Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban 99. évfolyam 6. sz. 2006. december Főszerkesztő: Dr. Fejérdy Pál TARTALOM Szerkesztő: Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Kaán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Kovács ádám, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Schulean, -anton, dr. Sonkodi istván, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Mikszáth K. tér 5. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: 317-1094 Dr. Jász Máté, Dr. Varga Gábor, Dr. Tóth Zsuzsanna Destruktív és protektív tényezők szerepe a fogkopások kialakulásában 223 Dr. Vajdovich István, Dr. Bandula Mihály, Dr. Bóka Péter, Dr. Tóth Zsuzsanna Az implantátumok azonnali terheléséről a DenTi implantátumok beültetésével szerzett hosszú távú tapasztalataink alapján 2. rész. 231 Dr. Molnár Bertold, Dr. Somogyi Endre, Dr. Fejérdy Pál A cementtel rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítása; a KaVo CORONAflex 2005 eszközzel szerzett tapasztalataink 237 Beszámoló a magyar fogorvosok egyesülete (MFE) Árkövy vándorgyűléséről 242 Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete 11708001-20025782 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094 Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság 119911011-02102799 sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): 06-80-444-444 (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): 270-227; fax: 270-4894; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: 25 292 HU-ISSN 0015-5314 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme A magyar fogorvosok egyesülete XVII. Árkövy Vándorgyűlésén Debrecen, 2006. augusztus 31 szeptember 2. elhangzott előadások absztraktjai 243 könyvismertetés 260 Az Európai Fogorvosképző Egyesület (Association for Dental Education in Europe) 32. évi kongresszusa, Krakkó, 2006. augusztus 30 szeptember 2. 261 Beszámoló a 2006-os Prague Day keretében megtartott Workshop on Continual Education Cross Border Cooperation programjáról 262 Beszámoló a Fogorvostudományi Kutatások Nemzetközi Szervezete Páneurópai Föderációjának dublini kongresszusáról (2006. szeptember 13 16.) 263
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 223 230. Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, Budapest* Semmelweis Egyetem, Orálbiológiai Tanszék, Budapest** Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest*** Destruktív és protektív tényezők szerepe a fogkopások kialakulásában Dr. Jász Máté*, Dr. Varga Gábor**, Dr. Tóth Zsuzsanna*** Az elmúlt évtized tapasztalatai alapján elmondható, hogy az általános fogorvosi praxisban is egyre gyakrabban találkozunk a nem ritkán kiterjedt és súlyos mértékű fogkopás jelenségével. A fogkopások lehetnek fizikai (abrázió és attríció) és kémiai természetűek (erózió). A nem megfelelően kivitelezett szájhigiénés tevékenység, a rossz szokások, a munkahelyi ártalmak jelentik a legfontosabb fizikai fogkopási tényezőket. Az utóbbi évtizedekben óriási mennyiségben piacra került magas erozív potenciálú mesterségesen előállított ételek és italok, illetve a jelentősen emelkedő bulimia, anorexia és GERD-prevalencia megsokszorozta az erózió előfordulási gyakoriságát. A fogkopásokkal szembeni védekezés főszereplője a nyál, mely elsősorban az erózió ellen biztosít védelmet. A pulpa épségének megóvásában a tercier dentin képzése játszik fontos szerepet. A fogkopást kiváltó destruktív tényezők és a szervezet defenzív tényezői ideális esetben egymással egyensúlyban állnak. A destruktív erők fokozódása egy határon túl éppen úgy az egyensúly felborulásához vezet, mint a defenzív tényezők bármely okból történő gyengülése. Az egyensúlyvesztés következménye a fogkopás, ami irreverzibilis keményszövet-vesztést jelent az egyén számára. Az elvesztett fogállomány pótlása gyakran igen komplikált feladat, akár esztétikai, akár funkcionális okból válik szükségessé, ezért törekednünk kell a hatékony primer és szekunder prevenciós ellátásra, lehetőleg 4-6 hónaponként. Kulcsszavak: fogkopás, abrázió, attríció, erózió, nem kariogén fog-keményállomány vesztés A fogkopás (tooth wear) a fogak regresszív elváltozásainak egyik formája, a fog keményszöveteinek fizikai és/vagy kémiai hatásra bekövetkező krónikus és irreparábilis elvesztése. A jelenséget az angolszász irodalomban a non-carious loss of dental hard tissue ( a fog keményszöveteinek nem kariogén vesztése ) összefoglaló terminussal is leírják [26, 43, 51]. Epidemiológia Az epidemiológiai adatok meglehetősen nagy szórást mutatnak. Lussi és mtsai Svájcban készült felmérése szerint az erózió előfordulási gyakorisága a 26 30 éves korosztályban 30%, míg a 45 50 éves korosztályban már 42,6% [32]. Bartlett és mtsai az Egyesült Királyságban a 11 14 éves korosztályban vizsgálták a fogkopások együttes előfordulását, és 57%-os érintettséget találtak [8]. Hazai epidemiológiai adatok csak a hetvenes évekből állnak rendelkezésre. Hidasi a tejfogak abrázióját vizsgálta Huszár abráziós indexe alapján [24]. A 7 14 évesek körében a vizsgált fogak 8, 8%-nál talált abráziót (a mai felfogás szerint inkább fogkopást), ami túlnyomórészt a zománcra kiterjedő, felületes elváltozás volt (abráziós index átlagosan 0, 83). A szerző a rágás intenzitásának csökkenését mint civilizációs jelenséget okolja a szerinte alacsony abráziós indexek miatt [23]. Huszár a 60 69 éves korosztályt vizsgálva, szintén az általa leírt index segítségével, az összes vizsgált fogon átlagosan 2, 98-as abráziós indexet kapott (0 8 terjedő skálán) [25]. A közelmúltban Nyugat-Európában készült epidemiológiai felmérések a fogkopások elterjedtségének drámai emelkedését mutatják, így a harmincéves adatok napjainkban aligha tekinthetőek mérvadónak. A különböző fogkopás-formákat kiváltó destruktív tényezők A fogkopások korszerű nevezéktanáról nemrég jelent meg magyar nyelvű közlemény [16], jelen beszámolónkban az ott leírtakra csak röviden utalunk. A fogkopást kiváltó destruktív tényezők lehetnek fizikai és kémiai természetűek [43]. Fontos leszögezni, hogy a két alapvető mechanizmus csak didaktikailag különíthető el egymástól, a valóságban mindig egyidejűleg vannak jelen, egymással kölcsönhatásban hozzák létre a klinikailag észlelhető tényleges kopást. Ezért célszerűnek tartanánk a fogkopás terminus technicus használatát az általános fogászati gyakorlatban. A do- Érkezett: 2006. október 30. Elfogadva: 2006. október 31.
224 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. mináns fogkopási tényező meghatározása ugyanis csak részletes anamnézis felvétel és klinikai vizsgálat után lehetséges, illetve még akkor sem mindig. Márpedig amíg tisztázatlan az etiológia, az elnevezés is bizonytalan. Az elváltozás elsősorban a rágófelszíneken, ritkábban a kontaktpontok területén jelenik meg. A kopás mechanizmusában a csúszás és a dörzsölés játsszák az elsődleges szerepet. Fizikai értelemben az abrázió és attríció mechanizmusa sok hasonlóságot mutat. A leglényegesebb különbség, hogy attríció esetén a folyamatban mindössze két, azonos vagy eltérő keménységű test (felszín) vesz részt, míg abráziónál harmadikként nagy keménységű abrazív anyag is jelen van [43]. Az attríció alapvetően fiziológiás folyamat, de ismertek kóros mértéket öltő formái is. Ilyen például a bruxizmus során létrejövő keményszövet-vesztés (2. ábra), vagy a fogszövetnél keményebb anyagból készült tömések koptató hatása [43]. Egyes szerzők külön formaként tárgyalják a demasztikációt, ami az étel megrágása közben a táplálék fog és a fog fog érintkezés kapcsán kialakuló kopást jelenti [26], ez azonban tulajdonképpen nem más, mint a fenti két fizikai tényező egyidejű hatása, ráadásul azoktól sem klinikailag, sem anamnesztikusan nem különíthető el. Újabban leírt, de tudományosan még nem kellő mértékben definiált forma az abfrakció. A jelenség a fog nem tengely irányú megterhelése következtében 1. ábra. Alsó premolaris fogkefe okozta kopása. Jellemzőek a lekerekített szélek és a nagyfokú kiterjedés. A lézió közepén a tercier dentin sötétebb színe látszik. 2. ábra. Bruxismus okozta jelentős mértékű attrició az alsó metsző- és szemfogakon. Az abrázió az ismétlődően a szájba kerülő és a fogakkal érintkezésbe lépő tárgyak vagy anyagok fokozott fizikai koptató hatása következtében kialakuló patológiás keményállomány-vesztés [26]. Abrázió jön létre, ha a fogak közé olyan, a zománc aktuális állapotánál keményebb anyag kerül terhelés közben, ami a zománc rugalmas alakváltozását vagy megkarcolását okozza. Extrém mértékű megterhelés esetén előfordulhat, hogy a felszín alatt parányi repedések keletkeznek, amelyek a további nyomás hatására apró zománcterületek lepattanását okozzák. Ezek a folyamatok az igen nagy keménységű (4-5 GPa) zománcban lassan mennek végbe, a jóval puhább (kb. 0,5 GPa) dentinben azonban lényegesen nagyobb sebességgel. Az abrázióval leggyakrabban a fogkefeártalom formájában találkozunk, ez a fognyakak területén észlelhető, legömbölyített szélű, ék alakú anyaghiány (1. ábra). Ennél ritkább a szeget, gombostűt rendszeresen a fogaik között tartó személyek vagy a pipázók aszimmetrikus metszőfogkopása [43]. Ezekben az esetekben a kopás jól körülírt helyen látható. Abráziónak tekintjük a nagy rosttartalmú, nyers zöldségek, magvas termések (mogyoró, tökmag, szotyola) rendszeres fogyasztása következtében kialakuló lokális illetve generalizált fogkopást is [43]. Munkahelyi ártalomként abrazív por, például kvarchomok gyakori szájba kerülése okozhat akár az egész fogazatra kiterjedő, súlyos abráziót, ha a fogak összeszorításával társul. Az attríció az a fizikai fogkopás-forma, ami direkt fog fog illetve fog tömés találkozás következtében alakul ki egyéb idegen anyag közbejötte nélkül [26]. például csikorgatás kapcsán, a zománc cement határon kialakuló ék alakú zománc- és dentinhiány [21]. A hiány széle jellemzően éles, ellentétben a hasonló lokalizációjú fogkefe okozta abrázióval, ami lekerekített szélű [26]. A jelenség okaként a váltakozva fokozódó és csökkenő nyomás hatására kialakuló feszültségkoncentrációt feltételezik, ami a csaknem teljesen rugalmatlan zománc kipattanását okozza ezen a területen [21, 43]. Az erosio dentium (ED) savhatás, ritkábban keláció következtében, baktériumok közreműködése nélkül kialakuló krónikus, körülírt, patológiás fog-keményszö-
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 225 vet vesztés [3, 26, 35, 51]. Az eróziót kiváltó sav eredete alapján megkülönböztetünk extrinsic és intrinsic formát. Ha a szájüregbe kerülő sav hatására a ph a kritikus érték alá esik, a fogak felszínén demineralizációs túlsúly alakul ki, és megindul a keményszövetekből az ásványi anyagok kioldódása. A kritikus ph pontos értéke némiképp függ a nyál és a zománc aktuális kémiai állapotától, értékét a szakirodalom ph 5, 5-ben határozza meg [35]. A szájüregbe kerülő savak az esetek többségében először a zománccal lépnek kölcsönhatásba. A frissen áttört fog ép zománcfelszínén egy 15 30 μm-es szerkezet nélküli, aprizmatikus zománcréteg található, ami ellenállóbb, mint a zománc fő tömegét alkotó prizmatikus szerkezetű réteg [37, 38, 57]. Ez a vékony zóna intaktsága esetén nem elhanyagolható védelmet jelent a fog számára, az élet során fellépő fiziológiás ingerek hatására azonban lassan kopik, így szerepe fokozatosan csökken, majd idővel teljesen elvész. Amennyiben a zománc elpusztult, vagy egyéb okból eleve hiányos, a sav a dentinnel lép kölcsönhatásba. Savexpozíció esetén először a peri- és intertubularis dentin határán indul meg a keményszövet-vesztés, majd fokozatosan oldódik ki a peritubularis állomány. Ennek következtében kitágulnak a pulpába vezető csatornák. Mivel a csatornákban a folyadékáramlás az átmérő negyedik hatványával arányosan változik, kis átmérő növekedés is igen jelentős áramlás- és következményes érzékenység fokozódást okoz [1, 6]. A tartósan fennálló irritációnak a pulpa egy idő után nem képes ellenállni, és nekrotizál. A pulpát érő irritáció hatására ép reakciókészség és enyhébb külső behatás esetén megindul a tercier- vagy ingerdentin képzése. Ennek állományában nincsenek csatornák, szerkezete kompaktabb, mint a primer dentiné, ami a pulpaüreg beszűkülésével kombinálódva igen hatékonyan védi a fogbelet a nekrózistól [57]. Bár a védekezésnek ez a formája nem csökkenti a fogkopás mértékét látható módon, a fogbél életben maradása szempontjából mégis kulcsfontosságú. Extrinsic erózió esetében a sav a külvilágból kerül a szervezetbe. Itt döntő szerepük van a táplálék eredetű savaknak, ezek közül is kiemelkedő jelentőségűek a szénsavas üdítő italok a magas erozív potenciáljuk miatt [14, 28, 30, 41], valamint a sportitalok [28]. Ezek erozív potenciálját az ivás módja is befolyásolja [28, 41]. Csekélyebb mértékű eróziót okozhat a kávé [18] és a bor [54] is. Ezeken kívül magas erozív potenciállal rendelkezik számos gyümölcs, gyümölcslé, különösen a citrusok [26,28], az alma, valamint az ecet. Nem táplálék eredetű külső savforrást jelentenek rendszeres használat esetén a C-vitamin [19, 36], az Aszpirin [22] és a savhiány kezelésére alkalmazott savpótlók [34]. Fokozhatja az erozív elváltozások kialakulásának valószínűségét és súlyosságát a klórozott uszodavíz, ha éveken keresztül napi több órán át kapcsolatba kerülünk vele [11], és még napjainkban is számolhatunk munkahelyi ártalomként a savas levegő következtében jelentkező fogerózióval például akkumulátorgyárban [10, 47]. Az intrinsic erózió oka minden esetben a gyomorsav, a szájüregbe kerülés módja azonban többféle lehet. A leggyakoribb ok a gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD). A 21. századi európai és észak-amerikai társadalmakban egyre gyakrabban találkozunk a táplálkozási zavarokkal, az anorexia nervosával és a bulimiával is. Utóbbi a gyakran ismétlődő önhánytatások miatt különösen kiterjedt pusztítást vihet véghez a fogazatban már egy-két év alatt [12, 33, 39, 44]. Ezek a páciensek gyakran titkolják betegségüket, így nem ritkán a fogorvos az első, aki felismerheti a problémát. A szükséges fogászati kezelés mellett sokat segíthet a betegnek, ha megfelelő szakemberhez irányítja [27]. A gyomorsav szájba kerülését fokozhatják ezen kívül mellékhatásként hányást okozó gyógyszerek, elsősorban citosztatikumok, a krónikus alkoholizmus [48], a terhesség és a nyombélfekély [29, 35] is. A destruktív hatásokkal szemben álló protektív tényezők A fogkopást okozó fizikai tényezőkkel szemben az ingerdentin képzésén kívül alig beszélhetünk fiziológiás védekezésről, sokkal inkább a korral emelkedő, még fiziológiásként elfogadható mértékről. A nyálban lévő mukoproteinek bevonó, súrlódáscsökkentő hatását ismereteink szerint eddig nem vizsgálták, de a nagy erejű terhelés mellett hatásuk valószínűleg nem számottevő. A szájüreg kémiai fogkoptató hatásokkal szembeni védelme viszont igen sokrétű. Főszereplője a nyál, fizikai, kémiai és mechanikai védelmet is biztosít a fogak számára. A nyál volumenében legjelentősebb alkotója a víz. A szájüregbe került savak hatását hígítással, valamint szájüregből történő eltávolítással kimosással csökkenti [35, 52]. Ennek az egyszerű mechanizmusnak a fontosságát mutatja, hogy a nyál hígító és öblítő funkciója még a distalis oesophagus clearance-ében is fontos szerepet játszik. Järvinen és mtsai szerint a 0,1 ml/min-nél kisebb nyugalmi nyálszekréció ötszörös ED rizikót jelent, és ez a hatás összeadódik bármely más, egyidejűleg meglévő, az ED-re hajlamosító rizikófaktor hatásával [28]. Klinikai vizsgálatban is sikerült megerősíteniük, hogy GERD-ben szenvedőknél nagyobb eséllyel alakul ki dentális erózió, ha valami okból, pl. gyógyszer mellékhatás következtében csökkent a nyáltermelés [29, 40]. A pufferek közül volumene miatt kiemelkedő jelentősége van a bikarbonátnak, melynek koncentrációja a nyugalmi nyálban 3 mmol/l körül van, a szekréció fokozódásával azonban 20 mmol/l fölé emelkedhet [18]. A bikarbonát önmagában mérsékelten lúgos irányba tolja el a ph-t, pufferként pedig a kritikus ph-érték kö-
226 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. zelében kezd működni [17, 55]. Intakt működés esetén a nyálszekrécióval párhuzamosan növekvő bikarbonát-koncentráció a pufferkapacitás igen jelentős nettó emelkedését eredményezi. Volumenében lényegesen kisebb jelentőségű a foszfát puffer. A nyugalmi nyálban 5, 5-, a stimulált nyálban 10 mmol/l koncentrációban [17] jelen lévő foszfát elsődleges szerepe a remineralizációban van. A nyálban ezen kívül pufferként működnek egyes kiválasztott fehérjék is, mint pufferkapacitással rendelkező polivalens anionok [17]. Bizonyított tény, hogy a nyálban lévő kalcium- és foszfátionok a szuvas elváltozások kezdeti szakaszában (caries incipiens) a zománcba kicsapódva visszafordíthatják a még üregképződéssel nem járó folyamatot [2, 52]. A konzerváló fogászatban a kompozíciós tömőanyagok használata során alkalmazott orto-foszforsav sem okoz irreverzibilis elváltozást, a szabadon maradó zománcfelszín a nyállal érintkezve 72 órán belül remineralizálódik [9]. Erózió esetén a remineralizáció lassabban végbemenő, összetett folyamat, mert a savhatásnak kitett nagyobb felszínen a megváltozott fiziko-kémiai viszonyok kevésbé kedvezőek az ásványi anyagok kicsapódásához, mint caries incipiens esetében [35]. A fluorid erózióban betöltött szerepe szintén nem egyértelműen tisztázott. Hatékony fluoridkoncentráció mellett a zománcba fluorapatit kristályok is beépülnek, melyeknek az oldódása csak ph 4, 5 körüli értéken indul meg. Ezért hatékony eszközünk a lokális fluorid kezelés a caries prevencióban. A 4, 5 alatti ph azonban nem ritka szénsavas üdítőitalok fogyasztásakor vagy gyomorsav regurgitációja során. In vitro kísérletek szerint ph 4 alatt pedig a fluorid nem befolyásolja az oldódási egyensúlyt, a fluorapatit a hidroxilapatithoz hasonló módon oldódik, mivel a nyál telítetlenné válik mindkét kristály összetevőire nézve [45, 56]. A nyálban található fehérjék (elsősorban glikoproteinek, lektinek és foszfolipidek) magas kalciumkötő képességük miatt nagy affinitással kötődnek a fogak felszínéhez, órák alatt kialakítva a szerzett zománcpellikulát [6]. Ez a szerves bevonat védi a könnyen kémiai reakcióba vonható zománcfelszínt a savhatás ellen. Az akvirált pellikula kiemelkedő szerepét a zománcfelszín savval szembeni védelmében több vizsgálat is megerősítette. Nekrashevych és Stösser in vitro úgy találták, hogy a zománc felszínén lévő pellikula statisztikailag szignifikáns védelmet jelent a sav maró hatásával szemben [42]. Meurman és Frank in vitro kísérletükben megállapították, hogy a zománc felszínén kialakuló pellikula protektív hatása már akkor kimutatható volt, mikor az mikroszkóposan még nem is záródott [38]. Az in vitro képződött pellikula védő hatását igazolta Amaechi és mtsai vizsgálata, melyben azt találták, hogy a pellikula vastagsága a szájüreg különböző területein eltérő (legvékonyabb a felső front terület palatinalis felszínén), az ED súlyossága pedig fordított arányban áll az azonos felszínen mért pellikula-vastagsággal (legmagasabb fogkopási érték szintén ezen a felszínen volt) [4]. A glikoproteinek speciális csoportját képezik a mukoproteinek, melyek a nyálhártyák bevonásában és síkosításában játszanak igen fontos szerepet, nemcsak a szájüregben, hanem a tápcsatorna alsóbb részein is [17]. A különböző fogkopási formák kölcsönhatása Az egyes fogkopási formák, mint említettük, csak elméletileg különíthetőek el egymástól, a gyakorlatban mindig keverednek (3. ábra). A kölcsönhatások közül kiemelkedő prevenciós jelentőségű a sav által felpuhított zománc fokozott esendősége a fizikai fogkopá- 3. ábra. Elhanyagolt szájhigiénéjű 65 éves refluxos férfi fogazata. A jobb felső premolárisok nyaki részén jól megfigyelhető a fogkefe-ártalom okozta abrázió, a felső metszők csipkézett élei a refluxra visszavezethető erózióra jellemzőek. A bal felső kismetsző, valamint az alsó metszők incisalis felszínén jelentős harapássüllyedést okozó attríció figyelhető meg. 4. ábra. Extrém mértékű palatinalis fogkopás. A jobb felső és bal alsó sorvégi foghiány (1-1 premolaris megtartott) miatt a páciens kb. 4 éve csak a frontterületet használja rágásra. Az ismert refluxos beteg fogkopásában a gyomorsav erozív hatásához fizikai kopási tényező is társul, aminek valószínűleg van attríciós és a táplálékból származó abráziós komponense is.
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 227 si tényezőkkel szemben [13] (4. ábra). Fontos, hogy a fogorvos tisztában legyen ezzel, és nyomatékosan felhívja rá páciense figyelmét is. A gyakori reflux, hányás, önhánytatás után ugyanis a betegek többsége azonnali, alapos fogmosást végez, amivel, különösen gyakori ismétlődés esetén, igen jelentős zománcveszteséget okozhat magának. A fogkopás tünetei, diagnózisa A fogkopások diagnózisában nem hangsúlyozható eléggé az általános és orális anamnézis fontossága [28]. Amíg ugyanis a kiváltó okot nem sikerül feltárni, esélyünk sincsen a sikeres kezelésre. Az etiológia tisztázásában szerepet kap a szájhigiénés és táplálkozási szokások megismerése, az extrinsic és intrinsic savforrások feltérképezése, de nem feledkezhetünk meg a csökkent nyálszekréciós paraméterek fontosságáról sem. Itt jegyezzük meg, hogy a szakma szabályai szerint, a jelenleg az egyetemünkön oktatott 5. ábra. Az első premolaris buccalis, valamint az első molaris két lingualis csücskén a zománc teljes vastagságát érintő, de még kisebb kiterjedésű kopás látható, a molaris buccalis mesialis csücske mellett már a barázda területére is kiterjedő jelentős zománchiány látszik. A páciens súlyos gastro-oesophagealis refluxbetegségben szenved. módon elvégzett általános és fogászati anamnézis felvételnek részét képezik a fenti elváltozásokat feltáró kérdések. A vizsgálat során arról sem feledkezhetünk meg, hogy a meglévő fogkopást okozhatta olyan korábban ható tényező, ami jelenleg már nem érvényesül [40]. A fogkopás első makroszkóposan észlelhető jele a zománcfelszín alig észrevehető fénytelenné válása. A folyamat progressziójával mind kiterjedése, mind mélysége nő, jól látható, széles alapú, sekély, sima felszínű anyaghiány alakul ki, ami azonban gyakran még nem okoz panaszt [51]. A zománc elvékonyodása miatt a fognak sárgás árnyalatot ad az áttűnő dentin. Ezt fizikai fogkopás esetén okkluzálisan láthatjuk, kezdetben elsősorban a csücskökön van anyaghiány, majd a progresszió során az egyre növekvő anyaghiányok fokozatosan összeérnek (5. ábra). A lekopott zománc mellett gyakran látjuk a tömésszélek letöredezését. A tömések anyaguktól függően a zománcnál kisebb (pl. porcelán, arany inlay) vagy nagyobb mértékű (pl. üvegionomer, kompozit) kopást mutatnak. Az erózió károsította felső frontfogak palatinalis felszínei az áttűnő dentin miatt nagyon vékony chamfer vállas preparációval teljes borítókoronához előkészített csonkra emlékeztetnek [7]. Az elvékonyodott incizális élek letöredezettek [7, 53]. Igen jellegzetes képet mutatnak az amalgámtömések: felszínük fényesre polírozott, és az okkluzális zománcfelszín nívójából kiemelkednek [7]. Ennek oka, hogy savrezisztenciájuk meghaladja a zománcét. A fogkopások egyik legkellemetlenebb következménye a dentinérzékenység. A kitágult dentincsatornák miatt a páciens fájdalmasnak él meg fiziológiás ozmotikus és hőingereket, ami megkeseríti az életét, kezelése pedig a fogorvost állítja komoly nehézségek elé. A dentinérzékenység a lassú progressziót mutató esetekben általában nem alakul ki [1, 5, 35]. Ennek oka, hogy kellő idő áll rendelkezésre a tercier dentin képzéséhez. Gyors progresszió esetén azonban előfordul, hogy a dentincsatornák megnyílnak, mielőtt megindulna az ingerdentin képződése. Komoly érzékenységgel elsősorban a gyökérfelszínen számolhatunk, ahol a vékony, kevéssé ellenálló cementréteg hamar elkopik. Ritkább a zománc jelentős mértékű pusztulása esetén, a koronai részen kialakuló dentin-expozíció és -érzékenység [1]. A fogkopás diagnózisa a gondosan felvett anamnézis és a klinikai kép alapján állítható fel. A fogkopások objektív klinikai vizsgálatára nincs minden tekintetben kielégítő módszerünk, csak a megtekintésen alapuló, és ebből következően többé vagy kevésbé szubjektív indexek állnak rendelkezésünkre. Ezek közül az egyik legelterjedtebb a Smith és Knight-féle fogkopási index (Tooth Wear Index TWI) [49] (I. táblázat). Az index előnyeként tartják számon, hogy foganként négy felszínen, ötfokozatú skálán értékel. Bár ez lassítja az index felvételét és csökkenti reprodukálhatóságát, de az öt fokozat árnyaltabb különbségek felismerését te-
228 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. A Smith és Knight-féle fogkopási index (TWI) [49] I. táblázat FOKOZAT FELSZÍN ELVÁLTOZÁS 0 B / L / O / I A zománcfelszín ép, szerkezete megtartott C Szabályos nyaki kontúr 1 B / L / O / I A zománcfelszín elveszti intakt szerkezetét C Szabályos nyaki kontúr minimális torzulása 2 B / L / O A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín kevesebb, mint 1/3-án I A zománcvesztés következtében a dentin éppen érintetté válik C 1 mm-nél nem mélyebb defektus 3 B / L / O A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín több mint 1/3-án I A zománckopása mellett a dentinvesztés, ami még nem érinti a pulpát, illetve a secunder dentint C A hiány mélysége 1-2 mm között van 4 B / L / O A teljes zománcállomány elvesztése; vagy pulpa érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása I Pulpa érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása 2 mm-nél mélyebb kopás; vagy pulpa érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása B = buccalis felszín; L = lingualis felszín; O = occlusalis felszín; I = incisalis felszín; C = cervicalis (buccalis) felszín szi lehetővé, a vestibularis nyaki, vestibularis koronai, okkluzális/incizális, valamint orális felszín elkülönített értékelése némi támpontot ad az egyes fogkopási formák egymástól való elkülönítéséhez. Régebben leírt indexek a foganként háromfokozatú értékelést lehetővé tevő Eccles Jenkins-index [15], vagy Huszár abráziós indexe [24]. A fogkopások lokalizációja Az anamnézis mellett a fogkopás lokalizációja lehet segítségünkre az etiológiai tényező feltárásában. Az abrázió egyes formáira a lokalizált, általában aszimmetrikus kopás a jellemző. Az abráziót okozó tényező ilyenkor célzott kérdésekkel általában feltárható (fogkefe, szög, pipa stb.). Nehezebb a differenciáldiagnózis, amennyiben több fogra, fogcsoportra kiterjedő, esetleg több felszínt is érintő fogkopással találkozunk. A kiterjedt abrázió és attríció klinikai elkülönítése alig lehetséges, csak az anamnézisből nyert adatok adhatnak némi támpontot. Intrinsic ED esetén predilekciós helynek tartják a felső frontfogak palatinalis területét [4, 20, 29, 35, 44, 46]. Intrinsic [20, 44] és extrinsic savhatás esetén egyaránt [30] érintettek lehetnek az alsó őrlőfogak buccalis felszínei [4, 20, 26, 44], valamennyi fog okkluzális felszíne [46], valamint a buccalis nyaki területek, elsősorban a mandibulán. Az erózióra tehát általában a több fogcsoportra való kiterjedés és a rágófelszíni érintettség mellett egyidejűleg megtalálható orális és/ vagy vestibularis kopás a jellemző. Az ED megelőzése, terápiája Az ellátás megkezdése előtt, és a kezelés során is időről időre fontos a páciens állapotának dokumentálása betegkartonon, tanulmányi mintán. Napjainkban egyre nő a fényképes dokumentáció jelentősége. A kiindulási állapot, majd a gondozás során a változások pontos rögzítése lehetővé teszi a progresszió követését, valamint a terápia és a prevenció értékelését [40]. A fogkopás terápiájának sarkalatos pontja a kiváltó tényező(k) feltérképezése és lehetőség szerinti eliminációja. A mesterségesen előállított diétás savak bevitelének csökkentése mindenképpen célszerű, általános táplálkozás-egészségügyi szempontból is kívánatos. Az intrinsic eredetű sav gasztroenterológiai és/vagy pszichiátriai kivizsgálást és kezelést igényel [32, 40]. Bruxizmus esetén az éjszakai harapásemelő sín elkészítése ízületi elváltozás nélkül is ajánlott. A páciensek szájhigiénés nevelése, a helyes fogmosási technika megtanítása fontos prevenciós feladat. A rossz szokásokból eredő fogkopás (szeg, pipa, tökmag) okát meg kell próbálni feltárni, és leszoktatni róla a pácienst. Fontos a páciensek felvilágosítása arról, hogy a fogkopás irreverzibilis elváltozás. Meg kell értetni, hogy a további keményszövet-vesztés megelőzését célzó fogászati és prevenciós kezelést legtöbbször élethoszszig folytatni kell. Bár az in vitro vizsgálati eredmények szerint a fluoridok jelentősége a fogkopások prevenciójában messze elmarad a fogszuvasodásban tapasztalhatótól [35], több állatkísérlet, valamint a klinikai tapasztalatok is azt mutatják, hogy hasznos és kívánatos fluorid készítmények alkalmazása a fogkopások,
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 229 elsősorban az erosio dentium primer és szekunder prevenciójában [50, 53]. Bármely, már makroszkóposan észlelhető ED lokális fluoridálása javasolt, fluoridtartalmú fogkrémmel, szájöblítővel, a gyakoribb, hat hónaponkénti fogorvosi gondozás során pedig fluoridos lakkok segítségével. Prevenciós szempontból rendkívül fontos felhívni a páciensek figyelmét arra, hogy a savas behatást követően a zománc felső rétege meggyengült, fizikai hatásokkal szemben sokkal kevésbé ellenálló, így már a fogmosás és más egyébként könnyen tolerálható fizikai hatások is jelentős abrazív hatást jelenthetnek [13]. Közvetlenül a savhatás után fogmosás helyett javasoljuk fluorid-tartalmú szájöblítők használatát. Fontos (a páciens számára általában a legfontosabb) és sokszor nem egyszerű feladat a dentinérzékenység végleges ellátása. Ez elérhető személyes szájhigiénében alkalmazható módszerekkel. Ennek során vagy az érzékeny fog ingerület-átvitelének blokkolása, vagy a megnyílt dentintubulusok eltömeszelése történik. [5]. Utóbbi eljárás célravezetőbb, mert tartósabb eredményt ad, valamint a pulpa számára is némi védelmet biztosít. A jelentős kozmetikai hátrányt is okozó, kiterjedt fognyaki kopások esetén inkább a konzerváló fogászati helyreállítás javasolt [53]. Az évtizedeken át fennálló fogkopás jelentős mértékű, kiter- 6. ábra. A 4. képen látható páciens okklúziós viszonyai. A kétoldali sorvégi foghiány miatti harapássüllyedést tovább rontotta a front terület jelentős mértékű kopása. Az eredmény: az alsó metszők a palatumra harapnak. jedt esztétikai és funkcionális károsodást okozhat, gyakran jelentős harapássüllyedéssel (6. ábra). A protetikai helyreállítás, a szükséges gyökérkezelések, harapásemelés gyakran komoly szakmai kihívást jelent. Ne vágjunk bele semmiképpen a kiváltó ok felderítése és lehetőség szerinti eliminációja előtt, mert jelentős kudarcok érhetnek. Összefoglaló munkánk fő célja az volt, hogy ráirányítsuk a gyakorló fogorvos figyelmét a fogkopás jelenségére és jelentőségére. Segítséget kívántunk nyújtani az egyes fogkopási formák és kölcsönhatásaik megismeréséhez. Mindannyiunk kötelessége ugyanis a fogászati rehabilitáció mellett a lelkiismeretes anamnézis felvétel, a fogkopás etiológiájának feltárása, az egyes fogkopások hátterében esetlegesen megbúvó súlyos általános betegségek felismerése, szükség esetén társszakmák segítségül hívása. Az ismeretek fontosságát az adja, hogy a fogkopásnak is a megelőzés a legjobb terápiája; a megfelelő szájhigiénés nevelés, a savterhelés utáni abrazív behatások kerülésének tudatosítása, a lokális fluoridálás. Ezek elvégzése mindennapi munkánk része kell, hogy legyen. Irodalom 1. Addy M, Pearce N: Aetiological, predisposing and enviromental factors in dentine hypersensitivity. Archs oral Biol 1994; 39 (suppl): 33S 38S. 2. Adler P, Záray E, Bánóczy J: Cariologia és endodontia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1982; 11 19. 3. Amaechi BT, Higham SM: Dental erosion: possible approaches to prevention and control. J Dent 2005; 33: 243 252. 4. Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A: Thickness of Acquired Salivary Pellicle as a Determinant of the Sites of Dental Erosion. J Dent Res 1999; 78 (12): 1821 1828. 5. Bánóczy J, Nyárasdy I (szerk): Preventív fogászat. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest, 1999; 95 96; 246 251. 6. Bánóczy J: A dentin-túlérzékenység és jelentősége a fogorvosi gyakorlatban. Fogorv Szle 2002; 95: 223 228. 7. Barron RP, Carmichael RP, Marcon MA, Sándor GKB: Dental Erosion in Gastroesophageal Reflux Disease. J Can Dent Assoc 2003; 69 (2): 84 89. 8. Bartlett DW, Coward PY, Nikkah C, Wilson RF: The prevalence of toothwear in a cluster sample of adolescent school children and its relationship with potential explanatory factors. Br Dent J 1998; 184: 125 129. 9. Bevenius J, L estrange P: Chairside evaluation of salivary parameters in patients with tooth surface loss: a pilot study. Aust Dent J 1990;35: 219 221. 10. Ten Bruggen Cate, HJ: Dental erosion in industry. Br J Ind Med 1968; 25: 249 266. 11. Centerwall BS, Armstrong CW, Funkhouser LS, Elzay RP: Erosion of dental enamel among competitive swimmers at a gas-chlorinated swimming pool. Am J Epidem 1986; 123: 641 647. 12. Clark DC: Oral complication of anorexia nervosa and/or bulimia: With a review of the literature. J Oral Med 1985; 40: 134 138. 13. Davis WB, Winter PJ: The effect of abrasion on enamel and dentine after exposure to dietary acid. Brit Dent J 1980; 148: 253 256. 14. Devlin H, Bassiouny MA, Boston D: Hardness of enamel exposed to Coca-Cola and artificial saliva. J Oral Rehab 2006; 33: 26 30. 15. Eccles JD: Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42: 649 653. 16. Fejérdy P: A fogkopás korszerű nevezéktana. Fogorv Szle 2003; 96: 51 55. 17. Ferguson: Oral Bioscience. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto, 1999; 124 145. 18. Gandara BK, Truelove EL: Diagnosis and management of dental erosion. J Contemp Dent Pract 1999; 1: 1 17. 19. Giunta JL: Dental erosion resulting from chewable vitamin C tablets. J Am Dent Ass 1983; 107: 253 256. 20. Gregory-Head BL, Curtis DA, Kim L, Cello J: Evaluation of dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease. J Prosthet Dent 2000; 83(6): 675 680. 21. Grippo JO: Abfractions: A new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent 1991; 3: 14 19.
230 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 22. Hannig M, Albers HK: Die erosive Wirkung von Acetylsalicylsaure auf Zahnschmelz und Dentin in vitro. Dtsch Zahnarztl Z 1993; 48: 293 297. 23. Hidasi Gy: A tejőrlők abráziója a II. és a III. korcsoportban. Fogorv Szle 1975; 68: 169 171. 24. Huszár Gy: A tejfogak kopása. Fogorv Szle 1974; 67: 1 5. 25. Huszár Gy: A 60 69 évesek fogainak kopása. Fogorv Szle 1975; 68: 172 177. 26. Imfeld T: Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104: 151 155. 27. Imfeld C, Imfeld T: Eating disorders (II)-dental aspects. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2005; 115(12): 1163 1171. 28. Järvinen VK; Rytömaa II; Heinonen OP: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70 (6): 942 947. 29. Järvinen V, Meurman JH, Hyvärinen H, Rytömaa I, Murtomaa H: Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: 298 303. 30. Johansson AK, Lingström P, Birkhed D: Comparison of factors potentially related to the occurence of dental erosion in high- and lowerosion groups. Eur J Oral Sci 2002; 110: 204 211. 31. Lonovics J, Simon L: Terápiás irányelvek típusos tünetek esetén. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T. (szerk): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) - emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság - Astra Zeneca, Budapest, 2003; 93 104. 32. Lussi A, Schaffner M, Hotz P: Dental erosion in a population of swiss adults. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 286 290. 33. Madléna M, Nagy G, Keszthelyi G: A patológiás fogkopás fajtái, különös tekintettel az erózióra egy eset kapcsán. Fogorv Szle 1994; 87: 35 39. 34. Maron FS: Enamel erosion resulting from hydrochloric acid tablets. J Am Dent Ass 1996; 127: 781 784. 35. Meurman JH, Ten Cate JM: Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci 1996; 104: 199 206. 36. Meurman JH, Murtomaa H: Effect of effervescent vitamin C preparations on bovine teeth and on some clinical and salivary parameters in man. Scand J Dent Res 1986; 94: 491 499. 37. Meurman JH, Frank RM: Progression and Surface Ultrastructure of in vitro Caused Erosive Lesions in Human and Bovine Enamel. Caries Res 1991; 25: 81 87. 38. Meurman JH, Frank RM: Scanning Electron Microscopic Study of the Effect of Salivary Pellicle on Enamel Erosion. Caries Res 1991; 25: 1 6. 39. Milosevic A. Eating disorders and the dentist. Brit Dent J 1999; 186:109 113. 40. Mitchell L, Mitchell DA: A fogászat Oxford zsebkönyve. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest, 1996; 256 257. 41. Moazzez R, Smith BGN, Bartlett DW: Oral ph and drinking habit during ingestion of a carbonated drink in a group of adolescents with dental erosion. J Dent 2000; 28: 395 397. 42. Nekrashevych Y, Stösser L: Protective Influence of Experimentally Formed Salivary Pellicle on enamel Erosion. Caries Res 2003; 37: 225 231. 43. Pickles MJ: Tooth wear. In: Duckworth RMm (ed): The Teeth and Their Environment. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, 2006; 19: 86 104. 44. Robb ND, Smith BGN, Geidrys-Leeper E: The distribution of erosions in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995; 178: 171 175. 45. Rytömaa I, Meurman JH, Koskinen J, Laaksot, Gharazi L, Turunen R: In vitro erosion of bovine enamel caused by acid drinks and other foodstuffs. Scand J Dent Res 1988; 96: 324 333. 46. Schroeder PL, Filler SJ, Ramirez B, Lazarchik DA, Vaezi MF, Richter JE: Dental erosion and acid reflux disease. Ann Int Med 1995; 122: 809 815. 47. Skogedal O, Silness J, Tangerud T, Laegreid O, Gilhuus-Moe O: Pilot study on dental erosion in a Norvegian electrolytic zinc factory. Community Dent Oral Epidemiol 1977; 5: 248 251. 48. Smith BGN, Robb ND: Dental erosion in patients with chronic alcoholism. J Dent 1989; 17: 219 221. 49. Smith BG, Knight JK: An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: 435 438. 50. Sorvari R, Meurman JH: Surface ultrastructure of rat molar teeth after experimentally induced erosion and attrition. Caries Res 1996; 30(2): 163 168. 51. Suba Zs: A szájüreg klinikai pathologiája. Medicina Könyvkiadó Rt, Budapest, 1999; 63 65. 52. Szollár L (szerk.): Kórélettan. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1993; 133 136. 53. Szőke J: A GERD fogászati vonatkozásai. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T. (szerk): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) - emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Budapest Magyar Gasztroenterológiai Társaság - Astra Zeneca, 2003. 54. Wiktorsson AM, Zimmerman M, Angmar-Mansson B: Erosive tooth wear: prevalence and severity in Swedish winetasters. Eur J Oral Sci. 1997 Dec;105(6): 544 50. 55. Wöltgens JHM Vingerling P, De Blieck-Hogervors JMA, Bervoets DJ: Enamel erosion and saliva. Clin Prev Dent 1985; 7: 8 10. 56. Xhonga Fa, Sognnaes Rf: Dental erosion: Progress of erosion measured clinically after various fluoride applications. J Am Dent Ass 1973; 87: 1223 1228. 57. Zelles T: Orálbiológia I. Sote Képzéskutató, Oktatástechnológiai és Dokumentációs Központ, Budapest, 1998; 129 156. Dr. Jász M, Dr. Varga G, Dr. Tóth Zs: Destructive and protective factors in the development of tooth-wear The experience of the past decade proves that tooth wear occurs in an increasing number of cases in general dental practice. Tooth wear may have physical (abrasion and attrition) and/or chemical (erosion) origin. The primary physical causes are inadequate dental hygienic activities, bad oral habits or occupational harm. As for dental erosion, it is accelerated by the highly erosive foods and drinks produced and sold in the past decades, and the number of cases is also boosted by the fact that bulimia, anorexia nervosa and gastro-oesophageal reflux disease prevalence have become more common. The most important defensive factor against tooth wear is saliva, which protects teeth from the effect of acids. Tertiary dentin formation plays an important role in the protection of the pulp. Ideally, destructive and protective factors are in balance. Both an increase in the destructive forces, and the insufficiency of defense factors result in the disturbance of the equilibrium. This results in tooth-wear, which means an irreversible loss of dental hard tissue. The rehabilitation of the lost tooth material is often very difficult, irrespectively of whether it is needed because of functional or esthetic causes. For that reason, the dentist should carry out primary and secondary dental care and prevention more often, i.e. dental recall is indispensable every 4-6 months. Key words: tooth wear, abrasion, attrition, erosion, non-carious loss of dental hard tissue
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 231 236 Dr. Bugyi István Kórház Szájsebészeti Osztály, Szentes* Oral S&D Eü. Szolgáltató Kft., Szentes ** Az implantátumok azonnali terheléséről a DenTi implantátumok beültetésével szerzett hosszú távú tapasztalataink alapján 2. rész A DenTi implantátumokkal szerzett tapasztalatok az irodalmi adatok tükrében Dr. Vajdovich István*, Dr. Bandula Mihály*, Dr. Bóka Péter*, Dr. Tóth Zsuzsanna** Közleményük első részében a szerzők a DenTi implantátumok azonnali megterhelésével szerzett, több mint 12 éves tapasztalataikról számoltak be. Az elért eredményeik bizonyították, hogy az azonnal funkcionálisan megterhelt DenTi implantátumok sikerességének gyakorisága a vizsgált időszakban elérte vagy meghaladta a 95%-t. Közleményük második részében azokat a legfontosabb tényezőket elemezik, amelyek a dentális implanátumok azonnali megterhelésekor a hosszú távú sikeresség szempontjából jelentős szerepet játszanak. A módszer alkalmazásával szerzett tapasztalataikat, eredményeiket a kompetens nemzetközi irodalomban közölt tapasztalatokkal, eredményekkel hasonlították össze. Az összehasonlításhoz a Gapski és mtsai (2003) által javasolt szempontok szolgáltak. A saját retrospektív vizsgálataikra alapozott hosszú távú tapasztalataik, valamint az általuk elérhető nemzetközi irodalmi adatokból levonható következtetések is azt bizonyítják, hogy az enosszális implantátumok azonnali megterhelésével adekvát feltételek megléte mellett hasonló hosszú távú sikeresség érhető el, mint a hagyományos technikával végzett beültetési módszerekkel. Az azonnali megterhelésre kerülő implantátumok beültetése előtt mérlegelni kell a várható sikerességet befolyásoló tényezők meglétét. Kulcsszavak: DenTi implantátumok, azonnali terhelés, osszeointegrácio, tapasztalatok Az azonnali megterhelésre beültetett DenTi implantátumok hosszú távú sikerességét befolyásoló tényezőkről saját ez irányú tapasztalataink alapján az alábbiakat mondhatjuk: a) A sebészi módszertől függő tényezők Az enosszális implantátumok azonnali funkcionális megterhelésének alapvető feltétele az implantátumok erős, biztonságos primer stabilitása, amelynek elérésére minden esetben törekedtünk. Ennek az elvnek megfelelően azonnali beültetés céljára leginkább alkalmasnak elsősorban az alsó állcsont interforaminális területét tekintettük. Kíméletes lágyrészfeltárást követően folyamatos intenzív hűtés mellett végeztük az implantátumok fészkének előfúrását. Ennek ellenére 5 esetben láttunk 50 év feletti férfiak esetében a beültetett implantátumok csúcsi harmada körül hőkárosodás miatt létrejött granuloma-szerű csontfelritkulást. Ez azonban egyetlen esetben sem okozta az implantátum elvesztését. Nagyon fontosnak találtuk az implantátumok körüli lágyrészek, ill. a nyálkahártya-sebzés primer, zavarmentes gyógyulását. Ezt támasztja alá az a megfigyelésünk is, miszerint a korai időszakban elvesztett implantátumok jelentős részét ilyen másodlagos, zavart sebgyógyulás esetében vesztettük el. Az eset csoportban 6 db implantátum veszett el a korai idöszakban, ebből 4 db-t a 4-6 héten vesztettünk el. Az implantátumok mozgathatóvá váltak, emiatt el kellett azokat távolítani. Nem láttunk az azonnal funkcionálisan megterhelt implantátumok mellett az OP felvételeken enkapszulációt, ha az implantátumokat egymással, esetleg a megmaradt reziliens parodonciumú fogakkal mereven összekötöttük. A korai funkcionális megterhelés a betegeknek panaszt nem okozott, sőt úgy láttuk, hogy az implantátumok korai óvatos funkcionális terhelése a periimplantáris csontszövet gyógyulását jótékonyan befolyásolja, elősegíti. b) A befogadó csont állapota Ebből a szempontból elsősorban a befogadó csont mennyiségét és minőségét igyekeztünk megítélni a befogadó csont anatómiai lokációja, OP felvétel, tapin- Érkezett: 2006. május 9. Elfogadva: 2006. július 18.
232 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. Az azonnali megterhelésre beültetett DenTi implantátumok sikeressége az állcsontok és a csont denzitása szerint (1993. 03.01. 2005. 12. 31 között) Csontszövet denzitása Beültetett implantátumok száma Mandibula Elvesztett implantátumok száma Sikeresség rel. gyak (%). Beültetett implantátumok száma Maxilla Elvesztett implantátumok száma I. táblázat Sikeresség rel.gyak. (%) D-1 191 6 96,86 D-2 41 3 92,69 D-3 24 2 91,67 tás, direkt mérés, valamint a fúrás közbeni percepcio révén. Az azonnali megterhelés előfeltétele volt, hogy a csont mennyisége biztonságosan elegendő legyen az implantátum befogadására. Ugyanilyen fontosnak tartottuk, hogy a csont denzitása lehetőleg D-1, legfeljebb D-2 minőségű legyen. D-3 minőségű csontba (a maxilla front és premoláris tájékára) összesen 24 db nagy felszínű DenTi implantátumot ültettünk be, amelyből 2 db implantátumot vesztettünk el. Az azonnali megterhelésre beültetett DenTi implantátumok hosszú távú sikerességét állcsontok, illetve a csont denzitása szerinti felosztásban az I. táblázatban mutatjuk be. c) Az implantátum formai és felszíni kialakításától függő tényezők Az általunk azonnali megterhelésre beültetett DenTi Amint eredményeink is mutatják, a legalacsonyabb sikerességet a rövid (9,5 mm) testhosszúságú implantátumok beültetése mutatta. A 11,5-15,5 mm testhoszszúságú csavarimplantátumok hosszú távon történő megmaradásának valószínűsége nagyobb, ezért azonnali megterhelés céljára legalább 4,0 mm átmérőjű, 11,5 mm testhosszúságú implantátumok beültetése javasolható. A beültetésre kerülő implantátum típusát a csontkínálat alapján határoztuk meg. Arra törekedtünk, hogy a beültett implantátumot körös-körül legalább 1 mm széles saját csontszövet határolja. 2001 óta azonnali megterhelés céljára csak 4 mm átmérőjű implantátumot használtunk. A beültetési mélység a legkevesebb 11,5 mm volt. Ezeket az implantátumokat az alsó állcsont moláris tájékára, bikortikális megtámasztással A beültetett implantátumok típusa Egyszakaszos csavarimplantátumok Egyfázisos csavarimplantátumok DenTi M tip. implantátumok Egyszakaszos OP implantátumok Az azonnali megterhelésre beültetett DenTi implantátumok sikeressége az implantátumok típusa és az implantátumok méretei szerint (1993. 03. 01 és 2005. 12. 31 között) Az implantátumok száma Az implantátumok átmérője (mm) Az implantátumok testhossza (mm) Elvesztett implantátumok száma II. táblázat A sikeresség rel.gyak. (%) 38 3,5 14 16 2 97,74 89 4,0 4,5 10 14 4 95,51 95 4,0 4,5-5,5 11,5-15,5 3 96,85 34 3,8 4,3 4,8 9 11 13 2 94,12 implantátum mindegyike tiszta ötvözetlen titánból hidegmegmunkálással készített, csavarforma, önmetsző élekkel ellátott, felszínén mikroérdesítés után a titánoxid réteg passziválással megvastagított orális enoszszális implantátum volt. A beültetett DenTi implantátumok típus szerinti sikerességét a II. táblázat mutatja. Az implantátumok beültetési hossza, illetve az átmérője szerinti megoszlást, valamint az implantátumok sikerességét a III. táblázatban láthatjuk. alkalmaztuk. Megfelelő csontkínálat esetében elsősorban a 4,0-4,5-55 mm átmérőjű, 13,5-15,5 mm testhoszszúságú implantátumokat választottuk. Azonnali megterheléssel szóló kozmetikai koronák elhorgonyzására legalább 4 mm átmérőjű, 13,5 mm testhosszúságú implantátumot használtunk. d) Az implantátumos fogpótlás típusa, kialakítása Az azonnali funkcionális megterheléshez készített ko-
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 233 Az implantátum hossza (mm) Az azonnal megterhelt DenTi implantátumok sikeressége a beültetett implantátumok hossza és átmérője szerint (1993. 03. 01. 2005. 12. 31.) Az implantátum átmérője(mm) A beültetett implantátum száma Az elvesztett implantátum száma III. táblázat Sikeresség rel. gyak. (%) 9,5 mm 4,0-4,5-5,5 30 3 90,0 11,5 13,5 4,0 4,5 5,5 161 5 96,70 15,5 4,0 4,5 5,5 27 1 96,3 14 16 3,5 38 2 94,74 ronák kialakításakor a szomszédos fogakkal szoros érintkezésre törekedtünk. A rögzített immediát pótlás tervezésekor igyekeztünk a maradékfogakat is bevonni a pótlásba, illetve minél több (legalább 3 db) implantátumot egy egységbe foglalni a híddal. Az implantátumok esetleges túlterhelésének elkerülésére mindkét fogsorív teljes rehabilitációjára törekedtünk A hídpótlás rágófelszínének kialakítása során az implantátumos protetikai-gnatológiai elveknek megfelelően jártunk el. Minden esetben a hídpótlásokat merev anyagból (öntött vagy fémkerámia) disztális extenzio nélkül készíttettük. A kivehető fogpótlást viselők csoportjába tartozó betegeknek az implantátumokra a beültetés után 1 héten belül retenciós elemek nélküli, csavarosan rögzített stéget késztettünk, majd erre nyálkahártya megtámasztással készített fogsort kaptak. Megbeszélés Az előzőekben ismertetett vizsgálati adatok szerint a DenTi implantátumok azonnali funkcionális megterhelésével elért eredményeink lényegében megegyeznek a kétszakaszos, illetve az egyszakaszos műtéti módszerrel beültett, és csak az osszeointegrációs időszak után megterhelt DenTi implantátumok hoszszú távú sikerességével [1, 33, 34]. A nemzetközi irodalomban rendelkezésünkre álló közlemények adatai szerint a beültetés után azonnal illetve a csontos gyógyulás korai időszakában funkcionálisan megterhelt implantátumok hosszú távú sikeressége hasonlatos az általunk találtakkal (27 közlemény, mintegy 3000 db implantátum azonnali); korai megterhelésével elért átlagos sikerességi gyakoriság kb. 95 97% [3, 7, 8, 9, 16, 25]. Az azonnali terhelés céljából beültetett implantátumok hosszú távú sikerességét befolyásoló tényezők közül az általunk elérhető releváns nemzetközi irodalmi tapasztalatokat is figyelembe véve az alábbiak látszanak a legfontosabbnak: 1) A sebészeti módszertől függő tényezők Az irodalmi véleményekkel összhangban úgy gondoljuk, hogy a megjósolható sikeresség szempontjából legfontosabb a beültetett implantátumok primer stabilitása [24]. Ugyanis a biztonságos primer stabilitás megakadályozza, illetve minimálisra csökkenti az implantátumnak a funkcionális terhelésre bekövetkező, a befogadó csontszövetben történő elmozdulását. Ha ennek a mikromozgásának a mértéke a csontszövetben nem haladja meg a 100 μm-t, bekövetkezik az osszeointegrácio [5, 24, 31]. Ha az implantátum funkcionális terhelésre bekövetkező elmozdulása (mikromozgása) a befogadó csontszövethez képest nagyobb, mint 150 µm, az az implantátum felszínén nem alakul ki az osszeointegrácio, hanem az implantátum testrésze körül kötőszövetes enkapszulácio jön létre [31]. Puha csontminőség esetében az azonnali megterhelés céljából történő implantácio végzése nem javasolható. A biztonságos primer stabilitás létrejöttét a befogadó csont belső kortikáliszán történő megtámasztás is elősegíti (ún. bikortikális megtámasztás [7, 29]). Tapasztalataink szerint az implantátumok bikortikális megtámasztása biztosítja az implantátumok csökkent teherviselő képességének időszakában az implantátumok stabilitását. Ismert tény, hogy a beültetés utáni 3-6 héten az implantátumok primer stabilitása a befogadó csontszövet denzitásától függően csökken, mert az öreg csontszövet, az implantátum felszíne körül zajló osszeogenezis miatt már nem, a kialakuló fonottrostos új csontszövet még nem teherviselő képességű, az ún. másodlagos stabilitás még nem jött létre [2]. Ez az állapot az ún. stability dip vagy Stabilitätslücke néven ismert, amely a műtét utáni 10-12. héten, az új periimplantáris lamelláris csontszövet kialakulásával ér véget. Ezt a jelenséget látszik igazolni a saját vizsgálati anyagunkban látható magas részarányú ún. korai implantátum elvesztés is (6-ból 4 db implantátum a 4 8 héten veszett el az osszeointegrácio hiánya miatt). Az implantátumok bikortikális megtámasztásával mi is kedvező tapasztalatokat szereztünk, ezért minden olyan esetben alkalmaztuk, amikor az anatómaiai lokalizáció ezt lehetővé tette. A beültetés hosszú távú sikere szempontjából alapvetően fontos, hogy a műtét által okozott trauma minél kisebb legyen, ezáltal elkerülhetjük a fúrás közbeni hőkárosodást, illetve a mikrofraktúrák kialakulását a környező csontszövetben [10, 26]. Prospektív vizsgála-
234 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. tokkal számosan igazolták, hogy kíméletes műtéti technika alkalmazásával az azonnal megterhelt implantátumok mellett a periimplantáris csontleépülés mértéke nem nagyobb, mint a hagyományos protokoll szerint beültetett implantátumok esetében [4, 9, 11, 23]. Egyetértünk azokkal a szerzőkkel, akik az azonnali terhelés céljára beültetett implantátumok hosszú távú sikeressége szempontjából alapvetően fontosnak tartják a beültetést végző orvos sebészi gyakorlottságát, tapasztalatát. Végzését csak azoknak ajánlják, akik már korábban legalább 50 db implantátumot hagyományosan beültettek. A kezdő implantológus fogorvos által azonnali megterhelés céljából végzett implantációk esetében az elvégzett utóvizsgálatok szerint mintegy kétszer akkora az elvesztett implantátumok aránya, mint a gyakorlottak esetében [17, 22]. 2) A befogadó csont állapotától függő befolyásoló tényezők A klinikai gyakorlatban az azonnal megterhelt implantátmok hosszú távú megmaradása szempontjából az erős primer stabilitás mellett a csontszövet denzitása, minősége játssza a legfontosabb szerepet. A kompakt kemény csont porozitása alacsony ( 10%), emellett az implantátum körüli csont gyógyulása/osszeointegrációja közben csak kis mennyiségű interim fonott-rostos csontszövet képződik, ezért az ilyen csont az oszszeointegrácio teljes ideje alatt szorosan rögzíti az enosszális implantátumot [24, 28]. Tehát az ilyen minőségű csont képes a beleültetett implantátumra jutó rágóerőt a beültetés után azonnal károsodásmentesen elviselni [12]. Az irodalomban olvasható tapasztalatok szerint a D-1 D-2 minőségű csontba azonnali vagy korai megterhelés céljára ültetett implantátumok átlagos sikeressége várhatóan 95-97% körüli, míg a puha, kortikális nélküli spongiozus csontba ültetett implantátumok elvesztési rátája elérheti a 35%-ot is [15, 20]. További fontos tényező az implantátumok csontos gyógyulása szempontjából a zavartalan sebgyógyulás. Az anyagcsere-betegségek, mint az oszteoporozis/ oszteopenia vagy a hiperparathireodizmus, diabétesz, valamint a dohányzás káros befolyással bír az osszeointegrácio kialakulására [18]. Ezekben az esetekben az implantátumok beültetése csak kétszakaszos műté ti módszerrel, hosszabb gyógyulási idővel jöhet szóba. 3) Az implantátum formai kialakításától függő tényezők Az implantátum alakja, formai kialakítása, makrostruktúrája a hosszú távú sikeresség szempontjából meghatározó tényező. Az azonnali vagy korai terhelés szempontjából a csavar alakú implantátumok bizonyultak a legalkalmasabbnak [27]. A csavar alakú implantátumok erős mechanikai retenciója a csontszövetben lehetővé teszi a megfelelő primer stabilitást, minimalizálja a mikromozgásokat, amely előfeltétele a rágóerők eliminálásának a csontban [21, 23]. A cilinder típusú implantátumok esetében kisebb a primer stabilitás és a vertikális elmozdulással, a fellépő nyíróerőkkel szembeni rezisztenciájuk is kisebb, ezért azonnali vagy korai megterhelés céljára nem alkalmasak [35]. Saját beteganyagunkban azonnali megterhelés céljára csak csavar alakú, mikroporózus-passzivált felszínű DenTi implantátumokat ültettünk be, amelyek a szoros primer stabilitás kialakulása céljából hatásos önmetsző élekkel voltak ellátva. Az implantátumok felszíni mikrostruktúrája a BIC kialakulása szempontjából úgyszintén alapvetően fontos [25]. A porózus implantátum-felszín a nyíróerőkkel szemben 5-ször ellenállóbb, mint a sima felszín [19], bár a bevonat anyagának befolyása az azonnal megterhelt implantátumok sikerességére nem bizonyítható. Az implantátum átmérője és testrészének hosszúsága a saját vizsgálati anyagunkban is a hosszú távú sikeresség szempontjából jelentős befolyásoló tényezőnek bizonyult (lásd az Eredmények c. fejezetben). Az irodalmi közleményekből saját véleményünkkel megegyezően kitűnik, hogy azonnali megterhelés céljára 10 mm testhosszúságú és legalább 4 mm átmérőjű implantátum beültetése javasolható [6, 14]. Néhány szerző úgy találta, hogy a 14 mm, illetve a 4 mm átmérőjű implantátumok alkalmasak erre a célra [7]. Ezek az adatok elsősorban klinikai tapasztalatokon alapulnak, a kérdés pontos megválaszolásához további prospektív kutatások szükségesek. 4) Az implantátumos fogpótlás kialakításától, típusától függő befolyásoló tényezők Saját eddigi, valamint az irodalmi tapasztalatok szerint is szükséges az azonnal megterhelt implantátumokat egymással, illetve a saját fogakkal egy merev fogpótlás segítségével egységbe foglalni [32]. Egyrészt, mert az ilyen fogpótlás arányosan elosztja a megterhelt implantátumokon a rágóerőt, másrész segít a ferde és oldalirányú nyíróerők eliminálásában. Az implantátumok elsősorban a vertikális irányú rágóerők elviselésére képesek [8, 16]. Káros minden rágószervi parafunkcio (pl. bruxizmus), az ilyen betegeknek nem ajánlott ez az implantációs módszer alkalmazása. A merev rögzítés céljára számos szerző az U alakú stéget tartja legalkalmassabbnak, mások a beragasztott merev hidat alkalmazzák elsősorban [30, 32]. Genales és mtsai [13] 161 immediát terhelésre beültetett implantátumokon a különböző típusú fogpótlások befolyásoló hatását vizsgálva (előre gyártott és laborban öntött stégek csavarosan, illetve ragasztással rögzített hidak) nem talált különbséget az egyes típusok sikeressége között. Az irodalomban fellelhető ajánlásoknak megfelelően mi is úgy gondoljuk, hogy a gondos okkluzális analízis, a rágóerők helyes elosztása az egész fogívre terjedően, a gnatologiai szempontból helyesen kialakított merev, szükség szerint szekcionált fogpótlás lehet a hosszú távú sikeresség egyik alapfeltétele.
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 235 Összefoglalás A saját retrospektív vizsgálatainkra alapozott hosszú távú tapasztalataink, valamint az általunk elérhető nemzetközi irodalmi adatokból levonható következtetések is azt bizonyítják, hogy az enosszális implantátumok azonnali megterhelésével adekvát feltételek megléte mellett, hasonló hosszú távú sikeresség érhető el, mint a hagyományos technikával végzett beültetési módszerekkel. Az azonnali megterhelésre kerülő implantátumok beültetése előtt azonban fokozottan figyelembe kell venni, és mérlegelni kell a várható sikerességet leginkább befolyásoló tényezők, feltételek meglétét. A módszer alkalmazásával nyert kedvező hosszú távú tapasztalataink alapján azt mondhatjuk, hogy az implantátumok azonnali vagy korai megterhelése mint protetikai módszer a mindennapi fogorvosi praxisban alkalmazható. A dolgozatunkban bemutatott módszerrel kapcsolatban számos kérdés nyitva maradt. A további potenciális befolyásoló tényezők megismerésére hosszú távú, tudományosan megalapozott prospektív vizsgálatok szükségesek. Irodalom 1. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA.: Osseointegrated titanium implants. re uirements Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone to-implants anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: 155 170. 2. Bareval RM, Oates TW, Meredith N, Cohran DL: Resonance frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched surface. Int J of Oral and Maxillofac Impl 2003; 18(5): 641 651. 3. Borstein MM, Schmid B, Belser UC, Lussi A, Buser D: Early loading of non su bmerged implants with a sandblasted and acid-etched surface: 5-year results of a prospective study in partially edentulous patients. Clin Oral Impl Res 2005;16: 631 638. 4. Brånemark PI, Engstrand P, Ohrmell LO, Grodahl K, Nilsson P, Hagberg K et al.: Brånemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentolous mandible. Preliminary results a prosprective clinical follow-up study. Clin Impl Dent & Related Res 1999; 1: 2 16. 5. Brunsky JB: Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants. Dent Impl Update 1993; 4: 77 81. 6. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H: Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J of Biomed Mat Res 1991; 25: 889 902. 7. Chiapasco G, Gatti C, Rossi E, Haeflieger W, Markwaldet TH: Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospectiv multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Impl Res 1997; 8: 48 57. 8. Colomina LE: Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospectiv 18-month follow-up clinical study-preliminary report. Impl Dent 2001; 10: 23 29. 9. Cooper L, Felton DA, Kugelberg CF, Ellner S, Chaffee N, Molina AL et al: A multicenter evaluation of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J of Oral and Maxillofac Impl 2001; 16: 182 192. 10. Divinyi T: Fogászati implantológia. Springer Verlag 1994; 111 119. 11. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K: Immediat functionale loading of Brånemark single tooth implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 26 33. 12. Friberg B, Sennerby L, Linden B, Grondhal K, Lekholm U: Stability measurements of one-stage Brånemark implants during healing in mandible. A clinical resonance frequency analysis study. Int J of Oral and Maxillofac Surg 1999; 28: 266 272. 13. Genales J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH: Immediate loading of implants with fixed restorations in the completly edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J of Oral and Maxillofac Impl 2001; 16: 418 426. 14. Horiuchi K, Uchida K, Yamamoto K, Sugimura M: Immediate loading of Brånemark system implants following placement in adentulous patients: a clinical report. Int J Oral and Maxillofac Impl 2000; 15: 824 830. 15. Jaffin RA, Berman CL: The exscessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone: a 5 years analysis. J Periodont 1991; 62: 2 4. 16. Jaffin RA, Kumar A, Berman CI: Immediate loading of implant in partially and fully endentulous jaws: a series of 27 cases report. J Periodont 2000; 71: 833 838. 17. Lugero GG, de Falco Caparbo V, Guzzo ML, Konig B, Jorgetti V: Histomorphometric evaluation of titanium implants in osteoporotic rabbits. Impl Dent 2000; 9: 304 309. 18. Lamberth PM, Morris HF, Ochi S: Positiv effect of surgical experience with implants on second-stage implant survival. J Oral and Maxillofac Surg 1997; 55: 12 18. 19. Li DH, Liu BI, Zou JC, Xu KV: Improvement of osseointegration of titanium dental implants by a modified sandblasting surface treatment: an in vivo interfacial biomechanics study. Impl Dent 1999; 8: 289 294. 20. Misch CE: Bone density: a key determinant for clinical success. In: CE Misch, ed: Contemp Impl Dent 1999; 109 118.Chicago: Mosby. 21. Misch CE: Implant designe considerations for the posterior regions of the mouths. Contemp Impl Dent 1999; 8: 376 386. 22. Morris HF, Manz MC, Tarolli JH: Success of multiple endosseous dental implant designe to second-stage surgery across study sites. J Oral and Maxillofac Surg 1997; 55: 76 82. 23. Randow, K, Ericsson I, Petersson A, Glantz PO: Immediate functional loading of Brånemark dental implants. A. 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Impl Res 1999; 10: 8 15. 24. Roberts WE: Fundamental principles of bone physiology, metabolism and loading. In: Neart I, van Stenberge D, Worthington P: Osseointegration and oral rehabilitation. An intraductory textbook 1993. Quintessence, London. 170 175. 25. Salvi GE, Gallini G, Lang NP: Early loading (2 or 6 weeks) of sandblasted and acid-eched (SLA) ITI Implants in the posterior mandible. Clin Oral Impl Res 2005; 15: 142 149. 26. Satomi K, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H: Bone-implant interface structures after nontapping and tapping insertion of srcew-type titanium alloy endosseous implants. J Prost Dent 1988; 59: 339 342. 27. Schatzker J, Home JG, Summer-Smith JG: The effect of movement on the holding power of screws in bone. Clin Orthop Rel Res 1975; 257 262. 28. Schenk R, Hunziker EB: Histologic and ultrastructural features of fractur healing. In: Brighton CT, Friedlander G, Lane JM eds: Bone formation and repair. 1994. Rosemont: American Academy of Orthopedic Surgeons. 117 146. 29. Schnitman PA, Wohrle PA, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang HH: Ten year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral and Maxillofac Impl 1997; 12: 495 503. 30. Spiekermann H, Donath K, Hassel M, Jovanovich S, Richter EJ: Implantology. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York. 1995, 319 322. 31. Szmukkler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH: Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface : review of experimental literature. J of Biomed Mat Res 1998; 43: 192 203. 32. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A: Immediat loading of treated implants at stage I surgery in edentulous arches: ten consecutive cases report with 1-to 5-year data. Int J Oral and Maxillofac Impl 1997; 12: 319 324.
236 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 33. Vajdovich I, Fazekas A: A ten years clinical follow-up study of prosthetic rehabilitation of the lawer jaw with endosteal dental implants. J Long Term Effects Med Impl. 1999; 9: 171 183. 34. Vajdovich I: A gyakorló fogorvos implantológiája. 2002; Ed: Dental Press Hungary, 171 177. 35. Wheeler SL: Eight years clinical retrospective study of titanium plasma-sprayed and hydroxiapatite-coated cylinder implants. Int J of Oral and Maxillofac Impl 1996; 11: 340 350. Dr. Vajdovich I, Dr. Bandula M, Dr. Bóka P, Dr. Tóth Zs: Long term experience of immediate implant loading using of DenTi implants 2nd part: Long term experience of immediate implant loading using DenTi implants and the results found in literature. Comparative evaluation Immediate loading of dental implants have been widely used to retain and support cross-arch partial dentures. 3-6 months after implantation the osseointegration is established. This period may be shortened with immediate loading of implants. The purpose of this study was to compare the long term experience of immediate loading of DenTi implants and the results reported in available literature. The most relevant articles were selected from current available literature. The influencing factors of success of immediate loading (surgery,- host,- implant and occlusion-related factors) were investigated and discussed in this article. The result of the evaluation showed that the success rate of the immediate loaded DenTi implants with large grit sandblasted treatment and acid etched surface was higher than 95 %. The success rate of the immediate loaded DenTi implants is similar to the ones reported in the available literature. Key words: DenTi implants, immediate loading, osseointegration, experiences Kellemes karácsonyt és eredményekben gazdag, boldog újévet kíván a Fogorvosi Szemle szerkesztősége és a folyóiratot előállító Argumentum Kiadó és Nyomda.
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 237 241 Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Fogpótlástani Klinika, Budapest A cementtel rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítása; a KaVo CORONAflex 2005 eszközzel szerzett tapasztalataink Dr. Molnár Bertold, Dr. Somogyi Endre, Dr. Fejérdy Pál A fogorvosi gyakorlatban a cementtel rögzített fogpótlások eltávolítása mindennapi tevékenység. Tankönyveink ennek ellenére csak a roncsolásos eljárással történő eltávolítást említik, azt is igen szűkszavúan. A koronák, hidak végleges applikációja régebben kizárólag foszfátcementtel történt. A cementtel rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítására e célra kifejlesztett speciális eszközöket alkalmaznak. Szerzők dolgozatukban egy KaVo KORONAflex 2005 elnevezésű korona- és hídeltávolító eszköz ötéves alkalmazásának tapasztalatairól számoltak be. 1998 2003 között beteganyagukban, 81 esetben kísérelték meg különböző típusú rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítását. A turbina kuplunghoz csatlakoztatott készülékben a sűrített levegő energiája kb. egy moláris fog súlyával megegyező dugattyút, nagy sebességgel mozgat, egy emeltyűnek ütközve. A nagy erejű, kis úton történő tengelyirányú húzás teszi lehetővé a csonk és a korona közötti cementkapcsolat megtörését anélkül, hogy a pillérek parodonciumát károsítaná. A 81 db rögzített fogpótlásból 61 db-ot (75%, összesen 298 horgonyt), a porcelánleplezésűek 78%-át, a műanyag-leplezésűek 67%-át sikerült eltávolítaniuk. Az eltávolítás sikerességét befolyásolja a híd pillérszáma és a fogpótlás fogívben való elhelyezkedése. A KaVo KORONAflex 2005 eszközzel az esetek többségében sikerült a rögzített fogpótlások sérülésmentes eltávolítása, így elkerülhetővé vált azok a páciens számára újbóli megpróbáltatásokat, a fogorvos, fogtechnikus számára ismételt idő- és anyagi ráfordításokat igénylő újbóli elkészítése. Kulcsszavak: KaVo KORONAflex 2005; fix pótlás eltávolítás; roncsolásmentes eltávolítás A fogorvosi gyakorlatban a cementtel rögzített fogpótlások eltávolítása mindennapi tevékenység. A fix pótlások eltávolításának gyakorisága könnyen belátható módon alig marad el a végleges rögzítések számától. Tankönyveink ennek ellenére csak a roncsolásos eljárással történő eltávolítást említik, azt is igen szűkszavúan. Sok esetben pl. szájban sikerrel nem javítható porcelánleplezés sérülés, többpilléres hidak egyes pilléreinek lelazulása szükség lenne az újbóli rögzíthetőség érdekében a hidak eltávolításának roncsolásmentes lehetőségére is. A koronák, hidak végleges applikációja régebben kizárólag foszfátcementtel történt. Ezekben az esetekben a rögzítő hatást a horgony belső, illetve a csonk külső felszínének makro és mikro egyenetlenségei közé ékelődött cement mechanikus retenciója biztosítja. A rögzítés erőssége a retenciós felület minőségétől, meghatározóan a méretétől, ezen belül is elsősorban a csonk magasságától és a palást összetérési szögétől függ. A cementtel rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítására e célra kifejlesztett speciális eszközöket [1, 7] alkalmaznak. Nálunk egy magyar szerző szabadalma, a Sztrilich koronaeltávolító műszer használata az általánosan elterjedt [8, 9]. Az eszközök működési alapelve: a fogpótlásra több ízben, rövid idejű, nagy erejű húzást amelyet rúgóerő szolgáltat gyakorolva szüntetik meg a horgony cement, cement csonk kapcsolatot. Az alkalmazott húzóerő készüléktől függően 200 800 N-ig terjed. E módszerekkel azonban csak szóló korona, esetleg kisebb (2 pilléres) hidak eltávolítását célszerű megkísérelni. Nagyobb kiterjedésű hidak (pl. körhíd) roncsolásmentes eltávolítására ezen eszközök alkalmatlanok. Először Japánban 1982-ben alkalmazott Tsuru [10], majd Okuda [4] piezoelektromos ultrahangos depurátort a rögzítő cement koronán keresztül történő megbontására, majd mások is beszámoltak a módszer alkalmazásáról [2, 5, 6, 11]. Ehhez egy speciális depurátor-fejet használtak, a korona teljes felületén végigvezetve úgy, hogy egy-egy ponton 10 másodpercig tartott a nagyfrekvenciás törő hatás. A praemoláris koronákat 5, a moláris koronákat 6 és 20 perc között kellett kezelni, majd a Sztrilich koronaeltávolító műszerhez hasonló eszközök 5-6 ütésével a rögzített fogpótlások nagyobb hányadát sikerült roncsolásmentesen eltávolítaniuk. A porcelánnal leplezett felületek utólagos polírozására illetve fényre égetésére az esetek többségében szükség volt [3], a műanyag felszíneket nem kezelték. Érkezett: 2005. november 17. Elfogadva: 2006. október 6.
238 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 1998-ban kipróbálásra egy KaVo KORONAflex 2005 korona- és hídeltávolító eszköz került Klinikánkra. Jelen dolgozatunkban az ötéves alkalmazás tapasztalatairól számolunk be. Anyag és módszer A KaVo KORONAflex 2005 eszközzel 1998 2003 között beteganyagunkban 81 esetben kíséreltük meg különböző típusú rögzített fogpótlások roncsolásmentes eltávolítását. A beavatkozás előtt a klinikai inspekciós és palpációs észleléseken túl minden esetben röntgenfelvétel(eke)t is készítettünk, ezzel megelőzendő a parodontálisan károsodott pillérek esetleges rögzített fogpótlással való eltávolítását. A kivitelezést megelőzte a páciensek részletes tájékoztatása. Felmérőlapon rögzítettük a fix fogmű anyagát, kiterjedését (pillér- illetve tagszámát), fogívben való elhelyezkedését (frontfogakon, oldalsó fogakon, illetve vegyesen mind a front-, mind az oldalsó fogakon elhorgonyzott), a fogpótlás eltávolításának okát és a beavatkozás eredményességét. A fogpótlások eltávolításának okaiként a hídhorgony lemozdulása (41 esetben), új rögzített fogpótlás készítése esetén ideiglenes pótlásként történő felhasználás (17 esetben), gyökérkezelés szükségessége (12 esetben), alászuvasodás (7 esetben), a leplezés sérülése (3 esetben) illetve a nyálkahártya csonalapzatot komprimáló hídtest (1 esetben) szerepelt. A fogpótlások 22%-a műanyag, 78%-a porcelánleplezésű, nagyobb hányaduk két- (42%) illetve hárompilléres (21%) híd volt. A fogpótlások fogíven belüli elhelyezkedésének megoszlása: 29 csak az oldalsó; 10 a front zónára; 44 mindkettőre kiterjedt. KaVo KORONAflex 2005 készülék működése: A Kavo multiflex turbina kuplunghoz csatlakoztatott készülékben a sűrített levegő energiája kb. egy moláris fog súlyával megegyező dugattyút mozgat 80 mm-es úton. A dugattyú nagy sebességgel egy emeltyűnek ütközik, amely 10 milliszekundum alatt 1 mm-es úton, maximálisan 4000 N fokozatosan állítható erővel mozdul el. Az emeltyű a készülékhez mellékelt, az eltávolítandó rögzített fogpótláshoz különböző módon rögzített eszközökre (tartozékok) nagy erejű, kis úton történő tengelyirányú húzást gyakorolva teszi lehetővé a csonk és a korona közötti cementkapcsolat megtörését anélkül, hogy a pillérek parodonciumát károsítaná. A tartozékok: speciális kapocs, fogóhurok illetve huroktartó (1. ábra) különböző módon illeszthetők az eltávolítandó rögzített fogpótlásokhoz. A leggyakrabban 2a. ábra. A hurok átfűzése 2b. ábra. A hídtest alatt átfűzött hurok használt tartozék a hurok, melyet át kell fűzni (2a, b. ábra) a hídtest alatt minél közelebb a pillérhez s be kell illeszteni a huroktartóba (3a. ábra). A KORONAflex 2005-öt a huroktartóra helyezve (3b. ábra), arra ütéseket gyakorolva távolítható el a fogpótlás. Eredmények, megbeszélés 1. ábra. Speciális kapocs, fogóhurok illetve huroktartó A 81 db rögzített fogpótlásból 61 db-ot (75%, összesen 298 horgonyt), a porcelánleplezésűek 78, a műanyag-leplezésűek 67%-át sikerült eltávolítani (4. ábra).
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 239 3a. ábra. A huroktartóba illesztett hurok 3b. ábra. A KORONAflex 2005 a huroktartóra helyezve Az eltávolítás sikerességét befolyásolja a híd pillérszáma. A pillérszámmal fordítottan arányos az értékelhető elem számok esetén, minél több pilléres a híd, annál kevesebb a valószínűsége a sikeres eltávolításnak (5. ábra). A fogívben való elhelyezkedés hatását vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy csak az oldalsó szegmensekre kiterjedő rögzített fogpótlások közül valamivel több eltávolítása (79%) volt sikeres, mint az oldalsó és front (73%), illetve csak a front területre (70%) kiterjedők közül. A fogpótlás eltávolításának okát, inikációit és a sikeresség összefüggését, a 6. ábra foglalja össze. A legjobb eredményt az alászuvasodás, a legrosszab- 4. ábra. A leplezés típusa és a sikeres eltávolítás összefüggése
240 FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 5. ábra. Híd-pillérszám és a sikeres eltávolítás összefüggése 6. ábra. A fogpótlás eltávolításának oka és a sikeres eltávolítás összefüggése