Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Primer és secunder rosszindulatú májdaganatok ellátása Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe A máj elsődleges és másodlagos (áttéti) daganatainak kezelési elveinek meghatározása 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A májdaganatos betegek kezelési elveinek egységesítése, a legmagasabb szintű evidenciák eredményeinek felhasználása és folyamatos értékelése alapján. 3. Célcsoportok a. Szakmai célcsoport: sebész, májsebész, hepatológus, onkológus szakorvosok, szakorvos jelöltek, rezidensek és általános orvosok. b. Beteg célcsoport: Primer vagy secunder májdaganat miatt kezelt betegek, valamint mindazon onkológiai betegek, akiknél az áttéti májdaganat kialakulásának az esélye nagy. 4. Definíció Elsődleges vagy primer májdaganat a máj saját szöveteiből (májsejt) kiinduló rosszindulatú szövetszaporulat. Secunder májdaganat a szervezet más szervében, szervrendszerében létrejött rosszindulatú daganat (elsősorban colorectalis eredetű) májban jelentkező áttéti daganata. 5. Általános jellemzők A primer májdaganat a betegség legtöbbször panasz és tünetmentes állapotában kerül felismerésre szűrővizsgálat kapcsán. Az áttéti daganatok a primer daganat felismerése alkalmával célzott vizsgálat tárgyaként kerül általában kórismézésre. Előrehaladott esetekben a daganat tapintható, vagy májfunkciós eltérést okozhat. 6. A betegség leírása a: a máj az érintett szerv, de áttéti daganat esetén a primer elváltozás a legkülönfélébb szerveket de leggyakrabban a colorectalis rendszert- érintheti) b: a primer daganatok esetén egyértelmű genetikai predispositio nem igazolható, az áttéti daganatok esetén pedig a primer daganat genetikai sajátságai mérvadóak. c: Incidencia:.primer: kb. 30-40 új eset/év secunder. 1000 új eset/év Prevalencia, Morbiditás, Mortalitás: A KSH adatai alapján a pontos mutatók begyűjtése folyamatban 7. Kiváltó tényezők A primer májrák kialakulásában a krónikus hepatitis C vírus fertőzés, ennek talaján kialakult cirrhosis hepatis, valamint az aflatoxin szerepe bizonyított. A secunder májdaganat keletkezésében a primer tumor szervi lokalizációja és biológiai viselkedése a mérvadó 8. Kockázati tényezők Dohányzás, C-vírus fertőzöttség, aflatoxin expositio, a primer daganat előrehaladott volta. II. Diagnózis
1. Anamnézis Kiállt hepatitis fertőzés a múltban, aflatoxin expositio, családi terhelő anamnézis, esetenként jobb borda fájdalma 2. Fizikális vizsgálat Legtöbbször semmitmondó. A máj tapintható volta nem általános, a fizikális vizsgálat nem korrelál a daganat kiterjedtségével. 3. Labor májfunkciós vizsgálatok (ASAT, ALAT, GGT, ALP, bilirubin-szint), CEA, AFP, CA- 19 antigén vizsgálatok, HCV és HBV-screen 4. Képalkotók UH és volumetriás CT vizsgálat, kétes esetben MRI 5. Egyéb Aspirációs cytologiai vizsgálat 6. Kiegészítő diagnosztika MRI, Indocyanin-green eliminációs-teszt, PET 7. Differenciál diagnosztika Májadenoma, hemangioma hepatis, focal sparing, fokalis nodularis hyperplasia 8. Diagnosztikai algoritmusok UH---CT---labor-----UH vagy CT-vezérelt aspirációs cytologiai vizsgálat. Ezek eredményei függvényében ha szükséges- végzendőek kiegészítő vizsgálatok. III. Kezelés A) Nem gyógyszeres kezelés tumor-ablatios technika alkalmazása (II szintű evidencia). Hőablatio: radiofrekvenciás ablatio, cryo-ablatio, etanolos microwave-ablatio chemo-ablatio: pl. etanolos infiltratio 1. Megfelelő egészségügyi ellátás szintje: Kórházi fekvőbeteg ellátás keretében végezhető, legalább 48 órás obszervációt igényel 2. Általános intézkedések: Onko-team indikációja, speciális műtői körülmények, speciális felszereltségű műtői háttér (lehetséges vérzéses vagy egyéb hasi szövődmény miatt), anaesthesia 3. Fizikai aktivitás: A beavatkozást követő 24-48h múlva terhelhető 4. Diéta: Májkímélő diéta 5. Betegoktatás: lehetséges szövődmények tünetetire való kioktatás, diétás tanácsadás. B) Gyógyszeres kezelés Ld. A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium irányelveit C) Sebészeti kezelés 1. Műtéti indikáció a. Általános: a betegség fennállása, ha kontraindikáció nem áll fenn. b. Speciális: Több szegmentumot érintő, végstadiumú májbetegséggel társult, 3 cm-nél kisebb primer elváltozások esetén a transplantáció indikált. c. Kontraindikációk - máj 75%-át meghaladó tumorméret, ha a daganat secunder - disseminalt betegség - általános anaesthesiologiai -kontraindikáció fennállása 2. Előkészítés - Mellkasi légzőtorna 24-48 órán át
- Glukóz tartalmú infúzió a műtétet megelőzően - Mechanikus béltisztítás - One-shot antibiotikus prophylaxis 3. Érzéstelenítés Intratrachealis narkózis az idealis thoracalis 10-11 szintű epiduralis kanüllel kiegészítve. Az epiduralis anaesthesia alkalmazása csökkenti a posztoperatív fájdalomcsillapító igényt, melyek legtöbbje a májon át választódik ki. 4. Műtét - metastasectomia - segmentectomia - bi-trisegmentectomia - lobectomia - májtransplantatio - vena portae-ág ligatura - nem-anatomiás resectio kiegészítő beavatkozások - cysticus drainage - cholecystectomia - diaphragma-resectio - vena-cava resectio 5. Posztoperatív teendő - korai enteralis táplálás - cholagóg szerek adása - májvédelem szabadgyök-fogó szerekkel - intenzív légzőtorna - májfunkciós kontroll IV. Rehabilitáció IV. Gondozás 1. Rehabilitáció: gyógytorna, fizikai kondíció javítása 2. Ellenőrzés: 3 havonta UH, labor, és fizikalis vizsgálat 24 hónapig, ekkor 6 havonta történő kontroll, majd 5 év után évente kontrollvizsgálat. CT pozitív UH lelet birtokában vagy emelkedett antigén-szint esetén. 3. Megelőzés: Az általános daganatmegelőzési stratégiák hasznosak (táplálkozás, dohányzás mellőzése, rizikócsoportok szűrése) 4. Szövődmények és kezelésük: a. Májelégtelenség szteroid, szabadgyök-fogók, supportív terápia, egyedi esetben transzplantáció b. Beavatkozás utáni epecsorgás drainage, ismételt feltárás és epeúti decompressio c. Bél vagy gyomorsérülés sebészi ellátás, sutura vagy resectio d. Érsérülés érrekonstrukció grafttal vagy saját véna folttal e. Vena portae thrombozis anticoagulans therápia bevezetése f. Tüdőgyulladás antibiotikus kezelés, légzőtorna, gépi lélegeztetés 5 Kezelés, prognosis: A kezelés intermittáló jelleggel élethosszan kívánatos. A prognosist befolyásoló legfontosabb faktor a daganat stádiumbeosztása, emiatt a korai felfedezést, a
szűrőprogramok szerepét nem lehet eléggé hangsúlyozni. A secunder májdaganatok esetén a sebészi resectios szél tumormentessége, a resectio kivitelezhetősége, a vénába törés független prognosztikai faktorok. Indikátorok 1. outcome indikátorok - overall survival (túlélés) - disease-free survival (betegségmentes túlélés) 2. minőségi indikátorok: - posztoperatív szövődményráta - kórházi ápolási napok száma VI. Irodalomjegyzék 1. Adam R, Bismuth H, Castaing R, et al: Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 1997 225 (1) 51-60 discussion 773-6. 2. Adam R, Laurent A, Azoulay D, et al: Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg. 2000 232 (6) 777-85. 3. Ambiru S, Miyazaki M, Ito H et al: Adjuvant regional chemotherapy after hepatic resection for colorectal metastases B. J Surg 1999 86 (8) 1025-31. 4. August DA, Sugarbaker PH, Ottow RT, et al: Hepatic resection of colorectal metastases. Influence of clinical factors and adjuvant intraperitoneal 5-fluorouracil via Tenckhoff catheter on survival. Ann Surg 1985 201 (2) 210-8 5. Azoulay D, Castaing D, Smail A. et al: Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000 23 (4) 480-6 6. Belghiti J. Synchronous and respectable hepatic metastases of colorectal cancer: should there be a minimum dely before hepatic resection?. Ann Chir 1990 44 (6) 427-9 7. Bismuth H, Adam R, Levi F, et al: Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996. 224 (4) 509-20 8. Bismuth, H. Et al.: Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. AnnSurg 1993; 218 145-151 9. Bozetti F, Bignami P, Montalta F, et al: Repeated hepatic resection for recurrent metastases from colorectal cancer. Br J Surg 1992. 79 (2) 146-8 10. Brister SJ, de Varennes B, Gordon PH et al: Contemporary operative management of pulmonary metastases of colorectal origin. Dis Colon Rectum 1988. 31 (10) 786-92. 11. Cady B, Jenkins RL, et al.: Surgical Margin in Hepatic Resection for Colorectal Metastasis. Ann Surg 1998 April;227(4):566-571 12. Cervone A, Sardi A, Conaway GL. Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal liver lesions. Am Surg 2000 66 (7) 611-5 13. Chiappa A, Zbar AP, Biella F, Staudacher C. Survival after repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases.hepatogastroenterology 1991. 46 (26) 1065-70 14. Clavien PA, Selzner N, Morse M et al.: Downstaging of hepatocellular carcinoma and liver metastases from colorectal cancer by selective intra-arterial chemotherapy. Surgery 2002 131: 433-442 15. Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries World J. Surg 1987 11 (4) 451-7. 16. Elias D, Lasser P, Rougier P, Debaene B. Another failure in the attempt of definition of the indications to the resection of liver metastases of colorectal origin J Chir (Paris) 1992. 129 (2) 59-65.
17. Elias D, Lasser P, Stambuck J, et al: Is the aggressive treatment of locoregional recurrences of colorectal cancer justified? Gastoenterol Clin Biol 1991 15 (1) 3-9. 18. Elias D, Saric J, Jaeck D, et al: Prospective study of microscopic lymph node involvement of the hepatic pedicle during curative hepatectomy for colorectal metastases. Br J Surg 1996 83 (7) 942-5 19. Fan ST, Lo CM, Liu Cl, et al: Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg 1999: 229 (3) 322-30 20. Görög D, Tóth A, Weltner J. Prognosis of untreated liver metastasis from rectal cancer Acta Chir Hung 1997 36 (1-4) 106-7 21. Hashimoto D, Dohi T, Tsuzuki M, et al: Development of a computer-aided surgery system: three-dimensional graphic reconstruction for treatment of liver cancer. Surgery 1991. 109 (5) 589-96. 22. Honjo I. Suzuki T, Ozawa K, et al: Ligation of a branch of the portal vein for carcinoma of the liver. Am J Surg 1978 130 83) 296-302 23. Imamura H, Kawasaki S. Treatment strategy for multiple hepatic metastases from colorectal carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999 6 (1) 23-9 24. Jaeck D, Bachellier P, Weber JC, et al: Surgical treatment of synchronous hepatic metastases of colorectal cancer. Simultaneous or delayed resection? Ann Chir 1996. 50 (7) 507-12. 25. Jakab F: Surgical Treatment of Hepatic Metastases 155-181. in Diagnosis and Surgery of Organ Metastases Ed:Besznyák István Akadémiai Kiadó Budapest, 2001 ISBN 963 05 7748 8 26. Jakab F. Et al: Surgical Treatment of Colorectal Liver Metastasis After the Year of. Hung JSurgery 2004 Vol57 3-11 27. Kemeny N et al: Morphological and biological features of resected hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients in West. Hepatology 1989; 9 225-53 28. Kokudo N, Sato T, Seki M, et al: Hepatic lymph node involvement in resected cases of liver metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999 42 (10) 1285-90 29. Koodziejski L, Goralczyk J, Dyczek S, et al: The role of surgery in lung metastases. Eur J. Surg Oncol 1999 25 (4) 410-7 30. Levi F, Zidani R, Misset JL, Randomised multicentre trial of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. Internation Organization for Cancer Chronotherapy. Lancet 1997: 350 (9079) 681-6 31. Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, Bellamy MC. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases Ann Surg 2000 23 (4) 471-9 32. Lorenz M, Muller HH, Schramm H, et al: Randomized trial of surgery versus surgery followed by adjuvant hepatic arterial infusion with 5-fluorouracil and folinic acid for liver metastases of colorectal cancer. German Cooperative on Liver Metastases (Arbeitsgruppe Lebermetastasen) Ann Surg 1998. 228 (6) 756-62. 33. Kemény N, Fata F: Arterial, portal or systemic chemotherapy for patients with hepatic metastasis of colorectal carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999 6:39-49 34. Koea JB, Kemény N: Hepatic artery infusion chemotherapy for metastatic colorectal carcinoma. Surg Oncol 2000 19:125-134 35. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, Takayasu K. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet 1987 164 (1) 68-72. 36. Meric F, Patt YZ, Curley Sa, et al: Surgery after downstaging of unresectable hepatic tumors with intra-arterial chemotherapy. Ann Surg Oncol 2000 7 (7) 490-5 37. Michelassi F, Block GE, Vannucci L, et al: A 5-to 21-year follow- up and analysis of 250 patients with rectal adenocarcinoma Ann Surg 1988 208 (3) 379-89
38. Nakamura S, Sakaguchi S, Hachiya T et al: Significance of hepatic vein reconstruction in hepatectomy Surgery 1993 114 (1) 59-64 39. Nakamura S, Suzuki S, Baba S, Resection of liver metastases of colorectal carcinoma. World J Surg 1997: 21 (7) 741-7 40. Nordlinger B, Guigeut M, Vaillant JC et al: Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996 77 (7) 1254-62. 41. Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M, et al: Résection chirurgicale des métatases hépatiques. Enquéte de l Associton Francaise de chirurgie. In Nordlinger B, Jaeck D, eds. Traitment des métatases hépatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag, 1992 pp. 141-159 42. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M, et al: Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 cases. Association Francaise de Chirurgie J Clin Oncol 1994 12 (7) 1491-6 43. Pescatori M, Mattana C, Maria G, et al: Outcome of colorectal cancer. Br J Surg 1987 74 (5) 370-2 44. Pestieau SR, Sugarbaker PH. Treatment of primary colon cancer with peritoneal carcinomatosis: comparison of concomitant vs. delayed management. Dis Colon Rectum 2000 43 (10) 1341-6 discussion 1347-8. 45. Pinson CW, Wright JK, Chapman WC, et al: Repeat hepatic surgery for colorectal cancer metastasis to the liver. Ann Surg 1996: 223 (6) 765-73 discussion 773-6. 46. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, et al: Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma Ann Surg 1992 216(4) 493-504. discussion 504-5 47. Scheele J. Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg 1993 80 (3) 274-6 48. Scheele J, Stangl R, Altendorf - Hofman A, Gall FP. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991. 110 (1) 13-29. 49. Scheele J, Stangl R, Altendorf- Hofmann A. Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg 1990: 77 (11) 1241-6 50. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995: 19: 59-71 51. Sugarbaker PH, Schellinx Me, Chang D, et al: Peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. World J Surg 1996 20 (5) 585-91 discussion 592. 52. Takayama T, Nakatsuka T, Yamamoto J, et al: Re-construction of single remnant hepatic vein Br J Surg 1996 83 (6) 762-3 53. Ueno H, Mochizuki H, Hatsuke K, et al: Indicators for treatment strategies of colorectal liver metastases. Ann Surg 2000 231 (1) 59-66. 54. Vogt P, Raab R, Ringe B, Pichlmayr R. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. World J Surg 1991 15 (1) 62-7 55. Wagner JS, Adson MA, Van Heerden JA, et al: The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. Comparison with resective treatment. Ann Surg. 1984 199 (5) 502-8 56. Yamanaka et al.: Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Univariate and multivariate analysis. Cancer 1990. 65;1104-1110. VII. Melléklet 1. Gyakori társbetegségek a. Hypertonia
b. Diabetes mellitus c. Colorectalis carcinoma d. KALB 2. Társszakmák a. Anaesthesiologiai és intenzív terápia b. Érsebészet c. Transzplantációs sebészet d. Mellkassebészet e. Radiologia f. Hepatologia g. Onkológia h. Rehabilitáció 3. Korfüggő tényezők A gyermek és időskor nem jelent önálló kontraindikációt. 4. Terhesség: A terhességgel sem az ablatív technikák, sem a gyógyszeres kezelés, sem a radikális műtéti kezelés nem egyeztethető össze. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.