SÜRGŐSSÉGI FOLYADÉKTERÁPIA GYERMEKKORBAN dr. Kiss Gabriella dr. Szentirmai Réka Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Aneszteziológiaiés Intenzív Terápiás Osztály MSOTKE Kongresszus 2013, Kaposvár
folyadékterek ICF intracellularis folyadék TTV teljes test víz ECF extracellularis folyadék isovolemia isoosmolaritas isoionia isohydria isothermia IVF intravasalis folyadék ISF interstitialis folyadék TCF transcellularis folyadék
TTV megoszlása korcsoportonként IVF: újszülött: 90 ml/kg csecsemő: 80 ml/kg kisded: 70 ml/kg felnőtt: 60 ml/kg ICF, ECF 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ICF ISF IVF
hova kerül? ml infúzió megoszlási tér ICF ISF IVF 1000 5% glükóz TTV 664 252 84 1000 0,9% NaCl ECF 0 750 250 1000 0,45% Na Cl ½ RD 5% 500 mlvíz TTV 500 ml 0,9% NaClECF 332 0 332 126 375 501 42 125 167 1000 kolloid IVF 0 0 1000
krisztalloidoldatok oldat Na (mmol/l) K (mmol/l) Ca/Mg (mmol/l) Cl (mmol/l) HCO3- (mmol/l) HCO3- prekurzor(mmol/l) Osmol. (mosm/l) Salsol 154 - - 154 - - 308-4,5-7 Ringer 147 4,0 2,25/- 156 - - 312-5-7 RL 131 5,4 1,8/- 112 - laktát 278-5-7 Isolyte 137 4,0 -/1,5 110 - acetát 286-6,9-7,9 RF 140 4,0 2,5/1,0 127 - malát+acetát 304-5,1-5,9 SFG 140 4,0 2,5/1,0 112 - laktát 582 50 4,5-7,5 RD 5 % 68 3,5 1,25/0,5 75 - - 426 55 3,5-6,0 RD 10 % 68 3,5 1,25/0,5 75 - - 703 110 3,5-6,0 Isodex - - - - - - 278 55 3,5-6,5 plazma 140 4,2 2,25/1,0 103 24-300 7,4 CH (g/l) ph
tévhit stressz ha gyerek 1/2 RD5 % ADH (NEM SIADH) iatrogen hyponatremia hypotoniás pótlás iatrogen hyponatremia
mit? 1) sürgős korrekció / bólus isotonias, CH mentes infúzió balanszírozott krisztalloid/ 0,9 % NaCl kivétel: hypoglycemia(< 3,5 mmol/l) 1) pótlás, fenntartás - eszméletlen: 10% glükóz oldat 5 ml/kg isotonias, balanszírozott infúzió szérum Na függvényében
hypovolemia mértéke enyhe mérsékelt súlyos súlyvesztés % 3-5 6-9 > 10 CRT s 2-3 3-4 > 4 vizelet normál / pulzus /min normál / tudatzavar nincs enyhe, irritabilitás súlyos, eszméletlen laboratóriumi eltérések? vérnyomás csökkenés késői jel: > 30 % szérum bikarbonat < 17 mmol/l mérsékelt, súlyos metabolikus acidózis CN (nem szenzitív) szérum Nátrium MVC, MHC vércukor, szérum K
hypovolemia formák hypotonias(5-10 %) isotonias(70-80 %) hypertonias(15%) veszteség víz < elektrolit víz ~ elektrolit víz > elektrolit se Na+ < 130 mmol/l 135 155 mmol/l > 155 mmol/l se osmolaritas < 280 mosm/l ~ 300 mosm/l > 300 mosm/l labor MHC, MVC MHC, MVC norm MHC, MVC vizelet oliguria-anuria oliguria-anuria oliguria-anuria tünetek általános tünetek szomjúság hiánya! általános tünetek általános tünetek szomjúság!
mennyit? 1) sokktalanítás 20 ml / kg isotonias krisztalloid 3x 20 ml / kg isotonias krisztalloid 2x, refrakter 3% NaCl/kolloid klinikai jelek elégtelen ok? 2) hiány testtömeg csökkenés (elvesztett testtömeg (g) = hiány (ml)) becslés klinikai jelek(%) hiány (l) =(ttkgx % dehydratio) / 100 3) fenntartó folyadék / vesztés
fenntartó napi folyadék testtömeg (kg) fenntartó folyadék (ml/24 óra) 0-10 100 ml / kg 10-20 1000 ml + 50 ml /kg > 10kg > 20 1500 ml + 20 ml /kg > 20 kg csökkent újszülött 1.nap 50 ml/kg/nap 2. nap 75 ml/kg/nap intubált beteg / párásított légút 25-50 % folyadék visszatartás vese-/ szívelégtelenség fokozott / vesztés hámhiány: égés láz tachypnoe/ nem párásított maszk folyadék vesztés hasmenés hányás polyuria
kolloid vs. krisztalloid gyerekkori adatok? kolloid pro: 100 % IVF hatékony con: mellékhatás, ár, rezisztens oedema krisztalloid refrakter hypovalemia(balanszírozott oldat) intravascularis oncoticus nyomás (HA) hypertóniássó 3% NaCl indikáció: terápia refrakter hypovolemias sokk ICP akut hyponatremias encephalopathia dózis: 2-4 ml/kg (0,1-1 ml/kg/óra) mellékhatás: hypernatremia, osmoticus demyelinisatios sy.
isotonias dehydratio intravascularis folyadék abszolút vesztése sokktalanítás isotonias krisztalloid 20 ml /kg 3x isotoniaskrisztalloid20 ml /kg 2x kolloid 10 ml/kg vagy 3% NaCl4 ml/kg hiány: 50% első 8 órában, 50% következő 16 órában isotonias krisztalloid
hypertonias dehydratio klinikai tünetek hiánya sokktalanítás: isotonias krisztalloid 20 ml/kg állandó sebességgel! hiány se Na 145 mmol/l (mért Na-145)/0,5 (óra)) fenntartó folyadékot állandó sebességgel / 24 óra teljes, majd csökkentett elektrolit tartalmú folyadék se Na 0,5 mmol/óra CAVE: dysaequlibrium sy. agyoedema Se Na < 165 mmol/l 48 óra, se Na > 165 mmol/l 72 óra
hypotonias dehydratio akut hyponatremias encephalopathia se Na < 125 mmol/l Na hiány (mmol)=ttkg x 0,6x(135-mért Na) sokktalanítás: isotonias krisztalloid 20 ml/kg (3x) KIR-i tünetek: 3% NaCl 4 ml/kg, sz.sz. ismétlés 2 ml/kg állandó sebességgel Se Na 2 mmol/óra, cél: 135 mmol/l, akut / 24 óra, krónikus / 48 óra ½-esteljes elektrolit tartalmú oldat (1 ml/kg 0,9% NaCl: 0,3 mmol/l) CAVE: osmoticusdemyelinisatiossy.
vérzés mértéke nagyon enyhe enyhe mérsékelt súlyos vérvesztés % < 15 15-30 30-40 > 40 CRT s 2 2-3 3-4 > 4 vizelet normál / anúria pulzus normál tudatzaver bőr nincs meleg, rózsás enyhe nyugtalanság hűvös végtagok, márványozott nyugtalanság / letargia sápadt / hűvös márványozott letargia / eszméletlen cianózis /hideg sápadt végtagok laboratóriumi eltérések: vérkép alvadás vérgáz (metabolikus acidózis)
vérkészítmények készítmény indikáció dózis vvtcc. FFP thrombocyta cc. fibrinogén Hgb< 80 g/l 3 x 20 ml/kg ellenére sokk INR > 1,5/ DIC > 40 ml/kg vvtcc.-tkapott < 75000 /mm³ és folyamatosan vérzik > 40 ml/kg vvtcc.-tkapott < 100 mg/dl DIC aktivált VII faktor ha minden egyéb terápia és korrekció ellenére is vérzik 15 ml / kg 20 ml / kg 1-2 E / kg 1 E / kg 30 120 µg/kg
hogyan? perifériás véna IO hőmérséklet túlnyomás enterális bevitel
monitorizálás P, NIBP, SpO2, EKG klinikai CRT: 2 s hideg-meleg határ pulzus: perifériás, centrális tudatállapot diurézis: 2 ml/kg/óra (IABPM, PiCCO) labor vérgáz (ScvO2) vércukor elektrolit vérkép CN, kreatinin se osmolaritas vizelet
ü z e n e t klinikai tünetek vezetnek a terápiában, vérnyomás csökkenés késői jel sokktalanítás: teljes elektrolit tartalmú, isotonias krisztalloid oldattal / vérkészítménnyel CAVE: hyponatremia pótlás ütemét, teljes rendezés időtartamát szérum Nátrium szint határozza meg KIR-i tünettel járó hypoglycemia, hyponatremia azonnali kezelést igényel
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Pediatric Critical Care, ed.4. 2011.Elsevier Saunders Paediatric Intensive Care, ed.1. 2010.Oxford University Press Intravenous Fluid Therapy, Birmingham Children s Hospital Giudeline ed.2. 2010. Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: observational study Pediatrics 2004; 113:1279 Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquared hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227. Pediatric Emergency Medicine, ed.6. 2010. Lippincott Williams & Wilkins Kleineman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitationand EmergencyCardiovascularCareCirculation2010; 122: S876. www.uptodate.com