38. eset 1. kép: adenoma microfoll. (hist). Bal lebeny harántmetszet. Kissé echoszegényebb növedéket tartalmazó cisztikus göb. 38. eset 2. kép: adenoma microfoll. (hist). Bal lebeny harántmetszet, inzert color Doppler. Részleges tokjel, az intranodularis keringés fokozott.
39. eset 1. kép: adenoma microfoll. (hist). Bal lebeny harántmetszet. 10 ml cisztatartalom leszívása után mérsékelten echoszegény, inhomogén, többszörös körülírt területeket tartalmazó göb maradt vissza. 39. eset 2. kép: adenoma microfoll. (hist). Bal lebeny harántmetszet, color Doppler. Az intranodularis keringés fokozott. A szolid rész citológiai vizsgálata nem utalt rosszindulatúságra. A panaszt okozó elváltozás miatt mûtét történt, ami adenomát mutatott. Ennek ismeretében érdemes még egyszer átnézni a képeket, az elváltozás a szövettan alapján tokba zárt, még ha az UH-képek ezt nem is igazolják egyértelmûen.
40. eset 1. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet. Echoszegény-echogazdag részeket, cisztikus területeket tartalmazó göb. Egyértelmûem jóindulatú elváltozásra jellemzõ kép. 40. eset 2. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Keringés nincs a göbben.
41. eset 1. kép: adenoma microfoll. (hist.) Jobb lebeny harántmetszet. Mérsékelten echoszegény göb. Tokjel a gray scale módban nem igazolható. 41. eset 2. kép: adenoma microfoll. (hist.) Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Perinodularis keringés nincs, intranodularis viszont igen. Ez a kombináció nem jellemzõ adenomára, ennek ellenére a szövettani vizsgálat ezt igazolta.
42. eset 1. kép: adenoma microfoll. (hist.) Bal lebeny harántmetszet. A lebeny nagy részét elfoglaló göb medialis, trachea közeli részén szabálytalan, a göb határait is elmosó terület. 42. eset 2. kép: adenoma microfoll. (hist.) Bal lebeny harántmetszet jelerõsítés után. A jelerõsítés után láthatóvá válik az elõzõ képen echoszegénynek-echomentesnek mutatkozó rész. A szövettan ennek megfelelõen a microfollicularis adenomán belül necrosist igazolt.
43. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. A lebeny ventromediális részén látható echoszegény, elmosódott határú göbben microcalcificatio látható. 43. eset 2. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Keringés nincs a göbben.
44. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. A cisztikus göbön belül echonormál szerkezetû növedéket látunk. (Gray scale móddal gyakorlatilag minden cisztikus göbben echonormál a növedék.) 44. eset 2. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. A szolid részben fokozott a keringés.
45. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény göbön belül több apró, pontszerû microcalcificatio mellett nagyobb echogazdag gócok is megfigyelhetõk. 45. eset 2. kép: papilláris ca. Jobb lebeny hosszmetszet. A nyilakkal jelzett helyen az egyik echogazdag góc mögötti hangárnyékolás igazolja, hogy durva meszesedés is van a göbön belül.
46. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény göbön belül több apró, pontszerû microcalcificatio. Igen jellegzetes a göb mediális (képen jobb oldalán) észlelhetõ elmosódott határ. 46. eset 2. kép: papilláris ca. Jobb lebeny hosszmetszet. A göb felsõ és alsó részén (a képen bal és jobb oldalán) egy-egy durva meszesedés hangárnyékolással.
47. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény, inhomogén göb. Jellegzetes, hogy nem éles a göb harára. Számos apró, fényes pont - azaz microcalcificatio is jól megfigyelhetõ, az amorf nagyobb echogazdag gócok mellett. 47. eset 2. kép: papilláris ca. Jobb lebeny hosszmetszet, Power Doppler-mód. Tancélos példa a III. típusú keringésre: szabálytalanul s kifejezett mértékben fokozott az intranodularis keringés.
48. eset 1. kép: papilláris ca. Bal lebeny harántmetszet. Echoszegény elmosódott határú göb, egy jellegtelen echogazdag góccal. 48. eset 2. kép: papilláris ca. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. Jelzett a keringés, de nem típusos.
49. eset 1. kép: papilláris ca. de Quervain-thyreoiditises betegben. Bal lebeny hosszmetszet. Ez a nagy echoszegény terület az echogazdag gócok miatt gyanús arra, hogy göb lehet. A citológiai vizsgálat igazolta ebben a lézióban a papilláris rákot. 49. eset 2. kép: papilláris ca. de Quervain-thyreoiditises betegben. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. Keringés nincs. Itt is megfigyelhetõk a de Quervain-thyreoiditisben szokatlan echogazdag területek.
50. eset 1. kép: papilláris microca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Bal lebeny harántmetszet. A lebeny egésze thyreoiditisre jellemzõen mérsékelten echoszegény. Dorzálisan egy echoszegényebb góc figyelhetõ meg. 50. eset 2. kép: papilláris microca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet Power Doppler-mód. Itt egyértelmûbb a körülírt szerkezeti eltérés. A szövettani vizsgálattal 7 mm-nek bizonyult papilláris microcarcinoma preoperatív citológiai felismerése Dr. Járay Balázs (SOTE) érdeme.
51. eset 1. kép: multifokális papilláris ca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény alapállományban több, inkább csak sejthetõ echoszegényebb körülírt terület közül a kp. dorzálisan elhelyezkedõ a két durva meszes gócnak köszönhetõen jobban látható. 51. eset 2. kép: multifokális papilláris ca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. A göb méretéhez képest fokozottnak számít az itt látott belsõ keringés. Jelzett a tok pozitivitása is.
51. eset 3. kép: multifokális papilláris ca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Bal lebeny harántmetszet. Az elsõ képhez hasonlóan több (három) echoszegényebb körülírt terület sejthetõ. Megjegyzendõ, hogy hasonló képet egyáltalán nem ritkán látunk a Hashimoto-thyreoiditisben. A körülírt gócok citológiai vizsgálata az egyetlen esélyünk a ritka, coincidentális papilláris rákos esetek felismerésében. 51. eset 4. kép: multifokális papilláris ca. Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. A keringés nem jellegzetes. A szövettani vizsgálat a pajzsmirigy mindkét lebenyében számos papilláris rákos gócot azonosított a Hashimoto-thyreoiditis mellett.
52. eset 1. kép: papilláris ca. follikuláris variáns. Jobb lebeny kp.-felsõ harmad harántmetszet. A lebeny ventrális felszínén echoszegény inhomogén terimét látunk. Ebben a vetületben akár a pajzsmirigy ventrális felszíne elõtti izomrost is lehetne. 52. eset 2. kép: papilláris ca. follikuláris variáns. Jobb lebeny felsõ kp.-felsõ harmad, hosszmetszet, Power Doppler-mód. Itt egyértelmû, hogy nem izomrostról, hanem göbrõl van szó, a jelzett helyen? ugyanis a képlettõl ventrálisan is látható normál pajzsmirigyrészlet, tehát a pajzsmirigyen belül van a göb. A göb és a normál állomány között egy vastag érárnyék. (Tokban futó ér nem lehet ilyen vastag.) A göbön belül fokozott a keringés.
52. eset 3. kép: papilláris ca. follikuláris variáns. Jobb lebeny alsó harmad harántmetszet. Elmosódott határú, echonormál, de echoszegény területekkel tarkított, mircocalcificatiokat tartalmazó göb. 52. eset 4. kép: papilláris ca. follikuláris variáns. Jobb lebeny alsó harmad harántmetszet, Power Doppler-mód. Kifejezetten fokozott intranodularis keringés a göb centrális részén
53. eset 1. kép: follicularis ca. Bal lebeny harántmetszet. Mérsékelten echoszegény, kissé egyenetlen, szabálytalan felszínû, de élesen határolt göb. 53. eset 2. kép: follicularis ca. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. A jól körülhatárolt göbben kissé fokozott a keringés. A perinodularis keringés nem egyértelmû, de valószínûsíthetõ. (Hisztológia teljesen tokba zárt tumort mutatott, érbetöréssel.)
54. eset 1. kép: follicularis ca. Jobb lebeny harántmetszet. A göb kontúrja dorzál felé??? megszakad. Ez a tumor környezetbe terjedésének a jele. A szövettani vizsgálat rosszul differenciált, a pajzsmirigy tokját is áttörõ rákot igazolt. 54. eset 2. kép: follicularis ca. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler. Sem peri-, sem intranodularis keringés nincs az echoszegény inhomogén göbben.
55. eset 1. kép: follicularis ca. Hürthle-sejtes variáns. Bal lebeny harántmetszet. Echoszegény, inhomogén göb. Sejthetõ a gray scale módban is, hogy tokkal övezett az elváltozás. A göbtõl dorzomediális mutatkozó echoszegény 5-6 mm-s sáv????gyanús parenchymába terjedõ daganatra. 55. eset 2. kép: follicularis ca. Hürthle-sejtes variáns. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. Perinoduláris keringés. A göb tokot áttérõ rosszul differenciált ráknak bizonyult.
56. eset 1. kép: Hürthle-sejtes ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény, inhomogén göb a lebeny isthmicus részén. 56. eset 2. kép: Hürthle-sejtes ca. Jobb lebeny hosszmetszet, Power Doppler. Többszörös érárnyékok a göbön belül. Ilyen keringést jóindulatú elváltozásban nagyon ritkán látni.
57. eset 1. kép: inzuláris ca. Jobb harántmetszet, inzert Power Doppler. Echoszegény, inhomogén, elmosódott határú göb. Inzerten szabálytalan tok körüli perinodularis keringés. 57. eset 2. kép: inzuláris ca. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. A nem jól körülhatárolt göbben microcalcificatio. Hisztológia részlegesen tokkal övezett rákot igazolt. Az inzuláris ca. nem egyértelmûen önálló entitás, sokan rosszul differenciált follikuláris rák variánsának tartják.
58. eset 1. kép: medulláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény göb, számos kisebb-nagyobb echogazdag gócok halmaza, melyek amyloidnak felelnek meg. 58. eset 2. kép: medulláris ca. Jobb lebeny hosszmetszet, inzert Power Doppler. Az inzerten jelzett keringés.
59. eset 1. kép: medulláris ca. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény göb, három, a microcalcificatio méreténél nagyobb echogazdag góccal. (A diagnózis ismeretében valószínû amyloidnak felelnek meg.) A göb határai elmosódottak. 59. eset 2. kép: medulláris ca. Jobb lebeny hosszmetszet. Echoszegény göbön belül amyloid-depositumok.
59. eset 3. kép: medulláris ca. nyirokcsomó áttéte. Nyak jobb oldalának UHvizsgálata. A nagyobb, ventrálisan elhelyezkedõ echoszegény képlet mögött két érárnyék. 59. eset 4. kép: medulláris ca. nyirokcsomó áttéte. Nyak jobb oldalának UHvizsgálata, Power-Doppler-mód. Az áttétben nincs keringés, Dopplerrel egyértelmû, hogy két érképletet látunk a metastasistól dorzálisan.
60. eset 1. kép: medulláris ca. Bal lebeny harántmetszet. Echoszegény göb, benne számos kisebb-nagyobb echogazdag góc, melyek amyloidnak felelnek meg. 60. eset 2. kép: medulláris ca. Bal lebeny hosszmetszet, inzert Power Doppler. Az inzerten látható, hogy avascularis a göb. A nyilakkal határolt a képen ventro-dorzalisan végigfutó hangárnyékolás a subcutisban és nem a göbben lévõ meszesedés jele.
61. eset 1. kép: medulláris ca. Bal lebeny harántmetszet. A lebeny gyakorlatilag egészét elfoglaló, a látóteret meghaladó méretû mérsékelten echoszegény terime. Ennek az ultrahang-képnek nincs semmi olyan jellegzetessége, ami carcinomára specifikus lenne. 61. eset 2. kép: medulláris ca. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. A göb centrumában, a fenti képen kifejezetten echoszegénynek mutatkozó képlet a tumoron belüli nagy érnek felel meg.
62. eset 1. kép: anaplasticus ca. Jobb lebeny harántmetszet. A lebeny nagy részét echoszegény, amorph echonormál gócokat tartalmazó göb tölti ki. Utóbbi területek necrosis jeleként értékelhetõk. 62. eset 2. kép: anaplasticus ca. Jobb lebeny harántmetszet. A bal oldalon hatalmas tumor az itt bemutatott jobb lebeny egy részét még megkímélte. (Szokatlan, hogy anaplasticus ráknál egyáltalán látunk még ép állományt.)
63. eset 1. kép: anaplasticus ca. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. A lebeny egészét mérsékelten echoszegény, inhomgén göb tölti ki. Keringés nincs a göbben. 63. eset 2. kép: anaplasticus ca. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Echoszegény, szabálytalan echonormál gócokat (necrosis) tartalmazó göb. Az arteria carotist? a daganat több cm-rel dorzál felé nyomta el. Az inzerten látható, hogy keringés nincs az elváltozásban.
64. eset 1. kép: Hashimoto talaján kialakult MALT-lymphoma. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Az echoszegény, látótérbe bele nem férõ tumor mellett a jelzett részen? echonormál, a thyreoiditis ill. a lymphoma által épen hagyott állomány. Keringés nincs. 64. eset 2. kép: Hashimoto talaján kialakult MALT-lymphoma. Jobb lebeny hosszmetszet. Echoszegény, elmosódott határú részek és echonormál területek keveredése. (Képen nem lehet visszaadni az igen kemény tapintatú, kifejezetten megnagyobbodott pajzsmirigy érzetét, látványát.)
65. eset 1. kép: pajzsmirigyre terjedõ tüdõ laphámrák. Jobb lebeny harántmetszet. A rákos burjánzás a pajzsmirigy nagy részét destruálja. A tumortól ventrálisan keskeny sávban? látható a megmaradt ép, echonormál pajzsmirigy-állomány. 65. eset 2. kép: pajzsmirigyre terjedõ tüdõ laphámrák. Jobb lebeny hosszmetszet. A kép egésze a tumor. A képen szigetszerûen látható a tumor által még nem infiltrált, ép pajzsmirigy állomány.
66. eset 1. kép: microcelluláris tüdõca. pajzsmirigy-metastasisa. Jobb lebeny harántmetszet. A lebenytõl ventrálisan nyirokcsomó-, a pajzsmirigy dorzális részén pajzsmirigy-áttét igazolódott az echoszegény képletek citológiai vizsgálatával. 66. eset 2. kép: microcelluláris tüdõca. pajzsmirigy-metastasisa. Jobb lebeny harántmetszet, Power-Doppler-mód. Keringés nincs a göbben.
Összehasonlító ábrák Néhány példa kapcsán igyekszem az egyes differenciáldiagnosztikai problémákat és azok feloldását bemutatni a következõ oldalakon. Két-két esetet mutatok be tükrös oldalakon. Az elsõ (66. és 67. eset) az autoimmun betegségek ultrahangos kórjóslatának lehetõségeit mutatja be. A további négy összehasonlító példa (68-69., 70-71., 72-73. és 74-75. esetpárok) papilláris carcinoma és benignus göbös golyva esetén mutatja be, hogy hasonló képet mutató elváltozások esetén milyen szonográfiai jellegzetességek azok, amik mégis segíthet a differenciáldiagnosztikában. A korábban bemutatott esetek között is elõfordult már ilyen összehasonlító ábra vagy éppen ugyanazon betegbõl származó 4 kép. Az alábbiak esetében célszerû a két szemközti lapokon szereplõ 4 képet együtt is áttekinteni: 3. eset érképlet differenciáldiagnosztikája gray scale és color módszerrel. 4-7. eset Hashimoto-thyreoiditis különféle megjelenési módjai. 16-17. eset kezelt Basedow-kóros beteg keringésvizsgálatának és a prognosztikának az összefüggése. 19. eset Hashimoto-thyreoiditis és göb. 26-29. eset különféle ultrahang-szerkezetet mutató göbök. 51. eset multifokális papilláris rák 52. eset papilláris ca. folliculáris variáns. 59. eset medulláris rák nyaki nyirokcsomó áttéttel. Zárszóként itt is hangsúlyozom: az ultrahang-vizsgálat nagyon fontos segítségünk, de a jó- és rosszindulatú pajzsmirigybetegségek elkülönítésére önmagában nem alkalmas. Paradigmatikus változást hozott, hozhat az ultrahang-vizsgálat a pajzsmirigybetegségek kivizsgálásában. Ha arra használjuk, amire való.
67. eset 1. kép: Basedow-kór, euthyreoid állapot. Jobb lebeny harántmetszet. Mérsékelten echoszegény lebeny. A beteg fél évvel korábban hagyta abba a Metothyrin szedését. 67. eset 2. kép: Basedow-kór, euthyreoid állapot. Jobb lebeny hosszmetszet, color Doppler. A lebeny keringése csökkent. A beteg fél évvel késõbb gyógyszer nélkül euthyreoid volt.
68. eset 1. kép: Basedow-kór, euthyreoid állapot. Jobb lebeny harántmetszet. Echonormál alapállományban kb. 10%-ban echoszegény területek. A beteg ekkor euthyreoid volt fél évvel a Metothyrin leállítása után 68. eset 2. kép: Basedow-kór, euthyreoid állapot. Bal lebeny harántmetszet Power Doppler-mód. Mérsékelten fokozott keringés mutatkozik. A betegnél három hónap múlva kiújult a túlmûködése. Érdemes összevetni a bal oldalon látott beteg esetével ezt a képet.
69. eset 1. kép: papilláris ca. Jobb lebeny harántmetszet Echoszegény, elmosódott határú göb, benne pontszerû microcalcificatiot sejtetõ echogazdag képletek. 69. eset 2. kép: papilláris ca. Isthmus harántmetszet Power Doppler-mód. A keringés nem jellegzetes, de ezen a nagyított képen egyértelmû, hogy microcalcificatio is van a göbben.
70. eset 1. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet. Echoszegény inhomogén göb. Vö. a határait az elõzõ oldalon látottakkal. 70. eset 2. kép: kolloid struma. Bal lebeny hosszmetszet Power Doppler-mód. Keringés a göbkezdeményen belül nincs. Két, microcalcificationak megfelelõ méretû echogazdag góc.
71. eset 1. kép: papilláris ca. Isthmus harántmetszet. A cisztikus göbön belül echonormál szerkezetû növedéket látunk, a csúcsán egy-egy microcalcificationak megfelelõ, fényes, echogazdag pontszerû képlettel. 71. eset 2. kép: papilláris ca. Isthmus harántmetszet, Power Doppler-mód. A szolid részben fokozott a keringés, míg perinodularisan nincs vascularizáció.
72. eset 1. kép: struma nodosa cystica (hist.). Bal lebeny harántmetszet. Vegyes echoszerkezetû göb. Gray scale módban is valószínûsíthetõ a tok. 72. eset 2. kép: struma nodosa cystica (hist.). Bal lebeny harántmetszet Power Doppler-mód. A szolid rész mellett perinodulariusan is fokozott a keringés tokjel egyértelmû Color-módban.
73. eset 1. kép: papilláris ca. Bal lebeny harántmetszet, inzert Color-Doppler. Kicsiny, mérsékelten echoszegény körülírt terület a lebeny ventrális részén. Ventrál felé nem teljesen egyértelmû a göb határa. Az inzerten látható, hogy nincs keringés a göbben. 73. eset 2. kép: papilláris ca. Bal lebeny harántmetszet. Jellegtelen kis szerkezeti eltérés.
74. eset 1. kép: kolloid struma. Jobb lebeny harántmetszet. Echoszegény göbkezdemény dorzálisan. Vö. az elõzõ oldali malignus eset képével. 74. eset 2. kép: kolloid struma. Jobb lebeny hosszmetszet. Az echoszegény lézióban egy meszes góc. Sokkal jobban körülhatárolt, mint a túloldali eseten látott malignus elváltozás.
75. eset 1. kép: papilláris microca. Bal lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Minimálisan echoszegényebb lézió dorzálisan. Inzerten jelzett a keringés a göbön belül. 75. eset 2. kép: papilláris microca. Bal lebeny hosszmetszet. Vö. a göb körülhatároltságát a következõ oldalon mutatott jóindulatú elváltozáséval.
76. eset 1. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet. Jól körülhatárolt echoszegény, inhomogén körülírt terület. Vö. az elõzõ oldali malignus eset képével. 76. eset 2. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, power Doppler. Az echoszegény göbkezdemény körül perinodularis keringés. Sokkal jobban körülhatárolt, mint a túloldali eseten látott malignus elváltozás.