Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Onkológia program. Melanoma malignum progressziójának követése tumormarkerekkel

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Onkológia program Melanoma malignum progressziójának követése tumormarkerekkel Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei dr. Bánfalvi Teodóra Témavezető: Prof. Dr. Tímár József Programvezető: Prof. Dr. Jeney András Budapest, 2003

2 I. Bevezetés 1. Melanoma malignum A melanoma malignum a neuroektodermalis eredetű melanocitákból kiinduló legrosszabb indulatú bőrdaganat. Előfordulási gyakorisága az utóbbi 50 évben megtízszereződött. Prognózisa korai stádiumban, megfelelő biztonsági zónával eltávolítva, rendkívül kedvező. A betegség kezelésének egyik kihívása a daganat korai észlelése. A későn diagnosztizált betegek 5 éves túlélése azonban 50%-ra csökkenhet. A disszeminált melanoma terápiásan jelenleg hatásosan nem befolyásolható. A túlélés meghosszabbítását minden stádiumban a korai felismerés segítené elő. Megfelelően érzékeny, specifikus, olcsó, könnyen kivitelezhető és reprodukálható tumormarkerek alkalmazása nagy segítséget nyújthatna a pontosabb prognózis meghatározásában, elősegítené a metasztázis korai kiszűrését, lehetővé tenné a mielőbbi szisztémás kezelést, a terápia monitorozását és a betegek jobb követését. Azonban mindezidáig a keringő tumormarkerek alkalmazása melanoma malignumban nehézkes, az értékelés sokszor bizonytalan, a vizsgálatok a klinikai onkológiai, bőrgyógyászati gyakorlatba nem épültek be. A tanulmány ezen a téren próbált eredményeket elérni. 2. A tumormarkerek általános jellemzői Tumormarkernek nevezünk minden olyan molekulát, amelynek megjelenése vagy koncentrációjának megváltozása a szervezetben daganat kialakulását, progresszióját jelzi. A tumormarkerek képződhetnek a daganatos sejtekben, ekkor tumor-derived markerekről beszélünk. Kialakulhatnak azonban nem rosszindulatú, a tumor elleni immunitásban részt vevő sejtekben, amikor is tumor associated markerekről van szó. A kimutatás helye szerint megkülönböztetünk celluláris markereket, melyeket a daganatszövetből azonosítunk, és keringő vagy extracelluláris markereket, melyeket testnedvekből izolálunk. Jellemzőik, melyektől a klinikai érték függ: Szenzitivitás, specificitás, pozitív prediktív érték, negatív prediktív érték, cut off érték, vagyis koncentrációs küszöbérték. A primer melanoma szűrésére a tumormarkerek szükségtelennek tűnnek. Melanoma esetében potenciális szerepük a prognózis felállításában, a betegkövetésben és a terápia monitorozásban lehet.

3 3. Melanóma malignum keringő tumormarkereinek áttekintése 3.1. Melanomához asszociált antigének: a. Melanoma inhibitory activity (MIA) b. Lipidhez kötött sziálsav, (gangliozid, LKSZ) c. Neuronspecifikus enoláz (NSE) d. Tumor asszociálta antigén (TA-90 immunkomplex) e. S-100B protein: Az S-100 protein 21000 Dalton molekulasúlyú, savas, Ca-kötő kapacitással rendelkező, dimér, kezdetben neurospecifikusnak tartott fehérje, melyet 1965-ben Moore marhaagyból izolált. Gaynor 1980-ban mutatta ki az S-100 protein jelenlétét humán melanoma sejtvonalakban. Napjainkban az S-100 proteint immunhisztokémiai vizsgálatok során széles körben alkalmazzák a melanoma diagnosztizálására és más malignus tumoroktól való megkülönböztetésül. A családot kódoló génszakaszt 1995-ben izolálták az 1q21 kromoszóma régióban. Az S-100 protein család 19 tagja ismert, funkciójuk azonban ma sem teljesen tisztázott. A szérum S-100B meghatározás korábban rádioimmunesszével, ma már lumineszcens immunesszével (LIA-mat Sangtec 100) történik, mely a beta alegységet detektálja, azaz mind az αβ mind a ββ dimért észleli. 3.2. A melanin szintézis enzimjei és metabolitjai. a. Tirozináz b. Alfa-melanocita stimuláló hormon (alfa-msh) c. 6-hidroxi-5-methoxiindol-2-karbolsav (6H5M12C) d. 5-S-ciszteinildopa (5-S-CD). Az 5-S-ciszteinildopa a melanocitákban és melanoma sejtekben zajló, tirozinból kiinduló melanin szintézis köztiterméke. Szérumból és vizeletből egyaránt kimutatható. A szérum koncentráció mérése magas nyomású folyadékkromatográfiával történik. Immunhisztokémiai meghatározásra is lehetőség nyílott 1993-tól a Liu által kifejlesztett murin monoklonális antitestekkel. 3.3. Citokinek (interleukinok) 3.4. Metalloproteinázok (MMP) 3.5. Adhéziós molekulák: Intracelluláris adhéziós molekula (ICAM-1), vasculáris sejt adhéziós molekula (VCAM-1), 3.6. Szérum réz, cink és ceruloplasmin 3.7. Laktátdehidrogenáz (LDH): A laktátdehidrogenáz a tejsavas erjedés befejező lépését (melynek során a tejsavból nikotinsavamin-adenin-dinukleotid jelenlétében piröszőlősav és redukált NAD képződik) katalizálja mindkét irányban. A számos elemzés elsősorban disszeminált melanomában észlelt emelkedett LDH értékeket. A magasabb szérum LDH szint tükrözheti a tumortömeget, a betegség aktivitását, és prognosztikus faktorként szolgálhat. 4. Tumorszöveti immmunhisztokémiai markerek (S-100B protein, AMF receptor). Az S-100 proteint Gaynor 1980-ban mutatta ki humán melanoma sejtvonalakból (M12, M14, M15, M19, M29) komplement fixációs teszttel. 1982-ben Nakajima immunhisztokémiai módszerrel határozta meg melanomában és pigmentált nevusokban. Ezt követően kimutatta, hogy az S-100 protein nem specifikus az idegszövetre és tumoraira, hanem számos más tumor így carcinoidok, chordoma, chondrosarcoma, nyálmirigy pleiomorf adenoma, emlőrák ugyancsak pozitív eredményt adhat. Napjainkban az immunhisztokémiai módszert széles körben használják nemcsak a melanoma diagnózisában, hanem differenciáldiagnosztikai célra is. A primér melanoma S-100B protein expressziójának és a szérum S-100B szintjének viszonyát eddig még nem vizsgálták. AMF (autocrin motilitási faktor, foszfohexózizomeráz, gp78). A legjobban ismert autokrín motilitási faktor napjainkban az AMF/NLK/PHI, egy 55 kd glikoprotein, amelyet rágcsáló melanomából izoláltak 1986-ban, egy kemokin receptor család tagjaként. A tumorsejt motilitása a tumor progressziójának meghatározó lépése, melyet parakrín és autokrín motilitási kémiai jelek szabályoznak. Az AMF/AMFR rendszert számos kísérleti modellben és néhány humán tumorban (epehólyag-, gastrointestinális-, nyelőcsődaganat) is vizsgálták, melanómában azonban még nem. A melanoma metasztatikus potenciálja összefüggésben van a primér tumor nagyságával (Breslow szerinti vastagság milliméterben, vertikális vagy radiális növekedési fázis). II. Célkitűzések 1. S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa szérum koncentrációk vizsgálata nagyszámú beteganyagon, valamennyi stádiumban. 2. A laktátdehidrogenáz szérum szintjének elemzése S-100B proteinhez és 5-S-Ciszteinildopához viszonyítva. 3. Szöveti S-100B expresszió és szérum S-100B protein koncentráció összehasonlító értékelése melanoma malignumban. 4. Autokrín motilitási faktor receptor (AMFR) expresszió analízise primér melanomában. III. Anyag és módszer 1. Szérum S-100B protein meghatározás: Az S-100B protein méréseket az Országos Onkológia Intézet központi laboratóriumában működő tumormarker laboratórium végezte monoklonális lumineszcens immunesszével. A LIA-mat Sangtec-100 esszé megkülönbözteti az alfa és beta alegységet, az utóbbi mérésére alkalmas. Szolid fázisként monoklonális antitesttel (SMST 12, SMSK 25 és SMSK 28) fedett polisztiren csövek szolgálnak. Az első inkubáció alatt a beteg szérumában lévő S-100B reagál az antitesttel. A kötetlen anyagot egy mosási lépés kapcsán eltávolítják. A második inkubáció során a hozzáadott jelzett antitest reagál az immobilizált S-100B proteinnel. A cső falához

4 megkötött jelzett antitest-s-100b protein komplexet fényreakcióval értékelik. A fényintenzitás arányos a mintában lévő S-100B protein mennyiségével. A normálérték az irodalmi adatoknak megfelelően 0,01-0,12 µg/l között változott. 2. 5-S-Ciszteinildopa mérés. A szérum 5-S-Ciszteinildopa meghatározás az Országos Onkológia Intézet Biokémiai Osztályán készült Merck Hitachi nagyhatékonyságú folyadékkromatographiával, mely tartalmazott L-6200A típusú Intelligens Pumpát, D-2500 Chromato-integratort, AS 2000A Autosamplert és LaChrom 3500A típusú amperometrikus detektort (+ 0. 75 V, filter: 2 mp.). A mérést Supelcosil LC-18 (25 cm x 4,6 mm, 5 µ) fordított fázisú oszlopon végezték 35 o C-on. Az áramló fázis 10 g/l foszforsavat, 0,1 mmol/l Na 2 EDTA-t valamint ionpárképző reagensként 7 g/l metánszulfonsavat tartalmazott. Az alkalmazott áramlási sebesség 0,7 ml/perc volt. A kiértékeléshez 5-S-CD standarddal felvett kalibrációs görbét használtak. A normálérték az irodalmi adatokkal összhangban 1-10 nmol/l között mozgott. Mindkét markervizsgálat minden alkalommal azonos körülmények között készült. A mintákat mínusz 20 o C-on tárolták. Az értékelést a mintavétel után két hónapon belül, a klinikai adatok ismerete nélkül végezték. 3. LDH vizsgálat. Az LDH vizsgálatokat az intézet Központi Laboratóriuma végezte, optimalizált UV kinetikus módszerrel. Lényege: Piruvat + NADH + H* Laktát + NAD Raegensek:1. piruvat 0,6 mmol/l, tris 50 mmol/l, 2. NADH 0,18 mmol/l 7,5-ös ph-nál. A vizsgálat menete: Összekeverünk 5 térfogatrész reagens 1-et egy térfogatrész reagens 2-vel, valamint a hemolízismentes szérummal. Az adszorbanciát 30 másodperc majd 1, 2, és 3 perc után olvassuk le. Normálérték felnőtteknél 37 o C-on 240-460 U/L. 4. S-100B protein expresszió szöveti vizsgálata. A primér tumor és nyirokcsomó áttét mintákat a szövettani vizsgálatra való előkészítéshez formalinban fixáltuk és paraffinba ágyaztuk. Az S-100B meghatározás DAKO monoklonális S-100B ellenes antitesttel történt. Az antitest-s-100b protein kötődést egyórás inkubálás után jelzett streptovidin-biotin komplexszel detektáltuk (DAKO, LSAB2 HRP rendszer). Az enzim komplexet EAC (vörös) chromogénnel hívtuk elő. A metszeteket két patológus vizsgálta, egymástól függetlenül, a klinikai adatok ismerete nélkül. A reakciók értékelésénél a következő kritériumokat alkalmaztuk: D: diffúz pozitív reakció az egész lézióban; H: heterogén, azaz jól kifejezett pozitív/negatív festődés a tumor különböző részein; F: fokális reakció, csak néhány tumorsejt festődik. A festődés intenzitását szemikvantitatív módszerrel értékelve magas (+++), közepes (++) és alacsony (+) intenzitás típust határoztunk meg. 5. AMFR expresszió szöveti kimutatása Az elemzés során a tumorokat izopentánnal és folyékony nitrogénnel gyorsfagyasztottuk. A fagyasztott metszeteket 20 o C-on fixáltuk, PBS-sel mostuk és 1: 2 arányban PBS-ben oldott nem immunizált kecskeszérummal blokkoltuk. Az AMF receptort poliklonális nyúlban termelt antitesttel detektáltuk (1:50, 1 óra), melyet 3x5 percig tartó PBS-ben történő mosás követett. Azután biotinnal konjugált kecske anti nyúl IgG-t alkalmaztunk. A második mosási lépés után a biotin konjugátumot Streptavidin-FITC (1: 100, 30 perc)-vel határoztuk meg. A negatív kontrollokban a pimér antitestet kihagytuk. A metszeteket MRC-1024 konfokális mikroszkóppal vizsgáltuk. Értékelés: A reakciókat három csoportba osztottuk. Az alacsony AMFR expressziójú daganatok elsősorban AMFR negatív tumorsejt populációt tartalmaztak, és elszórtan gyengén pozitív sejteket. A heterogén típusú tumorokban negatív és erősen pozitív tumorsejtek egyenlő arányban fordultak elő. A harmadik csoportot az erős és diffúz gp78 expresszáló tumorok alkották. 6. Beteganyag. 6.1. Az Országos Onkológiai Intézet Bőrgyógyászati Osztályán melanóma malignummal kezelt betegek körében 1996. júniusától 2000. decemberéig folyamatosan végeztük a markervizsgálatokat. Néhányukat 2001. júniusáig monitoroztuk. Az értékelést két hónappal később végeztük. Összesen 475 betegnél (férfi: 257 nő: 218 Stádium I: 22, Stádium II: 158, Stádium III: 135, stádium IV: 160) készült párhuzamosan S-100B protein és 5-S-CD meghatározás. 6.2. LDH meghatározást 183 betegnél (Stádium III: 35, Stádium IV: 148, férfi: 89 nő: 94) végeztünk. Ugyanezeknél a betegeknél S-100B protein és 5-S-CD meghatározás is készült. Összesen 160 betegnél (stádium I: 2, stádium II: 76, stádium III: 82) a kezelés megkezdése után sorozatvizsgálat készült. A fenti vizsglátokhoz a kontrollcsoportot hatvanhárom beteg (13 egészséges és 50 egyéb bőrbetegségben szenvedő) alkotta. A végleges értékelésnél nem vettük figyelembe azoknak a betegeknek az adatait, akik a kiértékelésnél nem voltak elérhetőek, nem jelentek meg kontrollvizsgálatokon vagy korábban, más betegségben meghaltak. Nem vontuk be az értékelésbe a primér nyálkahártya és uvea melanomás betegeket. Ugyancsak mellőztük az exitus előtt két hónapon belül meghatározott, sokszor extrém magas adatokat, mivel alapvetően befolyásolták volna a levonható következtetéseket. Az S-100B protein és 5-S-CD eredményeket általában a vizsgálat után több héttel kaptuk meg, az értékelés retrospektíven készült. 6.3. A tanulmány harmadik részében 1997. január és 1999. júliusa között 59 korai stádiumú (Stádium I-II-III) beteg preoperatív szérum S-100B koncentrációit hasonlítottunk össze a primer tumorban és nyirokcsomó metasztázisban észlelhető S-100B expressszióval. A betegeket a szokásos módon AJCC stádiumba soroltuk, stádium I-II-ben 37, stádium III-ban 22 beteget vizsgálva. A betegek átlagéletkora 57 év (23-82) volt. A klinikai állapot értékelését minden betegnél a diagnózis szövettani igazolása után 14 hónappal végeztük.

5 6.4. Az értekezés negyedik részében 54 sebészileg eltávolított primér melanomát vizsgáltunk (nő: 31, férfi 26, életkor: 40-85 év, SSM: 35, LM: 1, NM: 18) az immunhisztokémiai AMFR expresszió szempontjából. 7. Statisztikai analízis Az adatokat Microsoft-Excel programban rögzítettük. A szignifikancia vizsgálatokat (két minta középértékének összehasonlítása) Mann-Whitney teszttel végeztük. Szignifikánsnak tartottuk a különbséget p < 0,05 esetében. Az átlag és medián értékeket box-plot ábrákon illetve oszlopdiagramokon (a standard errorral együtt) jelenítettük meg. A túlélést Kaplan-Meier túlélési függvényekkel ábrázoltuk. A görbék közti eltéréseket Mantel-Cox teszttel vizsgáltuk. Az egyes markerek független prognosztikai faktor szerepének megállapítására Cox többváltozós regressziós analízist végeztünk. A markerek közötti korreláció vizsgálatára Spearman log rank korrelációs próbát kiviteleztünk. Az eredményeket scatterplot ábrákon mutattuk be. A markerek függetlenségének vizsgálatára chi négyzet próbát alkalmaztunk. A felhasznált statisztikai program: BMDP statistical software.inc., az ábrák statsoft. inc. és Excel programmal készültek. A szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték számításának alapjául szolgáló képletek: valódi pozitív Szenzitivitás --------------------------------- x 100 valódi pozitív + álnegatív valódi negatív Specificitás ---------------------------------- x 100 valódi negatív + álpozitív valódi pozitív Pozitív prediktív index ---------------------------------- x 100 valódi pozitív + álpozitív valódi negatív Negatív prediktív index ----------------------------------- x 100 valódi negatív + fals negatív Tünetes beteg cut off feletti értékét valódi pozitívnak, a küszöbkoncentráció alattit fals negatívnak tartottam. Tünetmentes betegnek a cut off felett fals pozitivitást, alatta valódi negativitást állapítottam meg. A tünetmentes (melanómára utaló tumor fizikális és eszközös vizsgálattal nem mutatható ki) és tünetes elnevezés a markervizsgálatok időpontjára vonatkozik. Tünetmentesnek tartottam a betegeket a primer tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis eltávolítása után, egyéb kemoterápiával vagy irradiációval sikeresen kezelt áttét esetén (in tranzit metasztázis, bőr, pulmonális, cerebrális metasztázis), amennyiben két hónapon belül progresszió nem alakult ki. A fals negatív és fals pozitív esetek újravizsgálatára nem volt lehetőség. IV. Eredmények IV/I. A szérum S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa koncentrációk összehasonlító vizsgálata 1. S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa szérum szintek értékelése A. Kontrollcsoport, tünetes és tünetmentes melanomás betegek vizsgálata A/1. Kontrollcsoport A kontrollcsoportot alkotó 63 multiplex nevusos és egyéb bőrbetegségben vagy nem melanoma típusú bőrrákban szenvedő beteg átlag/medián 5-S-CD értéke: 11,54/9,22 nmol/l. Fals pozitív esetek száma: 12 (19%). Ebben a csoportban az S-100B protein átlag/medián koncentrációja: 0,05/0,03 µg/l. Fals pozitív eredményt 2 (3,1%) betegnél kaptunk. A kontrollcsoportban a nyári (áprilistól-szeptember végéig: 35 eset) és téli (októbertől március végéig: 28 eset) átlag értékek között sem 5-S-CD sem S-100B protein esetében nem találtunk szignifikáns különbséget. Azonban a nyári fals pozitív esetek száma 8/36 (22,2%) közel a kétszerese volt a téliekének 5-S-CD-nél 4/27 (14,8%). A/2. Tünetmentes és tünetes melanómás betegek vizsgálata A tünetmentes csoport 124 beteg S-100B protein átlag/medián értéke 0,0831/0,05 (szórás: 0,01-0,093) µg/l, az 5-S-CD esetében 13,27/8,09 (szórás: 0,74-105,45) nmol/l volt. A tünetes csoport 351 betegének S-100B protein átlag/medián értékét 0,64/0,11 (0,01-23,00) µg/l-nek, az 5-S-CD-ét 37,91/10,53 (0,14-971,2) nmol/l -nek találtuk. A különbség mindkét markernél szignifikáns (p<0,05) a tünetmentes és tünetes csoport között. Stádiumokra lebontva azonban, ez a szignifikancia az alacsonyabb tumortömeggel bíró I-II-es stádiumban még nem észlelhető. Stádium III-ban S-100B protein esetében a két csoport közti eltérés (39 tünetmentes, 96 tünetes beteg) már megjelenik, míg IV-es stádiumban mindkét markernél erősen szignifikánsak az eredmények, p < 0,001. A tünetmentes betegcsoportban a normálértékektől való eltérés, azaz fals pozitivitás S-100B proteinnél 12, 5-S-CD-nél 34 esetben fordult elő. Fals negativitást S-100B proteinnél 228 esetben, 5-S-CD-nél 234 betegnél észleltünk. Megvizsgáltunk a tünetmentes melanómás betegek nyári-téli átlagértékeit mindkét marker esetében. Az 5-SCD-nél a nyári vizsgálatok (75 beteg) átlagkoncentrációi szignifikánsan különböztek a téliekétől (49 eset). Nyáron a fals pozitív esetek száma 23/75, míg télen 6/49. B. AJCC stádiumokba sorolt betegek marker koncentrációinak elemzése.

6 I-es stádium: 22 betegnél az S-100B protein átlag/medián érték 0,10/0,04 (0,01-0,07) µg/l, valamint 5-S-CD-nél 13,14/9,96 (1,50-39,41) nmol/l. II-es stádium: 158 beteg, az átlag/medián érték S-100B proteinnél 0,09/0,06 (0,01-0,083) µg/l és 5-S-CD-nél 11,95/8,15 (0,34-105,45) nmol/l. III-as stádium: 137 beteg, átlag/medián érték S-100B proteinnél 0,62/0,09 (0,01-5,05) µg/l és 5-S-CD-nél 14,67/9,60 (0,63-102,83) nmol/l. IV-es stádium: 160 beteg, átlag/medián érték S-100B proteinnél 1,1/0,2 (0,01-13,0) µg/l és 5-S-CD-nél 68/13 (0,1-971) nmol/l. Nyolc beteg (stádium IV) tünetmentes volt a markervizsgálat időpontjában. Szignifikáns különbséget észleltünk az átlagkoncentrációk között mindkét tumormarker esetében a következő csoportokban: 1. Stádium II és stádium IV között 2. Stádium III és IV között S-100B proteinnél az I-es stádium is szignifikánsan eltért a III-as és a IV-es stádiumtól. A kontrollcsoport átlagértékei S-100B proteinnél szignifikánsan különböztek a stádium II-III-IV-es és a tünetes, míg 5- S-CD-nél csak a IV-es stádiumú betegek marker koncentrációitól. C. Disszeminált betegek marker koncentrációinak értékelése Részletesen megvizsgáltuk a tumormarkerek értékeit a disszeminált tünetes melanómás betegek esetén. C/1. Szoliter metasztázis esetén (38 beteg) az S-100B protein átlag/medián 0,51/0,11 (0,01-5,18) µg/l-nek, az 5-S-CD 19,99/10,24 (0,14-194) nmol/l-nak bizonyult. C/2. Multiplex távoli disszemináció esetén (114 betegnél) az átlag/mediánt S-100B proteinnél 1,4/0,38 (0,01-12,9) µg/lnek 5-S-CD-nél 88,73/21,9 (0,16-971,2) nmol/ml-nek mértük. Szignifikáns volt a különbség a szoliter és multiplex szervi metasztázisos betegek között mindkét markernél (p < 0,05). D. Szervi metasztázissal rendelkező melanómás betegek marker értékei D/1. Pulmonális metasztázisban (44 beteg) az átlag/medián S-100B proteinnél 0,66/0,19 (0,01-5,70) µg/l, 5-S-CD-nél 26,47/11,06 (0,14-216,2) nmol/l-nek bizonyult. A szoliter pulmonális metasztázis 20 betegének S-100B protein 0,31/0,15 (0,01-2,04) µg/l volt az átlag-medián értéke, 5-S-CD-nél 11,68/9,36 (0,14-42,30) nmol/l. Multiplex pulmonális metasztázisos 24 betegnél az S-100B proteint 0,96/0,23 (0,03-5,70)µg/l, az 5-S-CD-t 38,55/19,15 (5,38-216,2) nmol/l-nek mértük. A tüdőben kialakult szoliter és multiplex áttéttel rendelkező betegeknél a két csoport közti különbség mindkét markernél szignifikáns volt (p <0,05). D/2. Hepatikus metasztázisban (29 beteg, 26 többszörös áttét, 3 esetben szoliter metasztázis) az S-100B protein átlagértéke 0,85/0,22 (0,01-5,18) µg/l-nek az 5-S-CD-é 108,4/32,13 (2,00-705,05) nmol/l-nek mutatkozott. A kevés számú szoliter metasztázisos beteg adatai nem befolyásolták jelentősen a multiplex áttétes betegek eredményeit. Multiplex áttét esetén S-100B protein 0,71/0,26 (0,03-3,58) µg/l, 5-S-CD 118,72/33,79 (3,06-705,05) nmol/l. 5-S-CD-nél a pulmonális (44 beteg) és hepatikus (29 beteg) áttétes betegek átlagos marker koncentrációi egymástól szignifikánsan eltértek, míg S-100B proteinnél ugyanezt nem észleltük. A hepatikus áttétek esetében mért átlagkoncentrációk jóval magasabbnak bizonyultak. D/3. Célul tűztük ki a szoliter agyi metasztázisos betegek vizsgálatát is, tekintettel arra, hogy az S-100B protein változása az idegrendszer számos más megbetegedésében kórjelző. 10 betegnél készült markervizsgálat. A kis betegszám ellenére meghatároztuk az átlag /medián értékeket. S-100B protein: 0,20/0,05(0,01-0,90) µg/l 5-S-CD: 16,94/10,51 (5,46-50,88) nmol/l. Összefoglalva: Disszeminált melanómában a szoliter és multiplex áttétes betegek átlagos marker koncentrációi szervektől függetlenül különböztek egymástól. A részletesebb elemzés során pulmonális metasztázis esetében mind S- 100B proteinnél mind 5-S-Ciszteinildopánál a szoliter és multiplex áttétes betegek átlagkoncentrációi egymástól szignifikánsan különböztek. Az 5-S-Ciszteinildopa átlagos markerkoncentrációk hepatikus metasztázisban szignifikánsan megasabbak voltak a pulmonális áttétekénél. E. Progrediáló és nem progrediáló melanómás betegek vizsgálata A megfigyelési idő alatt (2001 augusztusáig) progrediáló (lokális recidíva, új metasztázis megjelenése) 258 betegnél (stádium II-III: 113, stádium IV: 145) az 5-S-CD kezdeti szérum szintjének átlag/mediánját 45,47/10,9 nmol/l-nek számítottuk. S-100B proteinnél 0,743/0,121 µg/l-t találtuk. A progrediáló betegek marker eredményei szignifikánsan különböztek a nem progrediáló 217 beteg 5-S-CD és S-100B protein adataitól: 12,31/8,41 nmol/l és 0,18/0,06 µg/l. 2. Az S-100B protein és az 5-S-Ciszteinildopa specificitásának, szenzitivitásának vizsgálata. Az eredményeket a valódi pozitivitás-negativitás, fals pozitivitás-negativitás betegszámok alapján kalkuláltuk. S-100B protein esetén a szenzitivitás/specificitás/pozitív prediktív érték/negatív prediktív érték: 35%/91,1%/91,8%/33,1%. 5-S-Ciszteinildopa esetén szenzitivitás/specificitás/pozitív prediktív érték/negatív prediktív érték: 33,8%/73,3%/78,3%/28,1%. Stádium IV-ben az S-100B protein kiemelkedik a 100%-os specificitással és pozitív prediktív értékkel, míg szenzitivitása csak közepesnek bizonyult. Az 5-S-Ciszteinildopa szenzitivitása, specificitása körülbelül 10%-kal alacsonyabb, míg pozitív prediktív értéke megközelíti az S-100B proteint. 3. Az S-100B protein és az 5-S-CD prognosztikai illetve, rizikófaktor szerepének vizsgálata. A kor, a nem, a stádium, a primér tumor lokalizációja és Breslow szerint mért vastagsága, az 5-S-Ciszteinildopa és az S-100B protein

7 szérum koncentrációja, a metasztázis lokalizációjának szerepét elemeztük Cox multivariációs regressziós analízissel. A túlélés szempontjából független prognosztikus faktornak bizonyult az S-100B protein, a stádium, a Breslow érték és a metasztázis lokalizációja abban a bontásban, mely megkülönböztette a szoliter áttétet a multiplextől, valamint egy további, részletesebb vizsgálatban, mely a tünetek szervek szerinti lokalizációját (primér tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis, pulmonális, hepatikus, cutan, agyi, extraregionális és többszervi áttét) is figyelembe vette. Az 5-S- Ciszteinildopa szérum koncentrációja nem bizonyult független rizikótényezőnek a vizsgálatban. 4. Az S-100B protein és az 5-S-CD közti korreláció vizsgálata melanómában. A 475 melanómás beteget tartalmazó 5-S-CD-t és S-100B proteint értékelő Spearmen rank korreláció vizsgálat kapcsán az S-100B protein és 5-S-CD között szignifikáns korrelációt észleltünk, r = 0,3361, p < 0,05. Az értékelés során az S-100B és a tünetek lokalizációja között (primér tumor, regionális nyirokcsomó metasztázis, szoliter ill. multiplex többszörös áttét) szintén hasonló korreláció mutatkozott, r = 0,3273. Tekintettel arra, hogy a IV-es stádiumban észlelt szérum koncentrációk szignifikánsan különböznek mindkét markernél a többi stádiumtól, a korrelációt csak IV-es stádiumban is megvizsgáltuk. A várttal ellentétben a korreláció a két marker szintje között ebben a csoportban sem növekedett. 5. Melanómás betegek túlélésének vizsgálata a marker koncentrációk függvényében. Mindkét marker esetében a normál tartomány felső határának másfélszeresét választottuk cut off-ként, mely S-100B proteinnél 0,18 µg/l, 5-S-CDnél 15 nmol/l. a. S-100B protein. A normál marker értékkel bíró 341 betegből a megfigyelési időszak végére 102-t elveszítettünk, de 195-en tünetmentesnek bizonyultak. Az átlag/medián túlélést 38,77/17,2 hónapnak számítottuk. Emelkedett S-100B protein esetében (134 beteg) összesen 95 beteget veszítettünk el és csak 23-an voltak tünetmentesek a vizsgálat lezárásakor. Az átlag/medián túlélést 18,87/7,6 hónapnak számítottuk. b. 5-S-CD. A cut off érték alatt 323 beteget találtunk. Bár összesen 118 beteget elvesztettünk, de 165-en tünetmentesek maradtak a megfigyelési idő végén. Az átlag/medián túlélés 36,15/16,43 hónapnak bizonyult. Az 5-S-CD cut off értéke feletti 152 beteg. Összesen 79-en haltak meg és csak 53-an maradtak tünetmentesek. A túlélés átlag/medián idejét 26,61/16,69 hónapnak számítottuk. Mindkét marker esetében Mantel-Cox vizsgálattal szignifikáns különbséget észleltünk az emelkedett és normál 5-S-CD és S-100B protein értékkel bíró betegek túlélési görbéi között. Az emelkedett S-100B protein és cut off érték feletti 5-S- CD túlélési görbék között a különbség szintén szignifikáns. Magas S-100B protein szintnél a túlélés a cut off feletti 5-S- Ciszteinildopáénál rövidebbnek bizonyult. Amennyiben az mind S-100B protein mind az 5-S-CD a normál határokon belül mozgott (261 beteg) az értékelés végén 150 tünetmentes beteget találtunk és 78-an (29,8%) haltak meg. Átlag/medián túlélés: 36,23/48,90 hónap. Együttesen emelkedett S-100B protein és 5-S-CD esetében (73 beteg) a vizsgálat végén 8-an tünetmentesek voltak, de 56-an már korábban meghaltak. Az átlag/medián túlélést 15,32/5,93 hónapnak kalkuláltuk. Külön értékeltük azokat az eseteket, ahol az S-100B protein és az 5-S-CD ellentétesen változott. Normál S-100B és emelkedett 5-S-CD esetében (79 beteg) a megfigyelés során 23 (29,1%) beteg halt meg és 45 maradt tünetmentesek. A túlélési idő 36,66/27,97 hónapnak bizonyult. Fordított esetben emelkedett S-100B protein és normál 5-S-CD szérum szinteknél (63 beteg) a vizsgálat végén 15-en voltak tünetmentesek, elvesztettünk viszont 41 (65%) beteget. A túlélési időt 22,26/13,18 hónapnak számítottuk. Ellentétesen változó marker értékeknél szignifikáns különbséget észleltünk a túlélésben a két csoport között. A túlélés magas S-100B protein és normál 5-S-Ciszteinildopa esetén bizonyult rövidebbnek. Ez arra utal, hogy az S-100B protein emelkedése érzékenyebben jelzi a melanóma progresszióját, mint az 5-S-Ciszteinildopa. 6. Az S-100B és az 5-S-CD független marker szerepének vizsgálata. Chi négyzet 40,51, p > 0,001. A markerek jelentős százalékban együtt változnak, noha a fentiekben meghatározott korreláció nem igazán erős. 7. Melanómás betegek követése, terápia monitorozás szérum marker vizsgálatok segítségével. a. Betegkövetés. 1997 január és 2001 júliusa között 160 tünetmentes betegnél (Stádium I-II: 78, stádium III: 82 eset, nő: 75, férfi: 85 beteg) végeztünk sorozatos markervizsgálatokat. S-100B protein meghatározás 1533 alkalommal, 5-S- CD mérés 1162-szer készült. Az egy betegnél elvégzett vizsgálatok száma 3-26 között változott. 2001 augusztusig összesen 76 beteg progrediált. S-100B emelkedése 23 (30,2%), az 5-S-CD 22 (28,9%) alkalommal megelőzte a más módszerekkel a rutinszerű kontrollvizsgálatok kapcsán felállított diagnózist. A markerek 16 esetben közösen változtak. A monitorzás kapcsán 42 betegnél S-100B protein esetében 88/1533 (5,7%) alkalommal, míg 5-S-CD-nél 73/1162 (6,3%) esetben cut off feletti marker koncentrációt (fals pozitivitás) észleltünk, áttétképződés kialakulása nélkül. b. Terápia monitorozás szérum markerek segítségével. A tumormarkerek használatának rendkívül hasznos területe a kezelés hatékonyságának ellenőrzése. Belsőszervi disszemináció esetén rutinszerűen eszközös vizsgálat általában 2-3 havonta történik. Ezzel szemben marker vizsgálatot akár minden héten végezhetünk. A gyakorlati alkalmazás azonban legalább 1 héten belül eredményt igényel. Mivel technikai okok miatt a markervizsgálatokat néha hónapokkal a vérvétel után kaptuk meg és az adatokat csak a vizsgálat lezárása után dolgoztuk fel egészében, így aktív, a kezelést befolyásoló terápia monitorozást nem végezthettünk. IV/II. A laktátdehidrogenáz szérum szintjének elemzése S-100B proteinhez és 5-S-Ciszteinildopához viszonyítva. 1. LDH, S-100B protein és 5-S-CD marker koncentrációk vizsgálata melanómában Stádium III-IV-ben. a. AJCC stádiumok markerkoncentrációinak értékelése: A tanulmány második részében 183 betegnél (87 férfi, 96 nő, átlag/medián életkor: 61,5/59,8 év) párhuzamosan végeztünk szérum S-100B protein, 5-S-CD, LDH meghatározásokat. Stádium III-ban LDH vizsgálat 35 betegnél készült, átlag/medián: 453/353 (264-1753) U/L. Stádium IV-ben LDH meghatározást 148 betegnél végeztünk, átlag/medián: 576/438 (104-3675) U/L (17. ábra).

8 Szignifikáns különbséget észleltünk a stádium III és IV-es marker koncentrációk között S-100B protein és LDH esetében, míg az 5-S-CD vizsgálatnál a stádiumok közötti különbség nem érte el a szignifikáns szintet, p=0,077. b. A disszeminált betegek szervi metasztázisához kapcsolódó LDH koncentrációk elemzése során a következő eredményeket kaptuk: Szoliter metasztázis esetén (38 beteg) az átlag medián LDH koncentráció 398/386 (234-654) U/L-nek bizonyult. Multiplex távoli disszemináció esetén (114 beteg), az átlag/mediánt LDH-nál 648/470 (104-3675) U/L-nek tapasztaltuk. c. Pulmonális metasztázisban (44 beteg) az LDH átlag/medián értéke 601/417 (138-3657) U/L volt. A 20 szoliter pulmonális metasztázisos betegnél 385/386 (276-505) U/L, míg a multiplex pulmonális metasztázisos 24 betegnél 745/466 (138-3675) U/l átlag/medián LDH koncentrációt kaptunk. d. Hepatikus metasztázisban (29 beteg, 26 többszörös áttét, 3 esetben szoliter metasztázis) az LDH átlag/medián koncentrációja 664/473 (104-1993) U/l-nek mutatkozott. A kevés számú szoliter metasztázisos beteg adatai nem befolyásolták számottevően a multiplex áttétes esetek eredményeit. Többszörös áttét esetén az LDH átlag/medián koncentrációja 695/517 (104-1993) U/L volt. A szoliter és multiplex szervi áttétes betegek átlagos LDH koncentrációi valamint a pulmonális szoliter és többszörös metasztázissal rendelkező betegek LDH értékei közti különbség szignifikánsak bizonyult (p < 0,05). Az LDH vizsgálatoknál a pulmonális és hepatikus áttétes betegek szérum koncentrációi között az eltérés nem jelentős. 2. A vizsgált melanóma markerek specificitásának, szenzitivitásának, pozitív és negatív prediktív értékének vizsgálata. Stádium III-IV-ben az eredmények a következők: LDH esetében specificitás, szenzitivitás, pozitív és negatív prediktív érték: 41,6%/80%/95,9/10,9%. S-100B proteinnél: 54,1%/93.3%/98,9%/,15,3%. 5-S-Ciszteinoldopánál: 45,8%/61,1%/93,3%10,7%. Stádium IV-ben az S-100B protein és az 5-S-Ciszteinildopa kiemelkedik a 100% specificitással, és 100% pozitív prediktív értékével, míg szenzitivitásuk csak közepes. Az LDH szenzitivitása (41,6%) az 5-S-Ciszteinildopáéval (45,2%) közel azonos. 3. A szérum S-100B protein, az 5-S-CD és az LDH prognosztikus faktor szerepének vizsgálata. A 183 beteget tartalmazó beteganyag elemzése során a nem, kor, stádium, 5-S-CD, S-100B protein, LDH szintek és a metasztázis számának és a tünetek lokalizációjának szerepét értékeltük Cox többváltozós regressziós analízissel. A túlélés szempontjából független prognosztikus faktornak bizonyult az LDH és a tünetek lokalizációja abban a bontásban, mely megkülönböztette a szoliter áttétet a multiplextől. 4. A szérum S-100B protein, az 5-S-Ciszteinildopa és az LDH közti korreláció vizsgálata. A Spearmen rank korreláció vizsgálat kapcsán a legerősebb korrelációt észleltük az LDH és az S-100B protein (r = 0,4586) között, ezt követte az S-100B és az 5-S-CD (r = 0,3670), valamint a LDH és az 5-S-CD (r = 0,3433) között észlelt korreláció. Az értékek közepes korrelációra utalnak. Az adatok stádium IV-ben sem módosultak. 5. A túlélés vizsgálata cut off feletti és alatti marker koncentrációk esetén. A normál és emelkedett LDH koncentrációjú betegek túlélését kétféle cut off értékkel is összehasonlítottuk. A. Elsőként a normálérték felső határát (460 U/l) választottuk cut off értéknek. Cut off alatti értéket észleltünk 110 betegnél. Közülük 53 (48%) beteg halt meg és 25-en maradtak tünetmentesek. Az átlag/medián túlélést 24,30/19,0 hónapnak adódott. Cut off feletti LDH esetében (73 eset) 63 (86,3%) beteg exitált, hárman bizonyultak tünetmentesnek. Átlag/medián túlélés: 10,42/5,1 hónap. B. Elemeztük az adatokat 690 U/l cut off értéknél is. Ez az az eset ugyanis, amikor mindhárom markernél a cut off értek az 5-S-CD és az S-100B protein összehasonlító vizsgálathoz hasonlóan a normál koncentráció felső határértékének másfélszerese volt. Ebben az esetben cut off alatti értéket észleltünk 153 betegnél. Elhaláloztak 86-an (56,2%) és a vizsgálat végén tünetmentesek voltak 67-en. Az átlag/medián túlélés 13,5/10,2 hónapnak bizonyult. Cut off feletti LDH esetében (30 eset, Stádium III: 1, Stádium IV: 29) valamennyi beteg exitált. Náluk már a vizsgálat kezdetekor multiplex egy- vagy többszervi áttétet diagnosztizáltunk. Átlag/medián túlélés: 4,1/2,3 hónap. Szignifikáns különbséget észleltünk Mantel-Cox vizsgálattal a túlélés elemzése kapcsán mindkét cut off érték esetében a normál és emelkedett marker szintű betegek között. Valamint az LDH > 460 és LDH < 690 túlélési görbék között is. Átlag/medián túlélés stádium III-IV-ben emelkedett S-100B proteinnél: 9,6/5,1 hónap, 5-S-Ciszteinildopánál: 14,5/6,13 hónap. Mindhárom marker emelkedett és normál koncentrációja esetén a különbség szignifikáns volt a túlélési görbék között Mindhárom marker cut off alatti koncentrációjánál az átlag medián túlélést 35,8/14,3 hónapnak kalkuláltuk. Mindhárom marker emelkedett koncentrációjánál 33 beteg esetében (S-100B protein > 0.18 µg/l, 5-S-CD > 15 nmol/l, LDH > 460 U/l) az átlag/medián túlélés 4,95/4,23 hónapnak bizonyult. Cut Off 6. A LDH, S-100B protein és az 5-S-CD függetlenségének vizsgálata. Az LDH és S-100B protein vizsgálata során Pearson chi négyzet 19,697, p<0,001. A LDH és 5-S-CD elemzésekor chi négyzet 7,962, p<0,0048. Meglepő módon mind az S-100B protein, mind az 5-S-Ciszteinildopa a mérések 63,6%-ában bizonyult közösen alacsonynak, míg a vizsgálatok 69,9%-ában az LDH az S-100B proteinnel együttesen emelkedett. Közösen magas LDH és 5-S- Ciszteinildopa ennél 10%-kal kevesebbszer fordult elő. IV/III. Szöveti S-100B expresszió és szérum S-100B protein koncentráció összehasonlító vizsgálata stádium I-II-III melanómában. 1. Szérum S-100B koncentráció meghatározás. A szérum S-100B átlag/medián értéke I-II-es stádiumban a vizsgált 37 betegben a normál tartományban maradt (0,116/0,09 µg/l, szórás: 0,010-0,533 µg/l). Stádium III-ban (22 beteg) a

9 szérum S-100B koncentráció szignifikánsan magasabbnak (0,248/0,150 µg/l, range: 0,041-1,020 µg/l) bizonyult. Az alkalmazott cut off szint mellett stádium I-II-ben 73%-ban, míg stádium III-ban 41%-ban észleltünk normálértékeket. 2. Szöveti S-100B protein expresszió. Az esetek felét (31/59) diffúz pozitivitás jellemezte. A tumorok jelentős részében (18/59) heterogén festődés volt megfigyelhető, míg néhány esetben (10/59) csak fokális jelölődést tapasztaltunk. Az intracellularis S-100B expresszió az I-II-III-as stádiumban hasonlónak bizonyult. Stádium I-II-ben, amikor az esetek nagy részét a normál szérum szint (27/37) jellemezte, a leggyakoribb festődési forma a diffúz volt, melyet a heterogén és fokális követett. Stádium III-ban bár az esetek nagyobb részét az emelkedett szérum S-100B szint jellemezte, a tumorok festődési típusa a normál és emelkedett szérum koncentrációjú csoportban hasonló arányú volt, akárcsak az I-II-es stádiumban. A heterogén és diffúz festődés esetében a szérum S-100B protein szint a betegekben szignifikánsan (p < 0,05) magasabb volt. 3. Szöveti S-100B protein expresszió intenzitásának értékelése. Az S-100B festődési típusa mellett az expresszió szintje, az intenzitás is tükröződhet a szérum koncentrációkban. Az esetek 40-45%-ában (28/59) erős expressziót (+++) észleltünk, melyet a tumorok 30-40%-ában (20/59) talált közepes (++) intenzitás követett, míg az alacsony expressziós szint (+) relatíve ritkábbnak kb. 20% (11/59) bizonyult. A viszonylag kis tumortömeggel jellemzett stádium I-II-ben csak a +++ csoport mutatott cut off (0,12 g/l) feletti értéket. Azonban III-as stádiumban, nyirokcsomó metasztázisos betegekben az erős S-100B intenzitás az emelkedett szérum szinttel bíró betegekben fordult elő gyakrabban. Mind ++ és +++ intenzitás csoportban az S-100B protein szint szignifikánsan emelkedett, összehasonlítva az alacsony (+) intenzitás csoporttal. A ++ és +++ csoport nem különbözött egymástól ebben a tekintetben. Beteganyagunkban nem észleltünk szignifikáns különbséget túléléssel kapcsolatban sem a stádiumok, sem a szöveti expresszió illetve intenzitás vonatkozásában. Ez feltehetőleg az alacsony betegszámmal magyarázható. IV/IV. AMFR expresszió vizsgálata primér humán melanómában 54 primér bőrmelanomában analizáltuk konfokális mikroszkóppal az AMFR immuncitokémiai expresszióját. A vizsgálandó anyagot a Breslow szerinti tumorvastagság alapján csoportokba soroltuk. Összesen 24 vékony (< 1,5 mm), 16 közepes vastag (1,5-3,9 mm) és 14 vastag (> 4 mm) tumort dolgoztunk fel az AMFR expresszió szempontjából. A vékony tumor kategóriában gyenge és heterogén AMFR expressziót észleltünk elsősorban. Ezzel szemben a közepesen vastag valamint a vastag tumorok között az erős AMFR expresszió dominált. A különbség a vékony és vastag melanomák között szignifikáns volt. Meghatároztuk az AMFR expressziót 21 superfíciális és vertikális növekedésű, 13 superfíciális horizontális növekedési fázisú és 19 noduláris melanomában. A noduláris melanoma elsősorban diffúz festődést mutatott és a vertikális fázishoz hasonlított, míg a horizontális növekedést a gyenge és heterogén mintázat jellemzte.

V. Az értekezés eredményeit és új megállapításait az alábbiakban foglaljuk össze 10 1. A szérum S-100B protein Stádium II-III-IV-ben alkalmazható prognosztikus markerként. Szérum koncentrációja független rizikótényező a túlélés szempontjából. Megfelelő tünetmentes beteg követésére, korai metasztázis kiszűrésére. 2. Az S-100B protein szérum koncentrációk és immunhisztokémiai vizsgálatok összehasonlítása során normál szérum koncentrációknál a fokális és heterogén festődési típus és alacsony intenzitás figyelhető meg elsősorban. 3. A szérum koncentrációk elemzése során észlelt fals negatív eredmények viszonylag magas száma miatt célszerű immunhisztokémiával a szöveti S-100B megoszlást és intenzitást megvizsgálni monitorozás előtt. 4. Bár az 5-S-CD szérum koncentrációja nem bizonyult független prognosztikus faktornak, a marker betegkövetésre szintén ajánlható. 5. Az S-100B protein és 5-S-Ciszteinildopa összehasonlítása során az S-100B protein bizonyult szenzitívebbnek és specifikusabbnak. Együttes alkalmazásuk biztonságosabbnak tűnik a túlélés megítélésnek szempontjából. 6. 5-S-ciszteinildopánál a kontrollcsoportban és a tünetmentes betegeknél nyáron a fals pozitív esetek száma kétszerese a téliekének. 7. Disszeminált betegeknél (LDH, S-100B protein és 5-S-ciszteinildopa összehasonlítása során) az S-100B protein bizonyult a legspecifikusabbnak és a leginkább szenzitívnek, azonban a három marker közül az LDH-t találtam független rizikótényezőnek. 8. LDH esetében 460 U/l, azaz a normálérték felső határát elegendő cut off értékként választani. 9. Az immunhisztokémiai AMFR expresszió erőssége összefügg a tumorvastagsággal és a SSM vertikális növekedésével, így a daganat metasztatikus képességére utal.

11 VI. Az értekezéssel kapcsolatos közlemények 1. Bánfalvi T, Bezzegh A, Édesné Boldizsár M, Fejős Zs, Liszkay G, Schumann B, Kremmer T, Ottó Sz, Gilde K: S-100B protein és 5-S-ciszteinil-DOPA vizsgálata melanomás betegeken. Orvosi Hetilap 1999;140,11,599-603 2. Bánfalvi T, Gilde K, Boldizsár M, Kremmer T, Ottó Sz: Serum levels of S-100B protein and 5-S-cysteinyldopa as markers of melanoma progression. Pathology Oncology Research 1999;5,3,218-223 3. Bánfalvi T, Gilde K, Bezzegh A, Schumann B, Fejős Zs, Liszkay G, Ottó Sz.: Clinical significance of S-100B protein assay in malignant melanoma. Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14,4,5-12 IF: 0,326 4. Bánfalvi T, Gilde K, Édesné Boldizsár M, Fejős Zs, Horváth B, Liszkay G, Beczássy E, Kremmer T: Serum concentration of 5-S-cysteinyldopa in patients with melanoma. Eur J Clin Invest 2000;30,900-904 IF: 2,071 5. Bánfalvi T, Gilde K, Édesné Boldizsár M, Gergye M, Kremmer T: Clinical significance of 5-S-CD monitoring in patients with malignant melanoma. Neoplasma 2002;49,2,121-124 IF: 0,637 6. Bánfalvi T, Udvarhelyi N, Orosz Zs, Beczássy E, Gilde K, Tímár J.: Heterogenous S-100B protein expression patterns in malignant melanoma and association to the serum protein levels Oncology (Basel) elfogadva IF: 3,009 7. Bánfalvi T, Gilde K, Gergye M,Édesné Boldizsár M, Kremmer T, Ottó Sz: Use of serum 5-S-CD and S-100B protein levels to monitor the clinical course of malignant melanoma European Journal of Cancer elfogadva IF: 3,460 8. Bánfalvi T, Boldizsár M, Gergye M, Gilde K, Kremmer T, Ottó Sz: Comparison of prognostic significance of LDH, serum 5-S-Cysteinyldopa and S-100B protein in Stage III-IV malignant melanoma Pathology Oncology Research 2002;8/3/183-186 9. Tímár J, Rásó E, Döme B, Ladányi A, Bánfalvi T, Gilde K, Raz A.: Expression and function of the AMF receptor by human melanoma in experimental and clinical systems Clin Exp Metastasis 2002;19(3): 225-232 IF: 1,966

12 Az értekezéssel kapcsolatos előadás és poszter 1. Bánfalvi T, Bezzegh A, Édesné Boldizsár M, Fejős Zs, Liszkay G, Schumann B, Kremmer T, Ottó Sz, Gilde K.: Tumormarker vizsgálatok melanoma malignumban. Ifjú Dermatológusok Fóruma, Melanoma Symposium. Kecskemét, 1998. április 2. Bánfalvi T, Fejős Zs, Liszkay G, Gilde K: Tapasztalataink S-100B proteinnel melanoma malignumban. Magyar Dermatológiai Társulat Nagygyűlése. Budapest, 1998. december 11-12 3. Bánfalvi T, Gilde K, Schumann B, Liszkay G, Fejős Zs.: Serum S-100 Protein in Patients with Malignant Melanoma VII International Symposium on Biology and Clinical Usefullness of Tumor Markers. Barcelona, 1999. február 3-6 4. Boldizsár M, Kremmer T, Bánfalvi T, Bezzegh A, Gilde K: Comparative Studies on Melanoma Markers. 16 th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO. Budapest, 1999. jún 13-16 Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:60 5. Bánfalvi T, Gilde K, Fejős Zs, Liszkay G: Measurement of tumor marker S-100 protein in sera of patients with malignant melanoma. 16 th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO.Budapest,1999.jún13-16. Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:48 6. Horváth B, Bánfalvi T, Boldizsár M, Schumann B Kremmer T, Gilde K: Correlation between the tumor mass and the S-100 protein and serum 5-S-CD levels in melanoma. 16 th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO. Budapest, 1999. jún 13-16 Journal of Tumor Marker Oncology 1999;14:2:48 7. Bánfalvi T, Boldizsár M, Kremmer T, Horváth B, Gilde K.: Serum 5-S-CD determination in patients with malignant melanoma The 27 th Meeting of the International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine, ISOBM. Kyoto, Japan, 1999.oct. 31-nov. 4. Tumor Biology 1999;20,S2:46 8. Édesné Boldizsár M, Kremmer T, Gilde K, Bánfalvi T, Tulok I.: 5-S-cysteinyldopa meghatározás melanomás betegek szerumában. Magyar Onkológusok Társaságának 22. kongresszusa. Magyar Onkológia 1997;41,244 9. Bánfalvi T, Gilde K, Fejős Zs, Liszkay G, Beczássy E.: S-100 beta monitoring in patients suffering from malignant melanoma 17 th International Conference on Human Tumor Markers of IATMO Honkong, 2000. Journal of Tumor Marker Oncology 2000;15,1,49-50 10. Bánfalvi T, Udvarhelyi N, Orosz Zs, Beczássy E, Gilde K, Tímár J.: Serum concentration and tumoral expression of S-100B protein in patients with malignant melanoma. 5-th World Melanoma Congress. Velence, 2001. február 28 - márc 3. Melanoma Research 2001; 11, S 77 11. Bánfalvi T., Gilde K., Édesné B. M., Gergye M., Kremmer T., Ottó Sz: Monitoring malignant melanoma with serum S 100B protein and 5-S-cysteinyldopa. EADV Congress.Bécs, 2001. szeptember 27-29. Zeitschrift für Hautkrankheiten 2001;76,526 12. Bánfalvi T, Édesné B. M, Gergye M, Horváth B, Fejős Zs, Liszkay G, Kremmer T, Gilde K, Ottó Sz.: Szérum marker vizsgálatok jelentősége melanoma malignumban. Bőrgyógyászati Társulat Nagygyűlése Budapest, 2001. december 13-15 13. Bánfalvi T., Édesné B. M., Gergye M., Horváth B., Fejős Zs, Liszkay G., Kremmer T., Gilde K., Ottó Sz: 5-S-CD és S-100 protein monitorozás melanoma malignumban. Magyar Onkológusok Társaságának 24. kongresszusa. Budapest, 2001. november 22-24 Magyar Onkológia 2001;45/3,250 14. Tímár J, Bánfalvi T, Udvarhelyi N,Orosz Zs, Gergye M, Gilde K : Heterogeneity of the S-100B phenotype of primary malignant melanoma and the circulating protein levels in UICC stage I-III patients Histopathology 2002;41(S),46 Egyéb közlemények: 1. Kapocsi J, Bánfalvi T, Juhász I, Farsang Cs.: Prazosin részlegesen gátolja az intravenasan adott clonidin antihipertenzív hatását Magyar Belorvosi Archívum 1982, 5, 123-124 2. Gubacs G, Nagy Á, Bodrogközi Cs, Bánfalvi T, Pálvölgyi I: Dermatological experience with Naksol. Therapia Hungarica 1985, 1, 45-54 3. Marschalkó M, Bánfalvi T.: Klinikai tapasztalatok EAC kórban Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 1990, 66, 178-185 4. Bánfalvi T, Gonda G, Kiskőszegi A.: Szinkron multiplex melanoma

Magyar Onkológia 1991, 35, l53-l61 5. Bánfalvi T, Sápi Z, Kiskőszegi A: Spinaliomás betegeink kezelése-gondozása kapcsán szerzett tapasztalataink. Magyar Onkológia 1992,46,208-218 6. Bánfalvi T, Malmos E: A napfény és a rosszindulatú bőrdaganatok Orvosképzés 1993, 68, 72-75 7. Bánfalvi T, Szántó J, Udvarhelyi N.: Inoperabilis basalioma és spinalioma citosztatikus és irradiatiós kezelése Magyar Onkológia 1993, 37, 2 8. Bánfalvi T.: A dysplasticus naevus syndroma Magyar Onkológia l994, 4, l69-172 9. Bánfalvi T, Remenár É, Fodor J: Lokális recidiva fellépése a basalioma különböző tipusú kezelése során Magyar Onkológia 1995, 39, 65-68 10. Récsán Zs, Bajcsay A, Bánfalvi T:Irradiation in special cases of eyelid tumors. Ophtalmos 1995, 6, 34-35 11. Bánfalvi T, Boér A, Remenár É.: A keloidok kezelése Orvosi Hetilap 1996, 34, 1861-1864 12. Bajcsay A, Récsán Zs, Bánfalvi T.: Recidiv vagy kiterjedten infiltráló szem körüli basaliomák sugárkezelése különböző sugárfajtákkal. Szemészet 1996 133, 9-15 13. Bánfalvi T, Gilde K, Orosz Zs, Farkas E.: Basalioma-metastasis? Magyar Onkológia 1997, 41, 149-153 14. Bánfalvi T, Oberna F, Kiskőszegi A. A klinikai diagnózis megbízhatósága melanoma malignumban Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 1997, 73, 3-7 15. Bánfalvi T, Liszkay G, Fejős Zs, Gilde K: Ismeretlen primer tumor melanomás betegeknél Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 1998, 74, 113-115 16. Bajcsay A, Bánfalvi T, Hajda M, Récsán Zs, Tóth J, Kontra G, Horváth Á, Németh Gy.: Szemészeti rosszindulatú daganatok külső sugárkezelése Szemészet 2000, 139: 137-147 17. Korányi K, Slowik F, Hajda M, Bánfalvi T: Primary orbital melanoma associated with oculodermal melanocytosis Orbit 2000, 19:1, 21-30 Könyvrészlet: 1. Bajcsay A, Bánfalvi T, Berta A, Hajda M, Német Gy, Récsán Zs, Salacz Gy, Süveges I, Tóth J: A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai Kásler M: Az onkoterápia irányelvei (2001) 13