sclerosis tuberosa szürés Terápiás teendőket meghatározó vizsgálatok, genetikai vizsgálat (családtervezés) audiológia, szemészet, EEG, anyagcsere vizsgálat (szomatikus tünet esetén) Egyéb vizsgálatok tudományos célt szolgálnak Diagnosztikai nehézségek Három éves kor alatti tünetek felderítése Fejlődési elmaradás és a súlyos szellemi fogyatékosság differenciálása Játék és érdeklődés beszűkülése, szegényes játék tevékenységtől való differenciálása Handout 2014 13
Differenciál diagnosztika Elektív mutizmus Szociális visszahúzódás Verbalitás feladása idegen környezetben Családtagokkal beszélgetnek, megfelelő szociális kölcsönösséget teremtenek Játéktevékenység megtartott Nonverbális interakció megtartott Dezintegratív pszichózis 4 éves korig jó mentális, pszichomotoros fejlődés 2-3 hét alatt teljes kommunikációvesztés Szociális visszahúzódás Rituálék Autisztikus tünetek Gyermekkori schizophrenia Nyelvi megértés zavar, beszédfejlődési zavar nincs Gondolkodászavar Érzékcsalódások Regresszív viselkedés Sch. családi halmozódása Beszéd receptív-expresszív fejlődési zavara Képesek szociális interakcióra Érdeklődési körük nem szűkült be Nincs szokatlan érdeklődés Nincs rituálé Handout 2014 14
Pervazív zavarok differenciál diagnosztikája Autizmus Asperger Sy Rett sy. Desintegrativ PDD Felismerés kezdete 0-36 >36 5-30 >24 Különböző Nemi megoszlás F>L F>L L F>L F>L Képességek elvesztése Változó Általában nincs Súlyos Súlyos Nincs Szociális kézség Nagyon rossz Rossz Változó Nagyon rossz Változó Kommunikációs készség Különleges érkelődés Különféle Mechanikai Általában rossz Megfelelő Nagyon rossz Nagyon rossz Jó Gyakori Tények Nincs Nincs Változó Családi anamnézis Néha Gyakori Általában Nincs Nem ismert nincs Társbetegségek Általános Ritka Gyakori Általános Ritka Fejnövekedés leállás nincs Nincs Van Nincs nincs IQ Súlyos MR.- Középsúlyos MR.- Súlyos MR Súlyos MR Súlyos MR Norm..-ig Norm.-ig Kimenet Rossz Meglehetősen jó Nagyon rossz Nagyon rossz Meglehetősen jó Komorbiditás Értelmifogyatékosság 75% Epilepsia 30% Minor idegrendszeri károsodások Érzékszervi fogyatékosság Autizmus kezelésének célja Szociális készségek és kommunikáció fejlődés elősegítése Tanulás és problémamegoldó képesség fejlesztése A tanulást akadályozó és élményszerzés lehetőségét korlátozó viselkedés elemek csökkentése Családok segítése, hogy helyzetükkel megbirkózzanak Gyógyszeres terápia célja Elősegíteni más terápiák hatékonyságát Szenvedést okozó tünetek mérséklése Handout 2014 15
Gyógyszeres terápia indikációja Nyugtalanság Indulat kitörések Auto- és heteroagresszió Kényszeres tünetek Szorongás Alvászavar Serdülőkorban kialakuló, társuló depresszió és szorongás Alkalmazott gyógyszerek Általános elv nil nocere (= Ne árts!) 1. Haloperidol: Dopamin receptor antagonista Dosis: 0,8-1,75mg/nap (alacsony dosisban) Extrapyramidális mellékhatás gyakori Akut és tardyv dyskinéziák Drug holyday Hatékony: Szociális visszahúzódás Irritabilitás, hyperaktivitás, auto és heteroagresszió, stereotypiák 2. Atypusos neurolepticumok (5HT és D2 antagonista) Risperidon: Dosis:0,02-0,006/tskg/nap Hatékony autizmus kezelésében Kevés mellékhatás Ritka extrapyramidális mellékhatás Ritkán álmosság Testsúlynövekedés Hatékony: Szociális kapcsolat önsértő viselkedés indulatkitörések (affektivitás szabályozás) agressziv viselkedés, sensoros-modulációs zavar (szimatolás) senso-motoros viselkedés (fej ütögetés, ringatás) Javul: A figyelemkoncentráció Irányíthatóság Kényszeres tünetek 3. Antidepresszánsok SSRI szerek Sertralin: Dosis:12,5mg-50mg/nap Hatékony: Agresszív, repetitív viselkedés, kényszeres tünetek Triciklikus antidepresszánsok Nem SSRI szerek Clomipramin: Dosis: 20mg/nap-75mg/nap több részletben Handout 2014 16
Fluvoxamin: Dosis:100mg/nap-150mg/nap több részletben Hatékony: Agressziv, repetitiv viselkedés, irritabilitás kényszer 4. Methylphenidate 10mg/nap-30mg/nap Hatékony hiperaktivitásban Előfordul, hogy a nyugtalanságot fokozza 5. Clonazepan 0,5mg-1,5mg-3,0mg/nap több részletben. Hatékony: szorongás, impulzuskontroll zavarok, hangulatszabályozás. 6. Naltrexon: 0,5 mg-2,0mg/tskg/nap Opiát antagonista Hatékony: Nyugtalanság, autoagressziv viselkedés (Ellenőrizni kell a májenzimeket!) Speciális gyógypedagógiai ellátás Jól képzett, megfelelő számú személyzet Jól strukturált fizikai környezet (védő) Gyógypedagógiai ellátás: viselkedés módosítás, szociális fejlesztés, kommunikáció fejlesztés, habilitációs terápia (fejlődési funkciók elmaradásának pótlása.) Tanítás: Tananyag adaptálása a gyermek értelmi képességeihez, pszichés kondiciójához; mindennapi készségek, önkiszolgálás, önellátás; ismeretek alkalmazása, szinten tartása; munkára való előkészítés. Munkára nevelés Kiegészítő terápiák A gyermek fogyatékosságához alkalmazkodó specialis környezet kialakítása szükséges. Többnyire fejlesztő módszerek: Mozgás terápiák (úszás, lovaglás); Interaktív zeneterápia; Kézműves foglalkoztatás. Pszichoterápia indikációja: jól verbalizáló jó értelmi képesség; serdülő és ifjú kor; szorongás és depresszió, életvezetési korrekció. A viselkedés terápiák célja a nem kívánatos viselkedési elemek megszüntetése, csökkentése és a hiányzó viselkedések beépítése, fejlesztése. Nem kívánatos viselkedéselemek: együttműködés hiánya, nem irányítható; veszélyérzet hiánya; személyek tárgyként kezelése (rálép); ellenkezés bizonyos tevékenységekben (fürdés); valóság fogyatékos felfogása; szociális fogyatékosság. Hiányzó viselkedések beépítése: szabályok kialakítása jutalmazással; következetes elvárások közvetítése; formálás részjutalmakkal. A viselkedésmódosítás nehézségei, hogy a kognitív és szociális deficit miatt nem érvényesül a belátás-magyarázat, érzelmi ráhatás, empáthia felkeltése, szociális konvenciók elsajátítása. Családtámogatás: Családterápia, a család pszichés támogatása Gyakorlati segítség a viselkedészavarok megoldásában Szabadidő, pihenés szervezése Gyermekek táboroztatása Önsegítő csoportok szerveződésének támogatása Handout 2014 17
3.1. Hiperkinetikus zavarok ADHD A hiperkinetikus zavarok / ADHD gyermekkorban induló, hosszan fennálló tünetegyüttest fednek, melyre a figyelemzavar és/vagy hiperaktivitás-impulzivitás, adott életkornak, fejlettségnek nem megfelelő, túlzott mértékű fennállása jellemző. Epidemiológia A prevalencia függ a mintavétel módjától, információk megszerzésének módjától, alkalmazott vizsgálati eszközöktől. A prevalencia csökken, ha figyelembe vesszük a funkcióromlást. DSM-IV alapján történő legmegbízhatóbb becslések szerint a prevalencia 2-5%. Etiológia Genetikai tényezők Viselkedés genetika Család vizsgálatok kimutatták, hogy a szülők rokonai között magas az ADHD és más mentális zavarok előfordulása. Adopciós vizsgálatok során biológiai szülőkben magasabb ADHD előfordulást találtak, mint az örökbefogadó szülőkben. Ikertanulmányok, ADHD magasabb konkordanciáját igazolták monozigóta ikrek esetében (MZ>DZ). Molekuláris genetika Az ADHD megjelenéséhez társuló gének a dopamin transzporter és dopamin receptor gének, illetve szerotonin transzporter gén. A génpolimorfizmust mutató gyerekek többsége nem ADHD-s, illetve az ADHD-s gyerekek többségénél nem tudtak génpolimorfizmust igazolni. Biológiai tényezők Pszichoszociális tényezők: intrafamiliáris bizonytalanság párkapcsolati konfliktusok szülők mentális betegsége szülői kompetencia gyengesége negatív szülő-gyerek kapcsolat alacsony szocioökonómiai státusz (?) Handout 2014 18
Patogenezis Genetikai hajlam + Biológiai tényezők Eltérő neuronális hálózat, jellegzetes viselkedésmintázattal + + Pszichoszociális tényezők funkcióromlás ADHD Klasszifikáció DSM IV szerint: 1. Figyelemzavar + Hiperaktivitás ADHD (1) kombinált altípus és/vagy impulzivitás 2. Figyelemzavar ADHD (2) figyelmetlen altípus 3. Hiperaktivitás ADHD (3) hiperaktív/impulzív altípus és/vagy impulzivitás ICD-10 szerint: Figyelemzavar + Hiperaktivitás + Impulzivitás Aktivitás és figyelem zavara (F900) + Viselkedés zavar Hiperkinetikus magatartás zavar (F901) Diagnosztikai kritériumok 1. Figyelemzavar (8 kritériumból 6 kell teljesüljön) Figyelmetlen Csökken a koncentráció Nem fejezi be feladatait Szétszórt Elhagyja dolgait Szórakozott Könnyen felejt 2. Hiperaktivitás (5 kritériumból 3 kell teljesüljön) Nyugtalan Elhagyja helyét Szalad Zajos (DSM-IV) / Csendbenmaradási nehézségek (ICD-10) Sokat beszél 3. Impulzivitás (4 kritériumból 1 kell teljesüljön) Sokat beszél (ICD-10) Könnyen elveszti a türelmét Nem tud várni Minden tevékenységet félbeszakít Handout 2014 19
Komorbiditás oppozíciós magatartászavar viselkedés zavar specifikus tanulási zavar szorongásos zavarok tik zavart depresszív zavart A komorbiditások jelenléte jelentősen befolyásolja a hosszú távú prognózist! Differenciál diagnózis Érzékszervi zavarok (látás, hallás) Krónikus gyermekgyógyászati betegségek Neurológiai eltérések (epilepszia) Fejlődési eltérések (részképességek, beszéd, nyelv, stb.) Alsó határ intellektus (enyhe értelmi fogyatékosság) Egyéb gyermekpszichiátriai zavarok (autizmus, pszichózis, hangulatzavar, szorongás, stb.) Gyógyszerhatás következménye Kezelés Multimodális kezelés ajánlott! Gyógyszeres kezelés: atomoxetine (Strattera), methylphenidate (Concerta), triciklikusok Pszichoedukáció Viselkedésterápia, szülőtréning Társuló eltérések kezelése Szülőkonzultáció, családterápia Prognózis Jelentős gyermekpszichiátriai rizikó tényezőt képvisel. Az ADHD krónikus zavar, melynek maradványtünetei felnőtt korban is észlelhetők. Handout 2014 20
3.4. Tic betegségek A Tic gyors, rövid ideig tartó, repetitív, akaratlan izommozgás, mely időben lehet átmeneti, vagy perzisztáló; lehet mozgásos (motoros) és hangadásos (vokális); illetve egyszerű (szimplex): hirtelen fellépő, rövid ideig tartó, néhány izomcsoportot érintő, egy testrészen és összetett (komplex): jól megkülönböztethető, meghatározott lefolyás szerint, mozgások és hangadások, több izomcsoportot érintve. A DSM-IV diagnosztikai rendszer megkülönböztet: átmeneti tic betegséget krónikus motoros- vagy vokális tic betegséget krónikus motoros és vokális tic betegséget (Tourette-sy) Legmagasabb előfordulás 7-11 éves kor között, a populáció 1-2 %-át érinti, 2-szer annyi a fiú, mint a lány beteg. Tourette sy. gyakorisága 10 ezer gyermekre vetítve 5 és 50 között, tízszer több fiúgyermek. Minden etnikai csoportban észlelték. A statisztikai eredmények limitációja, hogy sok érintett egészségesnek érzi magát, nem keres fel szakembert. Etiológia és pathogenesis: Genetikai faktorok - iker- és családvizsgálatok - monozigóták: krónikus tic és TS együttes konkordanciája 90% - dizigóták: 30% körüli - öröklés módja: kromoszóma 4q és kromoszóma 8p poligénes öröklődés Neuroanatómiai markerek: - neuropatológiai, -imaging, -kémiai és -farmakológiai kutatás - bazális ganglionok (BG) és ezek középagyi és cortexbeli összeköttetései funkcionális kapcsolatban állnak a tic betegség és TS kialakulásával - BG-k: motoros kontrollért és sensimotoros integrációért felelős cortico-striatothalamo-cortico neurális körök lényeges állomásai - hírtelen, ismétlődő, ticszerű mozgásért és hangadásért felelős Neurokémiai és neurofarmakolóiai bizonyítékok - az ingerület átvitelben szerepet játszó neurotranszmitterek agyi anyagcseréjét befolyásoló gén vagy gének rendellenessége - dopamin, szerotonin, norepinephrin a legtöbbet vizsgált - emelkedett dopamin transzmitter kiáramlás, D2 receptor posztszinaptikus hiperszenzitivitás, emelkedett norepinephrin - farmakoterápiában lényeges (dopamin blokád, SSRI-ok) Perinatalis faktorok: - TS-s nők terhesség alatti komplikációja 1.5-szer gyakoribb - súlyos negatív életesemény, súlyos nausea, hányás Handout 2014 21
- monozigóta ikreknél az érintett testvér születési súlya alacsonyabb - alacsony születési súly és basalis ganglion sérülés Sex-specifikus neuroendokrin faktorok: - férfiak közötti magasabb előfordulás: KIR emelkedett dehidrotesztoszteron szintje - nemi kromoszómához kötött öröklődés nem igazolódott - megjelenés pubertás előtt, nem kötött a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg rendszer aktiválódásához - nagy mennyiségű androgén bevitel a ticek exacerbációja Fertőzés utáni autoimmun reakció: - PANDAS: pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder associates with streptococcus infection - légúti fertőzés után autoimmun reakció indulhat a szívben, izületekben, KIRben, köztük a basális ganglionokban - fertőzés után 2-3 hónappal ticek jelenhetnek meg, amik hullámzó lefolyást mutatnak, újabb fertőzésre a tünetek kiújulnak, súlyosbodnak. Klinikai tünetek, diagnózis Átmeneti tic betegség: - hetekig vagy hónapokig, de 1 évnél mindig rövidebb ideig - egyszerű motoros vagy vokális tic - 3-8 éves kor között kezdődik, fiúknál gyakoribb - Gyakorta diagnosztizálatlan marad, mert csak szubklinikus Krónikus motoros- vagy vokális tic betegség: - tünetek 12 hónapnál hosszabb ideig tartanak - leginkább szimplex- vagy komplex motoros ticek - egyszerű motoros (ált.craniofaciálisak): pislogás, orr- vagy szájhúzogatás, grimaszolás, szemöldökemelés), de a váll-vonogatás, fejrángás is gyakori - komplex motoros: ugrálás, tárgyak szagolgatása, az orr érintgetése, más emberek érintgetése - krónikus vokális: jóval ritkább, köhögés, torokköszörülés, dörmögés, hangos be- és kilégzés, kacarászás, ugató, nyivákoló hangok Tourette-szindróma (TS): - többszörös (legalább két) motoros és egyidejűleg, vagy időben eltolódva egy vagy több vokális tic jellemzi - több mint egy évig, majdnem mindennap, kevesebb, mint 2 hónap tünetmentességgel - 18 éves kor alatt kezdődik - leggyakrabban mérsékelt súlyosságú, első tünetei a legtöbb esetben a mozgásos ticek, főleg az arcon, kb. 1-2 év elteltével kezdetben egyszerű, majd összetett vokális ticek jelentkeznek Handout 2014 22
Mindhárom kórforma diagnózisa a tünetek közvetlen megfigyelésén és a részletes kórtörténeti adatokon alapul! Bizonyító értékű diagnosztikai teszt nincs. Több valid és reliábilis tünetbecslő skála van használatban, (Yale Global Tic Severity Scale), de vannak, akik a ticek súlyosságának megállapítására standardizált módon videó felvételt is készítenek. A ticek akaratlanok, de alávethetők bizonyos mértékű akaratlagos irányításnak. Formájukban, helyükben, intenzitásukban, gyakoriságukban és erősségükben nagyon változékonynak mutatkoznak. Tourette szindrómás normális általános intelligenciával rendelkeznek. Sokan nagyon gyors felfogóképességgel és gyors reakciókészséggel bírnak. Gyakran jellemzi őket művészi, zenei tehetség, átlagon felüli nyelvérzék, jó matematikai képességek, kifejezett hosszú távú memória, arc- és számmemória. Egyes gyermekeknél tanulási- és teljesítményzavarok észlelhetőek, nehéz megállapítani, hogy a teljesítményzavar a motoros vagy vokális tic, esetleg a kényszercselekvések, vagy -gondolatok, figyelemzavar, általános motorikus nyugtalanság, illetve egy szűkebb értelemben vett tanulási zavar miatt merül fel. Komorbiditások - jelentős része nem szenved más idegrendszeri vagy pszichés zavarban - leggyakoribbak a kényszeres tünetek vagy maga a kényszerbetegség - gyakran (kb. 50%-ban) társul hiperkinetikus zavarral - tanulási zavarok - impulzuskontroll zavar - magatartászavar - szorongás - depresszió Differenciál diagnosztika Egyszerű motoros tic: - hiperkinezisektől (myoclonus, tremor, chorea, athetosis, dystonia, akathisis, paroxysmalis dyskinesis, ballisticus mozgás, hyperexplexia) - súlyos genetikai betegségekkel összekötöttek (Huntington chorea, Wilson betegség) - agyi strukturális lézió, fertőzés utáni autoimmun folyamat, gyógyszeres kezelés (mellékhatás!) Komplex motoros tic: - sztereotípiáktól és kényszeres rituáléktól Vokális tic: - Huntington chorea, Parkinson kór Handout 2014 23
Kezelés - 1-10/10 000 esetben - megalapozott diagnózis mellett - a károsodás mértékének függvényében - figyelembe véve, hogy mely ticek javíthatók egyáltalán - tünetbecslő skálák (YGTSS) - szociális és medikális komponensek vizsgálata - komorbid állapotok politerápia polikomplikációk Gyógyszeres kezelés: Antipszichotikumok: - Haloperidol (1960 óta): D2 receptoron hat, alfa 1 adrenerg receptor antagonista, 70-80%-ban javulást hoz, több extrapiramidális mellékhatás, dózis: 0,25-5mg/d. - Pimozid: D2 blokkoló de nincs alfa adrenerg hatás, Ca csatorna blokkoló, majdnem olyan hatásos, mint a Haloperidol és kevesebb a mellékhatása, dózis: 0,5-1 mg/d, felépítve 10-14mg/d (0,2mg/kg/d). Kis dózisban, fokozatosan emelve adagoljuk, míg el nem érjük a legjobb egyensúlyt a tünetek és a mellékhatások között Mellékhatás: izommerevség, nyálfolyás, remegés, a mimika elszegényedése, a gyógyszeradag csökkentése mellett antiparkinson szerekkel kezelhetünk. Hosszú távú mellékhatás: akaratlan mozgások, tardív diszkinézia. Atipusos antipszichotikumok - Risperidon (Bruun 1995): 5HT2 és D2-hez kötődik, 25-85%-a javul, SSRI-vel kombinálva fokozódik a hatása; dózis: 1-8mg/d; mellékhatás: súlynövekedés, szedatív hatás. - Olanzapin (Budman 2001): D2 valamint szerotonin 2A és 2C antagonista; dózis: 2,5-20mg/d; kevés mellékhatás. Benzodiazepinek és más antikonvulzív szerek - nincs bizonyított hatásuk Botulinum toxin - injekció, 3-4 hónapig tart a hatása, kémiai denerváció az izmokban Szerotonerg szerek - TS kb. 40%-a OCD, ezért SSRI használata indokolt, - fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, paroxetine, citalopram - preszinaptikus 5HT visszavétel gátlás Nikotin - 50%-kal csökkenti a haloperidol dózist, ha 7mg/patch/d - motoros ticre hat inkább Idegsebészeti megoldások - sztereotaxiás műtétek: mély agyi stimuláció (DBS), beültetett elektródák, globus pallidus, thalamusz - vitatható - terápiarezisztencia, kezelhetetlenség esetén - kevés operált felnőtt Handout 2014 24
Immunológiai terápiák - Streptococcus fertőzés (PANDAS) az alapja - krónikus penicillin profilaxis - intravénás immunglobulin - plasmapheresis - Nincs tudományos protokollja, nem ajánlott! Pszichoterápia - kognitív- és viselkedésterápiás módszerekkel - tic-torna, pszichoedukáció és szupportív terápia - adaptív viselkedés jutalmazása, coping stratégiák fejlesztése, CBT, szülő tréning, relaxáció - relapszus prevenció, tanári tájékoztatás, sport Mindez kombinálva nagyon fontos!!! Prognózis - első tünetek sokszor iskoláskor előtt - lehet, hogy minden beavatkozás nélkül magától is megszűni - többnyire hullámzó a lefolyása, súlyosbodnak vagy javulnak, számuk, gyakoriságuk, típusuk, megjelenési helyük változhat - stressz, veszteségélmény, nehéz élethelyzetek: átmenetileg erősödhetnek, de a kellemes meglepetés, hirtelen öröm is kiválthatja a súlyosbodást - legsúlyosabb formában 10-12 éves kor körül, kamaszkorban és fiatal felnőttkorban intenzívebbé válnak - lassan enyhülnek, kb. 75%-nál) serdülőkor után megszűnnek - enyhébb jelenségek felnőtt korra is megmaradhatnak - néhány esetben súlyosabb formát ölt, gyógyszeres kezelésre kevésbé reagál, egyéb tünetek társulnak: kényszeresség, szorongás és depresszió, tartós orvosi kezelés szükséges. Handout 2014 25
3.5. Ürítési zavarok Enurézis Ismételten előforduló, általában akaratlan bevizelés nappal, vagy éjjel, ruházatba, vagy ágyba, olyan életkorban, amilyenben a kontinencia már elvárható (kronológiai, ill. - mentálisan retardáltaknál - mentális 5 éves kor felett), és ezt nem magyarázza szervi megbetegedés. A bevizelés legalább heti 2-szer előfordul, ha ritkábban, akkor a kritériumokhoz hozzátartozik, hogy szociális, iskolai, vagy egyéb fontos funkcionálásban akadályozó legyen. Fiúknál minden életkorban gyakoribb. 5 éves korban 7% a fiúknál, 5% a lányoknál; 10 éves korban 3% a fiúknál, 2% a lányoknál; 18 éves korban 1% a fiúknál, kevesebb mint 1% a lányoknál. (DSM-IV adatai) Etiológia, patogenézis A következö faktorok játszhatnak szerepet - különböző súllyal - az egyes esetekben: Genetikai faktorok (családi halmozódás) Érési késés (idegrendszeri hormonális) Zavaró családi körülmények, vagy negatív életesemények (pl. válás, szeparáció) a szobatisztaságra szoktatás időszakában Helytelen szoktatás (hiányos, túl korai, vagy erőszakos) Fokozott vizelet-kiválasztás éjjel: fokozott (esti) folyadékfogyasztás, antidiuretikus hormon (ADH) éjszakai kiválasztásának zavara Hólyag-eltérések: kisebb funkcionális hólyagkapacitás, instabil detrusor működés (idiopátiás), detrusor-sphinchter dyssinergia Ébredési zavar Diagnosztizálható érzelmi zavar tünete Klinikai tünetek A jelentkezés ideje szerint: Primer (elsődleges): a szobatisztaság kialakulása késik; Szekunder (másodlagos): a tünetek jelentkezését megelőzően legalább 6 hónapon át szobatisztaság állt már fenn. A napszaki jelentkezés szerint: Diurnális Nokturnális Kombinált (diurnális és nokturnális) Handout 2014 26
Diagnózis Részletes anamnézis (az összes lehetséges etiológiai faktort, differenciál diagnosztikai szempontot, a vizelési szokásokat, a család reakcióját érintve). Gyermekpszichiátriai vizsgálat. Szervi-funkcionális kivizsgálás (fizikális-, neurológiai-, vizelet-, 2-frakciós gyűjtés, fajsúly, UH, manometria, ). Differenciál diagnózis Organikus vesebetegségek: Infekció Urolithiasis Kifolyási akadályozottság Tumor Anyagcsere betegségek: Diabetes mellitus Diabetes insipidus Hypercalciuria Súlyos mentális retardáció Kezelés Legjobb eredményeket kombinált kezeléssel lehet elérni. tanácsadás-edukáció viselkedésterápiás módszerek (megerősítők, naptár) kondicionálás (ébresztés, alarm-készülékek) hólyag-tréningek (késleltetés, ürittetés) gyógyszeres pszichoterápia dinamikus elemekkel Gyógyszeres kezelés ADH-analóg (Minirin orrspray, tabl., Nocutil orrspray) antikolinerg (Ditropan, Uroxal) antidepresszánsok (Anafranil, Melipramin) anxiolítikus Prognózis 14 éves korra 90 %-ban megszűnik, felnőtt korra csak kivételesen marad fenn. Handout 2014 27
Enkoprézis A széklet nem megfelelő helyre (pl.nadrágba, padlóra) történő ürítése, mely ismétlődő (legalább havi gyakoriságú), és lehet akaratlan vagy akaratlagos. 4 éves kronológiai ill. mentális kor felett beszélhetünk róla. Fiúknál gyakoribb (6:1), 7-8 éves korban 1,5 %, 16 éves kor felett gyakorlatilag nem fordul elő. Etiológia Predisponáló faktorok a korai fejlődésben: stresszhatások a szobatisztaságra szoktatás idején szélsőséges autonómia-harc fejlődési elmaradás aktuálisan: súlyos családi instabilitás emócionális zavar magatartásproblémák Precipitáló faktorok (elsősorban krónikus obstipációt okozó hatásuk miatt): akaratlagos visszatartás: fizikai fájdalom miatt/után, WC-hez kapcsolódó félelmek, szexuális abúzus nem megfelelő étrend aktuális negatív életesemény (pl. szeparáció) Patogenézis 2 fő útja 1. Krónikus obstipáció (95%-ban jelen van), mely csökkenti a szenzoros feedbacket a rektumban, a székelési inger elmarad, széklet-massza alakul ki és túlcsorgás jelenhet meg. 2. Agresszív indulatok kifejezése, szociális normák elvetése mely rossz helyre történő, akaratlagos székletürítést eredményez. Klinikai tünetek székletürítés a nadrágba, padlóra, vagy széklettel szennyezett alsónemű székletes alsónemű elrejtése széklet szétkenése tárgyakra obstipáció rendszertelen toalett-használat kemény, bogyós széklet túlfolyásos pseudo-hasmenés másodlagos anus-fissura Handout 2014 28
fájdalmas székletürítés hasi feszülés, hasfájás másodlagos emócionális problémák (szociális visszahúzódás, önértékelési zavar) Diagnózis Részletes anamnézis Székletürítési-, toalett-használati szokások Fizikális panaszok Viselkedésbeli jellemzők Családi-, társas kapcsolatok Szobatisztaságra szokás/szoktatás jellemzői Orvosi vizsgálatok: Fizikális vizsgálat Rektális vizsgálat Hasi UH Sz.e. irrigoscopia Differenciál diagnózis Organikus megbetegedések: Hirschprung betegség Megacolon congenita Gastro-intestinalis fertőzések Ano-rektális léziók Gyógyszer-hatás / mellékhatás Komorbiditás Elsődleges emócionális zavar (szorongásos zavar, hangulati zavar) Alkalmazkodási zavar Magatartászavar Enurézis Másodlagosan kialakult emócionális zavar Kezelés A gyermekgyógyász és a gyermekpszichiáter együttműködésén alapuló kezelés a legeredményesebb. Fő komponensek a kezelésben: Edukáció, pszichoedukáció, tanácsadás Széklet-massza (ha van) eltávolítása: Széklet-lazító Hashajtó sz.e. Béltisztítás beöntéssel sz.e. Handout 2014 29
Rendszeres székletürítés biztosítása: Székletlazítók (Laevolac szirup, Tisasen, Guttalax), paraffinolaj Hashajtó sz.e. (Glicerines kúp, pezsgő-kúp) Megfelelő étrend (rostdús ételek, zöldség, gyümölcs, növényi magvak, korpa, búzacsíra, kefír, bő folyadék) Testmozgás, helyes életmód Rendszeres toalettre szoktatás viselkedésterápia (naptár, megerősítők) Emócionális zavarok (elsődleges - vagy másodlagos) esetében: Pszichoterápia Pszichofarmakon Kreatív módszerek (gyurma, homok, sár) Magatartászavar fennállásakor a viselkedésterápia szélesítése Handout 2014 30
3.6. Étkezési zavarok Az étkezési szokások kialakulása már újszülött korban megkezdődik és az anya és csecsemő közösen alakítják ki. A specifikus ragaszkodás (attachment) egyik megnyilvánulása. Az anyai gondoskodás gyakran etetéssel társul. Az étkezés elutasítása gyakran jelentheti az anyai szeretet elutasítását. Az etetésben fellépő nehézségek az anya oldaláról: teljesítmény orientált anya, gyermek evése mint anyai siker felfogása és egyidejűleg a gyermek evése mint sikertelenség kerül értelmezésre. Eyen nehézségek, a gyermeki oldalról: a tiltakozás egyetlen módja, nehéz temperamentum, válogatóssá válás, eszköz a környezeten való uralkodáshoz. Az étkezési zavaroknak lehetnek biológiai (genetikai), pszichológiai, családi és szociokulturális okai. Az evészavarok kontinuuma (Fichter szerint) Anorexia Anorexiás bulimia Normál súlyú bulimia Bulimiás obesitas Obesitas Anorexia nervosa Az anorexia nervosa szándékos éhezést jelent. Gyakorisága 14-15 éves kor között tetőzik. Kezdete egy negatív életeseményre vezethető vissza. 10 15% -nál attitűdként jelenik meg, míg ½ 1 % esetében teljes tüneti kép alakul ki. A lány:fiú arány 10:1. Az Anorexia nervosa halálozási rárája 10%, a halál oka lehet szív ritmus zavar, electrolyt zavarok, illetve öngyilkosság. Az anorexia-bulimia figyelmeztető tünetei: Hirtelen súlyesés Székrekedés Bő ruhák viselése A kalória, zsírtartalom kényszeres ellenőrzése Kényszeres testedzés Izolációban eszik Étkezési rituálék Étel elrejtése Étel WC-be dobása Alacsony önértékelés Rossz közérzet Alvászavar Depresszió Handout 2014 31
Az anorexia nervosa testi tünetei: A testsúly az elvártnál 15% Tiltakozás a normál súly ellen Hizlaló ételek kerülése 3 menstruáció kimarad Egyéb endokrin zavarok Agy sorvadása, hajhullás Lassú szívműködés Életfolyamatok lelassulása Fokozott testi aktivitás Az anorexia nervosa lelki tünetei: Intenzív félelem a hízástól Megváltozott testséma érzékelés Perfekcionizmus Ételekkel való fokozott foglalkozás Mások etetése Étkezésen kívül maximális konformizmusra való törekvés Negatív énkép Gyakori depresszió Öngyilkossági gondolatok Az anorexia nervosa szociokultúrális okai között szerepel a női ideál megváltozása, mely kép megismerése már a gyermekkorban elkezdődik. Fokozott rizikócsoportnak tekinthetők a balett táncosok és modellek. is. Az étel elutasítása gyakran jelentheti az anya, a család, de a felnőtté válás elutasítását Bulimia nervosa A testsúly, illetve önmaga el nem fogadását jelenti. Éhezés és falásrohamok, ezt követően önhánytatás, purgálás, jelző ételek alkalmazása jellemzik, melyek gyomor ruptúrához, illetve depresszióhoz vezetnek. A gyakori hányás okozhat fogászati elváltozások és nyelőcső gyulladás (esofagitis). Rizikó csoportnak tekinthetők a modellek, balett táncosok, attraktív személyiségek. Terápiás lehetőségek Kognitív viselkedésterápia Családterápia Társadalmi szintű ideálváltás Handout 2014 32
A gyermekkori obesitas A DSM IV az obesitást nem klasszifikálja az étkezési zavarok között, hanem a fizikális betegségek közé sorolja. Az obesitás prevalenciája és epidemiológiája Organikus eredet: ritka, túlsúlyosak < 5%-a (testhossz általában 25 percentil alatt) Nem organikus eredet: Prevalencia: 15 % 6-19 éves korban (Maloney és Klykylo 1972) Fiú:lány = 1:9 (dolgozó osztályban) Az előfordulása mind a szülői mind a gyermek szociális státuszával szoros korrelációban van A kövér gyermek szülője általában kövér Ha egyik testvér kövér 40%-ban a másik is Az obesitas következményei: Megnövekedik a cardiovascularis betegségek gyakorisága A mortalitás duplájára nő Megnövekedik a II. típusú diabétesz gyakorisága Megnövekedik az alvászavar, alvási apnoe gyakorisága Megnövekedik az orthopediai problémák (csípő izület eltérések) gyakorisága Megnövekedik a pszichiátriai problémák gyakorisága (depresszió és étkezési zavarok) Az obesitas okai: Energia bevitel > Energia leadás A testsúly 20%-al több a testhosszhoz képest mért ideálisnál Genetika tényezők Környezeti tényezők Viselkedés-genetikai hatások (gének és környezet együtthatása) Biológiai testvérek együtt nevelkedve (50% közös gén), korreláció közöttük: testsúlyban 0.30, BMI-ben 0.28, tricepsz bőrredő 0.29, subscapularis bőrredő: 0.38. Azt jelenti, hogy a genetikai hatások a testsúlyt 70 %-ban meghatározzák meg. Adoptív testvérek együtt nevelkedve (nincs közös gén), a közös környezet ebben az esetben nem eredményezett korrelációt a korábbi paraméterekben a testvéreknél. Monozigóta ikrek együtt és külön nevelkedve (közös gén közös és különböző környezetben), a korrelációs értékek súlyra: MZ ikrek együtt nevelkedve 0.8, MZ ikrek külön nevelkedve 0.72. Több mint 200 gén vesz részt a táplálkozás és súlyfenntartás szabályozásában. Leggyakoribb ok: melanocortin 4 receptor mutáció. Handout 2014 33
Az obesitás kialakulásának viselkedés-szempontú megközelítése Csecsemő éhes Sír Szopás Anyai törődés Ellazulás Csecsemő dyscomfort Szopás Szopás Teltség érzés Pozitív megerősítő Feszült Szopás Nincs teltségérzés Szopás Állandóan kívánja Étel addikció A legsikeresebb terápia jellemzői Csoportos terápia Szülő bevonása Gyakori ülések Hosszú időtartam Egyszerű, kalóriaszegény diéta Fizikai aktivitás fokozása Otthoni környezet változtatása : inger Ön monitorozás Cél kitűzése, szerződéskötés Szülő készség tréning A magas rizikójú helyzetek menedzselésére tréning Készségfejlesztés a csökkent súly fenntartására és a visszaesés megelőzésére Handout 2014 34
7. A gyermekek bántalmazása Abuzus A szülői gondoskodás 4 dimenziója Kevin Brown szerint: 1. Érzékenység / Érzéketlenség 2. Elfogadás / Elutasítás 3. Együttműködés / Beavatkozás 4. Figyelembe vétel / Ignorálás Biztonságos gyermekkor jellemzői: 1. Név és regisztráció a születéskor, anyakönyvi kivonat, stb... ingyenes egészségügyi ellátás! 2. Segítséghez való jog 3. Fizikai kognitív fejlődés támogatása 4. Érzelmi fejlődés beszédfejlődés attachment 5. Önellátás: 3 éves korra öltözés, szobatisztaság Biztonságos otthon jellemzői: 1. Fizikai biztonság (lépcső, tűz, gyógyszerek, veszélyes eszközök) 2. Emocionális biztonság 3. Összefüggés az otthoni balesetek és az elhanyagolás között 4. Napi rutin: biztonság a gyermeknek, szoktatás-következetesség Biztonságos iskola jellemzői: 1. Az iskolai rendszer és a fizikai agresszió 2. Az iskolai társas kapcsolatok pozitív emocionális légköre 3. Olweus prevenciós modellje A gyermekegészségügy feladatai: 1. Detektálja a fejlődést 2. Térképezi a rizikótényezőket 3. Felméri a szükségleteket (gyermek, család) 4. Megismeri a szülő képét a gyermekről 5. Információkat gyűjt a kötődésről 6. Segíti a szülőt a nevelésben Fontos szerepet játszik a védőnő a gyermek biztonságos és megfelelő fejlődésének biztosításában. A szülői rizikótényezők: Alacsony önértékelés + Düh + Depresszió gyermekbántalmazás A nők 20%-nál figyelhető meg depressziós tünet a szülés utáni 12 hónapban. Handout 2014 35
Az egészségügy tudomására jutott gyermekbántalmazási esetek a következő spektrum alapján oszlanak el: 70%- fizikai abuzus 25%- szexuális zaklatás 5%- súlygyarapodási problémák a gondozás elhanyagolása miatt A szakellátásnak 3 felelőssége van: felfedezés, jelzés, megelőzés!!! A gyermekbántalmazás meghatározása a National Incidence Study USA, Sedlak- Brodhaust, 1996 nyomán: Fizikai bántalmazásról beszélünk, ha 18 évesnél fiatalabb gyermek sérülése vagy annak veszélye, mely a szülő vagy gondozó ütés, rúgás, rázás, dobás, szúrás, vágás, égetés, forrázás vagy fojtogatás, bántalmazása során jön létre. Szexuális bántalmazásról van szó, ha a gyermeket nála min. 5 évvel idősebb személy kontakt, vagy non kontakt módon bevonja szexuális aktivitásába saját szexuális örömszerzése céljából. Emocionális abuzusról beszélünk, ha a gyermek folyamatos lekicsinylése, kritizálása, verbális fenyegetése és emocionális szükségleteinek tendenciózus figyelmen kívül hagyása valósul meg, mely számára szenvedést okoz. Terr (1970) definíciója: A fizikai abuzus olyan visszaélés a gyermek egészségével (mentális és fizikai), mely visszafordíthatatlan törést okoz annak lelki életében, mely a bántalmazás megmagyarázhatatlansága, irracionalitása, érzelmi hőfoka, viharos lefolyása miatt állhat elő. Ha a gyermek a bántalmazást nem képes kognitíve elrendezni, vagyis ha nem nyer értelmet az életében (pl.: valamilyen nevelési rendszer részeként), a bántalmazó szülő irracionális félelmek forrásává válik, akiből kiszámíthatatlanul törnek elő az indulatok. A fizikai gyermekbántalmazás testi tünetei: Véraláfutások, zúzódások, égések, fejsérülések, törések, akut has tünetek Idegrendszeri, érzékszervi tünetek Szándékos gyógyszerezés vagy mérgezés (eszméletzavar, görcsök) Hiperhidráció vagy dehidráció Hipotermia Hipoxia A fizikai gyermekbántalmazás egyéb jellegzetességei: A szülő viselkedése, a sérülés keletkezéséről szóló irreális magyarázatok A gyermek külleme A gyermek viselkedése A család karakterisztikumai Handout 2014 36
Vizsgálat A bekerülés körülményeinek részletes dokumentálása Heteroanamnézis a lehető legtöbb forrásból Alapos,részletes, testi és mentális vizsgálat Precíz dokumentáció a statusról Saját vizsgálati protokoll Vélemény, terápiás javaslat A gyermekbántalmazás testi következményei: Bőr és lágyrész sérülések Jellegzetes törések (bántalmazottak 10-20%) Súlyos intrakraniális sérülések (az első életévben ezek 95%-a bántalmazás miatti) Hasűri szervek sérülése (a bántalmazott gyermekek 2. leggyakoribb halál oka) Érzékszervi sérülések Testi fejlődés elmaradása (pszichogén törpeség) A gyermekbántalmazás pszichés következményei: Kognitív elmaradás (intelligencia, nyelvi készségek) Attachment zavarok Negatív énkép, depresszív tünetek Szuicid késztetések Kapcsolati és magatartászavarok Hiányos coping technikák Érzelmi szorongásos alvászavarok Szomatizációs zavarok Transzgenerációs átöröklés A gyermekbántalmazás kezelése Cél a gyermekbántalmazás megszüntetése. Jelzés a Gyermekvédelmi Szolgálat felé (a bizonyítás nem az észlelő dolga) Együttműködés Hospitalizáció: jelentős sérülés, távoli lakóhely, kisgyermek és kétes diagnózis esetén Szükség esetén eseti gondnokság igénybevétele A pszichiátriai kezelés egyaránt érinti az áldozatot (sz.e. a bántalmazó távoltartásával) és az elkövetőt is Handout 2014 37
Megelőzés 1. A rizikó szülők korai azonosítása: Serdülő terhesség Szülő bántalmazott volt Előző gyermekbántalmazás Anya alkohol, drog fogyasztó Negatív kijelentések a gyermekre Beteg kora, vagy újszülött ritka látogatása Csecsemő pofozása, igényeinek súlyos elhanyagolása 2. Preventív beavatkozások: Intenzív gravida gondozás Intenzív csecsemő gondozás Szülés és korai kötődés problémái Gyakori védőnői látogatás Telefonos tanácsadás Óvodai, bölcsődei felvétel Családtervezés Az elkövető kezelése Prognózis Függ attól, hogy milyen a rossz bánásmód altípusa (fizikai, emocionális, szexuális), az esemény súlyossága, az esemény gyakorisága és kronicitása, a fejlődési időszak amelyben az abuzus előfordult, a családon kívüli elhelyezés típusa és száma, az elkövető személye és szerepe az áldozat életében (Barnett 1993). Prognózis II. Ha a bántalmazott gyermeket minden megelőzési rendszabály, terápia nélkül ha gyjuk a bántalmazó környezetben 5%-ban várható, hogy meghal, 25%-ban, hogy súlyosan sérül. A gyermekbántalmazás gyakori és súlyos társadalmi probléma Nagy hatással van a gyermekkori morbiditásra, mortalitásra, jelentős, bár nem specifikus pszichopatológiával jár Feltáratlansága elhúzódó, és terápiarezisztens testi és pszichés tünet oka lehet Kezelés nélkül transzgenerációsan öröklődik Handout 2014 38
8. Addikció Kóros szenvedély Formái: Pszichoaktív szerek drogfüggés, alkoholizmus, nikotinfüggőség. Viselkedési addikciók szerencsejáték (gambling), számítógép / internet / televízió, szex- és szerelmi függőség, kapcsolati függőség, evési zavarok, kényszerbetegségek. Pszichoaktív drogokkal való visszaélés Definíció A drog kémiai szer, amely bevételét követően megszűnnek a kellemetlen érzések, állapotok, illetve a fogyasztó egyfajta kellemes, kívánt állapotba kerül. A központi idegrendszerre hatva hangulati, gondolkodásbeli, érzékelési változásokat okoz és hatása potenciálisan káros a szervezet testi-lelki folyamataira. Gyakoriság Drogfüggő: 30-50 000 Rendszeres fogyasztó: 100 000 Kipróbáló: 500 000 Hétvégén 100-150 000 fő használ kábítószert Elmúlt két évben kiemelkedő a marihuánát naponta ill. alkalomszerűen fogyasztók száma. Nőtt az amfetamint és a nyugtató típusú szereket naponta használók köre. Heroint, egyéb ópiátokat használók száma nem mutat jelentős változást. Etiológia Dependens mintázat hátterében minden esetben egyéni pszichodinamika, pszichopatológiai okok húzódnak meg. Serdülőkor: kritikus életszakasz, jelentős változásokkal, krízisekkel. Ezek gyakran hangulati labilitást és intenzívebb befelé fordulást, önmegfigyelést eredményeznek. Pathogenezis Az élménykeresés dimenzió valamennyi drog esetében szerepet játszhat a drogkarrierben. Az élményfeldolgozás sajátos színezete, az agyi jutalmazórendszer sajátos működése is. A kortársnyomás döntő, első droghasználat kizárólagosan társas környezetben történik. Konfliktushelyzetre adott megoldási reakció a drog a megküzdés eszköze (szituatív). Háttére: hibás öngyógyítási kísérletet jelezhet. Handout 2014 39
A drogfogyasztás kialakulása I. Addikciós elmélet A drog indít el egy sor fizikokémiai, pszichológiai és szociokultúrális változást, amely kényszeres drogfogyasztáshoz, a drogfogyasztással összefüggő legkülönbözőbb ártalmak kialakulásához, esetleg közvetett (HIV-virusfertőzés) vagy közvetlen (túladagolás) halálhoz vezethet. II. Bio-pszichoszociális fejlődés-elmélet A droggal való találkozás nem véletlen, prediktorok rendszere segíti a sorsdöntő pillanat bekövetkezését. Nem a toxikus ágens, hanem a fogyasztására irányuló impulzus tesz minket szenvedélybeteggé. (Radó, 1981). Handout 2014 40
A drogfogyasztást a prediktív és protektív tényezők kölcsönhatásának eredője alakítja ki. A veszélyeztető prediktív tényezők túlsúlya, hatásuk közömbösítésének az elmaradása előrevetíti, valószínűsíti a drogfogyasztást. Prediktív tényezők: Kiegyensúlyozatlan család; Nagyszülők vándorlása, emigrációja(stanton, Todd,1982); Szülők házassága konfliktusokkal teli, gyermek titkos küldetése összetartani családját (Stierlin); Anya terhessége alatti pszichoaktív szert használ (dohányzik, alkoholizál, legális, pl. nyugtató, altató vagy illegális szert /pl. marihuana, heroin, kokain stb./ használ, újszülött elvonási tünetekkel születhet). Ezek következtében alakul ki a neurobiológiai sérülékenység. A potenciális drogfogyasztó nehéz gyermekként a család fekete bárányává válik (bűnbak szerepe eltereli a figyelmet a házasság problémáiról). A gyermekkort valamelyik családtag halálával összefüggő feldolgozatlan gyász hatja át (halottal való azonosulás tudattalan vágya ismerhető fel a súlyos szuicid kísérlettel felérő drogfogyasztási szokások mögött). Az instabil családi környezetben felerősödik a kortárscsoport jelentősége (otthonról menekülő gyermek kivűlről vezérelt: az aktuális csoporthatásokra rendkívül érzékeny). Első próbálkozásnál döntő, később befolyása csökken a drogkarrier további állomásain, az addikció kialakulására már nem hat. Drogkarrier Lezárulhat a bázisdrog megtalálása előtt a legtöbb esetben; Folytatódik, és megfelelő biológiai vulnerabilitás esetén addikció (függőség, tolerancia, szenzitizáció) alakul ki; Nem minden veszélyeztetett prediktorok egész sorát mutató gyermekből válik drogfogyasztó; Ők a rugalmas gyermekek, többségük lány, protektív tényezők egész tárházával rendelkeznek (Werner, 1986); Protektív tényezők: a gyermek pozitív, rugalmas beállítódása, pozitív önértékelése és énképe, támogató családi kapcsolatok, külső érzelmi támaszt nyújtó kapcsolatok. Drogkarrier szakaszainak modellezése 1. Ismerkedés a drogokkal (kevesebb mint 10 alkalom) 2. Az élmény újbóli keresése (1x hetente) 3. A függőség kialakulása (legalább1x naponta) 4. Szenvedélybeteg, sikertelen leállási kísérletek Handout 2014 41
Klinikai tünetek Szerspecifikus tünetek: pszichés, testi és magatartásbeli változás, gyanút keltő tárgyak. A viselkedés megnyilvánulási formái: Externalizált: életvezetési problémák, normasértő vagy agresszív erőszakos kitörések; Internalizált: szorongás, visszahúzódás, alacsony önértékelés, depressziós tünetegyüttes. Szerhasználat zavarai: Abúzus A szer használatának maladaptív módja, visszatérő, hátrányos következményekkel. Dependencia Kognitív, viselkedési és élettani tünetcsoport jelzi, az egyén a szerrel kapcsolatos jelentős problémák ellenére folytatja használatát. Ismétlődő bevitel toleranciához, megvonási tünetekhez, kompulzív szerhasználathoz vezet.) Szer okozta zavarok: intoxikáció, szermegvonás, szer kiváltotta pl. delírium Diagnózis Részletes anamnézis felvétel Drogfogyasztás motívumai, természete Egészségügyi kockázat, ártalmak kialakulása Aktuális fizikai, pszichés, szociális és jogi status Addikció vízválasztó, ha nincs kényszeres droghasználat, a kezelés preventív Handout 2014 42
Pszichoaktívanyag-használat maladaptív formája: (min. 3 tényező 12 hónapos időtartamban) Tolerancia; Megvonás; Az eltervezettnél nagyobb mennyiségű anyag használata vagy hosszabb idejű használat; Állandó vágy vagy eredménytelen próbálkozások az anyaghasználat abbahagyására vagy kontrollálására; Az egyén jelentős időt tölt el az anyag megszerzéséhez szükséges tevékenységekkel, ill. az anyag használatával (pl. láncdohányos), ill. a hatásból történő felépüléssel; Fontos szociális, foglalkozásbeli vagy rekreációs tevékenységek feladása vagy csökkentése az anyaghasználat miatt; Az anyaghasználat annak ellenére folytatódik, hogy az egyén tudja, hogy állandó fizikai vagy pszichológiai problémái vannak az anyag miatt. A BNO-10 által megkülönböztetett, függőséget okozó pszichoaktív szerek: Alkohol Opiátok Cannabis és származékai Nyugtatók és altatók Kokain Egyéb stimulánsok (beleértve a koffeint) Hallucinogének Dohányzás Illékony oldószerek Többféle drog és egyéb pszichoaktív anyagok (...használata által okozott mentális- és viselkedészavarok) Komorbiditások Depresszió Szorongás Hiperaktív, figyelemdeficites szindrómák A szerek maguk is hajlamosítanak mentális zavarok kialakulására illetve súlyosbítják azokat Differenciáldiagnosztika Pontos állapotfelmérés, élettörténet, korábbi testi és lelki betegségek. Szerhasználati szokások, szociális és családi körülmények, anyagi helyzet, tevékenységei. Elsődleges pszichopatológiai problémák (pszichózis, depresszió, pánikbetegség, személyiségzavar) kezelésére szedett szerek esetén az absztinencia nem szünteti meg a problémát. Handout 2014 43
Kezelés A WHO a megelőzés 4 szintjét különbözteti meg: 1. Primordiális: társadalmi, gazdasági helyzet, szociokulturális szokásrendszer, viselkedési minta; 2. Primer: egészségnevelés, egészségfejlesztés (iskolai szinten); 3. Másodlagos: korai diagnózis, kezelés, szűrővizsgálat; 4. Harmadlagos: pszichiátriai rehabilitáció. Könnyebb ellenállni a szerfogyasztásnak, mint a megkezdett használattal felhagyni! Prognózis Állandóan fennáll a visszaesés veszélye, így a terápián átesett beteg szigorú ellenőrzésre szorul, függetlenül attól, hogy ambulánsan vagy intézetben történt a kezelése. Szerhasználat kórjóslatát a prediktív és protektív ténye zők (önbizalom, egészségtudatosság, jövőkép, szociális készségek, társas támogatás, lelki edzettség ) kölcsönhatásának eredője alakítja ki. Játék = nyereség céljából megvalósuló játék Szerencsejáték Gambling Szerencsejáték = a játék kimenetele a véletlenen alapul, nem előrelátható vagy befolyásolható Felelősségteljes játék Kóros játék Kóros szerencsejáték kialakulása 0 játék hiánya 1 helyzetfüggő, nem patológiás játék 2 a patológiás játék kialakulásának jelei 3 problémás játék 4 patológiás játék kezelést igényel. Handout 2014 44
Pszichiátriai kezelés alapformái 1. Pszichoterápiák 2. Pszichofarmakológia: Antipszichotikumok Antidepresszánsok Anxiolitikumok és nyugtató-hipnotikumok Timostabilizánsok Neurotrofikus hatású készítmények Specifikus ADHD gyógyzserek Handout 2014 45
Ajánlott könyvészet: 1. Handout. 2. Vetró Ágnes (2008) Gyermek- és ifjúságpszichiátria. 3. Tringer László A pszichiátria tankönyve (Gyermekpszichiátria). 4. BNO (1998) ICD 10 (Clasification of Mental and Behavioral Disorders). 5. DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). 6. Iftene Felicia (1999): Psihiatria copilului şi adolescentului, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca. 7. Iftene Felicia (2003): Relaţia părinte copil-educator din perspectivă psihiatrică şi psiho-socială, Ed.Medicală universitară Cluj-Napoca. 8. Dobrescu Iuliana (2010): Manual de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Editura InfoMedica, Bucuresti. 9. Lupu Viorel (2012): Introducere în hipnoterapia şi în psihoterapia cognitivcomportamentală a copilului şi a adolescentului, Ed.ASCR, Cluj-Napoca. Handout 2014 46