Életvégi döntések az intenzív terápiában az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai

Átírás

1 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Dr. Élő Gábor Életvégi döntések az intenzív terápiában az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai Tézisek Semmelweis Egyetem 4. sz. Doktori Iskola Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet témavezető: Dr. Kovács József Budapest, 2005

2 Bevezetés A modern polgári társadalmakban a korábban jellemzően paternalista, bizalmi jellegű, hosszú távú, személyes orvosbeteg kapcsolatot felváltotta az intézményi keretek közt zajló, rövidebb tartamú, ügyleti jellegű, mellérendelt viszony; és jelentősen felértékelődött a beteg önrendelkezésének szerepe. A beteg részére biztosított önrendelkezési jog a modern polgári alkotmányokban deklarált élethez és emberi méltósághoz való alapvető szabadságjogból vezethető le. Meghatározó egyezmények, bírósági döntések, jogszabályok, modern etikai kódexek és a szakmai testületi állásfoglalások egytől-egyig hangsúlyozzák a beteg autonómiájának messzemenő tiszteletben tartását. A beteg döntése tájékozott beleegyezésen kell, hogy alapuljon. A terápiás eszközök fejlettsége által biztosított lehetőségeknek ugyanis a bioetika alapelveit szem előtt tartva kell korlátot szabni, az élet mindenáron való meghosszabbítása nem lehet az egyetlen kezelési szempont. A beteg önrendelkezése ezért meghatározott feltételek mellett az életmentő és életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed, melyet korlátozott keretek között az évi CLIV. törvény az egészségügyről (Eütv.) is elismer. A jogszabály által biztosított lehetőségek azonban a gyakorlatban alig valósultak meg, melynek hátterében jogelméleti és társadalmi problémák 2

3 egyaránt meghúzódhatnak. Célkitűzések Célunk a bevezetésben vázolt hazai helyzet jogi és társadalmi okainak kutatása volt. Feltételeztük, hogy a háttérben a jogszabály szigorú rendelkezései és társadalmi ismertségének hiánya valamint a paternalista orvosi magatartás egyaránt szerepet játszhatnak. Az elméleti kutatómunka célja a jogi és etikai rendelkezések elemzése volt az Alkotmánybíróság határozatai illetve egyéb jogi és etikai vélemények felhasználásával. A rendelkezések társadalmi ismertségének felmérését célozta a betegek önrendelkezését vizsgáló kérdőíves kutatásunk. Az újraélesztés kivitelezésénél alkalmazott hazai és standard kéztartás hatásainak vizsgálata során megállapítottuk, hogy az akkreditált újraélesztési képzés javítja az újraélesztés hatékonyságát és csökkenti a szövődmények számát. Feltételeztük, hogy a képzés a bioetikai szempontok, különösen pedig a beteg autonómiájának érvényre jutását is elősegítheti az újraélesztés során. Az intenzív kezelés korlátozását valamint az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló tényezők szerepét kutató vizsgálataink célja az életvégi döntésekkel kapcsolatos orvosi attitűdök felmérése volt. Vizsgálataink legfontosabb eredménye, hogy az akkreditált reanimációs oktatás 3

4 meghatározó szerepet játszik a bioetikai szempontok érvényesülésénél is. Következő vizsgálatunk célja előző vizsgálatunk alap következtetésének: a képzés fontosságának bizonyítása volt, ezért az összehasonlításhoz egy feltételezhetően magasan képzett európai orvos populációt választottunk ki. Módszerek Az irodalomkutatás számítógépes módszerét alkalmazva internetes adatbázisokban (OVIDMedline -Embase, PubMed, EBSCO) kulcsszavas kereséssel illetve a hazai szakirodalom könyvtári áttekintésével igyekeztem a bioetikai irodalmi hivatkozásokat szűkebb témám szempontjainak megfelelően összegyűjteni, és az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos kutatómunkánk speciális szempontjainak megfelelően rendszerezni. A bioetikai elemzéseknél a szakirodalomban használt analitikus filozófiai módszert alkalmaztam. A jogelméleti kérdések tárgyalásakor a hatályos jogszabályokon kívül azok jogszabályi és alkotmánybírósági értelmezését tartottam szem előtt. Jogelméleti kérdésekben illetve a hazai és külföldi jogi szakirodalom összehasonlító elemzése során elsősorban tankönyvek megállapításaira támaszkodtam. A következtetéseket vizsgálataink eredményein keresztül 4

5 mutatom be. Az értekezés gerincét adó, az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálatok eredményeit ismertetem részletesen, ezért a módszerek bemutatásánál is erre szorítkozom. Önkitöltős kérdőív segítségével vizsgáltuk a Magyarországon aktívan intenzív osztályon dolgozó orvosok az újraélesztés meg nem kezdésével illetve abbahagyásával kapcsolatos attitűdjeit. A válaszok megadását kérdezőbiztosok is segítették. Nem, életkor valamint területi megoszlás szerint a felmérés reprezentatívnak volt tekinthető. Második lépésben az első magyarországi eredmények ismeretében, célzottan választott alcsoportban végeztük el ismételten a vizsgálatot. A magyar kérdőív lefordításával elsősorban a sokkal egységesebb német képzés szerepét vizsgáltuk, másrészt a magyar eredményekkel összehasonlítva kerestük a statisztikailag értékelhető különbségeket. A kérdőíven négy független változó (praxisban eltöltött idő, nem, világnézet, szakmai képzettség) függvényében vizsgáltuk az orvosi attitűdöket 0-5-ig terjedő diszkrét skála segítségével. A kérdőív első részében az újraélesztés meg nem kezdését, a másodikban az újraélesztés abbahagyását befolyásoló faktorokat vizsgáltuk. A kérdések az újraélesztés meg nem kezdését illetve abbahagyását alapvetően befolyásoló autonómia és hasztalanság köré csoportosultak. Az 5

6 irodalmi adatok szerint rendkívül szerteágazó orvosi preferenciák vizsgálata céljából a hasztalanságot további három részre bontottuk. Objektív hasztalanságként jelöltük meg az orvostudomány jelenlegi állása alapján ilyennek minősített, vagy magas evidenciaszintű vizsgálatokban a válaszadók által ilyennek tartott tényezőket (újraélesztés időtartama, aktuális EKG kép, életkor, alapbetegség prognózisa, anamnézisben szereplő krónikus senyvesztő betegség, előzetes újraélesztések száma - bár etikailag nem elfogadható, mégis számos már idézett vizsgálat bizonyítja, hogy a kor hasztalansági tényezőként szerepelhet hazánknál sokkal kevésbé paternalista társadalmakban is), mely azonban csak részben fedi a kvantitatív hasztalansági kategóriát. Szubjektív hasztalanságként értelmeztük más orvos, illetve szervezeti vezető hasztalanságról alkotott véleményének érvényre juttatását. A kvalitatív hasztalanságot vizsgálva a feltételezetten nyerhető életminőséggel kapcsolatos orvosi attitűdöket elemeztük. Miután csak az orvosokat kérdeztük, az életminőség vizsgálata kapcsán a beteg preferenciái, és így az orvos és betege közti érték-különbségek nem juthattak érvényre. Az életminőség ezért vizsgálatunkban orvosi értékítéletet mutat. A szélesebb körben vitatott vagy korábbi vizsgálatokban jelentősebben elutasított orvosi preferenciákat egyéb objektív kategóriaként jelöltük meg (öngyilkosság, 6

7 pszichiátriai betegség a kórelőzményben, HIV pozitivitás, HBV pozitivitás, TBC betegség, a beteg hajléktalan). Az egyéb szubjektív tényezők a döntés meghozatalánál jelen lévő más személyek befolyását jelentették. Az igazságossági szempontok érvényre jutását a személyi- és tárgyi tényezők döntést befolyásoló szerepén keresztül vizsgáltuk. A magyar adatok értékelése során a beteg neme valamint a vallási- és etnikai hovatartozása nem befolyásolta az újraélesztés meg nem kezdéséről vagy abbahagyásáról hozott döntést, ezért az erre a kérdésre adott konzekvens 0 pontos válaszokat az egyéb objektív kategória kiértékelésénél nem vettük figyelembe. A vizsgálat tervezetét és a kérdőívet az illetékes kutatásetikai bizottság határozatával jóváhagyta (TUKEB 109/2003). Az egyes kérdéskörökre személyenként adott válaszok pontszámának számtani átlagai szolgáltak a statisztikai elemzés kiindulópontjául. Az adatokat mindkét esetben variancia analízissel elemeztük, a nullhipotézis szerint a független változók (kor, nem, világnézet, képzettség) nem befolyásolták az adott válaszokat. Azokban az esetekben, amikor a nullhipotézist el kellett vetnünk, kétmintás nem azonos varianciájú t-próbával vetettük össze a párosított eredményeket. A legnagyobb elemszám a négyes alcsoportokban 27 illetve 29, a legkisebb pedig 7 illetve 2 volt 7

8 a magyar illetve a német populációban. A hatnál kisebb elemszámnál az esetleges szignifikanciát nem tartottuk értékelhetőnek. 4. Eredmények Az Eütv. az önrendelkezés alapelvét tiszteletben tartva megengedi, hogy a súlyos, rövid időn belül halálhoz vezető betegségben szenvedő, gyógyíthatatlan beteg az életmentő vagy életfenntartó kezelést visszautasítsa. Gyógyíthatatlan betegség és csillapíthatatlan fájdalom vagy magatehetetlenség esetén az Eütv. megengedi életfenntartó kezelés előzetes rendelkezés keretében történő visszautasítását is. Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV. 28.) AB határozata elismeri, az életfenntartó kezelések visszautasításának jogát, és leszögezi: a saját haláláról való döntés mindenkit megillet, függetlenül attól, hogy egészséges, vagy beteg (IV.6.1.). A határozat rámutat, hogy az emberi méltóság joga korlátozhatatlan, annak részjogosultságai azonban már korlátozhatóak. Ezért elveti az önrendelkezési jog kiterjesztését nem gyógyíthatatlan betegség esetére is. Az indoklás azonban beadványhoz kötöttségre utal (III. 6.), és felhívja a figyelmet, hogy más alapjogokra történő hivatkozással a gyógyíthatatlansági feltétel esetleg sikerrel lenne támadható. 8

9 Mivel a gyógyíthatatlansági feltétel nem szerepel az Európai emberi jogi egyezményben, az Európai Emberi Jogi Bíróság Pretty-ügyben hozott ítéletének indoklása alapján elképzelhető, hogy erre irányuló konkrét beadvány esetén a Bíróság a gyógyíthatatlansági feltételt az Egyezmény a személy fizikai integritáshoz való jogát védő 8. cikkelyébe ütközőnek találná. A hatályos Eütv. bírósági jóváhagyáshoz köti a helyettesített döntést életfenntartó kezelés visszautasítása esetén, többek közt azzal a céllal, hogy a beteg és hozzátartozója közötti esetleges érdekkülönbségek felszínre kerüljenek. Az érdekkülönbségek alapos mérlegelése méltánylandó szempont, az eljárás azonban jelentősen megnehezíti az intenzív osztályon ápolt betegekkel kapcsolatos életvégi döntéseket. Vizsgálati eredményeink szerint az amúgy is paternalista gyakorlatban tovább él a hasztalansági szempontok hangsúlyozása a beteg hozzátartozóinak bevonása helyett. A kezelés egyoldalú korlátozása pedig hazánkban mindennapos gyakorlat, az életmentő kezelés visszautasításának etikai alapelvei pedig nem kellő mértékben ismertek. Az önrendelkezésen túl a kezelés abbahagyásának másik lehetséges oka a terápia hasztalansága. A hasztalan kezelés felfüggesztését három etikai érv is indokolja. Az orvos hasztalanságról történő tájékoztatása javítja a beteg döntési 9

10 helyzetét, és ezzel növeli a beteg autonómiáját. A hasztalan kezelés orvosi elutasítása biztosíthatja az orvos és az orvosi szakma befolyásmentes működését. Végül a hasztalan kezelés mellőzése a javak újraelosztásával igazságossági szempontokat is megvalósíthat. A hasztalanság azonban nehezen meghatározható fogalom, veszélye az orvos értékítéleteinek szakmai köntösben való jelentkezése. A kvantitatív megközelítésénél a sikertelenség túlnyomó aránya, kvalitatív módszernél az elért eredmény minősége szolgálhat érvként. Miután a kvalitatív hasztalanság vizsgálata esetén a nyerhető életminőség megítéléséről van szó, a beteg értékítélete nem hagyható figyelmen kívül. A hasztalansági szempontok ezért elsősorban a beteg döntésénél segíthetnek. Az újraélesztés meg nem kezdése vagy abbahagyása az életvégi döntések speciális formája, melyet a beteg önrendelkezése illetve a beavatkozás hasztalansága befolyásolhat. A beteg autonómiája jelentősen korlátozott lehet a döntés definitív következményi miatt. Ezért rendkívül fontos a beteg preferenciáinak mind pontosabb megismerése, és ezek tudatában meghozott újraélesztést visszautasító döntés (Do Not Attempt Resuscitation - DNAR) alkalmazása. Előzetes rendelkezésként az Eütv. 22. (1) is lehetőséget biztosít a DNAR döntésre, melyet azonban közokirati formához köt. 10

11 Életmentő kezelés visszautasításához, annak visszafordíthatatlan következményi miatt, igen magas szintű megértés szükséges. Ez a szabály azonban jelentősen elnehezíti az újraélesztés törvényes visszautasítását. A törvényhely alapján ismereteim szerint mindezidáig DNAR rendelkezés kiadása még nem történt. Vizsgálataink azonban kimutatták, hogy szignifikáns társadalmi igény lenne rá. A kívánt illetve elutasított kezelések körében végzett kérdőíves vizsgálatunk eredményei a betegek jelenleginél széleskörűbb önrendelkezési igényére és nem kellő tájékozottságára utaltak. A vizsgálatban kontrollcsoportként orvostanhallgatókat kérdeztünk. Az orvos részéről javasolt, de a beteg által elutasított kezelések közül szignifikánsan kiemelkedett az amputáció, a gépi lélegeztetés és az újraélesztés; a nem javasolt, mégis kért kezelések közül pedig a dialízis, az intenzív kezelés és különösen a kábító fájdalomcsillapító igénylése. A betegek szignifikánsan gyakrabban utasították volna el az újraélesztést, mint a kontrollcsoport, akik viszont szignifikánsan gyakrabban kértek volna dialízist valamint kábító fájdalomcsillapítót. Az újraélesztést visszautasító (DNAR) rendelkezések intézményenként, orvosi szakterületenként, földrajzi hely, betegség, életkor, szociális helyzet, rassz szerint is igen széles 11

12 variabilitást mutatnak. Hazánkban hasonló tárgyú felmérés mindezidáig nem történt. Az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását vizsgáló tanulmányunk eredményei alátámasztották azt a kiinduló feltételezést, hogy a hazai újraélesztési gyakorlat meglehetősen paternalista, és azt elsősorban hasztalansági (vagy annak vélt) szempontok befolyásolják. Az orvos által megítélt feltételezhetően nyerhető életminőség kvalitatív hasztalansági szempontja bizonyult az egyik legfontosabb tényezőnek a döntés során, szignifikánsan magasabb mértékben férfi orvosok esetében (p=0.034). A vallásukat nem gyakorló hívők szignifikánsan kevésbé vették figyelembe az objektívnek minősített tényezőket, mint akár a vallásukat gyakorló hívők (p=0.027), akár az ateisták (p=0.049). A beteg önrendelkezése másodlagos szerephez jutott a hasztalansági szempontok után az újraélesztésről hozott döntéseknél. Vizsgálataink legfontosabb eredménye, hogy a nemzetközileg akkreditált újraélesztési képzésben (ERC/RC(UK)/AHA) részesültek szignifikánsan magasabb mértékben vették figyelembe a beteg autonómiáját (p=0.006) és az igazságossági szempontokat (p=0.047). Különösen szembetűnő volt az eredmény, ha a magyar és a német adatokat hasonlítottuk össze: míg az összes többi bioetikai szempont közt alig található különbség, a jobban képzett német orvos- 12

13 populáció szignifikánsan magasabbra értékelte a beteg autonómiáját mind az újraélesztés meg nem kezdése (p= ), mind pedig abbahagyása során (p=0.0185). A standard és a hagyományos hazai reanimációs kéztartás összehasonlító vizsgálata során az akkreditált képzés fontos szerepe újabb bizonyítást nyert. A hagyományos hazai kéztartás szignifikánsan nagyobb területen okozott sérülést, mint a standard kéztartás (p<0.005). Az akkreditált nemzetközi képzés keretében pedig a standard technika elsajátításával a kéztartás megváltoztatható, a sérülések kiterjedése és az újraélesztés hatékonysága pedig növelhető. 5. Következtetések Az életmentő és életfenntartó kezelések visszautasításánál az Eütv.-ben megkívánt gyógyíthatatlansági feltétel két módon is megváltoztatandónak bizonyulhat. Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV. 28.) AB határozatának indoklása alapján elképzelhető, hogy az életfenntartó kezelés visszautasításánál előírt gyógyíthatatlansági feltétel az Alkotmány által biztosított további jogokra (kínzás, kegyetlen bánásmód tilalma, magánélet tisztelete, lelkiismereti szabadság stb.) történő hivatkozással sikerrel lenne támadható az Alkotmánybíróság előtt. Az Európai Emberi Jogi Bíróság Pretty-ügyben hozott 13

14 ítélet indoklása alapján konkrét erre irányuló keresetben a Bíróság a gyógyíthatatlansági feltételt esetlegesen az Európai emberi jogi egyezmény a személy fizikai integritását biztosító 8. cikkben szabályozott jogába ütközőnek találhatja. Az újraélesztés visszautasítását előzetes rendelkezésként közokirati formához köti az Eütv.. Jelen szabályozás mellett vizsgálataink által is alátámasztottan általános jelenség a paternalisztikus, egyoldalú és gyakran nem nyilvános döntés, mely szinte kivétel nélkül az újraélesztés hasztalanságát jelöli meg a DNAR rendelkezés indoklásaként. A nemzetközi szakirodalom és hazai vizsgálataink eredménye alapján felmerül a kérdés, miért nem elegendő az életmentő beavatkozás, de legalább külön nevesítve az újraélesztés direkt visszautasításához a közokirati helyett teljes bizonyító erejű magánokirati forma, szükség esetén célhoz kötötten a beteg belátási képességét megállapító pszichiátriai vizsgálattal kiegészítve. A hasztalanság definíciói az orvos értékítéletétől terheltek. A hasztalanság fiziológiai definíciója az, mely ettől leginkább mentes, szigorú feltételei miatt azonban a gyakorlatban nehezen érvényesíthető. Hasztalansági érvek alkalmazása esetén célszerű ezért inkább a döntéshez vezető folyamat állomásait, mint magukat az érveket meghatározni, és a 14

15 hasztalanságot konkrét esetekben vizsgálni. A beteg értékítéletének pedig megfelelő helyet kell biztosítani a döntésben. A kezeléshez való jogot nem az önrendelkezés, hanem az igazságosság szempontjai teremtik meg, miután az orvosi ellátáshoz való jog szociális jog. Igazságossági szempontok alapján etikailag és jogilag egyaránt elfogadható a hasztalansági kritériumok törvényben történő rögzítése, amennyiben az élethez és emberi méltósághoz való szabadságjog és az egészséghez való szociális jog lényeges tartalma nem csorbul. Az elméleti lehetőség gyakorlati megvalósítása a hasztalanság definíciójának önmagában rejlő nehézségei miatt rendkívül nehéz. Míg az intenzív kezelés meg nem kezdése és abbahagyása körében végzett kérdőíves előzetes vizsgálatunk alátámasztotta a paternalista gyakorlatról kialakított előzetes feltételezésünket, a betegek egyes kezelésekkel kapcsolatos attitűdjeit felmérő kérdőíves vizsgálatunkban azonban szignifikánsan magas fokú autonómia igényt tapasztaltunk az életmentő kezelések visszautasítása kapcsán. Ez utóbbi vizsgálat során azt is megállapítottuk, hogy a betegek tájékozottsága nem megfelelő mértékű. Az eredmények alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy az orvosok képzésével és a betegek 15

16 tájékozatásával a jogi lehetőségek és a gyakorlat közti távolság csökkenthető lenne. Elsődlegesen a képzés szerepét szem előtt tartva terveztük meg további vizsgálatainkat. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos orvosi attitűdöket vizsgáló kérdőíves tanulmányunk eredményei szintén alátámasztották feltételezésünket a magyar orvosi gyakorlat paternalista jellegét illetően: a hasztalansági szempontok minden más tényezőhöz képest szignifikánsan jobban befolyásolták a döntést. A kvalitatív hasztalanság nyerhető életminőséget értékelő szempontja fontos szerepet játszott a döntés meghozatalában, különösen a férfiak körében, rámutatva a férfiak nyomatékosabb értékítéletére és paternalizmusára. A vallásukat nem gyakorló hívők szignifikánsan kevésbé vették figyelembe az objektívnek meghatározott tényezőket. Az objektív kritériumok viszonylagosságát ismerve ez a különbség a vallásukat nem gyakorló hívők kritikusabb világnézetére utalhat akár az ateistákéhoz, akár pedig a vallásgyakorló hívőkhöz képest. Vizsgálataink bizonyították a képzés szerepének rendkívüli fontosságát az újraélesztés modern bioetikai szemléletében. Eredményeinket egyúttal számos hazai és külföldi vizsgálat is megerősíti. Az újraélesztés korszerű akkreditált oktatásának szerves része a bioetikai megfontolások 16

17 taglalása, s ennek hatása jelen vizsgálatunkban részt vett orvosok válaszaiban is tükröződött. Az akkreditált nemzetközi képzés fontosságára az újraélesztési kéztartásokat elemző vizsgálatunk is rámutatott. A standard technika oktatása az akkreditált képzés részét képezi, ezzel emelhető az újraélesztés hatékonysága és csökkenthető az okozott sérülések kiterjedése, így javítható az életminőség. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink metodikai korlátja, hogy az adatfelvétel viszonylag kisszámú nem randomizált mintán történt. A saját készítésű kérdőívet nem validáltuk. Fontos elméleti korlát a hasztalanság általános illetve újraélesztéssel kapcsolatos speciális definíciójának hiánya. Objektív hasztalansági kritériumaink így valójában a jelenlegi tudományos vélekedést, illetve meghatározó vizsgálatok eredményit tükrözik. Irodalmi adatok ismeretében nem meglepő az egyéb hasztalansági tényezők nem elhanyagolható DNAR döntést befolyásoló szerepe. Itt látható igazán, milyen elmosódott a határ az objektíven elfogadható és a szubjektíven annak vélt hasztalansági kritériumok közt. Végül ismételten utalok a kvalitatív hasztalanság feltételezetten nyerhető életminőség kategóriájában megjelenő eredmény azon korlátjára, hogy a vizsgálatban csak orvosokat kérdeztünk, így 17

18 az eredmény is szükségszerűen az ő értékítéletüket tükrözi. 6. Megbeszélés A hagyományos bizalmi jellegű paternalista orvos-beteg viszony a technikai és társadalmi fejlődés hatására megváltozott. Ebben a megváltozott viszonyban kiemelkedő szerep jut a beteg autonómiájának, melyet etikai és jogi állásfoglalások széles körben elismernek. A hazai Eütv. lehetőséget biztosít az életmentő és életfenntartó kezelés visszautasítására. Rendelkezései azonban a gyakorlatban alig érvényesülnek. Vizsgálataink kimutatták, hogy a magyar orvosi gyakorlat meglehetősen paternalista, az életvégi döntések során a hasztalansági szempontoknak döntő szerep jut, a beteg kívánságának figyelembe vétele pedig másodlagos szerepet kap. Vizsgálatainkkal azt is kimutattuk, hogy a betegek fokozottabb beleszólást igényelnének kezelésükbe. A reanimációs kéztartást valamint az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását vizsgáló tanulmányunk meghatározó erővel mutatott rá a modern akkreditált reanimációs képzés rendkívül fontos szerepére az újraélesztés hatékonysága valamint a beteg autonómiája és az igazságossági szempontok érvényre jutása tekintetében. Jogszabályok és etikai alapelvek valamint a gyakorlat közti 18

19 jelentős szakadék áthidalására az elméleti elemzés és a vizsgálatok eredményei alapján több lehetőség kínálkozik. Az előzetes rendelkezés közokirati formája helyetti teljes bizonyító erejű magánokirati forma célhoz kötötten pszichiátriai vizsgálattal kiegészítve jelentősen megkönnyíthetné a jogszerű DNAR rendelkezések érvényesülését. A Magyar Reszuszcitációs Társaság kereteit felhasználva a DNAR rendelkezésekkel kapcsolatos állásfoglalást teszünk közzé, egyben kezdeményezzük szakmai kollégiumi irányelv kiadását is. Az egyetemi oktatás keretein belül és posztgraduális szinten pedig egyaránt megkezdtük a bioetikai szempontokat is szem előtt tartó újraélesztés oktatását. További lehetőség a széleskörű társadalmi vita és tájékoztatás ebben a témában. Végül előzetes vizsgálatunk tapasztalatainak felhasználásával tervezett, az intenzív kezelés meg nem kezdését és abbahagyását tanulmányozó prospektív vizsgálatunk eredményei szintén további fontos adatokat szolgáltathatnak. 19

20 Az értekezés témájával összefüggő saját közlemények jegyzéke a megjelenés sorrendjében lektorált közlemények 1. Élő G, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Orvosi Hetilap (34): Élő G, Pénzes I: A lélegeztetés etikai, jogi és gazdasági vonatkozásai. Pénzes I, Lorx A (szerk.): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina, 2004, Budapest. pp: Élő G, Diószeghy Cs, Dobos M, Andorka M: Ethical considerations behind the limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary - the role of education and training. Resuscitation : Diószeghy Cs, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation : Élő G: A gyermek aneszteziológia és intenzív terápia etikai és jogi vonatkozásai. Aneszteziológia és intenzív terápia. Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet. Budapest. In press. 6. Dobos M, Diószeghy Cs, Hauser B, Élő G: Determinant role of education in the bioethical aspect of resuscitation a comparison of German and Hungarian data. Bulletin of Medical Ethics, in press nem lektorált közlemények 7. Élő G: Az intenzív kezelés korlátozása hazánkban. Pilot study. SE Magatartástudományi intézet. A 4. sz. Doktori Iskola VIII. tudományos ülése - poszter Budapest. 20

21 8. Élő G, Zubek L, Pénzes I: Etika és jog az intenzív terápiában. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság XXXI. Nemzeti Kongresszusa, Siófok, előadás. 9. Élő G: Betegjogok. Az orvoslás jogi aspektusai továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest előadás 10. Élő G.: Eutanázia. Az orvoslás jogi aspektusai továbbképző tanfolyam. SE-AITK, Budapest előadás 11. Élő G.: Etika jog és döntéshozatal újraélesztés során. Magyar Resuscitációs Társaság II. kongresszusa, 2003, Szeged előadás. 12. Élő G., Diószeghy Cs: A hazai DNR gyakorlat előzetes vizsgálat. SE 4. számú Doktori Iskola tudományos konferenciája, 2003., Budapest - poszter. 13. Élő G, Diószeghy Cs, Andorka M: Az újraélesztés korlátozását befolyásoló etikai szempontok Magyarországon az oktatás és képzés szerepe. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2004;34(S2):S13 (E04). MAITT XXXII. Nemzeti Kongresszusa, 2004 előadás. 14. Dobos M, Élő G, Diószeghy Cs: A páciensek önrendelkezési joga: tisztában vagyunk e törvény adta jogainkkal? SE 4.sz. DI, Magatartástudományi Intézet. PhD témazáró prezentáció Budapest 15. Élő G: Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai. Magyar Resuscitációs Társaság IV. kongresszusa, 2005, Hajdúszoboszló. - előadás 21