TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA

Hasonló dokumentumok
TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA

Terápiás ablak. Ionizáló sugárzás. Sugárterápia. Röntgen sugárzás. Radioaktív izotópok

A sugárterápia szerepe a daganatok kezelésében

KLINIKAI ONKOLÓGIA ÁLTALÁNOS ONKOLÓGIA, EPIDEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA ÉS SZŰRÉS

XIII./5. fejezet: Terápia

Eredményes temozolamid kezelés 2 esete glioblasztómás betegeknél

Hazai tapasztalatok nintedanib kezeléssel. Dr. Gálffy Gabriella Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika BIO, október 28.

A tüdőrák agyi metasztázisainak komplex kezelése az onkopulmonológus szemszögéből

Cervixcarcinomadefinitív radiokemoterápia. Kahán Zsuzsanna

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

A bőrmelanoma kezelésének módjai. Dr. Forgács Balázs Bőrgyógyászati Osztály

Dr. Losonczy György egyetemi tanár Pulmonológiai Klinika Semmelweis Egyetem Klinikai onkológia speciális kurzus

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Tumorprogresszió és előrejelzése. Statisztikák. Statisztika - USA Megbetegedés / 10 leggyakoribb (2012)

ÚJDONSÁGOK ELŐREHALADOTT NEM KISSEJTES TÜDŐRÁK KOMPLEX ONKOLÓGIAI KEZELÉSÉBEN

III./8.3. Lokálisan előrehaladott emlőrák. A fejezet felépítése

SZAKDOLGOZAT TÉMÁK. 1.) A stroke képalkotó diagnosztikája és differenciál diagnosztikája.

Emlőtumor agyi áttéteinek korszerű kezelése: a tumorválasz és extracraniális progresszió

Bevacizumab kombinációval elért hosszútávú remissziók metasztatikus colorectális carcinomában

Postterápiás követés daganatos betegségekben: mellkasi szerveket érintő korai és késői szövődmények

Tüdődaganatok ellátásának minőségi szempontjai Prof. Szilasi Mária (DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika)

Gasztrointesztinális tumorok. Esetbemutatások

A sugárkezelés lehetőségei az onkológiában

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

A tüdőcitológia jelentősége a tüdődaganatok neoadjuváns kezelésének tervezésében

IPF és tüdőrák együttes előfordulása. Dr Bohács Anikó Ph.D. egyetemi docens Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika

Sugárterápia. Ionizáló sugárzások elnyelődésének következményei. Konzultáció: minden hétfőn 15 órakor. 1. Fizikai történések

Sugárterápia. Ionizáló sugárzások elnyelődésének következményei

Tüdő adenocarcinomásbetegek agyi áttéteiben jelenlévő immunsejtek, valamint a PD-L1 és PD-1 fehérjék túlélésre gyakorolt hatása

Pathologiai lelet értéke a tüdőrákok kezelésének megválasztásában. Nagy Tünde Országos Onkológiai Intézet B belosztály

A sztereotaxiás sugárterápia

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A GYOMOR DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEI

Nőgyógyászati daganatok kezelése. Polgár Csaba Országos Onkológiai Intézet, Semmelweis Egyetem ÁOK, Onkológiai Tanszék

EMLŐDAGANATOK KOMPLEX DIAGNOSZTIKÁJA, KEZELÉSE. Szeged, október 17. Dr. Valicsek Erzsébet SZTE Onkoterápiás Klinika

Esetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház

DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN. Rembrandt (1632)

A GI daganatok onkológiai kezelésének alapelvei. dr Lohinszky Júlia SE II. sz Belgyógyászati Klinika

Fejezetek a klinikai onkológiából

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Sentinel nyirokcsomó biopszia szájüregi laphámrák esetén

FEJ-, NYAKI TUMOROK. Dr. Szekanecz Éva Ph.D. DE OEC Onkológiai Tanszék

A vesedaganatok sebészi kezelése

FEJ-, NYAKI TUMOROK (handout!) Dr. Szekanecz Éva Ph.D.

Hivatalos Bírálat Dr. Gődény Mária

Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika (Igazgató: dr. Németh Zsolt egyetemi docens)

Mellékhatás menedzsment költségének változása az onkoterápia fejlődésével nem-kissejtes tüdőrák esetében

Multidiszciplináris együttműködés, team-munka. Kahán Zsuzsanna SZTE Onkoterápiás Klinika

A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás

A seminoma típusú heredaganatok kezelésének finanszírozási protokollja

Daganatok sugárkezelése és radiokemoterápiája. Polgár Cs. - Országos Onkológiai Intézet, Semmelweis Egyetem ÁOK Onkológiai Tanszék

Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A kissejtes tüdődaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

Sugárbiológiai ismeretek: LNT modell. Sztochasztikus hatások. Daganat epidemiológia. Dr. Sáfrány Géza OKK - OSSKI

Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3,

Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Budapest. European Board of Urology Certified Department

Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése

A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei

III./10.3. A hímvesszőrák. Bevezetés. A fejezet felépítése. A./ Etiológia. B./ Patológia. Nyirády Péter

Minőségbiztosítás a sugárterápiában

Fejezetek a klinikai onkológiából

Szemeszter 2014.I.félév Jelleg. Semmelweis Egyetem Továbbképzési Központ Akkr.pont Vége Tanácsterem Napok 5.

Tüdődaganatok komplex kezelése. Dr. Lövey József Országos Onkológiai Intézet Budapest

2018. március 5. - hétfő. Dr. Losonczy György. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika 9:00-9:45. egyetemi tanár

OncotypeDX az emlőrák kezelésében

A GYULLADÁSOS BÉLBETEGEK EURÓPAI NAPJA május 23. szombat Petıfi Sándor Mővelıdési Ház (1103 Budapest, Kada u )

A mellkasi betegségek diagnosztikus lehetőségei. Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem, II.sz. Belgyógyászati Klinika

ALK+ tüdőrák a klinikai gyakorlatban. Dr. Ostoros Gyula Országos Korányi Pulmonológiai Intézet Budapest

Magyar ILCO Szövetség Kaposvár, Szent Imre u. 14. Alapítva 1983.

Szemeszter 2015.I.félév Jelleg

A tananyag tanulási egységei I. Általános elméleti onkológia I/1. Jelátviteli utak szerepe a daganatok kialakulásában I/2.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Sebészeti onkológia

Metasztatikus HER2+ emlőrák kezelése: pertuzumab-trasztuzumab és docetaxel kombinációval szerzett tapasztalataink esetismertetés kapcsán

1. számú melléklet a./2008. (EüK..) EüM tájékoztatóhoz

Daganatos betegségek megelőzése, a szűrés szerepe. Juhász Balázs, Szántó János DEOEC Onkológiai Tanszék

Tanfolyami órák Jelentkezési hat.idő Sorsz. Nap Időpont Hossz Előadás címe Előadó Minősítése

A gyomordaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

SUPRACLAVICULARIS NYIROKCSOMÓ DAGANATOK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA CSAPDÁK

A sejt és szövettani diagnosztika modern eszközei a diagnosztikában és terápiában. Cifra János. Tolna Megyei Balassa János Kórház, Pathologia Osztály

A fejezet felépítése. A.) Általános nevezéktan

Diagnózis és prognózis

III./7.3. Nem kissejtes tüdőrák. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. Moldvay Judit

TNBC ÚJDONSÁGOK. Dr Kocsis Judit

Válasz Prof. Dr. Köteles György, MTA doktorának opponensi bírálatára

SUGÁRTERÁPIA A KLINIKAI GYAKORLATBAN II. MELLÉKHATÁSOK

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2012 / 2013-as tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák

Invazív méhnyakrákos esetek az előzmények tükrében

Többes malignus tumoros eseteink elemzése. Mihály O, Szűcs I, Almási K KEMÖ Szent Borbála Kórháza Tatabánya

III./1.2. Mesopharynx tumorai - Tonsilla carcinoma

Sugárterápia minőségbiztosításának alapelvei Dr. Szabó Imre (DE OEC Onkológiai Intézet)

Platina bázisú kemoterápia hatása különböző biomarkerek expressziójára tüdőrákokban

A nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok kezelésének finanszírozási protokollja

Affidea Diagnosztika Kft Január 1-jétől ÖSSZESÍTETT ÁRLISTA

A tüdı rosszindulatú daganatai

KahánZsuzsanna SZTE OnkoterápiásKlinika

Pajzsmirigy carcinomák nyaki nyirokcsomó metastasisainak percutan ethanol infiltrációs ( PEI ) kezelése

MAGYOT évi Tudományos Szimpóziuma Május 5-6, Budapest

Átírás:

TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA Dr. Maráz Anikó Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika 2013. október 10.

Daganatos halálozás Európában 1955-2015 Tüdırákos halálozás a fejlett országokban csökken Magyarország vezet a tüdırákos halálozásban, tendenciája itthon emelkedı

Daganatos betegségek incidenciája /WHO, 2006/ A tüdırák a leggyakoribb daganat típus világszerte Évente az új esetek száma 1 millió feletti Tüdı 1 200 000 új eset Emlı 1 000 000 Vastagbél 940 000 Gyomor 870 000 Máj 560 000 Méhnyak 470 000 Nyelıcsı 410 000 Fej-nyak 390 000 Hólyag 330 000 Malignus lymfomák 290 000 Prosztata és here 250 000 Leukémiák 250 000 Hasnyálmirigy 216 000 Petefészek 190 000 Méhtest 188 000 Melanoma malignum 133 000 Pajzsmirigy 123 000

Hörgırák hazai morbiditási adatai Az új betegek száma évente hasonló, de az összes betegszám emelkedik (jobb terápia vagy koraibb felismerés lehet az ok)

Riasztó epidemiológiai adatok Magyarországon összefoglalva 25 év alatt a tüdırákos betegek incidenciája megduplázódott Kb. 20.000 tüdırákos össz esetszám / év 2010-ben 6613 jelentett új eset Kb. 8.000 tüdırákos halálozás / év Férfi / nı arány 2,7 : 1 Rákmortalitásban nemzetközi elsı hely Nıknél 1-2. hely (emlırákkal felváltva), férfiaknál elsı a mortalitásban

Tüdırák etiológiája 1. Elsı helyen a dohányfüst áll! 90%-ban oki tényezı 40 kémiai anyagot tartalmaz, melyek többsége carcinogén 2. Kátrány: szabad gyökök miatt 1.Törést okoz a DNS-ben 2.Csökken a mucociliaris clearance 3. Levegı szennyezıdés: Kipufogó gázok Azbeszttartalmú fékbetét Ipari üzemek szennyezıanyagai: Benzpirének 4. Ionizáló sugárzás Alfa sugárzás Polonium, Radon

5. Foglalkozási inhalatív karcinogének

Tüdırák prevenció fogalma Primer prevenció (életmódi megelızés) dohányzásról való leszoktató program Szekunder prevenció (szőrés, korai felismerés) - ernyıfénykép-szőrés /elavult géppark, tbc szőrésre javasolt az alkalmazása leginkább/ -rizikócsoportok szőrése (40 év feletti dohányzó ffi+nık) Hazai vizsgálatban a COPD-s dohányzók mellkas röntgen szőrése eredményes volt a mortalitás szempontjából -a szőrés jelentısége, hogy a panaszmentes kiemeltek a tüdırákos betegek 30-40 %-a, a mőthetı betegek többsége - nemzetközi vizsgálatok low dose CT-vel bíztatóak

Tüdırák tünetei Helyi tünetek (%) Köhögés 50 Nehézlégzés 40 Mellkasi fájdalom 35 Vérköpés 20 Rekedtség 10 Általános tünetek (%) Súlyvesztés 50 Gyengeség 40 Anorexia 30 Paraneopláziás 15 szindrómák Láz 10 Jackman et al, Lancet 366: 1385-96, 2005

Diagnosztika, stádium meghatározás Radiológiai vizsgálatok szükségesek Mellkasi átvilágítás Mellkasröntgen Legfontosabb a mellkasi CT MRI PET/PET-CT (aktiv tumor, nycs. met.)

Slow CT nem megfelelı a szervmozgások miatt Spirál CT a preferált CT 3D információt ad, elérhetı Multislice CT térbeli képalkotás 1 mm szeletvastagság Többsíkú rekonstrukciók, 3D rekonstrukciók Gyorsabb idıbeli felbontás CT vizsgálatok

Mellkasi MRI A mellkasfal, a szív, a nagyerek, a hilusok megítélésében jobb a CT-nél, de nehezen elérhetı. MR angiographiaval jól megitélhetı az elváltozás és az erek egymáshoz való viszonya.

Klinikai kivizsgálás, szövettan Szükséges klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálat Fül-orr-gégészeti vizsg. Bronchoscopia Labor Légzésfunkció Kardiális status Bronchológiai módszerek Szövettani mintavétel Kissejtes (SCLC) Nem kissejtes (NSCLC): laphám cc., nagysejtes cc, adenocc, Szövettani minta nyerhetı bronchoppal, bronchioloalveolaris cc. CT vezérelt biopsziával, transthoracalis biopsziával, nyitott mőtéti mintavétel során grading, (ptnm, R)

Malignus elváltozás esetén többlet információt ad a bronchofiberoscopiához képest, ha az endoszkóp számára nem járható át a szőkület. Virtuális bronchoszkópiával megitélhetı a szőkület hossza és a stenosis mögötti terület. Virtualis bronchographia

Regionális és távoli metasztázisok kimutatása a TNM stádium pontosításához Hilusi és mediastinalis nyirokcsomók kimutatása: Mellkasi CT: 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomó kóros 25-35% fals pozitív és fals negatív nyirokcsomók aránya Csont és csontvelı metasztázis kimutatása: 99m TC izotóppal, csontszcintigráfia során Rtg. felvétellel senzitivitása: 50% Csontvelı biopsiával Mellékvese és májmetasztásis: hasi UH, hasi CT Agyi metasztázis: Koponya CT, MRI

TÜDİRÁK TNM STÁDIUMONKÉNT Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium IA T1a,b N0 M0 Stádium IB T2a N0 M0 Stádium IIA T2b N0 M0 T1a,b, T2a N1 M0 Stádium IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 MŐTÉT Stádium IIIA T1a, T2a,b T3 N2 N1,2 M0 M0 T4 N0,1 M0 Stádium IIIB T4 N2 M0 Bármely T N3 M0 Stádium IV Bármely T Bármely N M1a,b

T 1

T 2

T 3

T 3-4

N 1-2-3

AGY CSONT M 1 MÁJ CSONT

Negatív prognosztikai faktorok Magasabb stádium Rossz általános állapot 10 % feletti súlyvesztés Magas LDH, alacsony albumin Kissejtes szövettani típus Alacsony hgb,thrombocytaszám,fvs szám Biológiai markerek (K-ras mutáció, p53 delecio, 3pchromosoma mutáció, micin-antigének, sejt adhéziós molekulák (NCAM), neuroendokrin marker(nse) RT terápiára adott kedvezıtlen tumorválasz Cisplatin terápiára adott kedvezıtlen válasz

5 éves túlélés stádiumonként (Nem Kissejtes Tüdırák - NSCLC) T N M

5 éves túlélés stádiumonként (Kissejtes Tüdırák - SCLC) 2 éves túlélés csak IA stádiumban Kissejtes tüdırák nagyon agresszív, legtöbbször áttétes betegség

A tüdırák kezelésének korlátai Funkcionális inoperabilitás Elırehaladott lokoregionális tumor Távoli metasztázis képzés (75-80%) Leromlott általános állapot A tumorhoz kapcsolódó kísérı jelenségek (neuropathia, thrombosis, pneumonia, pleuralis folyadékgyülem) Súlyos co-morbiditás, társbetegségek

KOMPLEX TUMORKEZELÉS Mőtét Sugárterápia Kemoterápia Specifikus terápia: target terápia monoclonalis antigén BNCT génterápia redifferenciáció vaccinálás

Terápia meghatározása Tumor specifikus faktorok: daganat kiterjedése (TNM) szövettani típus, malignitás foka (hisztológia, grade), rezekciós szélek (pr) Beteg állapotának faktorai: Performance status és psycho-szociális status (általános állapot, kor, társbetegségek, szervi funkciók, compliance, család) Fentiek alapján onkoteam dönt a Kuratív - palliatív terápiáról Cost-benefit??

NSCLC terápiás ajánlása - NCCN 2012.

Hogyan történnek terápiás döntéseink? KULISSZA TITKOK Kemoterápia? Biológiai szerek? Sugár?

SCLC terápiája 90-95 % -ban disszeminált, szisztémás megbetegedés 2-4-(6) ciklus kemoterápia ha LD (vagy tünetet okoz, vagy nagyon jó regressio) (Mőtét?) loko-regionális radioterápia, vagy konkomittáns kemoradioterápia ha CR vagy PR profilaktikus koponya irradiatio st.iv: kemoterápia, csont, agyi áttétre palliatív RT responder KPS>70: pr.tu. irrad. is

NSCLC kombinált kuratív kezelése 1. MŐTÉT posztoperativ radioterápia adjuváns kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen T1-2, N0-1 St.

NSCLC kombinált kuratív kezelése 2. 2(-3) ciklus neoadjuváns kemoterápia vagy Neoadjuváns konkomittáló kemo-radioterápia restaging MŐTÉT T3, N2 St. Posztoperatív (3-) 4 ciklus kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen

NSCLC definitív kemo-radioterápiája sequenciális, alteráló, konkomittáló 2(-3) ciklus indukciós kemoterápia restaging konkomittáló kemo-radioterápia + boost restaging T3-4, N3 St. (3-) 4 ciklus konszolidáló kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen

Eredményes definitív KRT elıtti és utáni PET-CT képek

Áttétes NSCLC ellátása Kemoterápia Biológiai / target terápia Palliatív sugárkezelés csont-, agyi áttét, obstrukció, fájdalom, vérzés esetén

Gyógyszeres terápiák SCLC Cisplatin, Carboplatin / nehézfémsó-vegyületek/ Vepesid /növényi alkaloid-antimitotikum/ Hycamptin másodvonalban Esetleg ACO/ECO NSCLC 3. generációs kemoterápiás szerek platina kombinációi Taxol, Taxotere-Cisplatin /31-50% RR/ Gemzar-Cisplatin /58-60% RR/ Navelbin-Cisplatin /33% RR/ Alimta Biológiai válaszmódosítók Avastin-KT kombináció Tarceva, Iressa, Xalkori (crizotinib)

Az Avastin és Folkman 1971-es hipotézise: az elméletbıl terápia Vaszkularizáció hiányában a szolid tumorok nyugvó állapotban maradnak, s méretük mindössze 2 3mm 3 ; ez az a méret, amelyet az oxigén és a tápanyagok tumorba való diffúziós képessége szab meg Folkman J. N Engl J Med 1971;285:1182 6

Az angiogenezis szerepe a tumor kialakulásában, növekedésében és a metasztázis képzıdésben Premalignus állapot Malignus tumor Tumor növekedés Vaszkuláris invázió Alvó mikrometasztázis Feléledı metasztázis (Avaskuláris tumor) (Angiogén switch) (Vascularised tumour) (Tumosejtek intravazációja) (Áttétképzés távoli szervekbe) (Másodlagos angiogenezis) A tumoros progresszió stádiumai: az angiogenezis szerepe Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207 25

Anti-angiogenikus terápia hatása CD31 Untreated AG-013736, 7 days Withdrawal, 2 days Withdrawal, 7 days RIP-Tag2 Mancuso, et al. J Clin Invest 2006

SUGÁRTERÁPIA MÓDJAI Közel besugárzás (Palliatív célú) = brachyterápia 3x8 Gy Stenotizált, obstruált fıhörgı esetén Távol besugárzás = teleterápia

Sugárterápia Lokális kezelési módszer Kívánt eredmény Szubjektív tünetcsökkenés Tumor volumen csökkenés Lokoregionális kontroll Nem kívánt károsodás akut mellékhatások késıi szövıdmények tumorindukció

Korábbi vagy sürgısségi lehetıségek Mellkas rtg alapján 2 mezıbıl a-p, p-a Quadratikus mezık, esetleg standard blokkokkal, néha individuális irreguláris Besugárzás zömében Cobalt ágyúval (átlagenergia: 1.25 MeV) Összdózis: 30 ill 40 Gy Frakcionálás: 10x3Gy, ill 20x2

A sugárterápia optimalizálása térben TUMOR Pontos, homogén besugárzása A fizikai specificitás növelése ÉP SZÖVETEK Maximális kímélése

Modern besugárzási technikák 1. Konformális besugárzás Dinamikus mezıszőkítés 2. Stereotaxiás besugárzás 3. Intenzitás modulált besugárzás 4. Légzés-vezérelt terápia

Konformális besugárzás folyamatai Szimulátor CT Számítógép Szimulátor/Gyorsító Betegelhelyezés rögzítés CT 3D tervezés A sugárnyalábok és a beteg viszonyának ellenırzése Helyi fejlesztéső eszközök, maszkok Képillesztés CT különbözı állapotban (szervmők., kontraszt ) MRI Gyorsítónál direkt mezıverifikáció

Szimulátor Egyedi maszkrögzítés Betegelhelyezés rögzítés Betegpozícionálás

Konformális besugárzás kontúrozás, tervezés

Konformális besugárzás a célterület és a besugárzási mezık 3D nézete

Konformális besugárzás dóziselosztások, védendı szervek 3D nézete

Konformális besugárzás kivitelezés, mezıbeállítás

Konformális besugárzás készüléke lineáris gyorsító Gantry 360 Kollimátor változtatható mezınagyság Multileaf Def. Koordináta-rsz. Asztalmozgathatóság Beállítási pontosság

Konformális besugárzás ellenırzés kezelés alatti verifikáció

Irradiáció elıtt

40 Gy után

Stereotaxiás besugárzás - pontbesugárzás 4x17 Gy SBF (66-74 Gy fr.teleterápia)

Intenzitás modulált besugárzás IMRT Különbözı mezık intenzitása más a több szegmens miatt

Intenzitás modulált besugárzás IMRT

Légzésvezérelt besugárzás A besugárzást a beteg légzése vezérli, a tumor elmozdulása a légzés által más célvolument tesz szükségessé

Köszönöm a figyelmet!